Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
Глава II.Общая характеристика больных
2.1. Характеристика больных и методы исследования
2.2. Лечение
Глава III. Методика клапанной бронхоблокации > больных с лёгочным кровотечением .
3.1 Техника проведения бронхоскопии
3.2 Эндобронхиальнын обратный клапан
3.3. Методика клапанном броихоблокацни
3.3.1 Методика клапаннoil броихоблокацни \ больных с легочными кровотечениями под обшей анестезией
3.3.2 Методика клапанной броихоблокацни под местной анестезие 36
Глава IV. Результаты комплексного лечения больных с шболсваниями лёгких, осложненными .лёгочными кровотечениями .
4.1 Димика клинических и лабораторных показателей \ больных с лёгочными кровотечениями I степени
4.2 Динамика клинических и лабораторных показателей \ больных с «ёлочными Кровотечениями II степени
4 3 Динамика клинических и лабораторных покашісісй \ больных с лёгочными кровотечениями ІІI степени
4 4 Результаты лечения больных легких, осложненными лёгочными кровотечениями
Клинические примеры
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литера ры
- Характеристика больных и методы исследования
- Методика клапаннoil броихоблокацни \ больных с легочными кровотечениями под обшей анестезией
- Динамика клинических и лабораторных показателей \ больных с «ёлочными Кровотечениями II степени
- Результаты лечения больных легких, осложненными лёгочными кровотечениями
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Большинство авторов сходятся во мнении в том, что более 40% таких кровотечений встречаются у больных туберкулезом легких, 30-33% - у больных с нагноительными заболеваниями легких, 10-15% - при раке легкого (Репин Ю.В., 1991; Худзик Л.Б., 1988).
Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений (Яблоков Д.Д., 1971), другие - сторонниками хирургических методов лечения [Абдуллаев Г.И., 1974; Богуш Л.К. и соавт., 1969; Garzon A. et all, 1978). Обсуждается обязательный объем консервативной терапии, ее необходимая продолжительность и показания к ургентным операциям. Наиболее широко используемым показанием к оперативным вмешательствам по поводу легочного кровотечения является отсутствие эффекта от консервативной терапии (Платунов С.К., 1992; Ржавсков Ю.В.,1999). Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения (Уткин М.М. и соавт.,2004).
Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии (Киргинцев А.Г., 2002; Уткин М.М. и соавт., 2004). При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений (Киргинцев А.Г., 2002). В отделении реанимации у больных со средними и большими рецидивирующими кровотечениями гемоаспирационная пневмония диагностирована у 44,7% пациентов, при этом у 23,7% пациентов пневмония была двусторонней (Уткин М.М. и соавт., 2004).
Далеко неоднозначны взгляды на включение в комплекс консервативных мер по борьбе с легочным кровотечением эндоскопической временной окклюзии бронха (Молодцова В.П., 1997; Эгамов Н.Э., 1993). Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита и деструкции в легком и другие (Гераськин В.И. и соавт., 1980; Кабанов А.Н. и соавт., 1985; Путов Н.В. и соавт., 1988). В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования (Киргинцев А.Г., 2002).
По мнению ряда авторов, показания к хирургическому лечению больного с легочным кровотечением возникают только при сочетании неэффективности консервативной терапии с необратимыми изменениями легкого, на котором предстоит вмешательство (Яблоков Д.Д., 1971). Менее распространено к настоящему времени мнение о безуспешности консервативной терапии больных с легочным кровотечением П-III степени и необходимости выполнения ургентной операции сразу после установления источника кровотечения (Стручков В.И. и соавт., 1985). Однако, несмотря на значительный прогресс в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после оперативных вмешательств при некоторых заболеваниях легких, касающаяся данных о 174 больных, остаётся довольно высокой и варьировала от 9,1% до 67,2%, составляя в среднем 38,5% (67 пациентов) (Добровольский С.Р. и соавт., 1994; Колесников И.С. и соавт., 1975; Оржешковский О.В. и соавт., 1991; Отс О.Н. и соавт., 1991; Стилиди И.С., 1992).
Цель работы.
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями путём использования временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном.
Задачи исследования.
1. Разработать устройство для временной окклюзии бронхов с целью остановки лёгочного кровотечения.
2. Разработать и клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации при бронхоскопии у больных с лёгочными кровотечениями.
3. Определить показания и противопоказания к применению разработанного метода лечения у больных с лёгочным кровотечением.
4. Оценить эффективность комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями с применением клапанной бронхоблокации при проведении бронхоскопии.
Научная новизна.
Разработан и клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для остановки лёгочного кровотечения. Получены патенты на изобретения №2244517 от 20.01.05г. «Способ лечения туберкулёза лёгких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений»
Практическая значимость работы.
Применение клапанной бронхоблокации позволяет надёжно остановить кровотечение, предотвращает развитие гемоаспирационной пневмонии и способствует регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Временная окклюзия бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхоскопии является методом выбора при лечении больных с лёгочным кровотечением.
2. Клапанная бронхоблокация – эффективный способ лечения лёгочных кровотечений, профилактирующий развитие гемоаспирационной пневмонии, способствующий надёжной остановке кровотечения и регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани.
3. Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.
4. Применение клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения и предупреждает хирургические вмешательства у этого тяжёлого контингента пациентов.
Внедрение в практику.
Разработанный метод лечения лёгочных кровотечений внедрён практику в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза», г. Новосибирск, ГУЗ «Областной клинической противотуберкулезный диспансер», г. Кемерово, Областной туберкулёзной клинической больнице, г. Томск, КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер», МУЗ Городская больница №1 г. Барнаула, МУЗ Городская больница №5 г. Барнаула, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре туберкулёза Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер”.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях 13, 14 и 16 Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, 2006; Москва, 2004), 3-ей Международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005), 9, 10 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006), конференции врачей и научных работников, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003), Международной научно-практической конференции (Томск, 2004), заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2003), на пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвящённой 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006), на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, фтизиатрии, лучевой диагностики и лучевой терапии, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета и врачей Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер” (Барнаул, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Характеристика больных и методы исследования
Летальность при лёгочных кровотечениях, по данным разных авторов, колеблется от 2,9-29%, а при массивных леї очных кровотечениях достигает 39,6 - 80 % [31, 90, 104. 1 32. I 36, 197] При этом 43,7% летальных исходов происходит в течение первых 3 суток после госпитализации, а 18.3% - в день госпитализации [33]. При массивных лёгочных кровотечениях 76 % больных погибают в течение первого часа. 1160)
Существует много классификаций лёгочного кровотечения J77. 92, 121, 136, 198, ]. Все они основываются на количестве выделившейся из дыхательных путей крови за единицу времени. По мнению G. Raisz [184), отсутствие единой классификации лёгочных кровотечений создает трудности в сравнении результатов разных авторов. О шой из наиболее широко применяемых является классификация леї очної о кровотечения, описанная Л.Б. Худзик в 1997г.192). В хирургической клинике наиболее часто используется классификация лёгочных кровотечений ВИ. Стручкова и соавт. 1985г.77]. Авторами этой классификации учтено, что асфиксия во шикает при объеме выделившейся крови более 300 мл, по этому лёгочные кровотечения \ 1 (от 300 до 700 мл) и И 1 (более 700 мл) степени являются показанием для экстренной операции, а консервативная терапия оправдана лить при лёгочных кровотечениях 1 степени (до 300 мл).
Патогенез лёгочных кровотечений включает в себя различные механизмы. В ряде случаев морфологическую основ) кровотечений у больных туберкулезом составляет перифокальиос воспаление гиперергического типа с одновременной деструкцией мелких сосудов, преимущественно вен. Это свидетельствует о наличии сочетанных поражений: в одной и той же зоне можеі быть кровотечение per гехіп и per diapedesin [8. 63, I 18. Кровотечения per rexin происходят в случае непосредственного повреждения стенки сосуда, нарушения ею анатомической целостности из-за разрыва, казеозиот или гнойного расплавления, ранения сосуда, разрыва аневризмы или варикозного узла [8. 39, 63. 128]. При туберкулёзе они чаще всего (50- -72% случаев) бывают при кавернозных, фиброзпо-кавернозных и цирроіичсских формах [33]. Легочные кровотечения из сосудов, расположенных в цирротической и рубцовой ткани, принято называть метатуберкулезными [12]. Такие кровотечения возникают у 5,2%, а рецидивы лёгочного кровотечения у 7.4% больных с посттуберкулёзными изменениями [33]. Периодические кровохарканья могут быть связаны с поражением бронхов при губерку іезе внутри груд пых лимфатических узлов. Причиной кровохарканья в этих случаях могут являться аррозия, мелкие изъязвления слизистых оболочек и перфорация стенки бронхов. I (рорыв казеозных лимфатических узлов в бронхи и трахею с одновременной аррозией сосудов может вызвать даже смертельную кровопотерю [92]. За последние оды в связи с увеличением продолжительности ЖИЗНИ больных туберкулезом, увеличения количества оперативных вмешательств на легких, применением длительной химиотерапии наблюдается увеличения количества случаев распространенных хронических форм заболевания, осложненных лёгочным кровотечением, и некоторое увеличение числа смертельных исходов [33]. Учащение профузиых кровотечений связано с увеличением количества хронических больных губеркулезом с пери- и ждоваскулитами. со специфическим поражением и склеротическими изменениями сосудов в стенке больших и гигантских каверн, в бронхожтатических полостях, в цирротически измененной ткани легких. Это значит, что наиболее уязвимой группой больных в смысле потенциальной возможности осложнения процесса легочными кровотечениями являются больные фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких (92).
Малые кровотечения и ранние кровохаркания встречаются при свежем очаговом туберкулёзе лёгких в 15%. при инфильтративном -в 29% случаев, что свидетельствует об активное и воспалительного процесса [92].
Методика клапаннoil броихоблокацни \ больных с легочными кровотечениями под обшей анестезией
Предложен так же метод окклюзии бронха окисленной восстановленной целлюлозой, который заключается во введении в бронх, являющийся источником кровотечения, тампона из рассасывающеюся материала из окисленной восстановленной целлюлозы.
Преимуществами данного метола являются простота выполнения, использование штатного эндоскопического оборудования, практически стопроцентная выполнимость, а недостатками - недоступность для широкого использования окисленной восстановлен ной целлюлозы, применение комбинированной бронхоскопии, достаточно большая частота рецидивов лёгочного кровотечения \ 10.5% больных спустя 3 -6 дней и развитие обструктивної} пневмонии - у 9% пациентов) 198].
Одним из видов окклюзионного эндоскопического гемостаза при лёгочных кровотечениях является временная окклюзия бронха катетером Фогарти [24, 133, 186, 193, 150, 1541.
Преимуществами этой методики являются - возможность проведения обтурации бронха по показаниям под местным обезболиванием, простота его удаления без повторных бронхоскопий. Эндобронхиальное использование баллонного катетера Фогарти позволяет произвести окклюзию кровоточащего бронха на сеі ментарном уровне. І Ірепяісівуюі широкому использованию данного метода в клинической практике трудности при установке катетера и удалении бронхоскопа, невозможность длительной окклюзии. Больные хуже переносят присутствие баллонного зонда по сравнению с поролоновой пломбой. Существует возможность откашливания юида и разрыва баллончика [24. 198]. Для эмдобронхиального медикаментозного гемостаза применяются раствор адреналина \ :20 000 , раствор 5% X аминокапроиовой кислоты, дицинон. холодные солевые расі воры, прижигание гечорраїическогоучастка концентрированной трихлоруксусиой кислотой, 30% раствором ляписа. 3% раствором перекиси водорода [ 16, 63, III, 119, 120). Эффективность эндобронхиального введения них препаратов при лёгочных кровотечениях, сопровождающих дестр) ший в лёгких, крайне низкая. Поданным Л.A. Conlan [119] эффективность составляет 58,3%. Эти методы применимы лишь при умеренном лёгочном кровотечении и недостаточны при массивном [198, 161 ]. Термические методы эндобронхиального гемостаза включают в себя применение различного рода источников знері ни: электрокоагуляция, лазерное излучение, плазма арі она 11 13, 123, 126, 179, 175]. Поданным G. Reichle 1183] эндоскопический гемостазе помощью плазмы арі она у больных со злокачественными опухолями эффективен в 99,2%, при этом процедура выполнялась у 20% пациентов иод местной анестезией. Однако УТИ методы являю\ея наиболее эффективными при видимом источнике кровотечения и чаще применяются при распадающихся центральных ои\ холях леї кик.
Отрицательной стороной данных методов является невозможность выполнить і смоет без зрительного контроля, сложное! ь выполнения манипуляции при продолжающихся массивных кровотечениях, высокая стоимость оборудования (лазерное излучение, плазма аргона), вследствие чего - недоступность для многих клиник 1198.
Некоторые пульмонологические центры сіремягся достичь как можно более быстрого восстановления проходимосі и дыхательных путей, используя (вухпросветную иитубациоипую грубкл ДЛЯ раздельной вентиляции легких [107. 150). )ти трубки, однако, бывает трудно разместить должным образом, они леї ко забиваются сгустками и затрудняют проведение бронхоскопа адекватною размера для санации бронхов под непосредственным контролем [83, 103. 198). Для того чтобы избежать образования свертков крови в бронхиальном дереве предложено введение в иніубационную грубкл фибриполиіических препаратов - стрептокииазы. фибринолизипа 11031. В литературе, даже, появились предостережения, связанные с рецидивом и невозможностью адекватно контролировать лёгочное кровотечение при эндобронхиалыюм применении фибринодишков 11 М.
В последние годы среди мульмонолоюв становится всё более популярным метод окклюзии бронхиальных аріерий 47, 106. 176, 205], который наряду с временной окклюзией бронха входит в алгоритм основных мероприятий при лечении легочных кровотечений.
Применяеіся большое количество разных материалов для эмболизации: металлические спирали, сілсіки а\ гологичиой крови, желатиновая губка. раствор альбумина, сферы из полистирола. гемостатическая губка, металлические шарики и др. [21, 59]. У каждого из этих материалов имеются свои недостатки [21 . Окклюзия бронхиальных артерий позволяет остановить лёгочное кровотечение в 60 - 95 % [18]. В недавнем ретроспективном анализе Mai et al 1165] показали безуспешность метола в 23 % случаев, обусловленную техническими трудностями и наличием коллаїералеи бронхиальных артерий, питающих спинной мозг. При применении пой методики нужно учитывать высокий процент осложнений 21.7% и возможность возникновения серьёзных осложнений в виде иарапарезов и параплегии.
Динамика клинических и лабораторных показателей \ больных с «ёлочными Кровотечениями II степени
Ригидная бронхоскопия проводится под общим обезболиванием в положении больного на спине, тубус бронхоскопа вводят в улучшенном положении Джексона при максимальном сближении осей рта, глотки и трахеи. Учитывая индивидуальные особенности каждого больного, проводят подбор оптимального диаметра бронхоскопической трубки в сочетании с полноценной искусственной вентиляцией легких 46, 127].
Введя бронхоскоп в полость рта, обнаруживают первый анатомический ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая тубус бронхоскопа по спинке языка, достигаюі второго анатомического ориентира - надгортанника. Его легко приподнимают клювом тубуса бронхоскопа, как бы отдавливая к корню языка. Третьим анатомическим ориентиром служат голосовые связки, которые раздвигаю] и попадают в трахею, характерную поперечным расположением хрящевых колец. Дойдя до четвертою ориентира карина бифуркации трахеи, прист)пают к ориентировочному исследованию бронхов здоровой стороны. При осчоїрс бронхиального дерева использмої оптику с различными углами фения либо бронхофиброскоп. Исследование бронхов с помощью бронхофиброскопа состоит из трех этапов: местной анестезии, введения бронхофиброскопа и осмотра трахеобронхиапьного дерева [46, 127. 147]. Для успешного выполнения бронхофиброскопии необходимо правильно провести обезболивание с минимальной затратой анестезирующего вещества. Местная анестезия включает в себя подготовку больною, иремедикацию и собственно анестезию. Подготовка заключается в обязательной беседе с больным накануне исследования для становления контакта с ним и уточнения его психологического состояния. В случае беспокойства больного, применяют транквилизаторы: К) мг элениума, 5-Ю мг диазепама. У более спокойных больных ограничиваются премедикацией, проводимой перед исследованием, состоящей из 1,0мл 1% раствора димедрола и 0,1% раствора атропина сульфата. Местную анестезию начинаю! с ансмизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Производят смазывание или распыление 0,1 мл 0.1% раствора сапорина слизистой нижнею носового хода и полости ротоглотки. Анестезию верхних дыхательных путей и голосовых свяюк проводят 2-10% раствором лидокаина или 5% раствором тримекаина с помощью распылителя или с использованием аэрозольных ингаляторов. Анестезию голосовых связок выполняют под контролем зрения через бронхофиброскоп, вводя анестетик с помощью катетера, проведенного в инструментальный канал. Слизистую оболочку трахеи и бронхов анестезируют в процессе оронхофиброскопии под визуальным контролем по мере продвижения фиброскопа по бронхам, стараясь наиболее тщательно анестезировать славные туесогенные зоны (бифуркация трахеи, шпоры долевых и сегментарных бронхов).
Бронхофиброскоп проводят в грахею через нос [1881, стараясь наиболее тщательно обезболить главные туесогенные зоны, или через рот, используя ранее введенную интратрахеальиую интубационную трубку [46, 147. Возможно трансоральное введение инструмента с применением ротоблокатора, необходимо! о для исключения повреждения шдоскопа. Положение больного - лежа или сидя.
При трансназальной оронхофиброскопии после анестезии тубус бронхофиброскопа под контролем зрения проводят через нижний носовой ход в полость носоглотки, при этом в поле зрения попадает нижняя носовая раковина, хоана и небная занавеска, миновав последнюю, эндоскоп проникает в полость ротоглотки, где становится видимым надгортанник и голосовая щель. При пом отростки черпаловидных хрящей находятся в верхнем поле зрения, а надгортанник-- внизу. После анестезии связок, во время вдоха, эндоскоп под контролем зрения проводят через голосовую щель.
Преимущества трансназального доступа заключаются в простоте, хорошей переносимости, особенно \ больных с повышенным рвотным рефлексом, меньший расход анестетиков, сохранение естественного механизма откашливания секрета изо рта. К недостаткам относят травму нижней носовой раковины при узком носовом ходе, инфицирование тубуса содержимым полости носа, трудности повторною введения при необходимости извлечения эндоскопа для CI о очистки.
Для проведения трансоральной бронхофиброскопии после анестезии корня языка, ротоглотки и гортани между зубами помещают ротоблокатор и по спинке языка вводят эндоскоп в ротоглотку. В дальнейшем проведение эндоскопа производят как при трансназальнои бронхофиброскопии.
К недостаткам относят большой расход анестетика для подавления глоточного рефлекса, опасность повреждения эндоскопа зубами, затруднение при откашливании и удалении секрета изо рта. Преимуществом является возможность беспрепятственного введения эндоскопа при узких носовых ходах. Создание современных типов и модификаций бронхоскопов в значительной мере повысило диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии.
Результаты лечения больных легких, осложненными лёгочными кровотечениями
Осложнения после экстренных и срочных операций возникли у 11(10,8%) пациентов, у 1(2,0%) пациентов основной группы и у 10(18,9%) группы сравнения, что больше, чем в основной группе в 9,5 раза (Р 0,01). Всего было 13(12,7%)осложнений, 1(2,0%) -у пациентов основной группы и ] 2(22,6%) - у пациентов в группе сравнения, что в 11,3 раза больше, чем в основной группе (Р 0,()1) (таблица 48).
Наиболее частым послеоперационным осложнением являлось нагноение послеоперационной раны, которое встретилось у 7(6,8%) пациентов, у 1(2,0%) больного в основной группе и у 6( 11.3%) больных в группе сравнения. В группе сравнения у 3(5,7%) пациентов в послеоперационном периоде диагностирован экссудативный плеврит, у одного - остаточная полость после пневмонэктомии с бронхоплевральным свищом, у одного - остаточная полость над торакопластикой и ещё у одного - декомпенсация леї очно-сердечной недостаточности. В основной группе таких осложнений не было.
Летальность после экстренных и срочных операций в группе сравнения составила 12,5% (два пациента). Один больной умер на вторые сутки после иягиреберной осіеопластической торакопластики. Второй больной умер па 3 сугки после ірахсостомии. В основной группе летальных исходов после экстренных и срочных операций не было.
Непосредственной остановки лёгочного кровотечения удалось добиться у 43(87,8%) пациентов основной группы и у 33(62,3%) группы сравнения. Симптомы лёгочного кровотечения после временной окклюзии бронха возникли \ 26(25.5%) нацистов, у 6( 12.2 %) пациентов основной группы и у 20(37,7 %) группы сравнения, что вызвало необходимость повторной экстренной бронхоскопии в группе сравнения в 3.1 раза чаше, чем в основной группе (Р 0,001) (іаблица 49). У 2(4,1%) пациентов основной группы и у 9( 17.0%) пациентов группы сравнения во время бронхоскопии выявлено, что кровь поступает через блокатор. Это послужило причиной замены блокатора па блокатор большего размера у 10 пациентов. У одного пациента основной группы лёгочное кровотечение прекратилось после уменьшения дозы варфарииа.
У 3(6,1%) пациентов основной группы и у 3(5,7%) пациентов группы сравнения во время бронхоскопии выявлен ещё один исючник кровотечения. После удаления окклюдера рецидив лёгочного кровотечения был отмечен у 9( 17.0%) пациентов, у 1(2,0%) пациентов основной группы и у 8(15,1%) группы сравнения, что в 7,6 раз больше чем в основной группе (Р 0,001). В обеих группах летальность составила 18,6% (таблица 50). В основной группе на этапе стационарного лечения погибли трое пациентов (6,1%). Два пациента поступили по экстренным показаниям в крайне тяжёлом состоянии с двусторонним фиброзно-кавернозньш тубсркудечом лёгких, выраженной дскомпенсированой лёгочно-сердечной недостаточностью. У одного из них был туберкулёз кишечника и лёгочное кровотечение сочеталось с кишечным. Летальный исход у этих пациентов наступил через сутки после клапанной бронхоблокации. Ещё один пациент с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких погиб на 19 сутки после клапанной бронхоблокации. Особенностью данного наблюдения являемся го, что этот нацией і был опиагным наркоманом с выраженным асоциальным поведением. 11е смотря на ухудшение состояния, осложненное течение туберкулёза лётких, он продолжал употреблять наркотики внутривенно, небрежно относился к лечению. Причиной смерти этого пациента также явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточности. У всех умерших пациентов основной группы лёгочное кровотечение было остановлено, что подтверждалось на паталогааиатомическом вскрытии больных. В группе сравнения на стационарном этапе лечения погибли 16(30,2%) пациентов, что в 4,9 раза больше, чем в основной группе (в основной группе - 3(6,1%) пациента) (Р 0.01). У 15 пациентов был фиброзио-кавернозный туберкулёз, у одного- инфильтративный. У 5 пациентов был односторонний процесс в легком, у 11 - двусторонний. Гемоаспирационная пневмония развилась у I I пациентов. Причиной смерти у 6 пациентов явилась асфиксия кровью в результате рецидива лёгочного кровотечения после удаления поролонового окклюдера. Показанием лля удаления окклюдера у тгих нацистов явилась септическая реакция с і ектической лихорадкой, возникшая на фоне развившейся абсцедируюшей пневмонии в блокированной части лёгкого. В основной группе таких осложнений не было. У 10 больных причиной смерти явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточное! и на фоне гемоаспирационной пневмонии.
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")
