Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта 11
1.2. Состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма при острых гастродуоденальных кровотечениях 19
1.3. Сравнительная характеристика эндоскопических методов местного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области, осложненных кровотечением 24
1.4. Использование гидрофильных гранулированных сорбентов в лечении пептических язв и разрывно-геморрагического синдрома 30
ГЛАВА П. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы обследования пациентов 44
ГЛАВА III. Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений 46
3.1. Местное лечение эрозивно-язвенных желудочно-кишечных геморрагии у больных со стабильно остановившемся кровотечением 47
-3-3.2. Возможности местного гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях с высоким риском его возобновления 55
3.3. Использование биологически активного гранулированного сорбента диовина для эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальнои зоны в условиях продолжающегося кровотечения 62
3.4 Применение иммуномодулятора имунофана в сочетании с эндоскопической сорбционной инсуффляцией в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений 68
Заключение 74
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Литература 88
- Сравнительная характеристика эндоскопических методов местного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области, осложненных кровотечением
- Использование гидрофильных гранулированных сорбентов в лечении пептических язв и разрывно-геморрагического синдрома
- Местное лечение эрозивно-язвенных желудочно-кишечных геморрагии у больных со стабильно остановившемся кровотечением
- Использование биологически активного гранулированного сорбента диовина для эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальнои зоны в условиях продолжающегося кровотечения
Введение к работе
Одной из актуальных проблем ургентной хирургии является лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением. Частота и распространенность эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальнои зоны колеблется от 5 до 15%, а по числу амбулаторных обращений данная патология занимает 3-е место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения [12,13,16,30,50,68,80,96,145,156,208].
Сегодня, остается дискутабельным вопрос "в отношении того, является эрозия предъязвенным состоянием или самостоятельной нозологической формой. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной- кишки, как отмечает ряд исследователей, являются факультативным предъязвенным состоянием, которое способно трансформироваться в язвенный, дефект или сочетаться с ним [30,31,36,51,99,117,132,136,138,159].
На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением эрозивно-язвенных поражений" гастродуоденальной области [17,68,69,75,88,90,99,163]. Они возникают у 15-28,6% больных. При этом язвенные кровотечения встречаются в 54,3%-78,5%-случаев [43,87,91,96,107,111,137,138,155], а на долю неязвенных геморрагии приходится 25-33,9% [30,50,80,87,99,117,132,159].
Острые желудочно-кишечные кровотечения приводят к развитию, вторичного иммунодефицита, выраженность которого находится в непосредственной зависимости от степени перенесенной кровопотери [8,20,73,97,100,109]. Однако, данные литературы о состоянии иммунного статуса и его значении в исходе лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями немногочисленны и противоречивы [8,20,44,73,100,114].
Выбор тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений для каждого хирурга, оказывающего ургентную помощь, всегда представляет сложную задачу. Если больным с язвенным желудочно-кишечным кровотечением, по мнению большинства хирургов, показания к операции должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенными геморрагиями чаще всего, проводится консервативное лечение [12,13,21,30,68,96,99,107,138,208,].
Добиться скорейшего заживления язвенных дефектов - значит ликвидировать возможный источник осложнений или существенно уменьшить риск их возникновения [69,92,96,99,132,137,162,180].
Применение общей гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, аналоги соматостатина), широкое внедрение в клиническую практику различных способов эндоскопического гемостаза (орошение, электрокоагуляция и фотокоагуляция лучом лазера, инфильтрация, клипирование) позволяет добиться остановки гастродуоденального кровотечения у 85-95% больных [31,42,47,50,68,99,117,122,138,165,208]. Однако, частота рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений по-прежнему остается высокой, достигая 12-35% в случаях дуоденальной локализации и превышая 40% при локализации язв в желудке. При этом доля больных с рецидивом гастродуоденальных язвенных геморрагии среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80% [30,31,42,47, 50,80,111,138,208].
Все это оправдывает поиск новых средств, и совершенствование известных патогенетически обоснованных методов лечения гастродуоденальных кровотечений.
Перспективным представляется способ эндоскопического лечения язвенной болезни инсуффляцией гелевого сорбента [121]. Однако, не исследовано влияние биологически- активных гранулированных сорбентов, нового поколения на течение эрозивно-язвенных процессов гастродуоденальной зоны, не изучена эффективность диовина при остановке язвенных кровотечений. Остается повышенный интерес к функционированию системы иммунитета при острых гастродуоденальных кровотечениях, очевидна важность оценки динамики показателей иммунитета с точки зрения медикаментозной коррекции и оптимизации сроков хирургических вмешательств у пациентов с язвенными желудочно-кишечными геморрагиями, не нашли дальнейшего освещения вопросы по использованию диовина и иммунокорректоров в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений.
Сравнительная характеристика эндоскопических методов местного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области, осложненных кровотечением
Развитие эндоскопической хирургии сегодня значительно изменило представление о лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. Это связано с внедрением диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии. Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении этого грозного осложнения, сопровождающего ряд патологических процессов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует. Об этом свидетельствуют большое количество рецидивов геморрагии у пациентов с состоявшимся кровотечением (12-20%), не снижающийся рост числа неотложных операций на высоте кровотечения, высокая послеоперационная летальность [21,87,95,110,121,144,160,161].
Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в отсроченном или плановом порядке [21,65,87, 95,110,118,124,127].
Возможности эндоскопического лечения острых желудочно-кишечных кровотечений в последние годы расширились в связи с созданием гибких эндоскопов с волокнистой оптикой [9,21,87,110,121,160].
В зависимости от интенсивности язвенного кровотечения применяют прицельное орошение кровоточащей поверхности гемостатическими препаратами, например, хлорэтилом [24,110,111,121,122,123]. В последние годы ряд авторов указывает на хороший гемостатический эффект препарата капрофер [20,46,47,64,101,110]. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм действия капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом, на повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с кровью образуется кровяной сгусток, который фиксируется на раневой поверхности [20,46,47,64,110]. Однако, используемые средства не имеют большой площади контакта с кровью и кровоточащей поверхностью, скапливаются в области язвы в минимальных количествах. В связи с чем их действие оказывается кратковременным и малоэффективным.
Инъекционное местное введение сосудосуживающих препаратов, аминокапроновои кислоты, этанола, новокаина нашло широкое применение при язвенном кровотечении [37,86,132,144,160,161,165,180,198].
В.Ю. Кривощеков и соавт. [65], С.К. Айсханов [3] с целью гемостаза использовали обкалывание источника кровотечения масляными препаратами (аевит, майодил, токоферола ацетат, йодлинол и др.), сдавливающими за счет создания плотного инфильтрата кровоточащий сосуд. В последующем по мере рассасывания инфильтрата и замещения его соединительной тканью дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки рубцевался.
Однако, используя только один этот способ, не всегда удается остановить кровотечение, поэтому его применяют чаще в комбинации с другими методами.[158,159,172Д89,190,195].
Введение склерозирующих веществ на высоте геморрагии выполняется не только у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка, но и у больных с язвенными кровотечениями [106,140,145,155,164,188,194,203,206,207,211]. Но из-за частых рецидивов-этот метод не нашел широкого применения.
В последние годы метод клипирования кровоточащих сосудов стал, применяться чаще [18,21,22,137]. Однако его использование требует наличия, сложного, дорогостоящего оборудования, особых условий доступа к слизистой оболочке в процессе наложения клипсы или лигатуры, значительного опыта врача-эндоскописта, что является не всегда возможным
Диатермокоагуляция источника кровотечения находит в последнее время все большее распространение. При этом используют биполярные и монополярные электроды. При биполярном способе образуется поверхностный струп, в связи с чем метод применяется для остановки кровотечения из неглубоких образований, эрозий, трещин, поверхностных изъявлений. Монополярный метод применяется при сильном кровотечении из локализованного источника. Во время лечебной эндоскопии электрокоагуляции подвергаются как участок кровотечения, так и окружающие его ткани с целью вызвать тромбирование сосуда на протяжении. Но при этом существует угроза ожогов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, которые на фоне расстройств микроциркуляции в стенке органа и при невозможности контроля глубины коагуляции могут привести к перфорации. Кроме того, после отхождения струпа могут наблюдаться рецидивы кровотечения. [15,18,48,74,77,105,135].
Об успешном применении так называемой «жидкостной» диатермокоагуляции у 16 больных с продолжающимся язвенным кровотечением сообщает Е.А.Смольянинов и соавт. [103]. В своей кандидатской диссертации А.А. Бондаренко [13] сообщает о 41 пациенте с профузным продолжающимся язвенным кровотечением, которым был осуществлен гемостаз устройством для высокочастотной коагуляции через водный раствор электролита. Анализируя полученные данные, автор делает вывод, что осуществляемый жидкостной коагуляцией гемостаз, был достигнут во всех случаях, а с применением обычной монополярной; коагуляции у каждого четвертого больного остановить кровотечение не удалось. Коагуляция через электролит лишена такого отрицательного свойства как прилипание прокоагулированной ткани к электроду с последующим отрывом струпа при его отведении от участка коагуляции. Более глубокая коагуляция и коагуляция сосуда на протяжении при обычной диатермокоагуляции опасны ввиду развития рецидива кровотечения на 3-5 сутки в связи с отторжением большой зоны некроза и обнажения сосудов подслизистого и более глубоких слоев желудочной и, особенно, кишечной стенки. Коагуляция непосредственно кровоточащего сосуда жидкостным коагулятором является более щадящей и эффективной [13]. Однако, авторы, описывают свои результаты, основываясь на небольшом клиническом материале, применяя этот способ только при язвенных геморрагиях.
При использовании криокоагуляции в качестве охлаждающего вещества применяют жидкий ареон, который замораживает ткани и создает благоприятные условия для последующего применения других методов, например, электрокоагуляции, но сам по себе этот метод редко дает стойкий гемостатический эффект [4,62,110,121,122].
Более 20 лет назад в клиническую практику был внедрен метод радиоволновой хирургии. Радиоволна, переданная по электроду, образует вокруг рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, которое выпаривает жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя сосуды.
Радиоволновый метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, позволяющим благодаря тропности радиоволны к жидкости, останавливать кровотечение даже через тромб [51,83,84,113,156,193]. Радиоволновая коагуляция эффективно останавливает кровотечения при диаметре аррозивного сосуда не более 2 мм, поэтому может применяться» при венозных и артериальных кровотечениях, за исключением кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
В последние годы отмечен значительный прогресс лазерных технологий в сфере медицины. Для остановки гастродуоденальных кровотечений через рабочий канал гастродуоденоскопа к источнику кровотечения подводится лазерный световод. Гелий-неоновый лазер фокусируется на область предполагаемой коагуляции с мощностью 40-60 Вт. Время воздействия лазером от 1 до 10 секунд. При помощи воздействия лазера удается остановить желудочно-кишечное кровотечение у всех пациентов, даже тогда, когда источник кровотечения был прикрыт сгустком крови. Особенно эффективна остановка диффузных кровотечений тогда, когда источник лазерной энергии воздействует на отдаленном расстоянии [94,106]. Однако использование лазерного излучения ограниченно так как требует применения сложной и дорогостоящей аппаратуры [110,121,122].
Использование гидрофильных гранулированных сорбентов в лечении пептических язв и разрывно-геморрагического синдрома
Среди сорбентов медицинского назначения особое место занимают гидрофильные гранулированные сорбенты, широкое применение которых началось в последние годы. Они представляют собой высоко гидрофильные гранулированные полимерные вещества, способные набухать в водных растворах с образованием мягких гелей.
Ряд авторов [38,81,119,121,133,] называют их гидрофильными гранулированными сорбентами или гелевыми сорбентами или гидрогелями, другие исследователи [1,11] относят их к биологически активным дренирующим сорбентам.
Большинство этих препаратов получено синтетически путем полимеризации молекул декстрана, поливинилового спирта, акриламида, монометакриллата, этиленгликоля [1,2,7,11,39,41,120,128,133].
Представителями декстрановых гелей является сефадекс, цитодекс, молселект; на основе акриламида получены акрилексы и биогели различных типов; монометакриллатные сорбенты представлены «Гидрогелем»; производным поливинилового спирта является «Гелевин».
Одним из наиболее перспективных порошкообразных дренирующих сорбентов является отечественный полимерный гидрофильный сорбент «Гелевин» [1,2,7,11,40,121,122]. Гелевин создан на основе частично сшитого поливинилового спирта и выпускается в герметичных упаковках массой 1,0 г. Препарат представляет собой мелкодисперсный порошок, состоящий из отдельных пористых гранул размером 0,05-0,63 мм. Благодаря- большому количеству гидроксильных групп, гелевин обладает высокой гидрофильностью, причем величина влагопоглощения его значительно превосходит величину влагопоглощения аналогичных дренирующих сорбентов зарубежного и отечественного производства, в том числе лучшего зарубежного аналога «Сефадекс» (лекарственная форма «Дебрисан») фирмы «Фармация» (Швеция) [1,2,11,40,121].
Гелевин, как и другие гидрофильные гранулированные сорбенты, при взаимодействии с влажной средой набухает и превращается в гель. При этом адсорбирующее действие препарата не прекращается, так как в силу вступает так называемый принцип «дренирующего отсоса», который обусловлен специфическими физико-химическими свойствами сорбента [1,2,11]. В силу этого, в течение всего времени соприкосновения геля с влажной средой происходит непрерывная трансмиссия жидкости с поверхности раны через слой гелеобразного сорбента на его противоположную поверхность.
Как отмечают А.АВ. Адамян и соавторы [1,11], принципиально важное значение имеет тот факт, что биологические жидкости с большой молекулярной массой (раневой экссудат, кровь и др.) и микробные тела не влияют на адсорбционно-дренирующие свойства гелевина. Более того, следует отметить, что вместе с перекачиваемой жидкостью гелевин, эвакуирует из раны и микробные тела. Причем, количественное распределение бактерий в толще сорбента идет по нарастающей кривой от дна раны до его верхних слоев, тем самым значительно уменьшается количество микробных тел, контактирующих с раневой поверхностью, т.е. происходит непрерывная адсорбция раневого отделяемого, микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности. Антибактериальный эффект гелевина, указывают авторы, абсолютно не зависит от вида и резистентности возбудителей инфекции, что очень важно в современных условиях. Снижение отека и воспалительных явлений, а также охлаждающий эффект гелеобразного покрытия купирует болевую реакцию, улучшает микроциркуляцию в прилежащих тканях.4 Важно также подчеркнуть, что сорбирующий гель, обладая специфическими физико-химическими свойствами, предотвращает обратный отток раневого экссудата. Высокое влагосодержание гидрогельного покрытия гелевина обуславливает поддержание определенной влажной микросреды между гелевым слоем и поверхностью раны, что создает оптимальные условия для развития процессов регенерации. Физические свойства и химическая структура гелевина обусловливает его полную биологическую инертность и безвредность для организма.[1,2Д1]. На основе частично сшитого поливинилового спирта (гелевина) разработаны другие биологически активные дренирующие сорбенты. Є учетом необходимости дифференцированного применения перевязочных средств в зависимости от характера течения раневого процесса в их состав введены различные лекарственные препараты - антисептики,, протеолитические ферменты и местные анестетики. Осуществлена разработка серии биологически активных дренирующих сорбентов: Аниловина, Диовина, Анилодиовина, ! Диотевина, Анилодиотевина, Колласорба, Колладиосорба [11].
Абсолютно новое клиническое направление было создано профессором Е.Ф. Чередниковым по применению гелевина и его производных - в области гастроэнтерологии - сорбционно-инсуффляционная терапия эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [119,121,122].
Предложенный способ эндоскопической пневмоинсуффляции гелевина оказался эффективен у пациентов и с хроническими язвами гастродуоденальной зоны, и с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, и с длительно не заживающими пептическими язвами, и при разрывах в области пищеводно-желудочного перехода, и при наличии бактерий Helicobacter pylori, и при их отсутствии [118,119,121,122,123,124,126,127,128,129,130,131,132].
Автор метода [121,124] так представляет себе механизм лечебного действия гелевина при его нанесении на язвенную поверхность.
С первых минут после инсуффляции препарата на язвенный дефект происходит набухание его и превращение в мягкий, эластичный, липкий, трудноотделяемый слой гидрогеля, который не растворяется в желудочном соке и, таким образом, выполняет роль эндопротектора. Гидрогель прерывает «химическую атаку» на язвенную поверхность со стороны кислот и ферментов желудочно-кишечного тракта, предохраняя ее от раздражения или травматического воздействия пищевого комка. Как только на поверхности язвы образуется защитный гелеобразный слой, больные отмечают уменьшение болей с последующим их исчезновением. Экспериментальные исследования показали, что это происходит в результате: а) улучшения микроциркуляции в краях язвы и прилежащих тканях; б) снижения отека и воспалительных явлений в язве; в) блокирования местных рецепторов.
Местное лечение эрозивно-язвенных желудочно-кишечных геморрагии у больных со стабильно остановившемся кровотечением
В этот раздел были включены 33 пациента с эрозивно-язвенными гастродуоденальными геморрагиями, при оценке эндоскопической картины у которых не было выявлено признаков продолжающегося кровотечения или угрозы его возобновления (Forrest -НС).
Тяжелую степень кровопотери наблюдали у 3 больных (9,1%), средней тяжести кровопотерю - у 12 больных (36,4%) легкой степени — у 18 пациентов (54,5%).
Все больные были разделены на две идентичные группы. Одна (контрольная) группа (16 больных) получала общую традиционную-гемостатическую терапию. В другой (основной) группе (17 пациентов) проводились сеансы лечебной эндоскопии с использованием диовина один раз в 5-6 дней на фоне общей гемостатической терапии.
Наши исследования показали, что в основной группе значительно раньше наступала эндоскопическая и клиническая ремиссия заболевания. Это подтверждалось быстрым улучшением общего состояния больных, нормализацией гемодинамических, эндоскопических и гематологических показателей. Доказательством адекватности лечебной тактики в этой основной группе явилось отсутствие рецидивов кровотечения, неотложных операций и летальных исходов.
Отдельное исследование на обсемененность слизистой в области дефекта и на наличие кампилобактерий (HP) было проведено у 12 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (4 больных - с язвами желудка, 4 пациента - с язвами двенадцатиперстной кишки, 2 человека - с синдромом Меллори-Вейсса, 2 пациента - с аррозированными сосудами). При этом были использованы методы, предусматривающие исследование взятых биоптатов на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам и окрашивание биоптатов на выявление геликобактерий.
До лечения в области дефектов были выделены St. aureus, Entero-bacteriae, Pr. Vulgaris, E. Coli у 10 (83, 3%) пациентов, у 7 (58, 3%) больных помимо микробного обсеменения были обнаружены кампилобактерий. Этим пациентам во время лечебной эндоскопии на дефекты наносился сухой порошок диовина, наделенный антибактериальными свойствами (рис.2).
При повторных исследованиях слизистой оболочки в области дефектов на 7-Ю день местного лечения диовином аэробы высеялись лишь у 2 пациентов (16,6%), кампилобактерии были обнаружены у 1 (8,3%) больного, причем у всех получавших лечение больных дефекты зажили в разные сроки до двух недель (рис.3).
Таким образом, применение диовина для местного лечения пептических язв и других дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки способствует санации слизистой оболочки от аэробной и HP-инфекции, но незначительное количество наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов.
В контрольной группе или группе сравнения (16 человек) со стабильно остановившимся кровотечением окончательный гемостаз был достигнут у 15 (93,7%) пациентов, возобновление кровотечения отмечалось у одного (6,3%) больного. Неотложных операций и летальных исходов в этой контрольной группе больных также не отмечалось.
При проведении клинических испытаний было отмечено, что эндоскопическое лечение диовином создает условия для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны.
Сразу после пневмоинсуффляции диовина в области дефекта образуется защитная эластичная длительно (5-6 дней) удерживающаяся пленка из геморрагически окрашенного слоя геля, предохраняющая поверхность дефекта от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого.
Уже на второй день после нанесения сорбента вокруг дефектов уменьшались отек и гиперемия. На фоне стихания воспалительных явлений к 3-4 дню местного лечения все дефекты уменьшались в размерах, очищались от фибринозно-некротических масс, начинали появляться молодая грануляционная ткань и краевая эпителизация. Причем, острые язвы и поверхностные дефекты при местном лечении диовином заживали без образования рубца. Средний срок заживления дефектов в основной группе составил 8,8±0,6 дней. Средняя продолжительность пребывания этих больных в стационаре составила 9,7±0,7 койко-дней.
Результаты клинического течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в основной группе и контрольной группе представлены в таблице 8.
Результаты клинических наблюдений за контрольной группой показали, что воспалительные явления в области дефектов в среднем уменьшались только на 4-5 сутки, сроки появления грануляционной ткани и краевой эпителизации определялись только на 6-8 день, а окончательное заживление дефектов отмечалось на 11-12 сутки от начала лечения. Причем, заживление дефектов в контрольной группе, как правило, шло по пути рубцевания. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 13,81±1,32 койко-дней.
Использование биологически активного гранулированного сорбента диовина для эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальнои зоны в условиях продолжающегося кровотечения
В МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в течение 13 лет на базе двух хирургических отделений клиники факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко действует городской специализированный Центр по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Основными принципами принятой в Центре лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях являются активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к оперативному лечению, его срокам, или консервативной терапии [110,121,122,123].
В соответствии с лечебной тактикой принятой в Центре в случае продолжающегося кровотечения используются комбинированные методы эндоскопического гемостаза с применением диатермокоагуляции, обкалыванием кровоточащего дефекта є-аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др. Во всех случаях эндоскопическое пособие завершается нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента. В этой связи исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы в количестве 21 человека.
Целью настоящего исследования было изучить эффективность нового гранулированного сорбента диовина в комплексном лечении больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением.
Источником кровотечения у этих пациентов были: язва ДПК - 9 чел., язва желудка — 8 чел., синдром Меллори-Вейсса - 2 чел., аррозированный сосуд — 2 чел. У 8 (38,1%) больных отмечалась легкая степень кровопотери, у 11 (52,4%) — кровопотеря средней тяжести и у 2 (9,5%) — тяжелая степень кровопотери.
Клиническая картина у этой категории больных с продолжающимся кровотечением (F-IA- F-IB) характеризовалась тяжелым состоянием, рвотой кровью или сгустками крови, меленой, неустойчивой гемодинамикой. Во время фиброгастродуоденоскопии при поступлении у этой группы больных в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживалась свежая кровь или сгустки. Активное кровотечение наблюдалось из аррозированного сосуда дефектов или из-под сгустка крови, прикрывающего дефект.
В этой основной группе больных одновременно с лечением общими гемостатическими препаратами и переливанием компонентов крови использовался способ местного гемостаза диовином. Окончательный гемостаз среди пациентов этой группы был достигнут у 20 (95,2%) больных. Возобновление кровотечения отмечалось у одного пациента 79 лет с язвой антрального отдела желудка. От предложенной операции больной категорически отказался. Кровотечение удалось остановить с использованием комбинированного эндоскопического гемостаза с последующей защитой язвенного дефекта диовином. Такое сочетание эндоскопических манипуляций у этого больного пожилого возраста, отягощенного сопутствующей патологией, стало методом: окончательного гемостаза:
Операций и летальных исходов в этой группе больных не было. Приводим клинические наблюдения использования биологически активного гранулированного сорбента с целью гемостаза эрозивно-язвенных геморрагии гастродуоденальной области.
Больная А., 48 лет (история болезни № 10712) поступила 19.04.06. в хирургическое отделение № 1 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 15 лет.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. PS=96 в 1 мин., ритмичный. AD=110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Ректально - на перчатке кал черного цвета, Нв -100 г/л., Эр-3,1х1012л.
Данные экстренной эзофагогастродуоденоскопии № 618 от 19.04.06.: Пищевод не изменен, розетка кардии смыкается. Желудок содержит небольшое количество жидкости типа «кофейной гущи». Слизистая утолщена, замазана гематином, грубых дефектов нет. Большая кривизна осмотру недоступна. Привратник округлый, сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцами, заполнена свежей кровью. При отмывании по нижней стенке- поверхностная язва 0,5 см в диаметре, закрыта фибрином. По передней стенке - язвенный дефект 0,3 см в диаметре, с сосудом 0,03 см в диаметре из под которого отмечается поступление алой крови. Произведена инъекция раствора аминокапроновой кислоты с адреналином до создания плотного инфильтрата, пневмоаппликация диовина на язвенный дефект. Кровотечение остановилось.
Заключение: Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками продолжающегося кровотечения из одной. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопический гемостаз.
20.04.06. Общее состояние больной с положительной динамикой - уменьшилась общая слабость, субъективно чувствует себя значительно лучше. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика устойчива PS 78 уд. мин., А/Д 110/70 мм.рт.ст. В лабораторных показателях - НВ -96 г/л, Эр -3,0х 10 л.
. Данные контрольной эзофагогастродуоденоскопии № 1140 от 20.04.06.: В желудке крови, гематина нет. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки прежних размеров, по передней стенке язва прикрыта фибрином и точечными вкраплениями гематина.
Произведена пневмоаппликация диовина на язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с лечебной целью.
Заключение: Данных за рецидив кровотечения нет. Умеренная положительная динамика. Лечение.
23.04.06 Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика устойчива PS 74 уд. мин., А/Д 120/80 мм.рт.ст. В лабораторных показателях - Нв-110 г/л, Эр-3,6х1012 л.
Данные контрольной эзофагогастродуоденоскопии № 1164 от 23.04.06.: В желудке крови, гематина нет. Язвы І луковицы двенадцатиперстной кишки 0,3 см в диаметре, поверхностные, с выраженной эпителизацией, в дне фибрин.
Произведена пневмоаппликация диовина на язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с лечебной целью.
26.04.06 Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика устойчива PS 74 уд. мин., А/Д 120/80 мм.рт.ст. В лабораторных показателях - Нв-114 г/л, Эр-3,6х1012 л.
Данные контрольной эзофагогастродуоденоскопии № 1179 от 26.04.06.: Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки полностью зажили в виде полигональной формы белесоватых рубчиков.
