Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Статистика, классификация, клиническая картина и диагностика острого перфорационного медиастинита 11
1.2 Лечение острого перфорационного медиастинита 19
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечения 25
2.1. Характеристика клинических групп больных 25
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы лечения 38
ГЛАВА 3. Изучение характера традиционной нутритивно-метаболической и антимикробной терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом 53
3.1. Изучение динамики нутритивного статуса и традиционной нутритивно-метаболической терапии больных острым перфорационным медиастинитом 53
3.2. Обоснование дифференцированной нутритивно-метаболической терапии больных острым перфорационным медиастинитом 57
3.3. Изучение микробиологии и традиционной антимикробной терапии больных острым перфорационным медиастинитом 67
3.4. Обоснование микробиологического прогноза и дифференцированной антимикробной терапии больных острым перфорационным медиастинитом 77
3.5. Возможности оптимизации микробиологического мониторинга в многопрофильном стационаре 95
ГЛАВА 4. Комплексное лечение больных острым перфорационным медиастинитом с включением дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии 97
4.1. Изучение динамики нутритивного статуса и изменений показателей гомеостаза больных первой основной подгруппы 97
4.2. Изучение динамики нутритивного статуса и изменений показателей гомеостаза больных второй основной подгруппы 102
4.3. Изучение динамики нутритивного статуса и изменений показателей гомеостаза больных третьей основной подгруппы 107
4.4. Сравнительная оценка эффективности и результатов комплексного лечения больных, получающих традиционную и дифференцированную антимикробную и нутритивно-метаболическую терапию 112
Заключение 117
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Статистика, классификация, клиническая картина и диагностика острого перфорационного медиастинита
- Характеристика клинических групп больных
- Изучение динамики нутритивного статуса и традиционной нутритивно-метаболической терапии больных острым перфорационным медиастинитом
- Изучение динамики нутритивного статуса и изменений показателей гомеостаза больных первой основной подгруппы
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема повышения эффективности результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом (ОПМ) на протяжении многих лет остается актуальной задачей хирургии. Вопросы многокомпонентной коррекции первичных острых медиастинитов, вызванных повреждениями и разрывами пищевода, являются предметом интереса широкого круга специалистов [89, 122, 142, 216, 277, 281].
Основанием для столь пристального внимания к проблеме ОПМ является высокая летальность, которая в случаях поздней госпитализации достигает 50 % и более [99, 120, 132, 153, 167, 173]. Первостепенными причинами летальности являются полирезистентная инфекция, а также одновременные и глубокие расстройства системы гомеостаза [2, 25, 94, ПО, 117, 134, 170, 190, 195,268].
Тактика рациональной антимикробной терапии (АМТ) при ОПМ недостаточно освещена в монографиях и публикациях [24, 27, 59, 80, 128, 133, 150, 154, 155]. Поэтому в повседневной практике выбор антимикробных препаратов носит хаотичный характер, недостаточное внимание уделяется микробиологическим исследованиям и мониторингу микрофлоры при данной нозологии.
Правильным решением в такой ситуации представляется составление микробиологического прогноза, разработка на его основе и совершенствование в ходе применения рациональных как с клинической, так и фармакоэко-номической точек зрения схем стартовой эмпирической АМТ.
Следует учитывать, что наиболее эффективным методом коррекции расстройств обмена и поддержания жизнедеятельности организма в критическом посттравматическом периоде является именно ранняя адекватная метаболическая поддержка. Однако, имеющиеся литературные данные по проведению искусственного лечебного питания больных не в полной мере освещают про-
блему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии (НМТ) при ОПМ [17, 98, 107, 108, 152]. В связи с этим возникает необходимость разработки схемы нутриционной поддержки больных с обоснованием как её орга-носпецифической направленности, так и путей доставки нутриентов.
Высокие показатели летальности, ежегодные фармакоэкономические потери, длительные сроки пребывания больных в стационаре с последующим сложным реабилитационным периодом и нередкой инвалидизацией определяют исследование эффективности дифференцированной АМТ и НМТ в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом как актуальное, представляющее большой практический и теоретический интерес.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом путем применения дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении.
Задачи исследования
Выявить факторы в течении заболевания, определяющие выбор средств дифференцированной нутритивно-метаболической терапии и путей их доставки.
Разработать новый комбинированный способ антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта больных и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.
Предложить схему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии больных.
Определить комплекс факторов, влияющих на видовую принадлежность наиболее вероятных возбудителей острого перфорационного медиа-стинита и дифференцированный подход к выбору схемы эмпирической антимикробной терапии при госпитализации больных в раннем и позднем периодах заболевания.
7 5. Изучить эффективность разработанных схем дифференцированной
антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, нового комбинированного способа антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.
Научная новизна
Установлено, что некоторые сопутствующие хронические заболевания и осложнения (хронический гепатит, хронические заболевания и осложнения со стороны бронхо-легочной системы и плевры) ОПМ, патологические изменения ряда клинико-лабораторных (стресс-гипергликемия, вторичное токсическое поражение печени и почек с явлениями печеночно-почечной недостаточности) показателей выступают в роли факторов, определяющих специальный подбор средств для проведения НМТ и предпочтительные пути их доставки.
Впервые показана возможность одновременного выполнения фундоп-ликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюно-стомией с целью антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в лечении больных ОПМ.
На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности и приоритетности энтерального питания разработана примерная схема дифференцированной НМТ больных ОПМ.
Впервые дано обоснование прогноза наиболее вероятных возбудителей и дифференцированного подхода к выбору схем эмпирической АМТ ОПМ при госпитализации больных в раннем и позднем периодах заболевания.
Продемонстрирована высокая эффективность совместного применения разработанных дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом.
8 Практическая значимость
Показано, что традиционная антимикробная терапия и нутритивная поддержка в значительной степени определяют неблагоприятный исход при остром перфорационном медиастините.
Наглядно продемонстрированные эффекты применения дифференцированной нутритивно-метаболической терапии позволяют рекомендовать её включение в программу интенсивной терапии, а методику одиночной гастро-стомии с чрезжелудочной еюностомией и фундопликацией — в протокол первичного вмешательства у больных острым перфорационным медиастинитом.
Разработанный прогноз вероятных возбудителей ОПМ является определяющим в выборе схемы дифференцированной стартовой антимикробной терапии; и микробиологический прогноз, и схема противомикробной терапии легко доступны к применению в повседневной клинической практике. Предложенный «Бланк-направление материала на микробиологическое исследование» способствует организации микробиологического мониторинга и оценке динамики антибиотикорезистентности по нозологии вообще и у конкретного больного.
Установлено, что раздельное применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в лечении острого перфорационного медиастинита не позволяет в полной мере прервать генерализацию инфекционного процесса и корригировать метаболические нарушения, и лишь их совместное применение в комплексном лечении позволяет снизить летальность с 53,3% до 14,3%, несмотря на преимущественно позднюю госпитализацию больных.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
9 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1». Полученные данные по лечению острого перфорационного медиа-стинита используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам и интернам кафедр общей хирур-гии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, курсантам Института постдипломного медицинского образования.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007), XII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2006).
Публикации
Основные результаты опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2332177, предложены 2 рационализаторских предложения.
10 Объем и структура работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников (в том числе 186 работ отечественных и 102 работы зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками, 37 таблицами.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Изучение характера хронической сопутствующей патологии и осложнений ОПМ, динамики клинико-лабораторных показателей позволяет выявить факторы, определяющие выбор композиций питательных веществ и приоритетных путей их доставки для проведения фармакотерапии метаболических расстройств.
Использование разработанного комбинированного способа одиночной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией позволяет одновременно проводить раннее энтеральное питание, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома функциональной кишечной недостаточности, а дополнительное формирование фундопликационной манжеты обеспечивает надежную антирефлюксную защиту.
Определение тактики АМТ ОПМ должно дифференцированно основываться на совокупной информации о резидентной микрофлоре и факторах риска, влияющих на вероятный состав возбудителей инфекции.
Дифференцированная НМТ позволяет физиологично влиять на метаболические расстройства, а потому должна рассматриваться наряду с дифференцированной АМТ, респираторной и инотропной поддержкой, как ключевая составляющая интенсивной терапии больных ОПМ.
Статистика, классификация, клиническая картина и диагностика острого перфорационного медиастинита
Острый перфорационный медиастинит является одной из тяжелейших форм хирургической инфекции мягких тканей, о чем свидетельствуют цифры летальности, превышающие по данным современных исследователей 50% [2, 10, 24, 25, 94, 99, ПО, 117, 120, 122, 132, 134, 142, 150, 153, 167, 170, 173, 268].
Соотношение между причинными факторами его возникновения — различными видами повреждений и разрывов пищевода - претерпело существенные изменения на протяжении XX столетия, прежде всего, в связи с широким распространением эндоскопических методов исследования верхних отделов пищеварительного тракта, совершенствованием кардио-торакальной и торако-абдоминальной хирургии, а также хирургии заболеваний и повреждений смежных областей. В настоящее же время соотношение указанных причин в статистиках ведущих по проблематике учреждений довольно стабильно. Травматические перфорации пищевода составляют примерно 42— 48%, ятрогенные - 30-40%, обусловленные заболеваниями - 4-14% [2, 121].
Характер травмирующих пищевод инородных тел очень разнообразен и в известной мере зависит от времени года, местности и характера пищевых продуктов, преимущественно употребляемых в данной местности, от возраста пострадавшего и от ряда других моментов [2, 16, 42, 64, 85, 102, 119, 126, 136, 165, 175, 178, 217, 218, 243, 280].
Исследователями выделяются ряд факторов, способствующих попаданию инородных тел в просвет пищевода: поспешная еда и недостаточное пережевывание пищи [136, 178], небрежное приготовление пищи [136, 178], малолетний возраст [44, 64, 81, 136], дефекты жевательного аппарата, а именно болезни челюстей, отсутствие зубов, понижение чувствительности полости рта центрального или местного происхождения [136, 178], пользование неполноценными зубными протезами [136, 178], нервно-психические за болевания [123, 136, 257], вредные привычки, сформировавшиеся на профессиональной почве [136, 178], алкогольное опьянение [136, 168]. К числу факторов, способствующих травме пищевода, несомненно относят рубцовые сужения пищевода после химических его ожогов [26, 54, 71, 89, 93, 123, 125], дивертикулы пищевода [32, 34, 36, 93, 204, 250], поражения пищевода объемными процессами [93, 216], атрофию и истончение стенок пищевода [136, 182], а также кифосколиотические деформации грудной клетки [136, 182, 223], артритические изменения в сочетании с наличием выраженных остеофитов тел шейных и грудных позвонков [109, 136, 223], диффузный или узловой зоб [136], экссудативный перикардит и новообразования средостения.
Вместе с тем, ошибочно было бы думать, что инородные тела останавливаются в пищеводе, только если просвет его сужен каким-либо патологическим процессом, локализующимся в стенке самого органа или окружающих органах и тканях. В подавляющем (96,5% случаев) большинстве случаев инородные тела задерживаются в совершенно нормальных пищеводах здоровых людей [136]. Не следует забывать и о случаях преднамеренного заглатывания инородных тел [241, 260, 287]. Следует учесть, что перечисленные предрасполагающие факторы могут служить «благоприятным» фоном практически для любого из далее описываемых видов травмы пищевода.
Повреждение пищевода может происходить как самим инородным телом (по типу формирования пролежня, колотого или резаного ранения) [4, 80, 124, 136], так и при при реализации приемов «самопомощи» для удаления инородного тела [120, 123, 126, 136]. Порой однако, бывает трудно установить, произошло ли ранение пищевода инородным телом, явилось ли это результатом инструментального исследования [32, 42, 50, 54, 274] или это воздействие было комбинированным [24, 50]. Повреждение при попытке извлечения или низведения инородного тела нередко происходит из-за явно допущенной ошибки и недооценки возможных при этом опасностей [5, 12, 165].
На сегодняшний день в перечне повреждений пищевода при инструментальных манипуляциях первое место принадлежит фиброволоконным эндоскопическим инструментам [4, 5, 12, 24, 32, 47, 51, 72, 88, 89, 118, 119, 120,
136, 175, 182, 219]. К предрасполагающим к повреждению пищевода во время эзофагоскопии факторам относят неадекватность анестезиологического пособия, грубое и поспешное проведение манипуляций, недостаток личного профессионального опыта и отказ от привлечения специалистов более высокой квалификации [51, 175, 182], а также пользование неисправной или устаревшей аппаратурой [150, 160].
К повреждению пищевода могут приводить биопсия слизистой оболочки пищевода [4, 80, 93, 163, 174], попытки остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода [213, 231] с использованием методики эндоскопического лигирования [214] и эндоскопической инъекционной склеро-терапии, или варикосклерооблитерации [192, 215], реканализация или интубация неоперабельной опухоли пищевода стентом из металла с памятью формы [4, 28, 32, 80] или лазерная реканализация [24], эзофагокардиодилата-ция [4, 8, 32, 33, 54, 72, 80, 91, 99, 119, 222, 265], причем вне зависимости от используемого (механического, пневматического, гидростатического) кар-диодилататора.
Перфорации пищевода при бужировании стриктур пищевода наблюдаются независимо от методики как при профилактическом его проведении, в ранние сроки после ожога, так и при позднем бужировании, при уже сформировавшемся рубцовом сужении пищевода [4, 5, 12, 24, 31, 80, 97, 139, 255], чему способствуют эксцентрически расположенный вход в стриктуру со сложным каналом, дивертикулоподобные выпячивания, глубокие язвы или ложные ходы в средостение [32, 33, 54, 71, 124].
Характеристика клинических групп больных
Клиническая часть работы выполнена на базе торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1». В исследование включен 81 больной острым перфорационным медиастини-том, диагноз которого устанавливался на основании жалоб, анамнестических сведений, данных объективного и дополнительных методов исследования.
В соответствии с поставленной целью и сформулированными задачами исследования больные были разделены на две группы: основную и контрольную. Для комплексного лечения основной группы (21 больной) использовались дифференцированный подход к проведению АМТ и НМТ. Контрольную группу составили 60 пациентов, которым осуществлялось комплексное лечении в соответствии с традиционными подходами к его проведению. Контрольная группа была использована в качестве эталона для того, чтобы иметь возможность оценивать эффективность применения дифференцированной АМТ и НМТ в комплексном лечении полирезистентной инфекции, запускающей генерализованную воспалительную реакцию, а также стрессового гиперметаболического синдрома, обусловленного перфорацией пищевода.
Распределение больных по возрасту и половой принадлежности характеризует табл. 1, при этом для возрастной характеристики нами условно выбраны 4 временных отрезка: 1) 18-45 лет, 2) 46 — 59 лет, 3) 60 — 75 лет, и 4) более 76 лет.
Анализ распределения больных по возрастно-половой принадлежности показал, что чрезвычайно (свыше 75 % случаев) подверженными ОПМ оказались лица наиболее трудоспособного (от 18 до 59 лет) возраста при почти трехкратном преобладании среди них лиц мужского пола. Однако данное соотношение в возрастной группе старше 60 лет меняется в пользу лиц женского пола и составляет 1:4.
Для изучения продолжительности заболевания до госпитализации обозначены временные интервалы в соответствии с общеизвестными представлениями о морфологических изменениях в клетчатке средостения в зависимости от срока, прошедшего с момента прободения пищевода и инфицирования средостения (табл. 2).
Как видно из приведенной таблицы, в абсолютном большинстве (93,4% в контрольной и 90,48% в основной группе) случаев больные обращались за медицинской помощью с уже выраженными явлениями ОПМ, картина которого определялась явлениями гнойного или фибринозно-гнойного воспаления в средостении, смежных клетчаточных пространствах шеи, за-брюшинном пространстве и серозных полостях.
Количественная характеристика изучаемого контингента в соответствии с этиопатогенетическими вариантами повреждения пищевода отображена в табл. 3.
При анализе этиопатогенетических вариантов возникновения ОПМ установлено, что вызывавшие его повреждения пищевода наиболее часто возникали во время врачебных инструментальных манипуляций и хирургических операций - 38,3%о случаев, а также под воздействием инородных тел -25,9 % случаев. Весьма затруднительным оказалось установление истинного механизма в случаях (9,88%) выявления перфорации после эндоскопического извлечения или низведения инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода зарегистрированы в 11,11 % случаев, а повреждения пищевода при ранениях шеи встретились в 9,88 % случаев. К числу казуистических наблюдений отнесены случаи развития ОПМ вследствие распада опухоли пищевода или же разрыва пищевода при закрытой травме груди, встретившиеся в 3,7% и 1,23% случаев соответственно.
Как видно из табл. 4, наличие предрасполагающих факторов к повреждению пищевода установлено в 55,55% наблюдений. К их числу отнесены случаи исходно имевшихся патологических (3 8,3%) и возрастных анатомических (4,9%) изменений стенки пищевода, а в 12,4 % случаев в качестве «благоприятного» фона выступили заболевания других органов и систем. Однако отсутствие какой-либо фоновой патологии отмечено в 44,45%) наблюдений. Жалобы пациентов отражает табл. 5.
Изучение динамики нутритивного статуса и традиционной нутритивно-метаболической терапии больных острым перфорационным медиастинитом
В ходе изучения традиционной НМТ анализировались и оценивались следующие единицы наблюдения: 1. Перечень использования для коррекции нутритивного статуса препаратов. 2. Рациональность выбора препаратов для коррекции нутритивного статуса. 3. Дозирование препаратов.
В качестве препаратов для белкового питания наряду с растворами кристаллических аминокислот («Инфезол 100») использовались раствор альбумина 10% и 20%, гидролизин, казеина гидролизат, раствор протеина — представители первого поколения препаратов азотистого питания. Однако, гидролизаты белков в настоящее время практически исключены из клинической практики в связи с малой эффективностью и большим числом побочных реакций. Высокое содержание гуминовых веществ и аммония способствует развитию тяжелых аллергических реакций. Более того, отказ от белковых гидролизатов связан с трудностью сбалансирования их состава и сравнительно высокой коммерческой стоимостью.
Кроме того, свежезамороженная плазма, кровь, эритроцитная масса, растворы альбумина и протеина также не могут рассматриваться в качестве препаратов парентерального питания, поскольку гидролиз их белковых молекул до аминокислот занимает более 24 суток. При переливании указанных
трансфузионных сред до 40% введенных донорских белков покидает сосудистое русло в течение 1-х суток. Оставшиеся белки циркулируют в течение 18-36 часов, причем их количество постепенно уменьшается. Донорские белки в организме реципиента распадаются до аминокислот, которые только участвуют в синтезе уже собственных белков.
Глюкоза - в практике парентерального питания — основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белков. В отсутствие энергетического обеспечения организм использует введенные или эндогенные аминокислоты в качестве донатора энергии, а не для пластических целей, параллельно с этим ещё больше усиливаются процессы глюконе-огенеза и истощаются запасы современного гликогена. Следуя данному утверждению, а также представлениям о среднесуточных потребностях в осно-вых нутриентах на 1 кг фактической массы тела, применявшиеся растворы глюкозы 10% и 20% в соответствующих объёмах обеспечивали метаболические потребности пациентов из расчета 3,0 - 5,0 г/кг массы тела/сутки, что в пересчете составляло 182,5 ± 15,5 г сухого вещества. В единичных схемах — протоколах использовались растворы глюкозы 5%. В связи с низкой концентрацией последние не рассматриваются в качестве донаторов углеводов, так как для обеспечения суточной потребности необходимо введение чрезмерных объемов раствора, что чревато развитием гипергидратации тканей. Иные энергоносители, в частности жировые эмульсии, не использовались.
При проведении НМТ должны учитываться суточные потребности организма не только в белках, жирах и углеводах, но и в микроэлементах и витаминах во избежание развития их дефицита, что особенно важно для больных, нуждающихся в продленном ПП.
Поддержание уровня основных микроэлементов в пределах возрастной и физиологической нормы с учетом патологических потерь достигалось введением раствора натрия хлорида 0,9% — 1000,0 ± 200,0 мл, раствора калия хлорида 5% - 100,0 ± 25,0 мл, раствора магния сульфата 25% - 15,0 ± 5,0 мл, раствора кальция хлорида 10% - 15,0 ± 5,0 мл.
Практически все пациенты получали достаточно традиционный перечень препаратов витаминов в виде растворов для внутримышечного введения, а именно: аскорбиновая кислота 5% - 3,0 мл/сут; липоевая кислота 0,5%- 2,0 мл/сут; витамин Е 5% — 1,0 мл/сут; раствор тиамина 3% -1,0 мл/сут; раствор пиридоксина 5% - 2,0 мл/сут; раствор цианокобаламина 1,0 мл/сут. Однако имеющиеся у больных острым медиастинитом расстройства микроциркуляции на фоне централизации гемодинамики и эндотоксе-мии существенно ограничивали биодоступность указанных препаратов. Более того, введение данных препаратов удовлетворяло возросшие потребности организма лишь в части микронутриентов.
При анализе выбора «точки приложения» ЭП отмечено, что традиционно использовались искусственные желудочные свищи. При этом сохраняющийся в течение первых 2-3-х суток парез желудка, с одной стороны, и отсутствие еюнального доступа, с другой стороны, определяли невозможность проведения раннего ЭП. Проведение ЭП становилось возможным на 3-4-е сутки, субстратом его являлись блюда, предусмотренные так называемым «трубочным» столом - столом 1а и 16 по номенклатуре, предложенной М.И. Певзнером и разработанной в клинике лечебного питания Института питания АМН СССР. В обобщенном виде примерная схема НМТ, проводившейся в анализируемой группе представлена в табл. 14.
Изучение динамики нутритивного статуса и изменений показателей гомеостаза больных первой основной подгруппы
Первая подгруппа, в комплексном лечении которой использовался традиционный подход к проведению АМТ, полное 1111 и позднее чрезжелудоч-ное ЭП, включала 6 пациентов. Динамика изменений показателей лабораторного профиля больных в ходе вышеозначенного комплексного лечения отражена в табл. 23 - 26. При изучении активности трансаминаз (табл. 23) было установлено, что повышение активности АсАТ (в среднем на 28,9%) в сравнении с показателями у здоровых людей наблюдалось на протяжении всего срока наблюдения. Однако повышение активности АсАТ в сравнении с референтными пределами показателя носило неустойчивый характер и регистрировалось в 1-е, 5-7-е и 11-16-е сутки наблюдения. Наряду с этим во 2-4-е, 8-10-е, а также с 17-х по 28-е сутки наблюдения активность АсАТ была в среднем на 50,82% достоверно ниже в сравнении с активностью АсАТ в аналогичные интервалы наблюдения в контрольной группе. Повышение активности АлАТ (в среднем на 40,1%) в сравнении с показателями у здоровых людей наблюдалось в 1-7-х и 11-16-е сутки. Однако повышение активности АлАТ в сравнении с референтными пределами показателя также как и повышение активности АсАТ носило неустойчивый характер и регистрировалось в 1-е, 5-7-е, и 11-16-е сутки наблюдения. Активность АлАТ была в среднем на 64,57% достоверно ниже активности одноименного фермента в 8-10-е, а также с 17-х по 34-е сутки наблюдения в контрольной группе. Активность амилазы на протяжении всего периода не превышала показателей у здоровых людей и достоверно не отличалась от показателей у больных контрольной группы. Как видно из табл. 24, явления псевдодиабета постепенно регрессировали в течение в первой недели наблюдения, при этом содержание глюкозы в среднем превышало показатели у здоровых людей на 34,95%. В интервалах с 8-х по 13-е и с 17-х по 19-е сутки наблюдения отмечено достоверное (в среднем на 35,14%о) снижение гликемии в сравнении с аналогичными периодами наблюдения у больных в контрольной группе. Содержание билирубина практически на протяжении всего срока наблюдения превышало значения показателя у здоровых людей в среднем на 31,1%), не выходя при этом за референтные пределы, и лишь в первый день наблюдения достоверно отличалось от значений у больных контрольной группы. Содержание мочевины превышало показатели у здоровых людей (в среднем на 44,1%) и референтные пределы (в среднем на 30,2%) с 5-х по 25-е сутки наблюдения. Полученные значения в 1-4-х и 8-10-е сутки наблюдения были достоверно (на 32,89%) ниже, а в период с 11-х по 19-е сутки наблюдения достоверно (52,91%) выше значений в контрольной группе за аналогичный период. Содержание креатинина превышало показатели у здоровых людей на протяжении практически всего (главным образом, с 11-х по 22-е сутки) срока наблюдения в среднем на 29,73%. В указанные сутки наблюдения регистрировалось и превышение референтных пределов в среднем на 30,5%). Полученные значения во 2-4-е, 8-10-е и 23-25-е сутки наблюдения были достоверно (на 42,09%) ниже аналогичных показателей в контрольной группе больных. Содержание калия в сыворотке крови не отличалось от показателей у здоровых людей; достоверными оказались различия в содержании калия в период с 14-х по 19-е, а также с 23-х по 31-е сутки наблюдения в сравнении с показателиями за аналогичные интервалы в контрольной группе. В ходе биохимического анализа мочи (табл. 25) установлено, что показатели протеинурии достоверно превышали допустимые значения в 1-е, а также с 8-х по 16-е сутки наблюдения среднем на 40,25%. Достоверными оказались различия в выраженности протеинурии лишь за 8-10-е сутки в сравнении с контрольной группой. Между тем, при микроскопии осадка мочи также на протяжении всего периода наблюдения наблюдалась усиленная эксфолиация клеток переходного и почечного эпителия в тесной взаимосвязи их с различными цилиндрами. Динамика наиболее существенных показателей степени недостаточности питания на фоне проводившейся НМТ представлена в табл. 26.
![Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс]](/i/i/4490/206405.png "Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс] Абакумов Валерий Иванович")
