Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острый респираторный дистресс - синдром взрослых, фигурирующий в литературе под различными синонимами, в современной реаниматологической практике является комплексом сложнейших проблем, представляющих собой острое неспецифическое осложнение, возникающее в ответ на поражение легочных капилляров и альвеол. Будучи полиэгиологичным по своей природе, респираторный" дистресс-синдром взрослых (РДСВ) чаще всего развивается при массивных гемотрансфузиях, по.штравмах, аспирационном синдроме (Р.Е.Рере, 1978). В основе РДСВ лежат микроэмболические повреждения легких, приводящие к блоку капиллярного русла, повреждению эндотелия сосудов эндо- и экзотоксинами, развитию интерстициаль-ного отека, нарушению легочного кровообращения, снижению продукции сурфактанта, присоединению инфекции и т.д. (R.G.Mauder, 1985, MacNaudhton, 1992, J.J.Marini, 1990, J.H.Woodking, 1985). Этиологическая и патогенетическая неоднородность пусковых факторов определяют специфику развития и проявлений РДСВ. Общими признаками этой патологии являются стойкая гипоксемия, легочная артериальная гипертензия со значительным легочным шунтированием крови, гипергидратация легких со снижением их эластичности ( J.F.Murray, 1977, W.Y.Sibbald, 1983, Y.R.Hall, 1990, D.R.Wes-tenskow, 1991 и прочие). Вышеописанные явления в клиническом аспекте проявляются в виде острого респираторного дискомфорта с сопутствующей характерной рентгенологической картиной билатерального поражения легких.
Больные РДСВ в качестве лечебных мероприятий прежде всего нуждаются в проведении адекватной искусственной вентиляции легких на фоне комплексной терапии развившейся патологии и ее пусковых причин, однако, эта задача является одной из сложнейших проблем современной реаниматологии.
Несмотря на современные технические возможности с использованием респираторов современного типа и широким диапазоном вентиляционных возможностей, поныне остается большое количество неразрешенных и плохо освещенных в литературе проблем в аспекте лечения РДСВ (D.Dreyfuss, 1992, 1994, L.Brochard 1993, 1995, F.Lemaire, 1991,1994, P.Levy, 1992 и прочие). За. последние три десятилетия множество авторов посвятили свои исследования поискам адекватных критериев искусственной вентиляции; легких при РДСВ с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на модификации режимов вентиляции. Однако, только лишь в последние годы начали использовать различные методы вспомогательной искусственной вентиляции легких, допускающие возможность спонтанного дыхания
пациента и облегчающие какой-либо из компонентов механики дыхания (M.Ranieri, 1990, B.Sanak, 1991, I.Westman, 1995, В.Л.Кассиль, 1995 и другие).
Нами в литературе обнаружено весьма скудное количество данных по тактике и методике лечения РДСВ в различных его стадиях с учетом технических возможностей респираторов современного типа (M.Lessard, 1992, J.H.Strickland, 1991, A.Palo, 1989, A.B.Shapiro, 1992 и прочие). Вторым не менее важным открытым вопросом в лечении РДСВ является методика подбора адекватных параметров и режимов ИВЛ с учетом их воздействия на кардиореспираторнуто систему ( J.S.Groeger, 1989, Y.Van Dyke, 1989, B.Lachmann, 1992, S.Marantz, 1992 и другие). В доступной нам литературе недостаточно освещена информация о методах выбора параметров ИВЛ с учетом коррелятивной связи эластичности легких, давлений в дыхательных путях, давлений в легочных сосудах, правых отделах сердца, а также вариаций дыхательного объема и их воздействия на состояние альвеолярно-артериального шунта и газообмен (E.Rouppi, 1995, J.P.Michell, 1992). До сих пор дискутабельна возможность нетравматичного отключения пациентов от респиратора, создавая полемичность в аспекте применения вспомогательных режимов ИВЛ и критериев для отключения пациентов от респиратора, нет достаточного количества информации о возможностях проведения спонтанного аппаратного дыхания и применения дыхательной поддержки давлением в дыхательных путях (А.В.Бондаренко, 1994, А.Б.Гузман, 1980, Ю.С.Гальперин, 1996).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальных параметров и применение различных модификаций режимов вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) при респираторном дистресс - синдроме взрослых.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основными задачами нашего исследования явились: 1. Выбор оптимального дыхательного объема путем титрации дыхательных объемов под контролем давлений в дыхательных путях и показателей легочной податливости ( комплайнса ).
-
Определение оптимальных параметров положительного давления в конце выдоха ( ПДКВ ) путем установления коррелятивной связи между параметрами центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплайнса.
-
Исследование эксплуатации режимов вспомогательной искусственной вентиляции легких ( ВИВЛ ), допускающих наличие спон-
тайного дыхания у пациентов, с целью оптимизации дыхательного комфорта.
-
Анализ сопутствующих осложнений, обусловленных процессом пролонгированной искусственной вентиляции легких у больных РДСВ.
-
Разработка критериев отключения больного от респиратора после пролонгированной -искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Комплексные исследования с применении современных технологий позволили выявить диагностические критерии стадий развития РДСВ. Сочетанное определение показателей центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплаинса позволило адекватно оценить степень тяжести дыхательной недостаточности в соответствии со шкалой оценки тяжести дыхательных расстройств.
Перерассмотрены традиционные отношения к установлению параметров вентиляции. Разработаны методики и кршернп но применению оптимальных величин положительного давления в конце выдоха ( ПДКВ } в соответствии с данными центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплаинса.
Проведены исследования по модификации различных режимов и приемов вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) на респираторах современных конструкций для обеспечения дыхательного комфорта у больных с пролонгированной ИВЛ и, в частности, при лечении РДСВ. Проанализированы воздействия раз.мічньїх модификаций вспомогательной искусственной ~с:гтпляц;пі легки;-: ні механику дыхания, показатели газообмена и состояние сердечнососудистой системы у больных РДСВ.
Исследованы осложнения, обусловленные проведением пролонгированной ИВЛ у пациентов РДСВ. Выдвинуты клинические критерии для прекращения пролонгированной ИВЛ и отключения пациентов от респиратора.
Представлена характеристика клинических критериев респираторного дистресс-синдрома взрослых. Изучены изменения гемодинамики, газообмена и легочного комплаинса при раз.мічньїх стадиях
ки дыхания введено в пользование измерение легочного комплаинса.
Предложены новые подходы к зы'бору параметров вентиляции.
Разработаны методики по применению ПДКВ путем их титрацпп и
установления соотношений между параметрами газометрии, центральной гемодинамики и легочного комплаинса. Введены методики установления оптимального дыхательного объема (BEST - VOLUME) и оптимального ПДКВ (BEST - PEEP).
Проанализированы возможности применения новых технологий, различных модификаций приемов и режимов вспомогательной ИВЛ в процессе пролонгированной ИВЛ и, в частности, при лечении РДСВ. Установлены преимущества вспомогательной ИВЛ в аспекте ее применения при РДСВ и разработаны программы по отключению пациентов от респиратора.
Ранняя диагностика и корректное лечение осложнений, развивающихся в процессе пролонгированной ИВЛ у больных РДСВ, позволило повысить эффективность проводимого лечения. Разработан ряд критериев готовности отключения пациента от респиратора.
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликованы 9 научных статей и 1 методические рекомендации по применению модификаций вспомогательной ИВЛ и клиническим аспектам респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Диссертационная работа апробирована на объединенной конференции кафедры хирургических болезней N1 ЕрГМУ им.М.Гераци и Медицинского центра "Эребуни".
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературных данных, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 11 рисунков и 18 таблиц. Библиографический указатель включает 225 авторов, из коих 32 отечественных и 193 зарубежных.
Похожие диссертации на Применение методов вспомогательной искусственной вентиляции легких в лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")