Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1 . Риск, прогноз и патогенетические особенности течения критической ишемии нижних конечностей 12
1.2. Методы комплексной консервативной терапии 20
1.3. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей 28
CLASS Глава II. Материал и методы исследования 3 CLASS 6
2.1. Общая характеристика наблюдений 36
2.2. Методы обследования больных 38
2.3. Лабораторные методы исследования 38
2.4. Инструментальные методы исследования 39
2.4.1.Исследование газового состава капиллярной крови 39
2.4.2. Ангиографическое исследование 40
2.4.3. Дуплексное сканирование и допплерометрия 41
2.5. Морфологическое исследование 43
2.6. Статистическая обработка материалов исследования 44
2.7. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения у различных групп наблюдавшихся больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей 44
Глава III. Клинические, гемодинамические и морфологические нарушения у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей 46
3.1. Показатели коагулограммы 47
3.2. Исследование газового состава капиллярной крови 48
3.3. Показатели ультразвукового дуплексного исследования 48
3.4. Ангиографическое исследование 49
3.5. Морфологическое исследование кожи стопы 50
3.6. Морфологическое исследование мышечной ткани 55
Глава IV. Результаты комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей 62
4.1. Результаты традиционного лечения (контрольная группа) 63
4.2. Ближайшие результаты лечения 68
4.3. Отдаленные результаты традиционного лечения 70
4.4. Результаты комплексного лечения с применением перфторана (исследуемая группа) 72
4.5. Гемодинамические и морфологические изменения после лечения перфтораном 75
4.6. Ближайшие результаты лечения с применением перфторана 80
4.7. Отдаленные результаты лечения 81
4.8. Сравнительная оценка клинических и гемодинамических изменений у больных с критической ишемией нижних конечностей 82
4.9. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения 89
4.10.Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения 90
Заключение 92
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Риск, прогноз и патогенетические особенности течения критической ишемии нижних конечностей
- Ангиографическое исследование
- Исследование газового состава капиллярной крови
- Гемодинамические и морфологические изменения после лечения перфтораном
Введение к работе
Актуальность темы исследования: Среди сосудистых заболеваний широкое распространение имеют окклюзионные поражения артерий нижних конечностей. При прогрессировании процесса с переходом в стадию декомпенсации они приводят к инвалидности и зачастую заканчиваются летальным исходом.
Актуальность проблемы совершенствования помощи больным с тяжелыми стадиями ишемии нижних конечностей послужила причиной повышенного интереса к ней, как в нашей стране, так и за рубежом. Группой ведущих ангиологов ряда Европейских стран был предложен термин «критическая ишемия» (Берлин, 1989, European Consensus Document).
Ишемию считают критической в следующих случаях: если в покое, особенно по ночам, возникают боли в конечностях; если трофические язвы на стопе или её гангрена не купируются, а систолическое давление на стопе (при измерении с помощью доплероскопа) составляет ниже 50 мм.рт.ст. (Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М.,2001).
Одним из ранних симптомов хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) является перемежающаяся хромота, что по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1988 г. имело место у 5% лиц пожилого возраста. Это связано главным образом с атеро-склеротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли имеет данное заболевание, причем примерно 2% составляют атеросклеротические артериопатии нижних конечностей (Белов К.В.,1987). Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Алексеев П.П.,1971; Поцвей А.В.,1977).
Имеется тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими артериопатиями. На Всемирном конгрессе международного общества протезистов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной первичной ампутации нижних конечностей в 10% случаев является сосудистая патология. При сохранении имеющейся тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45%
(Кирнус Л.М.,1987). Встречаемость ХОЗАНК зависит от пола пациентов. Одним из особенностей окклюзионных поражений артерий является в большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. По данным Лыт-кинаМ.И.(1981) при естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутации пораженной конечности. Еще более мрачную статистику приводит Шахнович С.И.(1951). По его данным, в первые 5 лет болезни 26-80% больных подвергаются ампутации одной ноги (т.е. каждые 6-7 человек из 10 заболевших обречены потерять одну ногу), а 4-5 - обе ноги. Арипов У.А. (1987) установил, что после появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15%[54, 116]. По данным клиники Мейо, смертность у больных ХОЗАНК в первые 5 лет достигает 22,8% и на 10 лет - 47%, т.е. продолжительность жизни больных сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Yuergens Y.L. et al., 1960). По данным Покровского А.В., в США 600-1000 человек на 1 млн. населения имеют критическую ишемию нижних конечностей, а на лечение таких пациентов требуется около $ 15 млн. на 4,2 млн. населения, и лишь $1,5 млн. тратится на реконструктивные операции, остальное же - на обеспечение инвалидов после ампутации конечности. Таким образом, получается, что ампутировать конечность намного дороже, чем её сохранить, выполняя реконструктивно-пластические операции на сосудах.
Из консервативных методов широко распространено медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная гимнастика, бальнеотерапия, гидро- и баротерапия. Из медикаментов чаще используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие, витамины, антикоагулянты и гормоны.
7 Производятся паранефральные новокаиновые блокады, внутривенные вливания полиглюкина, внутриартериальные введения лекарственных средств. Существующие препараты, воздействующие на метаболические процессы в тканях при облитерирующих заболеваниях, малоспецифичны и оказываются эффективными далеко не у всех больных.
Одной из особенностей лечебных мероприятий явилось сочетание большого числа различных препаратов (полипрогмазия). В состав их входило 4-6 и более компонентов, среди которых: изотонический раствор хлорида натрия, новокаин, гепарин, папаверин, сульфат магния, никотиновая кислота, различные витамины, ацетилхолин, аминазол, амидопирин, бромид натрия, антибиотики, галидор, фибринолизин, реополиглюкин, морфин или промедол, гамма-аминомасляная кислота и др. [102]. Задачи этого вида интенсивной терапии формировались следующим образом: регионарная вазодилятация, расширение коллатералей, обезболивание, нейротрофические влияния.
Многие авторы рекомендовали также метод регионарной перфузии у больных с тяжелой ишемией пораженной конечности. АИК (аппарат искусственного кровоообращения) при этом заполняли донорской кровью с различными сочетаниями таких препаратов, как полиглюкин, новокаин, гепарин, никотиновая кислота, витамины, ацетилхолин, АТФ, дибазол, папаверин, гидрокортизон, антибиотики [137]. Этот метод поддержали Захарова Г.Н. (1962); Баллюзак Ф.В. и Фаршатов М.И. (1965); Колесов В.И. и Левин А.О.(1967); Гервазиев В.Б.(1967) и др. Против этого метода в начальных стадиях возражал Вишневский А.А. и соавт.(1972).
Когда исчерпаны все виды консервативного лечения, для спасения такой конечности хороши, безусловно, все хирургические средства, от создания паравазатов из аутокрови по Бытка П.Ф., до артериализации вен стопы или реваскуляризирующей трепанации костей нижних конечностей. Однако, по мнению самих авторов и хирургов, использующих эти методы, они малоэффективны и чреваты серьезными осложнениями у пациентов в терминальных
8 стадиях хронической ишемии конечностей, когда имеются язвенно-некротические изменения стопы.
Из хирургических методов лечения наиболее распространена поясничная симпатэктомия. Известно, что при полной денервации конечности кровоток в сосудах усиливается в 2 раза, в то время как для работающей мышцы требуется увеличение кровотока в 10 - 15 раз. Следовательно, для нормального функционирования конечности симпатэктомии недостаточно. Через определенное время происходит полное или почти полное восстановление иннервации. При развитии тяжелой ишемии применение симпатэктомии нежелательно, так как она не предотвращает развитие гангрены и не приводит к снижению уровня ампутации. Поясничная симпатэктомия, как, впрочем, и бед-ренно-подколенное шунтирование, дает, по сведениям некоторых авторов, максимальный эффект с 3-й по 6-ю неделю после операции, а затем региональная гемодинамика ухудшается. Не менее распространенными методами хирургического лечения являются различные реконструктивные операции на сосудах. Однако они не останавливают основной процесс, и в течение первых двух лет примерно у 25% больных наступает повторная окклюзия, а через 5-8 лет трансплантаты функционируют только у 10% больных.
В связи с многообразием методов как хирургического, так и консервативного лечения больных с критической ишемией, а также неудовлетворительностью результатов лечения, высоким процентом ампутаций конечностей делает проблему весьма актуальной. Поиски современных и более усовершенствованных методов лечения позволят сделать существенные шаги в улучшении результатов лечения критической ишемии.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 0120. 0403642.
Цель исследования: Изучение влияния эмульсии перфторана на результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования:
Изучить клинические, гемодинамические и морфологические изменения в пораженных тканях у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Изучить влияние оксигенированной и озонированной эмульсий перфторана на клинические показатели, гемокоагуляцию, газовый состав периферической крови, гемодинамические и морфологические изменения в динамике.
В сравнительном аспекте с традиционным методом лечения определить эффективность применения эмульсии перфторана в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей.
4. Оценить эффективность применения оксигенированного перфторана по
сравнению с озонированным перфтораном.
Научная новизна:
Впервые комплексно изучены патоморфологические, гемодинамические и микроциркуляторные изменения в мягких тканях у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Разработана методика и установлена эффективность оксигенированной и озонированной (патент № 2289396) эмульсии перфторана и их сравнительная оценка при комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.
Уточнены показания и противопоказания и разработана схема применения (оксигенированной и озонированной) эмульсии перфторана при комплексном лечении критической ишемии конечностей.
Научно-практическая ценность исследования В результате проведенных исследований выявилось, что применение эмульсии перфторана в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей активирует периферическое кровообращение за счет реологических свойств крови, улучшает кислородонасыщаемость тканей за счет изменения газового состава крови, изменяет архитектонику строения микроциркуляторного русла увеличивая диаметр просветов, уменьшает количество ампутаций конечностей, инвалидизацию больных и сокращает сроки
10 их пребывания в стационарах. Метод лечения больных внедрен в практику сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкала. Личное участие автора в получении результатов исследования
Большинство больных (17-в контрольной группе, 35-в исследуемой группе) анализированных в диссертации, вел и оперировал диссертант. Он же проводил лечение этих больных в послеоперационном периоде. Им же сформулированы выводы и практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту;
Основными причинами развития критической ишемии нижних конечностей является стенозирующий атеросклероз артерий со снижением внутрисосуди-стого давления с последующим нарушением микрокровотока, агрегацией, стазом и тромбозом капилляров мягких тканей, дегенеративными изменениями в нервно-мышечном аппарате с развитием язвенно-некротических процессов дистальных отделов стопы.
Применение методики регионарной инфузии оксигенированного и озониг рованного перфторана больным с критической ишемией в значительной степени улучшает периферическое кровообращение и микрокровоток в пораженной конечности, резко снижает гипоксию и ацидоз тканей, способствует снижению уровня ампутации и ранней реабилитации больных.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.
Апробация материалов диссертации; Основные материалы диссертации доложены на:
Всероссийской конференции хирургов, посвященная 85-летию член-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П. Аскерханова.
На заседании общества хирургов им. Р.П. Аскерханова 30 мая 2006 года.
Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции 26.12.2006.
Публикации;
По материалам диссертации опубликованы 8 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2007,том 2, номер 2, 43-46; Ангиология и сосудистая хирургия 2007, №4, 33-37). Получен патент на изобретение: «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей» № 2289396 от 20 декабря 2006 года.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из: введения, 4-х глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающею 142 отечественных и 36 зарубежных источников и списком работ опубликованных по теме диссертации. Работа иллюстрирована 7 ангиограммами, 18 рисунками, 13 таблицами, 7 фотографиями, 9 диаграммами.
Риск, прогноз и патогенетические особенности течения критической ишемии нижних конечностей
Перемежающейся хромотой, как было отмечено в докладе Всемирной организации здравоохранения в 1988 г., страдает 5% лиц пожилого возраста. Это связано главным образом с атеросклеротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли имеет данное заболевание, поражающее сосуды самой различной локализации, причем примерно 2% составляют атеросклеро-тические артериопатии нижних конечностей [17].
Имеется тенденция к увеличению числа больных облитерирующими ар-териопатиями. На Всемирном конгрессе международного общества проте-зиологов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной ампутации нижних конечностей в 10% случаев является сосудистая патология. При сохранении имеющей тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45%. Увеличение числа больных с патологией артерий прогнозируют также.
Встречаемость ХОЗАНК зависит от пола пациентов. Так, результаты Фрамингейского исследования показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь после 75-летнего возраста. Таким образом, при одинаковых уровнях холестерина риск развития облитерирующего атеросклероза у мужчин в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста [125]. На основании анализа истории болезни 1364 больных облитерирующими артериопатиями 90% пациентов составили мужчины с обли-терирующим атеросклерозом [79].
Велик риск развития атеросклероза на фоне гиперхолестеринемии в молодом возрасте. При этом заболевание протекает более «злокачественно». Так, наблюдения J.Bouhoutses и P. Martin [152] показывают, что процент ре-оклюзий в отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств на артериях конечностей у больных в возрасте до 45 лет по сравнению с таковыми для пожилых больных существенно выше. Молодой возраст можно считать фактором риска быстрого прогрессирования ХОЗАНК. У лиц пожилого возраста, наоборот, аномальная липидограмма уже перестает быть фактором риска (Petermans А., 1984).
Наряду с возрастом и полом существует еще довольно большое число факторов риска, наличие которых способствует появлению и дальнейшему прогрессированию ХОЗАНК, во многом определяя их патогенез. Своевременное выявление и устранение этих факторов позволяет не только повысить эффективность лечения больных, но и дает возможность, особенно в начальных стадиях заболевания, в ряде случаев прервать дальнейшее прогрессирование патологического процесса без специальной медикаментозной терапии. Учет факторов риска необходим для выявления групп потенциальных пациентов ХОЗАНК, т.е. для организации целенаправленной диспансеризации населения [127].
Особенностью облитерирующих артериопатий является в большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. При естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25 - 50% из них за тот же период времени переносят ампутации пораженной конечности [96]. Еще более мрачную статистику приводит Шахнович СИ. (1951). По его данным, в первые 5 лет болезни 26 - 80% больных подвергаются ампутации одной ноги, т.е. каждые 6-7 человек из 10 заболевших обречены, потерять одну ногу, а 4 - 5 - обе ноги. Это дало основание некоторым клиницистам того времени заключить, что «большой разницы в проценте ампутаций у лечившихся и нелечившихся больных нет».
Серьезность прогноза при системных окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий подтверждается также данными Арипова У.А. (1987), показавшего, что после появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10 - 40% больных в течение 3 -5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конеч ности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стацио- нара количество ампутаций достигает 10 - 20%, а летальность - 15% [53, 54, 114]. По данным Treisy и соавт. (1982), количество ежегодно выполняемых ампутаций в США почти соответствует числу реконструктивных сосудистых операций. Через 5 лет после ампутации бедра 62% больных умирают [Каримов Э.А., 1978].
По данным клиники Мейо, смертность у больных ХОЗАНК впервые 5 лет достигает 22,8% и за 10 лет - 47% (против 7,2 и 17% в контрольной группе). В среднем продолжительность жизни больных ХОЗАНК сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте [Yuergens Y.L. et al., 1960]. Примерно такие же данные приводит Nielson Y. (1975). Dormandy J. А. считает, что смертность пациентов с перемежающейся хромотой в течение 5 лет наблюдения в 2 раза выше по сравнению со смертностью остального населения. По данным других авторов, выживаемость больных ХОЗАНК в 3-летний период составляет в среднем 86,3%, 5-летний — 77,4%, 10-летний-55,8%.
Анализ причин смертности показывает, что в 70 - 80% случаев имеет место сердечная недостаточность или инсульт [127].
Число ампутаций, по данным различных авторов (Silbert, Boyd, Singer, Juergens, Bloor, Suabl, Tillgren, Delahaye, Yurparto), составляет за 3 - 5 лет наблюдения от 5,6 до 15% (в среднем 9%). Этот процент возрастет при наличии сахарного диабета по данным Silbert, число ампутаций у больных без диабета - 8%, с диабетом — 34% за 5 лет. Результаты исследования, проведенного Lid-berger, показали, что в Великобритании, Уэльсе и Северной Ирландии причиной 5582 ампутаций нижних конечностей в 63,9% случаев были недиабетические сосудистые заболевания, в 83,9% имел место сахарный диабет. При диабете также выше смертность больных. По данным исследования, проведенного в Швеции, у больных ХОЗАНК (которым хирургическое вмешательство выполнить было невозможно), смертность в течение 5 лет при отсутствии диабета составила 50%, при диабете — 60%.
Наблюдая в течение 8 лет за развитием заболевания, Rosenblum и соавт. отметили, что из 195 больных с перемежающей хромотой у 41% развились «боли покоя» или некроз тканей. В период наблюдения умерло 50% больных.
Количество больных ХОЗАНК с высокой степенью ишемии в США и странах северной Европы составляет приблизительно от 600 до 800 человек на 1000000 жителей [146]. По данным Макаровой Н.П. и Бурлева Е.И. (1994), тяжелая ишемия встречается у 33 - 75% больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, лечившихся в стационаре.
Тяжелая форма хронической артериальной недостаточности нижних конечностей была определена термином «критическая ишемия», или «хроническая критическая ишемия нижней конечности» (документ Европейского Консенсуса - European Consensus Document, Берлин, 1989). Она включает «боли покоя», т.е. III стадию артериальной недостаточности по Фонтейну с величинами регионарного систолического давления (РСД) в артериях голени ниже 50 мм.рт.ст. (стадия Ш-Б), а также начальные проявления IV стадии. При этом продолжительность данного состояния должна быть не менее 2 недель (для отличия от острой ишемии).
Ангиографическое исследование
Артериография позволяет оценить степень, уровень и протяженность стеноза артерий, выраженность коллатерального кровотока. Ангиографиче-ское исследование нами выполнялось на современном аппарате « Simens -fluoro Т.О.Р.» с применением методики дистальной субстракций (фото 2). На аппарате использовалась программа Sun и MICR Microsystems. Режим съем-ки-2 кадра в одну сек., скорость введения контраста-4 мл в одну сек.
Использовались контрастные вещества - урографин и триомбраст, введение их осуществлялось в автоматическом режиме шприцом - инжектором «Angiomat-6000». Производилась пункция общей бедренной артерии по методу Сельдингера.
Перед введением контрастного вещества больного укладывали в горизонтальном положении, обрабатывали операционное поле спиртовым раствором в проекции общей бедренной артерии, после чего иглу по проводнику устанавливали в просвет артерии, и производилась инъекция контрастного вещества.
Съемка производилась в автоматическом режиме. На исследование расходовалось от 20 до 30 мл контрастного вещества.
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей выполнено на современном аппарате Toshiba -140 (Япония), который позволяет выявить степень нарушения магистрального кровотока, развитие коллатерального кровотока, оценку состояния дистального русла, определение линейной скорости кровотока, а также состояния сосудистой стенки (фото 3). Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболеваний артерий нижних конечностей, является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно исследование артерий с помощью дуплекс ного сканирования сочетать с измерением систолического давления на уровне лодыжки с оценкой плече - лодыжечного индекса (отношение А/Д на лодыжки к А/Д на плече). В норме ПЛИ (среднее значение) составляет 1.0 (0,9-1,2). ПЛИ является надежным критерием в оценке состояния артериального кровотока. Значение ПЛИ коррелируют со стадией ишемии, так при Ш-ст. ишемии ПЛИ -0,5-0,4. Одним из показателей нарушения кровотока также является увеличение линейной скорости кровотока.
При обследовании у 72 больных нами выявлено нарушение магистрального кровотока с участками стеноза или окклюзии, развитие коллатерального кровотока, неравномерное утолщение сосудистой стенки, уплотнение интимы с просовидным включениями. ЛСК-42,7±03 см/сек на артериях бедра и голени.
В качестве клинического примера нами ниже даны показатели дуплексного сканирования у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. (Фото 4)
На представленной спектрограмме видно нарушение магистрального кровотока. Полностью закрыто спектральное окно, хорошо развит коллатеральный кровоток, линейная скорость кровотока равна 29 см/сек.
Стенки сосудов неравномерно утолщены, интима уплотнена до 1,3мм, стеноз 70- 100%. Пристеночно на всем протяжении визуализируются просо-видные гиперэхогенные включения. Кровоток у больных преимущественно коллатеральный.
Материал исследования был представлен биоптатами кожи и мышц с краев ампутированных сегментов конечностей. До первичной хирургической обработки биопсийный материал брали из краев имеющейся раны у больных и у тех же больных спустя 15-20 суток после комплексной медикаментозной терапии из краев резецированной раны стопы.
Ткани кожи и мышц фиксировали в нейтральном 10 % растворе формалина, заливали в парафин, а срезы подвергли гистологическому исследованию с использованием обзорной окраски гематоксилином и эозином, на соединительную ткань, дистрофические изменения миоцитов и фибрин, на гли-копротеиды проводили ШИК- реакцию по Шабадашу А.Л.
Исследование газового состава капиллярной крови
Стенотическое (окклюзирующее) поражение артерий нижних конечностей характеризуется уменьшением объемного кровотока, поступающего в органы и ткани. Это приводит к снижению перфузионного давления в артерии дистальнее зоны окклюзии (стеноза), снижению или исчезновению градиента давления между артериальным или венозным коленом капиллярного русла, развитию венозного застоя, нарушению микроциркуляции, увеличению линейной скорости кровотока (таблица 4). При стенозе более 90 % (критическом), тип кровотока приближается к коллатеральному. Ниже уровня критического стеноза или окклюзии кровоток полностью определяется колРентгеноконтрастная ангиография проводилась на аппарате «Полистар» фирмы «Сименс». Проведено 34 ангиографических исследований.
На представленной рентгенконтрастной ангиографии магистральный кровоток нарушен, отмечается неровность контуров, уменьшение в диаметре подколенной артерии. Задняя болыпеберцовая и передняя болыпеберцовая артерии тоже окклюзированы.
Таким образом, форма и степень окклюзионно-стенотических поражений магистрального кровотока нижних конечностей у больных является определяющим в характере микроциркуляторных нарушений в нижних конечностях и в определенной степени влияют на их выраженность. латеральный.
В зависимости от отделов кожного покрова, на тыльной и подошвенной поверхности менялась толщина эпителиального покрова, глубина аконтотических тяжей эпителия и толщина сосочкового слоя дермы. Тонкая кожа тыльной поверхности стопы была выстлана чаще истонченным эпителием с разной глубиной аконтотических тяжей, т.е. тонким слоем ороговевающего эпителия. Более глубокие тяжи, внедряющиеся в дерму эпителия, свойственны толстой коже, выстланной широким слоем ороговевших клеток.
Широко варьировала как толщина сосочкового слоя дермы, так и плотность волокнистых неклеточных компонентов соединительной ткани. На отдельных участках кожи сосочковый слой был представлен сетью тонких кол-лагеновых волокон, оплетающих капилляры, в других - толстыми извитыми пучками коллагена, без четких границ переходящей в сетчатый слой дермы. Особый интерес при морфологическом изучении кожи был направлен на изучение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла сосочкового и сетчатого слоев дермы, а именно строения стенок, степени их функциональной активности в виде изменения кровенаполнения и появления внутрисосудистых феноменов, характеризующих реологию крови (стаз, агрегация форменных элементов крови). В сосочковом слое кожи у больных мелкие кровеносные сосуды были представлены капиллярами, венулами и артериолами, отличавшиеся не только разной степенью кровенаполнения, но и плотностью расположения.
Гемодинамические и морфологические изменения после лечения перфтораном
Проведено 14 ангиографических исследований после лечения перфтораном. В качестве примера приводим ангиограммы больных. Как видно из ангиограмм, отмечается улучшение магистрального кровотока по артериям голени, а также заметное усиление коллатерального кровотока в мышцах, что связано с уменьшением периферического ангиоспазма и сопротивлением сосудистой стенки.
Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов кожи и мышц из краев резецированных сегментов конечности после региональной артериальной перфузии перфторана выявило более выраженную, чем в контрольной группе положительную динамику структурных изменений эпидермиса, сосудов микроциркуляторного русла, собственно дермы и мышечной ткани. В коже стопы увеличилось число слоев эпителиальных базально-шиповатых клеток, сузился слой ороговения, и увеличилась глубина и частота погружения эпителия в дерму. Клетки базального слоя эпидермиса имели четкую форму, гиперхромные ядра и выраженную базальную мембрану. При ШИК-реакции базальная мембрана эпителия имела четкие контуры. В коже после лечения были хорошо различимы такие слои дермы, как расширенный разрыхленный сосочковый слой и хорошо васкуляризированный сетчато-пучковый слой
В сосочковом слое дермы, представленном рыхлой клеточной массой, соединительной тканью с тонкими переплетающими волокнами коллагена, становились хорошо различимыми функционирующие просветы микрососудов, выполненные плазмой или свободно лежащими эритроцитами.
Вокруг отдельных капилляров сохранялись признаки перикапиллярного отека и мелкоочаговые воспалительные инфильтраты. В капиллярах со спавшимся или расширенным просветом прослеживалась ШИК-положительная реакция базальных мембран. В сетчатом слое дермы становились различимыми многочисленные капилляры с умеренно расширенным просветом, отсутствовали эритроцитарные агрегаты.
В стенках капилляров дермы хорошо различимы эндотелиоциты с гипертрофированными ядрами и перицитами, а вокруг отдельных сосудов и среди пучков коллагена прослеживались одиночные лимфоциты и плазмоци-ты (рис 15).
Большинство артериол и капилляров с расширенными просветами и признаками пролиферации эндотелиоцитов и перицитов на фоне слабой лимфоцитарной инфильтрации дермы после комплексного лечения с использованием перфторана. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 70.
Больной код №35
Просвет артериол становился хорошо различимым, однако сохранялись признаки утолщения их стенок и накопления гликопротеидов в их стенках.
В результате комплексного лечения у больных нам удалось выявить улучшение кровоснабжения всех слоев дермы в виде значительного увеличения количества функционирующих микрососудов, а также увеличения степени накопления гликопротеидов в базальной мембране эпидермиса, сосудистых стенках.
Гистологический и гистохимический анализ биопсийного материала поперечно-полосатой мышечной ткани с резецированных сегментов нижних конечностей после комплексного лечения регионарной перфузией перфторана позволило выявить преобладающую, чем в контрольной группе, положительную динамику структурных изменений мышц и кровеносных сосудов.
Гистологически в срезах поперечно-полосатых мышц полностью исчезли или сохранялись единичные признаки очагового, умеренно выраженного, межмышечного отека без разобщения миоцитов в волокне. Кровеносные сосуды эндомизия и перимизия четко контурировались, отличались заметно расширенным просветом со свободно лежащими эритроцитами (рис 16).
