Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки относится к разряду актуальных в неотложной хирургии по причине частоты, значительной тяжести и опасности этого осложнения.
Ущемленные грыжи составляют 8—20 % больных с грыжами передней брюшной стенки и 4,2 % от общего количества пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При этом паховые грыжи по частоте ущемления занимают первое место - 37,2 - 45,8 %.
К тому же, как оказалось, до настоящего времени у хирургов нет единой тактики ведения пациентов с ущемленными грыжами. Наряду со сложным выбором способа герниотомии и герниопла-стики, позволяющим произвести полноценную ревизию ущемленных и прилежащих к ним органов хирург сталкивается, и с оценкой их жизнеспособности, и решением вопроса о возможной резекции. Существует и проблема ведения больных с вправившимися грыжами, в отношении которых среди врачей зачастую применяется активно - выжидательная тактика, т.е. операцию выполняют только в случае развития некроза ущемленного органа и, как следствие, перитонита.
При этом анализ данных литературы позволяет подчеркнуть, что наиболее распространенные, особенно в нашей стране, способы пластики пахового канала не только не предполагают коррекцию дефектов поперечной фасции, но и связаны с большим количеством опасностей, трудностей и, как следствие, с техническими ошибками оперативного вмешательства. Вместе с тем современные синтетические материалы, применяемые для протезирования передней брюшной стенки, а также преперитоне-альное расположение имплантата и проведение адекватной анти-биотикопрофилактики, значительно уменьшают риск его отторжения в случае возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений и, как следствие, снижают рецидивирование заболевания в дальнейшем.
Вместе с тем данная патология встречается как у людей трудоспособного возраста, так и в 57,5-69% у пациентов возрастной группы в пределах 60-80 лет. Это требует от метода лечения не только предупреждения рецидива грыжеобразования, но и возвращения человека к прежнему функционированию в социальной сфере. Тем не менее, ежегодно сохраняется недопустимо высокой частота рецидива заболевания, так в течение последних 50 лет - при косых паховых грыжах составляет 5-20%, при прямых - от 11 до 37%.
К сожалению, значительное число больных поступают в хирургическое отделение в поздние сроки от начала заболевания именно несвоевременная обращаемость за медицинской помощью приводит к увеличению послеоперационной летальности, которая достигает 2,1-14%.
Таким образом, в ургентной хирургии паховых грыж пока еще больше вопросов, чем ответов, и все вышеизложенное лишь подчеркивает актуальность проблемы выбора хирургического лечения грыж.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни, больных с ущемленными паховыми грыжами путем применения в ургентной хирургии преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом передней брюшной стенки.
Задачи исследования:
-
Определить возможность и эффективность применения преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом в лечении больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами.
-
Определить частоту и вероятность инфицирования «грыжевой воды», а также безопасность протезирования передней брюшной стенки в данных условиях.
-
Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде у больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами, которым применялось преперитоне-
альное протезирование сетчатым имплантатом, и сравнить с результатами классического метода лечения.
-
Оценить качество жизни пациентов, которым выполнялось преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, в отдаленный послеоперационный период и сравнить с качеством жизни пациентов, у которых применялась герниопластика местными тканями.
-
Выявить вероятность и частоту рецидива грыженоситель-ства в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды, при применении протезирования передней брюшной стенки из предбрюшинного доступа.
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые будет изучена возможность применения преперитонеального протезирования по экстренным показаниям у больных с ущемленными паховыми грыжами. Впервые разработана интраоперационная тактика у больных с вправившимися паховыми грыжами после ущемления. А также оценено качество жизни пациентов с ущемленными паховыми грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Разработано и внедрено в клиническую практику преперитонеальное протезирование при ущемленных и вправившихся паховых грыжах. При проведении сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов после протезирования передней брюшной стенки у больных с ущемленными паховыми грыжами доказана целесообразность применения аллотрансплантата при герниопластике в ургентной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных с ущемленными паховыми грыжами, возможно, безопасно протезировать переднюю брюшную стенку при использовании преперитонеального доступа, причем частота раневой инфекции не превышает 3%, а нагноения и отторжения им-плантата не наблюдается.
-
Интенсивность и длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов с преперитонеаль-
ным эндопротезированием меньше, в отличие от больных, которым выполнялась с «натяжная» герниопластика местными тканями.
-
У пациентов с преперитонеальным эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде качество жизни выше, и в среднем составляет 66,7 + 16,36 баллов, чем у пациентов с «натяжной» герниопластикой, у которых среднее - 49,9 + 20,72 баллов.
-
Рецидивного течения у больных с преперитонеальным протезированием сетчатым имплантатом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007);
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007);
IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и пленумом международной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007);
конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007);
Ш-м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008 г.);
V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.);
конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008);
межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии, онкологии с
курсом лучевой диагностики ФПДО, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 10 октября 2007 г.
Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения ГУЗ Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Рязани, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований и их обсуждений (3-я глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 140 отечественных источников и 113 - зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 31 рисунком и диаграммами.
