Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы С. 10
1.1. Первичные острые ограниченные гнойно-деструктивные пиелонефриты: этиология и патогенез
1.2. Диагностика острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов
1.3. Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов - история вопроса
1.4. Малоинвазивыые оперативные методы лечения острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов
Глава 2. Материалы и методы исследования С. 29
2.1. Общая характеристика больных С. 29
2.2. Методы исследования С. 39
2.3. Предоперационная подготовка С. 54
Глава 3. Результаты лечения первичных острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов различными методами
3.1. Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов методом открытых традиционных оперативных пособий
3.2. Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов методом чрескожного пункционного дренирования
3.2.1. Технико-биологические условия применения ЧПД острых С. 75 абсцессов почек
3.2.2. Условия выполнения ЧПД острых абсцессов почек С. 75
3.2.3. Характеристики техники используемой для проведения ЧПД С. 78
3.2.4 Методика выполнения ЧПД ограниченных гнойно- С. 80
деструктивных заболеваний почек
Заключение С. 104
Выводы С. 113
Практические рекомендации С. 114
Список литературы С. 1
- Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов - история вопроса
- Малоинвазивыые оперативные методы лечения острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов
- Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов методом чрескожного пункционного дренирования
- Характеристики техники используемой для проведения ЧПД
Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов - история вопроса
В патогенезе первичного ОГДП ведущая роль принадлежит миграции микробных эмболов из отдалённых первичных гнойных источников, находящихся в.организме. Разносясь с током крови по организму, микробные эмболы оседают в корковом слое почки, где содержится наибольшее количество мелких кровеносных сосудов. Продукты метаболизма бактерий оказывают токсическое воздействие на ткань почки, создавая условия для вазоконстрикции и тромбообразования, что наряду с прямой инфузией экзо-и эндотоксинов продуктов воспалительного распада тканей первичного микробного источника, способствует ещё большей гипоксии почечной ткани. Микробные эмболы вызывают тромбирование конечных сосудов коркового вещества почки с возникновением инфаркта и последующим нагноением, и как финал развития процесса, формируют солитарный абсцесс или множественные абсцессы почек [1, 81, 119, 123]. Морфологические изменения гломерулярных структур характеризуются повреждением всех структур клубочка. Эндотелиальные клетки становятся набухшими, фенестры их несколько суживаются, базальные мембраны набухают, на отдельных участках утрачивается их трёхконтурность. Подоциты уплощаются, уменьшаются их отростки, за счёт этого подоцитарное пространство становится меньшим. На отдельных участках не удаётся проследить наличие запирательных заслонок и их замков. Эти морфологические изменения находятся в прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса в почечной ткани. Имеет место полнокровие клубочковых капилляров, в отдельных петлях гломерулярных сосудов отмечаются явления стаза. Капсулы Шумлянского-Боумена расширены. Это расширение носит очаговый характер. Наибольшей дилатации подвергаются капсулы тех нефронов, извитые канальцы которых находятся в наиболее сложных условиях уродинамики. Это происходит за счёт гнойных масс, обтюрирующих сами канальцы или соответствующие им собирательные трубочки, а так же сужения просвета извитых канальцев резко расширенными перитубулярными каппилярами и выраженным отёком интерстиция. Повреждение гломерулярных структур происходит за счёт двойного механизма. Во-первых, благодаря внутрипоченому нарушению гемодинамики, вызванному микроциркуляторными расстройствами в очаге воспаления. Во-вторых, нарушению внутрипочечной уродинамики, создающей хаотично расположенные в ткани почки фокусы нефрогидроза [1,34,81].
Абсцесс почки формируется -преимущественно в корковом слое, участке паренхимы, выключенном из кровообращения [1, 23, 60, 68]. Карбункулы почки образуются из многочисленных гнойничков, разделенных между собой инфильтрированной почечной тканью, имеющей более или менее выраженные границы.
В отечественной литературе встречается значительное количество классификаций острого и хронического пиелонефрита. Классификация Пытеля Ф. Я., Голигорского С. Д [62] наиболее полно систематизирует этиологию, патогенез, клинические проявления у больных пиелонефритом.
В клинической практике наиболее часто используется простая, компактная, достаточно полно отражающая различные формы и стадии инфекционно-воспалительного процесса классификация, предложенная Лопаткиным Н. А., [37, 74], при которой выделяют пиелонефрит односторонний и двусторонний, первичный и вторичный, острый и хронический. Автором выделяется серозная и гнойная формы острого пиелонефрита. Гнойная форма, в свою очередь, разделена на апостематозный нефрит, карбункул почки и абсцесс почки. В классификации Н. А. Лопаткина выделена отдельная разновидность первичного гнойного пиелонефрита -некротический паппилит. Хронический пиелонефрит рассматривается с точки зрения активности воспалительного процесса и разделяется на фазы активного воспаления, латентного воспаления и ремиссии, которые могут переходить одна р другую при соответствующей активности инфекционно-воспалительного процесса.
Шабад А. Л., Ходырева Л. А., [80] высказывают мнение о необходимости дифференцировать не только стадии, но и топические формы острых инфекционно-воспалительных заболеваний почки, так как различные формы острого воспаления почки характеризуются и разными путями инфицирования. Авторы выделяют четыре топических формы острого воспаления почки с различным механизмом инфицирования: 1. Пиелит (пиелонефрит с преимущественным поражением лоханки) с уриногенным механизмом развития; 2. Пиелонефрит с уриногенно-гематогенным путём развития; 3. Нефропиелит с гематогенно-уриногенным путём развития; 4. Гнойный нефрит с гематогенным путём развития. В соответствии с топикой авторы заявляют о необходимости изменять лечебную тактику. При первой форме предлагается преимущественно консервативное лечение (антибактериальное, с учётом антибиотикограммы; дезагрегантное; фибринолитическое лечение; дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия). У больных со второй формой заболевания в сроки от 2 часов до 2-3 суток после поступления предлагается выполнять инструментальное или оперативное вмешательство, восстанавливающее нарушенный пассаж мочи (катетеризация мочеточника, установка катетера «stent», чрескожная пункция лоханки под ультрасонографическим контролем, нефростомия, декапсуляция почки). У больных с третьей формой заболевания лечение, чаще всего, необходимо начинать с самой почки (декапсуляции, вскрытия и иссечения гнойно-некротических очагов, нефростомии, при тотальном поражении выполнять нефрэктомию). При четвёртой форме заболевания всегда необходимо экстренное оперативное лечение начинать с самой почки (декапсуляции, вскрытия и иссечения гнойно-некротических очагов, или нефрэктомии). Дифференцированная лечебная тактика, по мнению авторов, основанная на выделении патогенетически обоснованных форм данных заболеваний, способствует получению оптимальных результатов.
В иностранной литературе существует много определений ограниченных форм острого пиелонефрита: острый очаговый пиелонефрит, острый очаговый бактериальный нефрит, карбункул, острый долевой отёк нефронов (lobar nephroma), почечная флегмона и др. [88, 89] Чтобы упростить терминологию Talner et al. 1994 [118] предложил все паренхиматозные аномалии почек без признаков абсцедирования при острых инфекциях именовать острыми пиелонефритами, и дать этим формам следующее определение:
Малоинвазивыые оперативные методы лечения острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов
Обзорная и экскреторная урография выполнялась как первый этап исследования функции почек у больных с подозрением на ретенционные изменения верхних мочевых путей. Необходимость экскреторной урографии, при первичном остром ограниченном і гнойно-деструктивном пиелонефрите, диктовалась определением стороны поражения, наличием или отсутствием обструктивно-рефлюксионных изменений со стороны верхних мочевых путей, а при воспалительном процессе в паранефральной клетчатке определением степени подвижности почки. Степень контрастирования ЧЛС и возможность оценки деятельности почки находилась в прямой зависимости от функционального состояния верхних мочевых путей. На качество экскреторной урографии влияло количество и химическая структура контрастного вещества, объём ЧЛС, состояние уродинамики верхних мочевых путей, оостояние кровоснабжения почки и высота артериального давления, а так же технические условия рентгенографии. При интерпретации результатов исследования многое зависело от внимательного изучения урограмм. Изучению подлежала не только пораженная, но и контралатеральная почка и каждый рентгенологический симптом должен был находить клиническое объяснение. Интерпретация урограмм проводилась с учётом клинической симптоматики, что помогало избегать ошибок и затруднений при оценке результатов исследования. Всего у 92 пациентов выполнено 50 (54,3%) исследований. В результате исследований была получена достоверная информация о функциональной способности почек, прямых или косвенных признаках наличия гнойно-деструктивного процесса в 35 (70,0%) случаях. В 15 (30,0%) случаев обзорная и экскреторная урография была неинформативна.
В качестве подтверждения информативности экскреторной урографии приводим пример больного Л., 27 лет, смотри рисунок 15. Экскреторная урография больного Л., 27 лет. История болезни № 25007. Поражение гнойно-деструктивным процессом нижнего сегмента левой почки На представленной экскреторной урограмме функция почек сохранена, имеется дефект контрастирования нижней и средней групп чашек за счёт сдавления последних гнойником, локализующимся в нижнем сегменте левой почки. Функция контралатеральной почки удовлетворительная.
Для оценки функции почек и контроля за положением дренажа после нтервенционального вмешательства при первичном остром ограниченном гнойно-деструктивном пиелонефрите так же выполнялась экскреторная урография.
Для иллюстрации возможностей экскреторной урографии, как метода контроля лечебного процесса, после интервенционального лечения приводим обзорную и экскреторную урограммы больной Д., 36 лет, смотрите рисунок . Больная Д., 33 лет. История болезни № 11540. Обзорная и контрольная экскреторная урография, выполненная после нтервенционального вмешательства, при остром абсцессе левой почки На представленной обзорной рентгенограмме органов МПС визуализируется дренаж в проекции гнойника верхнего сегмента левой почки после проведенного интервенционального-вмешательства.
На представленной экскреторной урограмме функция почек сохранена, имеется дефект контрастирования верхней групп чашек за счёт сдавления последних гнойником, локализующимся в верхнем сегменте левой почки. Функция контралатеральной почки удовлетворительная.
Компьютерную томографию проводили на аппарате SOMATOM SMAIL фирмы Siemens у пациентов с трудно верифицируемыми гнойниками или при дифференциальной диагностике с опухолями почечной паренхимы, находившимися стадии деструкции, как дублирующий метод, позволяющий наиболее точно определиться с принадлежностью гнойно-деструктивного образования. КТ проводилась в тех случаях, когда возникали дифференциально-диагностические трудности в определении принадлежности ткано-жидкостного образования, подозрении на наличие крупных секвестров в полости образования, а так же при возможных трудностях, связанных с потенциально трудным подходом для чрескожного пункционного дренирования. Диагностические способности компьютерной томографии в диагностике ограниченных гнойно-деструктивных форм острого гнойного пиелонефрита очень высоки и составляют более 93%. Диагностические возможности КТ возрастали при применении контрастного усиления. Всего у 92 пациентов выполнено 3 (3,2%) исследований и только в 1 случае при дифференциальной диагностике между острым абсцессом почки и опухолью почечной паренхимы, в стадии распада, правильный диагноз не был установлен. В качестве иллюстрации диагностических возможностей КТ приведём пример изображения гнойника почки на компьютерной томограмме у больной Н., 26 лет, представленный на рисунке 17.
Микроскопическое исследование мочи проводилось в экстренном порядке всем поступившим в стационар пациентам. При проведении микроскопии мочи лейкоцитурия выявлена у 26 (28,3%) больных, бактериурия у 14 (15,2%) пациентов, в 52 (56,5%) случаях существенных изменений при микроскопическом исследовании мочи не было выявлено.
Бактериальное исследование мочи больным основной и контрольной групп производили путём посева на питательные среды: питательный агар, 5% кровяной агар, сахарный бульон. Выделение микроорганизмов из мочи (качественное исследование) не позволяет дифференцировать бактериурию, возникающую в результате загрязнения мочи нормальной микрофлорой дистального отдела уретры, от бактериемии, развивающейся при инфекционных процессах в мочевыводящей системе, возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы. С этой целью применяют качественные методы исследования основанные на определении числа микробных тел в 1 мл. мочи. Для определения степени бактериурии применяли метод секторных посевов, который заключался в том, что платиновой петлёй 2 мм. в диаметре, ёмкостью 0,005 мл., производили посев мочи (30-40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром. Затем петлю прожигали и производили 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и аналогичным способом из сектора I во II сектор и из II сектора в III. Чашки инкубировали при 37С 18-24 часа. После чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах. Метод секторных посевов позволял не только определить степень бактериурии, но и выделить возбудителя заболевания в чистом виде. При догоспитальном применении пациентами антибактериальных препаратов проводили посев по 0,1 мл. цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25% сахарным бульоном с инкубацией при 37С на 24 часа При отсутствии роста на 5% кровяном агаре чашки выдерживали 3 суток в термостате. Колонии, выросшие на плотных питательных средах, отсевали в пробирки со скошенным агаром. Выделенную чистую культуру идентифицировали и определяли её чувствительность к антибактериальным препаратам. Определение степени бактериурии по количеству выделенных колоний производили согласно таблице 9.
Лечение острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов методом чрескожного пункционного дренирования
На экскреторной урограмме, проведённой на вдохе и выдохе, экскурсия левой почки присутствует, слева почка не смещается. Функция правой почки сохранена, слева функция резко снижена, имеется деформация чашечно-лоханочной системы левой почки.
Следующее наблюдение приводим в качестве примера, иллюстрирующего трудности в дифференциальной диагностике и неудовлетворительного результата лечения больных ограниченными гнойно-деструктивными пиелонефритами. Больной С, 68 лет, история болезни № 2243, поступил в клинику 02.02.2004 г. с жалобами на постоянные боли в поясничной области слева, общую слабость, повышенную утомляемость, потерю аппетита. Из анамнеза известно, что больной перенёс аденомэктомию, цистолитостомию, с осложнённым вариантом течения в послеоперационном периоде. За последние 7 суток до поступления стал отмечать усиление болей в поясничной области слева, которые беспокоили пациента с момента выписки из стационара. При осмотре состояние средней тяжести. Пульс хорошего наполнения, ритмичный, тахикардии нет. При пальпации левой почки определяется умеренная болезненность. Проведённая ультрасонография -показала наличие ткано-жидкостного образования в нижнем сегменте левой почки размерами 54/52/68 мм с неровным, нечётким контуром неоднородной гипоэхогенной структуры (смотри рисунок 33). В анализе крови лейкоцитоз 12,1 г/л с палочкоядерным сдвигом, СОЭ 51 мм/ч. В анализе мочи протеинурия 0,132 г/л, лейкоцитурия 40-45, эритроцитурия, бактериурия. Глюкоза крови 5,0 мм/л, показатели азотовыделительной функции в пределах нормы. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. В связи с отсутствием гипертермии, ознобов, то есть нетипичным для гнойно-деструктивного процесса течением, предварительным диагнозом стала опухоль почечной паренхимы. При проведении КТ-исследования обнаружено неоднородное образование неправильной формы, размерами 56/52мм., плотность образования 23-30 Hf., предположительно опухоль левой почки. После 4х-суточного обследования и предоперационной подготовки под интубационным наркозом выполнена операция люмботомия, нефрэктомия слева, дренирование забрюшинной клетчатки.
Послеоперационный период протекал тяжело. В течение длительного времени у пациента наблюдались высокая t тела до 38-39С, симптомы общей интоксикации. Больной получал интенсивную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику, инфузионную терапию, глубокую рентгенотерапию на область послеоперационной раны, плазмоферез. В раннем послеоперационном периоде у больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны с расхождением швов. Проводилось местное противовоспалительное лечение (перевязки с мазевыми аппликациями, лазеротерапия на область послеоперационной раны). Постепенно самочувствие больного улучшилось. Уменьшились симптомы интоксикации, снизилась t тела до субфебрильных, а затем и нормальных цифр. Рана зажила вторичным натяжением. В позднем послеоперационном периоде у пациента сформировался слизисто-гнойный свищ в области послеоперационного рубца. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен сформированный абсцесс почки с лимфоклеточной инфильтрацией и картиной гнойно-гранулирующего воспаления. В дальнейшем через 6 месяцев больной перенёс оперативное лечение по поводу слизисто-гноиного свища поясничной области с дальнейшим выздоровлением. Этот клинический пример показывает какие трудности встречаются при дифференциальной диагностике острых абсцессов почек и какие осложнения оперативного лечения встречаются в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных с ограниченными острыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Больной находится йод наблюдением в течение 3 лет. На представленной ультрасонограмме определяется ткано-жидкостное образования в нижнем сегменте левой почки размерами 54/52/68 мм. с неровным, нечётким контуром неоднородной гипоэхогенной структуры.
Последние достижения в развитии современных медицинских технологий, совершенствование ультразвуковой техники и медицинского оборудования привели к переосмыслению подхода в лечении таких тяжелых и сложных заболеваний, как ограниченные гнойно-деструктивные пиелонефриты. В настоящее время интевенциональные методы лечения всё чаще служат, надёжной альтернативой действующим классическим хирургическим пособиям. Большое количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а порой и неудовлетворительные результаты лечения, вынудили нас применить альтернативный подход в лечении больных с первичными острыми ограниченными гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Преимущество метода состоит в безопасности лечения, максимальной эффективности по сравнению с открытыми классическими методами, толерантности пациента во время операции и после неё, быстрым улучшением качества жизни, малым количеством осложнений, а так же возможностью многократных повторений. Немаловажное значение имеет и стоимость лечения с учётом затрат клиникой. Основной нашей задачей являлась разработка нового эффективного и надёжного щадящего метода лечения первичных острых ограниченных гнойно-деструктивных заболеваний почек, определению показаний к интервенциальному лечению, созданию комплекса мероприятий позволявшему наиболее эффективно использовать мал оинвазивное лечение в лечении ограниченных гнойников почек. 3.2.1. Технико-биологические основы применения ЧПД абсцессов почек
Условия для проведения малоинвазивного лечения объединяют два аспекта технический и медицинский. Техническая составляющая обусловлена, прежде всего, локализацией гнойно-деструктивных полостей, их количеством, распространением на прилегающие структуры, отношением к крупным кровеносным сосудам, наличием крупных секвестров в полостях или отсутствием таковых. Медицинская сторона вопроса определяется тяжестью состояния, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, возрастом, особенностями внутреннего строения патологического образования. Тем не менее, определяющим фактором при выборе данной методики следует считать тяжесть состояния пациентов, поскольку «инвазивная эхография» является наиболее простым, доступным методом лечения больных с ограниченными гнойно-деструктивными процессами верхних мочевых путей и забрюшинной клетчатки. Её портативность и мобильность позволяет проводить эту процедуру у постели больного, что особенно важно в палате интенсивной терапии и реанимации, когда у особенно тяжелых больных такого рода лечение является методом выбора. Процедура не утяжеляет состояния больного, позволяет при минимальных затратах на лечение получить положительный результат и выздоровление.
Характеристики техники используемой для проведения ЧПД
В ходе решения дифференциально-диагностических задач у 3 (5,1%) пациентов выполнялась компьютерная томография. Компьютерную томографию проводили у пациентов с трудно верифицируемыми гнойниками или при дифференциальной диагностике с опухолями почечной паренхимы, находившимися в стадии деструкции, как метод, позволяющий наиболее точно определиться с принадлежностью гнойно-деструктивного образования. Обзорная и экскреторная урография выполнялась как первый этап исследования функции почек у больных с подозрением на ретенционные изменения верхних мочевых путей. Всего выполнено 29 (49,1%о) урографий у 59 пациентов. Высокая эффективность обзорной и экскреторной урографий отмечена в 62,1% случаев. В 37,9% случаев, при сохранённой функции почек, достоверных прямых или косвенных признаков гнойно-деструктивного процесса не было выявлено. В основной группе больных с острыми абсцессами почек, подвергнутых методу чрескожного пункционного дренирования средний предоперационный койко-день составил 2,8±1,9.
Чрескожное пункционное дренирование выполняли в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем УСГ. Операция проводилась под местной анестезией после премедикации наркотическим анальгетиком. После обработки операционного поля с помощью конвексного ультразвукового датчика определяли «окно доступа», проводили прокол кожи скальпелем и раздвигание плотных слоев кожи зажимом, затем при помощи пункционного датчика поисковую иглу с лазерными насечками по направляющей, заводили в полость гнойника. Нахождение поисковой иглы в полости абсцесса определяли по характерному мерцанию наконечника иглы в центре полости и выделению гнойного содержимого по игле. При неудачных попытках процедуру проводили многократно до эффективного завершения. В некоторых случаях, при густом характере отделяемого, когда игла визуализировалась в полости, но отделяемое отсутствовало, в полость вводили 2-3 мл. физиологического раствора с целью уменьшить вязкость содержимого. Затем аспирировали 2-3 мл. отделяемого на бактериальное исследование. Через поисковую иглу заводили страховую струну-проводник для сохранения рабочего канала. При ригидной стенке гнойника или необходимости установки дренажей крупного диаметра производили расширение рабочего канала пластиковыми эластичными дилататорами или металлическими телескопическими бужами. Выпрямленный и фиксированный на направляющей дренаж заводился по страховой струне в полость абсцесса. После установки дренажа и эвакуации максимально возможного объёма содержимого производили механическое отмывание полости от плотных продуктов воспаления. Процедуру завершали рентген-телевизионным контролем положения дренажа на ЭОПе. Несмотря на наличие самофиксирующегося завитка на наших дренажах, мы не пренебрегаем дополнительной фиксацией дренажей к коже капроновыми лигатурами. Нужно отметить, что мы сами изготавливаем самофиксирующие дренажи типа (pig tail) различного диаметра в зависимости от любой клинической ситуации, и мы не зависим от наличия или отсутствия расходного материала в аптечном ассортименте.
Пункционный метод дренирования использовали при средних, больших и гигантских размерах абсцессов. Причём, использовали дифференцированную тактику дренирования. При средних размерах гнойников устанавливали дренаж малого диаметра (Fr. 5-6) в случае жидкостного гомогенного содержимого. При густом вязком отделяемом дренаж среднего диаметра (Fr. 8-10). При больших размерах абсцессов с однородным содержимым достаточно было установить один дренаж крупного диаметра (Fr. 10-12). При наличии в полости гнойника тканевого детрита устанавливали один дренаж среднего диаметра (Fr. 8-10) и один дренаж крупного диаметра (Fr. 10-12) с целью последующей ирригации полости абсцесса. При гигантских размерах гнойников всегда устанавливали не менее двух дренажей крупного диаметра (Fr. 10-12), а при густом гное и наличии тканевог о детрита и более крупные размеры дренажей (Fr. 14-16). При больших и гигантских формах гнойников всегда проводили внутриполостную медикаментозную санацию. После механического отмывания полости гнойника от детрита, сгустков крови и мелких секвестров в дальнейшем, дважды в сутки, производили промывание полости раствором бетадина или димексида до полной санации. Особенно трудную задачу представляло лечение множественных гнойников почек, которые находились на разной стадии развития. Задача состояла в том, какой гнойник и в какой последовательности дренировать. Как правило, в первую очередь дренировался крупный очаг, декомпрессия которого несла наименьшие анатомические повреждения и меньшую вероятность осложнений. После проведения пункционного дренирования крупного абсцесса часть несформированных гнойников, находящихся в стадии инфильтрации, редуцировалась без применения агрессивной тактики, а часть перешла в гнойно-некротическую и литическую фазу развития и потребовала интервенционального лечения. В группе из 11 (18,6%) пациентов с множественными сегментарными поражениями (2 или 3 сегментов почки) только у 2 больных имелась редукция более- мелких гнойников, находившихся в фазе инфильтрации на фоне интенсивного противовоспалительного лечения. У остальных 9 пациентов произошло гнойно-некротическое расплавление инфильтрата, что потребовало последовательного пункционного дренирования образовавшихся гнойников.
Эффективность чрескожного пункционного дренирования оценивали клинически и по данным ультрасонографии. Успешным считалось дренирование, при котором объем остаточной полости составлял 20% от исходного. Больные получали эмпирическую антибактериальную терапию до верификации возбудителя, инфузионное, детоксикационное лечение. После определения возбудителя инфекционного процесса назначалось антибактериальное лечение с учётом чувствительности бактериальной среды. Уменьшение полости в процессе лечения до 20% от исходной величины или её полное отсутствие на УСГ, снижение температурной реакции, исчезновение признаков интоксикации свидетельствовало об успешности лечения. Срок Дренирования определялся индивидуально для каждого отдельного случая и составил в среднем 8,1±2,8 суток. Дренажи удаляли при явном улучшении состояния больного, отсутствии остаточной полости или при наличии остаточной полости не более 20% от исходной, если отсутствовало отделяемое. Успешной процедуру считали только в том случае, когда не требовалось прибегать к открытому хирургическому вмешательству. Если же была необходимости прибегнуть к традиционной операции, считали процедуру безуспешной и оценивали результат как неудовлетворительный. Разница в среднем послеоперационном койко-дне между открытыми (23,0±Г2,7) и интервенциональными (12,8±5,1) методами лечения статистически значима (р 0,05), что объясняется быстрой реабилитацией больных после малоинвазивного лечения вследствие минимальной травматизации покровных тканей и пораженного органа. Летальность при проведении малоинвазивного способа лечения отсутствовала.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")
