Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
І.І. Физиологические аспекты моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и патогенез послеоперационных парезов 11
1.2. Синдром абдоминальной компрессии 14
1.3. Методы измерения внутрибрюшного давления 24
1.4. Методы регистрации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта 26
1.5. Традиционные методы лечения парезов желудочно-кишечного тракта 37
1.6. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта 40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика обследованных больных 59
2.2. Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния обследованных больных 63
2.3. Электрофизические методы изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта 65
2.4. Описание и характеристики портативного устройства для прямой Электростимуляции желудочно-кишечного тракта 71
2.5. Способ прямой электростимуляции желудочно-кишечного тракта 73
2.6. Традиционные методы лечения пареза желудочно-кишечного
тракта 78
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 79
ГЛАВА III. Прямая электростимуляция желудочно-кишечного тракта в эксперименте 82
3.1. Характеристика животных и методов исследования в эксперименте 82
3.2. Результаты морфологических исследований 84
3.3. Эффективность прямой электростимуляции в зависимости от точек приложения электродов на стенки органов желудочно-кишечного тракта...90
ГЛАВА IV. Результаты лечения больных с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта 99
4.1. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 99
4.2. Заболевания толстого и тонкого кишечника 111
4.3. Перитониты : 123
4.4. Механическая желтуха 131
4.5. Панкреонекрозы 141
4.6. Травма органов брюшной полости 149
4.7. Влияние прямой электростимуляции на гематологические и
биохимические параметры организма больного с патологией
желудочно-кишечного тракта 156
4.8. Влияние прямой электростимуляции на разрешение послеоперационного преза в исследуемых группах по данным электрогастроэнтерографии 164
4.9. Динамика изменения внутрибрюшного давления
в послеоперационном периоде 168
ГЛАВА V. Влияние прямой электростимуляции на развитие общих клинических признаков послеоперационного пареза и результаты лечения у больных с различной патологией органов брюшной полости (по результатам факторного анализа) 172
5.1. Выявление влияния электростимуляции на развитие наиболее общих признаков пареза в ходе факторного анализа 172
5.2. Фактор 1. Степень выраженности пареза 177
5.3. Фактор 2. Удельная скорость восстановления функций желудочно-кишечного тракта 178
5.4. Фактор 3. Длительность периода, предшествующего началу разрешения пареза 180
5.5. Заключение по данным факторного анализа 181
5.6. Влияние прямой электростимуляции на результаты лечения больных с различной патологией органов брюшной полости 182
ГЛАВА VI. Экономическая эффективность применения прямой электростимуляции 187
Заключение 193
Выводы 204
Практические рекомендации 205
Список литературы
- Физиологические аспекты моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и патогенез послеоперационных парезов
- Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния обследованных больных
- Характеристика животных и методов исследования в эксперименте
- Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Парезы желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести, обуславливающие функциональную непроходимость, являются серьезными осложнениями после операций на органах брюшной полости. По данным различных авторов, частота их развития колеблется в пределах от 3 до 75% [117]. В свою очередь функциональная непроходимость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к различным осложнениям: несостоятельности швов анастомозов, эндогенной интоксикации, расстройству функций дыхания и кровообращения, перитониту и т.д. Послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, панкреонекрозе, перитоните достигает от 11 до 70% и одной из основных причин ее является парез пищеварительного тракта. Поэтому борьба с послеоперационными нарушениями двигательной активности желудка и кишечника является одной из актуальных задач современной хирургии [66].
В клинической практике широко применяют разнообразные консервативные и хирургические методы восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ: использование антихолинэстеразных препаратов, солевых растворов, введение декомпрессионных зондов, наложение разгрузочных илео- и це-костом, проведение ганглионарной блокады и др. Однако, к сожалению, эти методы не всегда оказываются эффективными. Поиски новых способов устранения парезов ЖКТ привели к тому, что в комплекс лечебных мероприятий начали включать электростимуляцию [40].
Большой интерес, проявленный врачами к электростимуляции, способствовал появлению целого ряда методов, которые можно разделить на три группы: 1) чрезкожная электростимуляция, 2) внутриполостная электростимуляция и 3) внутритканевая или прямая электростимуляция с имплантацией электродов в стенки желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Несмотря
на то, что при прямой электростимуляции уменьшается необходимая амплитуда тока и напряжение стимулирующих импульсов, данная методика не нашла широкого распространения в хирургической практике в виду сложности ее выполнения и наличие осложнений [4,10.]. В литературе недостаточно отражены вопросы по профилактике и лечению послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта при прямой электростимуляции после различных операций на органах брюшной полости [1,3,7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости путем раннего восстановления функции желудочно-кишечного тракта, благодаря разработке и внедрению прямой электростимуляции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать в эксперименте новый метод прямой электростимуляции с определением оптимальных точек приложения электродов для усиления электрической и моторной активности ЖКТ.
Применить в клинической практике новый способ прямой электростимуляции блуждающего нерва у больных после операций на органах брюшной полости.
3. Разработать критерии объективной оценки течения послеоперационного пареза ЖКТ с помощью методов периферической компьютерной элек-трогастроэнтерографии и измерения внутрибрюшного давления.
4. Сравнить эффективность предлагаемого метода прямой электростимуляции ЖКТ с традиционными способами лечения послеоперационного пареза по клиническим и экономическим показателям.
5. Разработать клинические рекомендации по применению прямой электростимуляции желудочно-кишечного тракта в абдоминальной хирургии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Прямая электростимуляция в послеоперационном периоде у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости является эффективным методом борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта.
Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) и измерение внутрибрюшного давления являются объективными и достоверными методами регистрации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Прямая электростимуляция, вызывая более быстрое разрешение послеоперационного пареза, способствует ранней реабилитации больных, снижает частоту осложнений и показатели летальности.
Внедрение метода прямой электростимуляции ЖКТ позволяет снизить материальные затраты на лечение больных с абдоминальной хирургической патологией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Разработанный новый способ прямой электростимуляции ЖКТ является эффективным средством борьбы с послеоперационными парезами, позволяющим сократить сроки лечения больных и способствующим снижению показателей осложнений и летальности.
На основании проведенного эксперимента впервые были установлены оптимальные точки приложения электродов для проведения прямой электростимуляции желудочно-кишечного тракта.
Внедрен новый способ измерения внутрибрюшного давления, позволяющий в динамике оценивать течение послеоперационного пареза ЖКТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
При использовании прямой электростимуляции ЖКТ снижается длительность реабилитационного периода в стационаре, уменьшаются частота послеоперационных осложнений и показатели послеоперационной летальности. Было показано, что сроки послеоперационного пареза в исследуемых группах влияют на ближайшие результаты лечения.
В клинике у основной группы больных прямая электростимуляция ЖКТ подтвердила свою эффективность в виде раннего разрешения пареза кишечника, что было объективно доказано с помощью метода электрогастро-энтерографии и измерением внутрибрюшного давления.
На основании факторного дисперсионного анализа были установлены новые данные о фазах послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и различиях в его течении у пациентов с традиционными методами лечения пареза и больных с электростимуляцией.
Показана экономическая эффективность прямой электростимуляции ЖКТ по сравнению с традиционными методами борьбы с послеоперационными парезами.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в повседневной работе хирургов абдоминальных отделений в следующих клиниках: ЛПУ гг. Челябинска и Магнитогорска, Городская клиническая больница №15 г. Москва, Областная клиническая больница г. Екатеринбурга, Областная больница ЯВ 48/3 Челябинской области, Челябинский областной онкологический центр, с использованием в преподавании на кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004); Учредительном съезде Российского общества хирургов-
гастроэнтерологов (Сочи, 2004); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия мини-доступа» (Екатеринбург, 2005); Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» (Барнаул, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, зарегистрировано 12 рационализаторских предложений, получены 3 патента на изобретение и 1 приоритетная справка.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 283 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 400 источников, из них 209 отечественных. Работа иллюстрирована 112 таблицами, 61 рисунком.
Физиологические аспекты моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и патогенез послеоперационных парезов
Основными функциями ЖКТ являются пищеварительная и всасывательная, они невозможны без перемещения пищевых масс и химуса по кишечной трубке, которое обеспечивает перистальтика. Это действие чрезвычайно сложно и координируется, по данным многих авторов [50,92,161], несколькими «водителями ритма» ЖКТ. В ответ на попадание пищи сокращения мышц желудка начинаются на его большой кривизне в непосредственной близости от пищевода, где локализуется кардиальный водитель ритма. Предполагается и наличие второго желудочного водителя ритма, находящегося в пре-пилорической части желудка. Третий водитель ритма, активирующий перистальтику кишечника, расположен в двенадцатиперстной кишке рядом со сфинктером Одди [21]. Отдельные авторы утверждают, что водитель ритма кишечника находится в двенадцатиперстной кишке сразу же за привратником [161,213,284,302,377]. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» [91,330].
Миоэлектрический двигательный комплекс локализуется в гладкомы-шечных клетках и в интрамуральном нервном сплетении кишечника. Возникает он автономно, но может подвергаться стимулирующему воздействию со стороны вегетативной нервной системы или гормонов. Особую роль в этом процессе играет гормон «мотилин», основным источником которого служит слизистая оболочка верхних отделов тонкого кишечника [187].
Перемещение пищевых масс в ЖКТ является результатом возникновения внутриполостной разности давления. Возникновение градиента давления обеспечивается координированными сокращениями гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Направление, скорость движения химуса и расстояние, на которое он перемещается, зависит от координации мышечных сокращений. Если мышечная активность обеспечивает возникновение достаточного проксимально-дистального градиента давления, осуществляется эвакуация пищи в каудальном направлении [51]. Продвижение пищевого комка от полости рта к анальному отверстию обусловлено пропульсивпой перистальтикой - волнообразно распространяющимися по кишке сокращениями циркулярных мышц, которым, как правило, предшествует волна расслабления. Перемешиванию пищевого комка с пищеварительными соками способствует не-пропульсивная перистальтика, распространяющаяся лишь на небольшое расстояние, и ритмическая сегментация. Сегментация означает одновременное сокращение циркулярных мышц то в одних, то в других близкорасположенных участках кишки, чередующихся с участками расслабления. Поскольку при этом частота сокращений уменьшается в направлении от верхних отделов кишечника к нижним, содержимое кишечника благодаря непропульсивной перистальтике медленно перемещается в сторону прямой кишки. Различные в функциональном отношении отделы пищеварительного тракта отделены друг от друга за счет тонического сокращения и периодического расслабления специализированных участков - сфинктеров. Благодаря их сокращению пища продвигается только в одном направлении [187].
Парезы ЖКТ могут возникать в результате угнетения двигательной активности вследствие различной абдоминальной патологии. Происходит нарушение эвакуации содержимого кишеника, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов и стула, вздутием живота. Это состояние, обуславливающее функциональную непроходимость ЖКТ, встречается нередко и является серьезным осложнением основного абдоминального заболевания. По данным многих авторов [50,76,95], нарушения моторной деятельности ЖКТ сопровождают практически каждую операцию в брюшной полости.
В механизме развития послеоперационного пареза ЖКТ играют роль множество факторов: болевой синдром, операционная травма, гуморальный фактор, оказывающий непосредственное токсическое влияние на нервно-мышечный аппарат кишечника, в результате чего снижается тонус гладкой мускулатуры. Важную роль играет также эфферентная тормозная импульса-ция, поступающая по брыжейкам к гладкой мускулатуре кишечной стенки и сосудов, кровоснабжающих кишечник. Таким образом, можно говорить о нейро-гуморальных механизмах нарушения сократительной активности кишечной мускулатуры, приводящих к развитию парезов кишечника.
Как следствие снижения сократительной активности мускулатуры ЖКТ, происходит задержка его эвакуаторной функции и полость пищеварительного тракта заполняется газом и патологическим объемом жидкости. Растянутые газом и жидкостью петли кишечника являются источником патологической импульсации для центров, регулирующих моторно-эвакуаторную деятельность. При нарастающем парезе происходит перерастяжение кишечника, сдавление вен и лимфатических сосудов, при этом усугубляется застой и про-грессирование, отека, нарастает угнетение тканевого обмена. Развертывающиеся в условиях отека деструктивные процессы сопровождаются накоплением продуктов распада тканей, их проникновением вместе с плазмой и форменными элементами крови в просвет кишечной трубки и в брюшную полость.
Нарушение микроциркуляции сопровождается гипоксией, накоплением продуктов межуточного обмена в стенках кишки, развитием ацидоза в тканях кишки и нарушением стабильности клеточных мембран вследствие перекис-ного окисления липидов, оказывающих повреждающее действие на клеточные структуры кишки и других органов, в том числе на интрамуральный нервный аппарат тонкой кишки и гипоталамо-гипофизарную нейросекреторную систему. Нейротрофические нарушения в мышечно-кишечном нервном сплетении приводят к торможению моторной функции кишечника. Именно в этот период замыкается тот «порочный круг», который в отсутствие лечения приводит к гибели больного [39,44,116].
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта показало, что это сложный процесс, который контролируется центральной нервной системой [43, 218,247,272,292,382] и нейрогуморальными факторами [77,167,280,378]. Отдельные авторы утверждают, что моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта угнетается с возрастом [268,334,336].
Клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния обследованных больных
Работа выполнена в городской клинической больнице № 6 г. Челябинска в период с января 2000 года по апрель 2005 года в отделениях реанимации и хирургии, где лечилось 620 пациентов, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости. В основную группу (201 человек) вошли больные, которым в послеоперационном периоде для разрешения пареза ЖКТ применялась прямая электростимуляция. Группу сравнения (419 человек) составили пациенты, которым для разрешения послеоперационного пареза пищеварительного тракта использовали традиционные методы лечения: медикаментозная терапия - введение прозерина, церукала, очистительные клизмы и т.д.
Критериями включения в исследование.были следующие: 1. Операции на органах брюшной полости, выполненные из тра диционных лапаротомных доступов. 2. Операции при хронической язве желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. 3. Операции при онкопатологии ЖКТ (рак желудка, толстой кишки). 4. Операции при острой кишечной непроходимости механической этиологии. 5. Операции при механической желтухе. 6. Операции при заболеваниях поджелудочной железы. 7. Операции при разлитых перитонитах любой этиологии. 8. Операции при травме живота. Критериями исключения из исследования являлись: 1. Больные, умершие после операции в течение первых суток.
Как видно из таблицы 1, возрастная структура обеих групп практически идентична, соотношение числа пациентов трудоспособного возраста и лиц пожилого и старческого возраста было одинаково р 0,10.
Распределение по полу основной и сравниваемой групп незначительно отличалось (р 0,10): мужчин было 114 (56,72% ) в основной и 249 (59,34% ) -в сравниваемой группах; женщин соответственно 87 (43,28% ) и 170 (40,66%).
Сопутствующие заболевания в основной группе отмечались у 100 пациентов (49,75%), в сравниваемой - у 207 (49,33%) (Таблица 2).
Частота и тяжесть сопутствующей патологии были одинаковыми в исследуемых группах (р 0,10). Наиболее часто встречались такие заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) и их сочетания. У 83 больных (41,29%) основной и 167 (39,86%) сравниваемой групп наблюдалось сочетание 2 и более сопутствующих заболеваний.
Распределение нозологических форм в обеих группах имело определенные различия, хотя общая структура была одинакова: основную долю составляли заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (41,29% в основной, 36,52% —- в сравниваемой). Наиболее редкими были панкреонекрозы (6,47 % в основной, 5,96% — в сравниваемой). В результате статистической обработки материала с использованием дисперсионного анализа, непараметрического корреляционного анализа по Спирмену различия между основной и сравниваемой группами оказались статистически незначимыми (р 0,10).
В основную и сравниваемую группы с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки были включены больные, оперированные в экстренном порядке по поводу осложненной язвенной болезни (35) и (87) и плановые операции по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки (21) и (35), а так же рака желудка (27) и (31). Исследуемые группы с заболеваниями кишечника состояли из больных, оперированных в плановом порядке по поводу рака ( толстой кишки (34) и (47), а также неотложные операции при острой кишечной непроходимости различной этиологии (обтурационная, спаечная, странгу-ляционная) (25) и (75). Группы больных с травмой органов брюшной полости (16) и (36) включали в себя больных, оперированных в экстренном порядке по поводу открытых и закрытых повреждений живота, сопровождаемых гемопе- ритонеумом. Группы пациентов с механической желтухой (16) и (42) состояли из пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза и опухолей панкреа-тодуоденальной зоны. В группы с панкреонекрозом (13) и (25) вошли больные, оперированные в неотложном порядке по поводу осложнений деструктивного панкреатита: ферментативный перитонит, забрюшинная флегмона. Больные с перитонитами (14) и (41) имели этиологическим фактором острый аппендицит, острый холецистит, либо перфорацию кишечника. Все больные имели разлитой характер перитонита.
Характеристика животных и методов исследования в эксперименте
Экспериментальная часть работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии Челябинской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - проф. А.В. Чукичев). Эксперимент проведен на 20 беспородных собаках с массой тела 8-11,5 кг. Им выполнено 40 операций с соблюдением всех требований, предъявляемых к экспериментальным операциям. В ходе эксперимента последовательно решали следующие задачи: 1 - выявить точки приложения электродов, позволяющие максимально усилить перистальтику желудка и кишечника. 2 - определить оптимальное расстояние между электродами; 3 - изучить морфологические изменения в стенке желудка в месте контакта с электродами в зависимости от силы тока.
Под внутривенным наркозом животным производили срединную лапа-ротомию. Затем производили визуальную оценку сократительной активности желудка и кишечника в течение 5 минут, подсчитывали количество перистальтических волн, их интенсивность и ритмичность. После получения ис ходных данных на различные отделы желудка и кишечника накладывали два проволочных электрода диаметром 2мм, размеры концевыех пластин которых составляли 20x5 мм, выполненные из стали марки 12Х18Н10Т, фиксируемые к стенкам серо-серозными швами. Для электростимуляции использовали аппарат портативный электрокардиостимулятор ЭКСН-1, производящий прямоугольные импульсные токи силой 5 мА, длительностью 5 мс, с частотой 50 Гц. Длительность воздействия тока равнялась 10 с, межимпульсная пауза - 10 с, продолжительность стимуляции - 5 минут.
Во время проведения электростимуляции и после ее окончания визуально оценивали сократительную активность желудка и кишечника и сравнивали ее с исходными данными, а также проводили электрокардиографию с целью изучения влияния электростимуляции на сердечную деятельность. Для исследования стенки желудка в месте контакта с электродами после окончания сеанса электростимуляции производили ее ромбовидное иссечение на всю толщу с последующим морфологическим исследованием. Дефект в стенке желудка ушивали узловыми двухрядными швами. В послеоперационном периоде собаки содержались в виварии с соблюдением правил послеоперационного ухода, швы на брюшной стенке снимали на 6-7-е сутки. Эвтаназию не производили. Осложнений и послеоперационной летальности не наблюдалось. Для обработки результатов эксперимента использовали статистические критерии для малых выборок, такие как U-критерий Манна-Уитни и х_кваДРат с поправкой Йейтса. В серии из 10 экспериментов определяли минимальное расстояние между электродами. Электроды накладывались на стенку желудка или кишки на расстоянии от 2 см до 20 см. В ходе исследования было установлено, что минимальное расстояние между электродами, накладываемыми на стенку желудка или кишки, должно было составлять не менее 5 см, так как при меньшем расстоянии между ними возникал стойкий мышечный спазм части органа, находящегося между электродами, а волны возбуждения перистальтики по всему желудочно-кишечному тракту не вызывалось (р 0,05).
Морфологическое исследование стенки желудка в месте контакта с электродами проводили после предварительной фиксации иссеченных тканевых фрагментов в 10% растворе формалина, обезвоживания в спиртах и заливки парафином. Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, фукселином по Вейгерту и ШИК-реакцией. Для исследования повреждающего влияния электрического тока на стенку желудка была проведена серия экспериментов с подачей на электроды различной силы тока, применялись следующие значения: 5 мА, 7 мА, 10 мА. Остальные характеристики тока были неизменны (частота 50 Гц, длительность импульса 5 мс, продолжительность стимуляции - 5 минут). В результате было проведено 9 морфологических исследований полнослойных срезов стенки желудка, причем оценивали состояние всех слоев стенки при различных параметрах силы тока. Морфологическая картина серозной, мышечной и слизистой оболочек при различной силе электрического тока представлена в рис. 15-23.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Данная группа представлена 83 пациентами в основной группе и 153 пациентами в сравниваемой, из них в основной: 35 человек — экстренно прооперированных, 48 — плановых, в сравниваемой: 87 — экстренных, 66 — плановых. По поводу различных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было оперировано 122 больных в экстренном порядке (перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз), из них 35 больных вошли в основную группу, 87 - в группу сравнения. Плановые операции при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки и субкомпен-сированных стенозах составили 56 человек, из них опытная группа представлена 21 больным, сравниваемая - 35. Все операции при раке желудка носили плановый характер, в основную группу вошли 27 пациентов, в сравниваемую — 31. Объемы выполненных операций представлены в таблице 8.
Из таблицы 8 видно, что больным, оперированным в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в подавляющем большинстве случаев производилась резекция желудка в той или иной модификации. При обширных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки с наличием компенсированного и субкомпенсированного стеноза мы придерживаемся резекционной тактики, так как считаем ее наиболее радикальной. В четырех случаях произведена операция селективной проксимальной ваготомии с радикальной дуоденопластикой по методике проф. В.И. Оно-приева.
Из 122 больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, кровотечением и декомпенсированным стенозом, оперированных в экстренном порядке, наиболее часто при перфорации выполнялись органосохраняющие пособия: ушивание язвы или пилоропластика в сочетании с ваготомией (22 в основной и 52 - в сравниваемой группах). Основной операцией при кровоточащей язве и декомпенсированном стенозе была резекция желудка (6 - в основной и 21 - в сравниваемой группе). Таким образом, больным с язвенной болезнью, оперированным в неотложном порядке, в 68,04% выполнялись op-гано сохраняющие пособия, в 31,96% - резекции желудка. Больным с язвенной болезнью, оперированным в плановом порядке, в подавляющем большинстве были выполнены резекции желудка - 92,85%, органосохраняющие операции -7,15%.
При раке желудка в исследование были включены в основном пациенты, оперированные в радикальном объеме - 55 человек (94,83%). Распределение по стадиям было следующим: II ст. (T2-3N0M0) - 32 больных (55,17%), III ст. (T2-4N1-2M0) - 23 больных (39,66%), IV ст. (T2-4N1-2M1) - 3 больных (5,17%). При II стадии опухолевого процесса выполнялись субтотальные резекции желудка (дистальная или проксимальная), при III стадии с поражением регионарных лимфатических узлов предпочтение отдавали гастрэктомии. Все радикальные операции дополнялись обязательной регионарной лимфодиссек-цией в объеме D2 или D3. У трех пациентов со стенозирующей опухолью в выходном отделе желудка и наличием отдаленных метастазов были выполнены паллиативные операции обходного шунтирования.
Места фиксации электродов в опытной группе представлены в таблице 9. Наиболее часто использовались при плановых и экстренных операциях в случаях органосохраняющих операций на желудке - моторные веточки вагуса и антральный отдел желудка, при резекциях желудка электроды фиксировались выше и ниже анастомоза. При гастрэктомиях в 10 наблюдениях электроды располагались на отводящей петле тощей кишки, в 2 - в проекции Фатеро-ва соска и ниже межкишечного соустья.
Из таблицы видно, что в группе экстренных операций преобладали лица молодого трудоспособного возраста 96 (81,15%), а плановым операциям подвергались в основном больные пожилого и старческого возраста - 65 (57,01%). Это было связано с тем, что группа экстренных операций состояла из больных с осложненной язвенной болезнью, а плановые пациенты представляли группу больных либо с длительным язвенным анамнезом, либо со злокачественными опухолями желудка. В процессе дальнейшего анализа это обусловило определенные различия в течении послеоперационного периода у экстренных и плановых больных.
Распределение больных по полу в основной и сравниваемой группах практически не отличалось (р 0,10).
Сопутствующие заболевания в основной группе встречались у 37 паци ентов (44,58%) случаев, из них у экстренно прооперированных — 24,32%, у планово прооперированных — 75,68%), в сравниваемой группе — у 62 пациентов (40,26% случаев, из них у экстренно прооперированных — 37,10%, у планово прооперированных — 62,90%). Наиболее часто во всех группах встречались пациенты с ИБС, АГ- 2ст. и стенокардией 2 ф.к. У 27 больных (32,53%о) основной группы и 44 больных (28,76%) сравниваемой группы наблюдалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.
В послеоперационном периоде у больных в обеих группах наблюдался парез ЖКТ. Распределение больных с признаками послеоперационного пареза представлено в таблице 12. Из таблицы видно, что, несмотря на использование традиционных методов профилактики пареза ЖКТ, он развивался в подавляющем большинстве случаев как после экстренных (85,06%о), так и после плановых операций (93,94%)) в группе сравнения. В то же время в основной группе применение прямой электр о стимуляции позволило снизить частоту пареза ЖКТ при экстренных операциях до 25,71%), а при плановых вмешательствах — до 22,92%. Статистически значимым можно признать сокращение частоты проявлений признаков пареза при применении метода электростимуляции как при экстренных, так и при плановых операциях, за исключением появления отрыжки у экстренно прооперированных больных. Значимость показателей проверялась по критерию хи-квадрат с поправкой Йейтса.
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
