Введение к работе
Актуальность проблемы: острый пиелонефрит по своей частоте среди всех заболеваний почек составляет 14-22% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Донсков В.В., 2004; Лопаткин Н.А., 2004; Синякова Л.А., 2002; Яненко Э.К., 2007; Bergeron M.G., 1995; Kunin C.M., 1997) и представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной лечебной тактики этой категории больных (Берников Е.В., 2008, Камалов А.А., 2007; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 1999; Сафаров Р.М., 2007). Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, по данным различных исследователей, развиваются у 5-33% больных (Лопаткин Н.А., 1998; Малащицкий Д.А., 2006).
При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% (Журавлев В.Н., 1996; Лопаткин Н.А. и соавт., 1991; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Dembry L.M., Andriole V.T., 1997).
Частота возникновения острого пиелонефрита в России, по расчетным данным, составляет ежегодно 100 больных на 100 тыс. человек (Лопаткин Н.А. и соавт., 2000; Лоран О.Б., 1999; Перепанова Т.С., Тарасов Н.И., 2006; Сидоренко С.В., Иванов Д.В, 2005) и в последние годы имеет тенденцию к росту (Аполихин О.И. и соавт., 2008).
В настоящее время лечение острого пиелонефрита, особенно его гнойных форм, проводится преимущественно в урологических клиниках, расположенных на базе крупных лечебных учреждений. Это прежде всего областные и многопрофильные городские больницы. Вместе с тем, в центральных районных больницах лечение таких пациентов проводится урологом совместно с хирургом, и в основном в хирургических отделениях (Рафальский В.В., 2006). Поэтому любой прогресс в лечении различных форм острого пиелонефрита представляет интерес как для уролога, так и для хирурга (Алферов С.М. и соавт., 2008). С хирургической точки зрения данную проблему можно рассматривать как вариант хирургической инфекции со всеми вытекающими последствиями (Брискин Б.С., 2007). Поэтому совершенствование любой лечебной тактики, безусловно, будет способствовать улучшению клинического течения данного заболевания как в профильных, так и непрофильных лечебных отделениях.
Ишемические и гипоксические процессы в почечной ткани являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления (Букаев Ю.Н. и соавт., 1998; Чугаев В.В., 2008). Гипоксия влияет на состояние почечных функций, эффективность проводимой терапии, прогрессирование патологического процесса (Денисенко И.Л., 1981, Лагутина А.А., 2004). Кроме того, почечная гипоксия может стать причиной общей артериальной гипоксемии, развивающейся как одно из звеньев синдрома полиорганной недостаточности, что особенно часто наблюдается при деструктивных формах пиелонефрита. Поэтому борьба с гипоксемией у больных острым пиелонефритом должна рассматриваться как неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий. Влияние гипербарической оксигенации на течение острых воспалительных процессов в почках продолжает оставаться предметом клинического изучения и дискуссий. Считается, что этот вопрос изучен недостаточно (Байдин С.А., Граменицкий А.Б., Рубинчик Б.А., 2008).
Изложенные моменты явились определяющими для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения острого пиелонефрита с использованием в комплексной терапии гипербарической оксигенации.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при различных стадиях острого пиелонефрита.
-
Изучить клиническую эффективность гипербарической оксигенации при различных стадиях острого пиелонефрита и выявить механизмы положительного влияния метода.
-
Изучить влияние гипербарической оксигенации на морфологические изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите.
Научная новизна исследования:
-
Установлено, что при остром пиелонефрите снижение скорости клубочковой фильтрации происходит на фоне повышения индекса резистентности и пульсационного индекса сегментарных почечных артерий. Степень нарушений при деструктивных формах заболевания увеличивается.
-
Выявлено, что в комплексном лечении острого пиелонефрита гипербарическая оксигенация улучшает течение заболевания. Это проявляется снижением интоксикации, частоты системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Одним из механизмов лечебного действия метода является восстановление иммунитета и улучшение почечного кровотока.
-
Влияние гипербарической оксигенации в эксперименте у животных с моделью острого пиелонефрита вызывает уменьшение воспалительной реакции в почечной ткани. Снижение процессов альтерации и экссудации более значительно при необструктивной форме заболевания.
Практическая значимость:
-
В результате проведенных исследований установлено, что удельный вес органосохраняющих операций при различных стадиях острого пиелонефрита достигает 70%.
-
Определено значение системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности в клиническом течении заболевания. Стабилизация или повышение их частоты свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой терапии.
-
Выявлено, что изменение скорости клубочковой фильтрации происходит на фоне ухудшения параметров ренальной гемодинамики.
-
Определены показания для проведения ГБО при консервативном лечении острого пиелонефрита и в послеоперационном периоде, выявлены механизмы позитивного влияния метода.
-
Установлено противовоспалительное влияние гипербарической оксигенации на почечную паренхиму при остром пиелонефрите. Отмечено, что позитивность метода в эксперименте прослеживается после 10 сеансов ГБО.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Острый пиелонефрит чаще развивается у женщин в возрасте до 60 лет. Обструктивный пиелонефрит наблюдается у 60% больных. Продолжительность догоспитального периода в 80% случаев составляет от 2 до 7 суток с момента начала заболевания. В структуре микрофлоры мочи доминируют кишечная палочка и золотистый стафилококк.
-
При деструктивных формах острого пиелонефрита преобладают апостематоз и карбункул почки. В структуре оперативных вмешательств частота нефрэктомии наиболее высока при абсцессах почки.
-
Гипербарическая оксигенация показана как при консервативном лечении острого пиелонефрита, так и в послеоперационном периоде. Механизмы позитивного влияния метода связаны с противовоспалительным и детоксикационным эффектом, иммуностимуляцией, улучшением функционирования гемодинамики паренхимы почки и ее функции.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику в урологических отделениях медико-санитарной части ОАО «Автодизель», хирургических отделениях МУЗ «Клиническая больница № 9» города Ярославля, при изложении лекционного материала на семинарах и практических занятиях со студентами, интернами и ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные направления и результаты исследований, представленные в диссертации, представлялись на Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2007), 5-ой научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008), заседании областного урологического общества, 2009.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 62 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
