Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Методы детоксикации, применяемые для лечения панкреонекроза 10
1.2. Использование энтеросорбции в лечении больных с панкреонекрозом...21
ГЛАВА 2. title2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОФИЛЬТРАДИИ С МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА. 37
3.1. Техническое обеспечение и методика 37
3.2. Клинические результаты 39
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРОСОБЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА 52
ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОБЦИИ И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ С МЕМБРАННОЙ ОКСИГИНАЦИЕИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА 65
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76
ВЫВОДЫ 79
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 80
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 81
- Методы детоксикации, применяемые для лечения панкреонекроза
- Техническое обеспечение и методика
- РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРОСОБЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
- ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОБЦИИ И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ С МЕМБРАННОЙ ОКСИГИНАЦИЕИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Введение к работе
Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на определенные успехи панкреатологии, общая летальность при деструктивных формах этого заболевания составляет 21-45% (Винник Ю.С., 2000; Савельев B.C., 2001; Lankisch P.G. et al, 2000).
Тяжесть и прогноз течения при деструктивных формах панкреатита во многом обусловлены выраженностью эндотоксикоза (Белокуров Ю.Н., Рыбач-ков В.В., 2000; Винник Ю.С., 2000; Мандриков В.В, 2000; Савельев B.C., 2001; Власов А.П., 2002; Bredley E.L. 1992; Narech Row, 2002). Токсическое действие на организм оказывают активированные панкреатические и лизосомальные ферменты, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, продукты активации перекисного окисления липидов и калекреин-кининовой системы.
Лечебные методы, основанные на стимуляции собственных детоксика-ционных функций организма, далеко не всегда способны разорвать порочный круг эндотоксикоза. Такую возможность дают способы, базирующиеся на использовании экстракорпоральных систем выведения токсинов из организма (Соловьев B.C., Кубышкин В.А., 1993; Филин В.И., 1994; Беляков Н.А., 1997; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; Филипенко П.С., 2002; Костюченко А.Л., 2003; Huestis D.W. 1989; Russell Ch., 1998; Reber H.A. 2000).
Патогенетически обоснованными при панкреонекрозе считаются следующие методы экстра- и интракорпоральной детоксикации: плазмаферез, ге-мосорбция, гемофильтрация с оксигенацией крови, непрямое электрохимическое окисление плазмы крови раствором гипохлорита натрия, внутрисо-судистое лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксено-селезенки (Ильин А.И., 1998; Лопухин Ю.М., 1998; Савельев B.C., 2000; Авдо-вено А.Л., Сажин В.П., 2002; Bredley E.L., 1992; Buchler М., 2000). Каждый из приведенных способов борьбы с интоксикацией обладает не только определенным положительным действием, но и сопряжен с рядом осложнений. Поэтому для достижения желаемого результата применяется комбинация различных эфферентных методов. Это позволяет потенцировать эффекты основной экстракорпоральной методики, дополнять или нивелировать отрицательное действие, а также увеличить её селективность (Винник Ю.С., 2000; Вашетко Р.В., 2000; Костюченко А.Л., 2003). При панкреонекрозе интерес представляет использование гемофильтрации дополненной мембранной оксигенацией. Исследования показали, что гемофильтрация наиболее эффективно элиминирует не только из сосудистого русла, но и из интерстициального пространства токсины низко- и средней молекулярной массы, а также позволяет активно влиять на гуморальный гомеостаз при грубых электролитных нарушениях, изменениях рН и КОС (Ильин А.И., 1998; Лопухин Ю.М., 1998; Савельев B.C., 2000). Недостатком ультрафильтрации является отсутствие влияния на токсические вещества, находящиеся в просвете кишечника, которые при панкреонекрозе также является значительным источником эндогенной интоксикации (Белокуров Ю.Н., Рыбач-ков В.В., 2000; Савельев B.C., 2001). Поэтому важное место в комплексной де-токсикационной терапии отводится энтеросорбции (Кирковский В.В., 1999; Баранов Г.А., 2000; Гельфанд Б.Р., 2001). Применение данного метода позволяет добиться снижения токсического влияния на печень, стабилизировать гемодинамику, обеспечить улучшение общего состояния больных. Современные сорбенты (энтеродез, энтеросорб), уменьшают концентрацию билирубина, молекул средней массы в крови и азотистых шлаков, препятствуют транслокации микроорганизмов через кишечную стенку в кровеносное русло. Некоторые сорбенты (полиметилсоликсан и др.) снижают уровень креатинина и мочевины (Беляков Н.А., 1997). К тому же энтеросорбция обладает рядом преимуществ, к которым относятся технологическая простота, физиологичность и малая инва-зивность (Беляков Н.А, 1997; Лопухин Ю.М., 1998). Тем не менее, отсутствует единая точка зрения на определение показаний к включению энтеросорбции в комплексное лечение панкреонекроза, а также методическим аспектам ее проведения.
Нерешенными остаются вопросы о целесообразности сочетанного использования, а также клинической эффективности гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в лечении панкреонекроза. Детальное изучение данной проблемы позволит определить роль этих методов в комплексе проводимых мероприятий и повлиять на результаты лечения больных с пан-креонекрозом.
На основании разработки, внедрения в практику и изучения возможностей применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и в сочетании с энтеросорбцией улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом.
Задачи
Оценить возможности применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией крови в лечении больных панкреонекрозом.
Изучить результаты использования энтеросорбции у пациентов с панкреонекрозом.
Разработать методику сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбцией и оценить ее эффективность в лечении этой патологии.
Определить показания и противопоказания к использованию гемофильтрации и энтеросорбции в лечении панкреонекроза.
Решение поставленных задач осуществлялось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии (зав. каф. д.м.н. проф. Евтихов P.M.) ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, расположенной на базе хирургических отделений 1-й и 2-й городских клинических больниц г. Иваново.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале разработана методика и изучены возможности сочетанного применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции в комплексном лечении больных панкреонекро-зом.
Установлено, что использование сочетания этих методик уже в ранние сроки от начала лечения достоверно улучшает клинико-лабораторные показатели (снижение уровня креатинина, мочевины, амилазы крови, щелочной фос-фатазы, молекул средней массы) и не оказывает патологического влияния на гуморальное и клеточное звенья иммунитета.
Впервые установлены режимы курсов сочетанного применения гемо-фильтрации с мембранной оксигенацией и энтеросорбции для достижения оптимального лечения панкреонекроза.
Практическая значимость
Определены показания и противопоказания для применения гемофильт-рации крови с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в лечении больных панкреонекрозом.
Использование данного метода позволяет эффективно и в короткие сроки повлиять на степень выраженности токсикоза, что ведет к уменьшению количества осложнений и улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом. Отмечаемое при этом более быстрое стихание патологии в поджелудочной железе, сокращает сроки стационарного лечения, что имеет важную медико-социальную и экономическую значимость.
Отсутствие необходимости в использовании сложных технических средств позволяет широко применять данный метод в стационарах хирургического профиля, что также обуславливает практическую ценность.
Внедрение в практику
Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой и 2-ой городских клинических больниц города Иваново. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии МЗРФ.
Положения выносимые на защиту
Использование в комплексном лечении панкреонекроза метода гемофильт-рации с мембранной оксигенацией позволяет снизить уровень токсических веществ в плазме крови.
Применение энтеросорбции улучшает показатели функционального состояния печени, нормализует работу сердечно-сосудистой, дыхательной систем в более ранние сроки, чем при традиционном лечении.
Разработанная методика применения гемофильтрации с мембранной оксигенацией в сочетании с энтеросорбцией в комплексе традиционных мероприятий, существенно повышает эффективность лечения панкреонекроза.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах:
Пироговская межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, Москва 21-24 марта 2000 года.
Девятый Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 года.
Десятая научно-практическая конференция на тему: "Достижения современной гастроэнтерологии", Томск, 26-27 сентября 2002 года.
Вторая Всероссийская конференция общих хирургов, Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003 года.
На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (Иваново 2003г).
На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль 2003г).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, имеется 1 рацио- нализаторское предложение.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 18 графиками, 2 диаграммами, 1 фотографией, содержит 3 клинических примера.
Методы детоксикации, применяемые для лечения панкреонекроза
Эндогенная интоксикация при панкреонекрозе, во многом определяет тяжесть течения и прогноз заболевания [7, 13, 18, 19, 34, 40, 67, 69, 89, 102, 121, 133, 153, 156, 169, 183, 201]. Отличительной особенностью эндотоксикоза при панкреонекрозе является его многокомпонентность. Производящими факторами являются ферментная токсемия и резорбция продуктов аутолиза поджелудочной железы. Токсическое действие оказывают активированные панкреатические и лизосомальные ферменты, продукты калекреин-кининовой системы и перекисного окисления липидов, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы. [8, 23, 32, 39, 40, 42, 43, 57, 64, 92, 103, 120, 142, 241]. В связи с этим большинство исследователей отмечают необходимость комплексного подхода к лечению панкреонекроза, предусматривающего использование различных методов борьбы с интоксикацией [10, 11, 44, 79, 82, 88, 96, 108, 149, 173, 208, 222]. Под детоксикацией понимается комплекс мероприятий, направленных на уменьшение биологической активности и концентрации токсинов путем снижения поступления их из очага воспаления, связывания в жидкостных средах, молекулярной трансформации и выведения из организма [142].
Основными направлениями детоксикации по данным Уманского М.А. с соавт. считаются следующие:
1). Уменьшение концентрации токсических соединений в жидкостных секторах организма;
2). Инактивация токсических веществ, их связывание и ускорение транспорта к органам физиологической детоксикации;
3). Выведение токсических продуктов из организма.
Среди всего многообразия способов детоксикации особое место по своей простоте и доступности занимает инфузионно-трансфузионная терапия [6,19,78,161].
Определенную положительную роль могут оказывать лекарственные средства, обладающие ингибирующим действием на биологически активные вещества, которые в высокой концентрации токсичны для организма. С этой целью используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протеолитических ферментов, иммуномодуляторы, а также препараты обладающие биологическим антагонизмом к эндогенным токсинам. Тем не менее, эта группа средств может оказать воздействие только в комплексе с другими методами детоксикации [45, 48, 54, 103, 119, 159, 165, 231, 232].
Высокая эффективность способа электрохимической детоксикация путем внутривенного введения гипохлорита натрия доказана в целом ряде экспериментальных и клинических исследований [33, 34, 89]. Имеются отдельные сообщения о положительном влиянии озонотерапии в следствие стабилизации клеточных мембран [34].
Достаточно выраженными детоксикационными возможностями обладает метод искусственной гемодилюции [7, 14]. Её эффект обусловлен снижением вязкости крови и улучшением процесса микроциркуляции, уменьшением периферического сопротивления и нагрузки на сердечную мышцу. Благодаря разведению крови, на 20-30% снижается концентрация токсинов, что ведет к уменьшению их повреждающего действия на жизненно важные органы и системы [161, 186].
Материал и методы исследования
Диагноз панкреонекроза устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и специальных методов исследования.
Распространенность патологического процесса определялась с учетом данных ультрасонографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопии, чрескожных диагностических пункций жидкостных образований под контролем ультрасонографии. При этом мы руководствовались международной классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992), согласно которой выделяется: острая форма (интерстициальный панкреатит); стерильный панкреонекроз; инфицированный панкреонекроз; панкреатогенный абсцесс; псевдокиста.
В нашем исследовании наблюдался стрерильный панкреонекроз у 47 (38,5%)) больных, инфицированный у 66 (54,1%), панкреатогенный абсцесс у 9(7,4%). Все пациенты были доставлены в клинику по экстренным показаниям. Тяжесть состояния определялась симптомами панкреатогеннои интоксикации и полиорганной недостаточности. Для её оценки использовали интегральные шкалы Glasgow (1984), APACHE II (1984). (Табл.2.2, 2.3).
Сумма баллов 3-15. Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
При поступлении в стационар проводилось комплексное обследование, которое включало общий анализ крови и мочи, а также диастазы мочи. Определяли уровень в крови: амилазы, билирубина, АЛТ, ACT, сахара, мочевины, креатинина. Всем выполняли ЭКГ. При необходимости дополнительно проводилась фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия.
Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование брюшной полости. Использовался аппарат ультразвукового сканирования RT-X-200 фирмы "General Elektric" (США), который дает изображение внутренних органов в двухмерном измерении и работает в реальном масштабе времени (В-сканеры). При этом учитывали: изменение эхогенности ПЖ, увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров и неоднородность структуры ПЖ, наличие выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, признаки пареза кишечника, наличие очаговых изменений и объемных образований в ПЖ. Для определения характера выпота выполняли чрескожные пункции. С этой целью использовали ультразвуковые аппараты с конвексными датчиками, работающими в режиме 3,5 МГц со съемной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей для наведения пункции на орган-мишень. Точка для пункции жидкостного образования выбирается индивидуально. Важным условием является отсутствие кишки и крупных сосудов на трассе прохождения пункционной иглы Chiba с наружным диаметром 0,7 мм. У 4 (3,3%) для определения объема поражения поджелудочной железы выполнена компьютерная томография с контрастным усилением.
Техническое обеспечение и методика
Гемофильтрация используется в клинической практике для лечения эндогенной интоксикации различного генеза (разлитой гнойный перитонит, сепсис, ожоговая болезнь, панкреонекроз). Вместе с тем его возможности остаются до настоящего времени недостаточно изученными.
Основной составной частью дезинтоксикационной системы является капиллярный диализатор. Нами использовались капиллярные диализаторы "Hemoflow" фирмы "Fresenius" (Германия) серии "D" и "F". Диализаторы типа D6 обладают эффективной поверхностью 2,0 м. и коэффициентом ультра-фильтрации 15 мл/ч мм рт. ст. Параметры диализатора F50 1,0 м и 30 мл/4т смм рт. ст., а диализатора GF80 1,8 и 55 соответственно. Максимальное трансмембранное давление, которое способны выдержать диализаторы типа "Hemoflow", достигает 600 мм рт. ст., максимальная объемная скорость кровотока - 500 мл/мин. Выбор данного вида диализаторов обусловлен тем, что они обладают достаточным запасом прочности и широкими возможностями, позволяющими выбирать режим ультрафильтрации оптимальный для конкретного больного. Трансмембранное давление поддерживалось нами на уровне 300 мм рт. ст., при скорости кровотока в пределах 150-200 мл/мин. Уровень ультрафильтрации находился в пределах 2,5-4 л/час. За один сеанс выводили из организма до 12-15 литров жидкости с растворенными в ней низко и средне молекулярными токсинами. Общее время сеанса составляло 3-5 часов.
Для забора и возврата крови мы пунктировали и катетеризировали две подключичные вены. Следует отметить, что высокая скорость экстракорпорального кровотока делает периферические вены непригодными для включения их в этот контур. Для введения плазмозамещающих растворов использовались периферические вены верхних конечностей. Для поддержания экстракорпорального кровотока в заданных параметрах применяли роликовый насос, являющийся составной частью аппарата УАГ-01. Возможно использование при проведении гемофильтрации стандартной аппаратуры для гемодиализа.
Учитывая многофакторность патологического действия эндогенной интоксикации при панкреонекрозе, мы дополняли гемофильтрацию мембранной оксигенацией крови, что позволяет улучшить её насыщение кислородом. Ге-мофильтрация и мембранная оксигенация были объедены в одном сеансе. При проведении мембранной оксигенации использовался стандартный диализатор.
Результаты применения энтерособции в комплексном лечении панкреонекроза
Энтеросорбция, как менее инвазивный метод детоксикации внутренних сред организма привлекает внимание все большего числа специалистов. Основу этого метода составляет применение энтеросорбентов, которые способны путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования связывать экзогенные и эндогенные токсины и субстанции в желудочно-кишечном тракте, тем самым уменьшая их поступления в кровеносное русло.
Для связывания и выведения токсических веществ из просвета желудочно-кишечного тракта нами использовался энтеросорбент «Белосорб-П», который назначался в дозе 1,0 грамм на килограмм массы тела пациента в сутки. Препарат вводился через зонд в виде взвеси, состоящей из крахмального киселя и энтеросорбента в соотношении 1:1. Взвесь подавалась в канал зонда, затем зонд пережимали на 40 мин., после чего зажим снимали и аспирировали содержимое ЖКТ с помощью отсоса. Сроки начала энтеросорбции от момента госпитализации не превышали 3 суток. Использовался двухпросветный зонд, который устанавливали с помощью эндоскопа или во время оперативного вмешательства за дуоденоеюнальный переход. Один просвет зонда через отверстия на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки служит для декомпрессии застойного содержимого этих отделов. Ниже этих отверстий имеется мембрана, препятствующая ретроградному движению питательной смеси в желудок. Второй просвет зонда использовался для введения энтеросорбентов.
Энтеросорбцию проводили 2-4 раз в день. Продолжительность курса ЭС составляла 7-12 дней и зависела от динамики процесса. Следует отметить, что с 5 дня сорбент подавался per os.
Применение энтерособции и гемофильтрации с мембранной оксигинациеи в лечении панкреонекроза
При инфицированном панкреонекрозе из различных доступов проводилось вскрытие и дренирование сальниковой сумки с формированием панкреа-тооментобурсостомы для программных некрсеквестрэктомий у 6 пациентов. В 2 случаях выполнено лапароскопическое дренирование и санация сальниковой сумки и брюшной полости. Чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗС сальниковой сумки произведено у 1 пациента, и у 1 - дренирован парапанкреатический абсцесс. В 3 случаях в связи с прогрессирующим течением заболевания было проведено 3 сеанса гемофильтрации, у 5 - 2 и у 18 человек достаточно было однократного использования. Энтеросорбцию проводили 2-4 раз в день. Продолжительность курса составляла 7-12 дней и зависела от динамики процесса.
По тяжести состояния и возрасту больные этой группы были сопоставимы с контрольной группой.
Степень тяжести у 18 (72%) больных по шкале Glasgow равнялась 8-10 баллов, у 6 (24%) составила 6-7 баллов, у 1 (4%) - 5 баллов. По шкале APACHE II у 17 (68%) степень тяжести равнялась 14-15 баллов, у 7 (28%) составила 17-18 баллов, у 1(4%) - 20. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов наблюдалось у 17 (70,2%) исследуемых. Тяжелую степень анемии имели 2 (11,8%) пациента, средней тяжести 6 (35,3%), легкую 9 (52,9%). Уровень гемоглобина в среднем составил 106,6±6,7 (г/л), эритроцитов 2,7±0,17 (1012/л).
Показатели электролитного обмена были при поступлении в пределах нормы и в среднем имели следующие значения: кальций - 2,0±0,3 ммоль/л, натрий 141,3±3,2 ммоль/л, калий 3,5±0,2 ммоль/л.
Уровень сахара в крови в среднем составлял 5,8±0,4 ммоль/л. Показатели биохимического анализа имели следующие значения: общий белок 72,4±3,2 г/л, тимоловая проба 4,1±0,4 ед., ЩФ 315,7±19,7 нмоль/с л, билирубин 39,7±6,4, мкмоль/л, АлТ 1,9±0,2 ммоль/г л, АсТ 2,3±0,3 ммоль/г. л, креатинин 112,5±5,8 моль/л, мочевина 9,7±2,1 ммоль/л.
Средние значения ЛИ составило 0,83±0,07 у.ед., МСМ 0,91±0,08 ед, ЛИИ 8,1±1,9 ед, МДА 7,3±0,7 ммоль/л, амилаза крови 84,5±5,4 мг/ (ч мл).
Показатели гуморального и клеточного иммунитета не имели достоверных отличий по сравнению с нормой. Средние значения тромбоцитов составило 367,3±48,5 109, фибриногена 4,1±0,2 г/л, свободный гепарин 1,50±0,3 мг/л, протромбиновый индекс 120,1±2,1.
