Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История развития хирургического лечения пупочных грыж 13
1.2. Место пупочных грыж в герниологии. Понятие, эпидемиология, классификации 14
1.3. Современные аспекты этиопатогенеза пупочных грыж у взрослых... 16
1.4. Анатомо-функциональная характеристика элементов брюшной стенки в роли патогенетических звеньев формирования пупочной грыжи 18
1.4.1. Структурные особенности белой линии живота с учетом антропометрических показателей 18
1.4.2. Биомеханика мышц брюшного пресса её влияние на белую линию живота 22
1.5. Современные возможности лечения больных с пупочными грыжами 24
1.5.1. Характеристика синтетических имплантатов для протезирования пупочного кольца 24
1.5.2. Хирургические методы устранения грыжевого дефекта в области пупочного кольца 30
1.6. Проблемы хирургической тактики лечения больных с пупочной грыжей в отечественной герниологии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Краткая клиническая характеристика исследуемых пациентов 36
2.2 Изучение морфометрических показателей грыженосителей с пупочной грыжей 42
2.2.1. Лапарометрическое обследование больных 42
2.2.2. Измерение индекса массы тела у грыженосителей 43
2.2.3. Методика выявления фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и степени её тяжести 43
2.3. Гистологическое исследование особенностей структуры соединительной ткани белой линии и пупочного кольца 46
2.4. Методика УЗИ белой линии живота и пупочного кольца у исследуемых пациентов 46
2.5. Исследование качества жизни больных в послеоперационном периоде 47
2.6. Статистическая обработка данных 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1. Эпидемиолого-клиническая характеристика течения пупочного грыженосительства 48
3.1.1. Эпидемиологические особенности пупочного грыженосительства, определяющие хирургическую тактику лечения 48
3.1.2. Клинические признаки пупочной грыжи при не осложненном течении, и анализ их изменений с учетом параметров грыжевого образования 56
3.2. Морфо-функциональные особенности брюшной стенки у больных с пупочной грыжей 60
3.2.1. Лапарометрические показатели у больных с пупочной грыжей 60
3.2.2. Признаки дисплазии соединительной ткани у больных с пупочной грыжей 64
3.2.3. Особенности фибриллярного состава апоневроза пупочного кольца и белой линии, и его изменений с учетом факторов влияющих на соединительнотканный обмен 68
3.3. Ультрасонографическая картина пупочных грыж и биомеханики пупочного кольца 73
3.3.1. Особенности строения пупочных грыж по данным УЗИ 73
3.3.2. Ультразвуковая характеристика биомеханики белой линии живота в зоне мезогастрия и пупочного кольца 75
3.4. Оперативные приемы внутрипупочного протезирования и результа ты лечения в сравнении с натяжными способами пластики 80
3.4.1. Способ внутрипупочного протезирования пупочного кольца при грыжах малого и среднего размера 81
3.4.2. Особенности внутрипупочного протезирования с умбиликопла-стикой в сравнении с показателями при выполнении натяжных способов пластики у больных с пупочной грыжей 85
3.4.3. Результаты раннего послеоперационного периода в зависимости от выбора хирургической тактики 87
3.4.4. Сравнительная характеристика позднего послеоперационного периода после грыжесечения в зависимости от вида пластики пупочного грыжевого дефекта 90
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Анатомо-функциональная характеристика элементов брюшной стенки в роли патогенетических звеньев формирования пупочной грыжи
- Лапарометрическое обследование больных
- Эпидемиологические особенности пупочного грыженосительства, определяющие хирургическую тактику лечения
- Способ внутрипупочного протезирования пупочного кольца при грыжах малого и среднего размера
Введение к работе
Актуальность работы
Проблеме лечения больных с пупочными грыжами в современной отечественной литературе посвящены лишь единичные статьи. Однако распространенность грыж передней брюшной стенки заболевания у взрослого социально-активного населения составляет около 40% и переводит проблему лечения грыж передней брюшной стенки в разряд социально и экономически значимых. Одновременно с этим, постепенно, стационарное направление в лечении больных с пупочными грыжами вытесняется амбулаторной хирургией. Основными операциями остаются аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 века, а способы с применением сетчатых эндопротезов являются их различной модификацией. При этом при небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15-20% случаев, а при больших – в 30-40%.
К тому же современная хирургическая тактика несовершенна, а многие способы лечения имеют существенные недостатки. Во-первых, часто пластика производится с применением патологически измененных местных тканей. Во-вторых, нет единого стандарта в выборе имплантата и методики ликвидации грыжевого дефекта. В-третьих, выполнение оперативного пособия в амбулаторных условиях лимитирует его объем, что увеличивает риск рецидива. В-четвертых, применяемые сегодня методики оперативной техники, зачастую, не соответствуют патогенетическому механизму образования пупочной грыжи. И, в-пятых, современные существующие методики не соответствуют косметическим критериям сохранения пупка.
При этом нет объективного анализа различных подходов в лечении неосложненных пупочных грыж, что и определяет необходимость поиска наиболее оптимальных путей решения названной проблемы.
Цель исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с пупочными грыжами малого и среднего размера путем использования в хирургической практике внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой.
Задачи исследования
-
Изучить эпидемиологические особенности пупочного грыженоситель-ства путем проведения ретроспективного анализа лечения больных с пупочной грыжей за 10 лет.
-
Выявить морфо-функциональные особенности передней брюшной стенки у больных с пупочной грыжей и выполнить их анализ, как критериев хирургической тактики.
-
Проанализировать ультразвуковую картину пупочной грыжи и биомеханики пупочного кольца, как факторов определяющих выбор метода пластики грыжевых ворот.
-
Сравнить результаты лечения больных с пупочной грыжей в зависимости от выбранного метода пластики пупочного кольца.
-
Изучить качество жизни больных после внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой в сравнении с классическими методиками оперативного вмешательства.
Научная новизна исследования
Впервые подробно изучена эпидемиология пупочного грыженосительства и выявлены особенности его течения, с учетом клинического патоморфоза грыжевого выпячивания в зависимости от пола и возраста пациента, длительности заболевания. Впервые подробно освещена клиническая картина неосложненной пупочной грыжи. Проведен анализ лапарометрических параметров больных с пупочной грыжей, а также фенотипических проявлений соединительнотканного диспластического синдрома. Оценена фибриллярная структура апоневроза пупочного кольца в зависимости от факторов, влияющих на местный соединительнотканный обмен. Изучена и подробно описана уль-трасонографическая картина пупочных грыж. Проведен анализ биомеханики
пупочного кольца в сравнении с белой линией живота и тренированности человека, учитывая тяжесть дезорганизации соединительной ткани. Внедрено в клинику внутрипупочное протезирование с умбиликопластикой по методике кафедры общей хирургии (приоритетная справка №2013141762/14(063870) ФИПС от 10.09.2013 г.) и проведен анализ в сравнении с натяжными методиками пластики. Изучено качество жизни пациентов после грыжесечения в зависимости от метода ликвидации пупочного грыжевого дефекта.
Теоретическая значимость работы
Изучение эпидемиологии пупочного грыженосительства позволило акцентировать внимание на распространенности и актуальности данной проблемы. Анализ морфо-функциональных изменений пупочного кольца и выявленных особенностей позволило выделить его как отдельного структурного звена и обозначить необходимость биомеханических исследований в герниологии. Ультразвуковая диагностика в очередной раз доказала свою состоятельность как важного и достоверного метода в хирургии грыж. Эффективное применение внутрипупочного протезирования с последующей умбиликопластикой в очередной раз подтвердило необходимость дальнейшего совершенствования и улучшения качества лечения больных с вентральными грыжами.
Практическая значимость работы
Проведенный анализ эпидемиологического статуса пупочного грыжено-сителя подтвердил актуальность использования хирургического лечения на ранних этапах формирования пупочной грыжи. Исследование параметров передней брюшной стенки выявило отсутствие их влияния на выбор метода пластики грыжевых ворот. Выявленные особенности гистологической структуры, заключающиеся в преобладании коллагеновых волокон в апоневрозе пупочного кольца, в зависимости от тяжести дисплазии соединительной ткани, как системного, так и воспалительного генеза, подтвердили необходимость протезирования пупочного кольца. Ультразвуковая характеристика биомеханики пупочного кольца, в том числе и при взаимодействии с белой линией живота, обозначила её ригидность и константу формы, что исключает использование
натяжных методов пластики грыжевых ворот данной локализации. Внедрение внутрипупочного протезирования, не усложняя технику, и не влияя на тяжесть операции, способствует облегчению течения послеоперационного периода, что сокращает занятость койки в стационаре и улучшает качество жизни пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
За период 2001-2010 гг. количество обращений по поводу пупочного грыжевого выпячивания ежегодно стабильно, причем грыжи малого и среднего размера имеют 78,9% пациентов, и на 24-60 летний возраст приходится 72,1% всех случаев.
-
Пик обращаемости с малыми пупочными грыжами, соответствующий 48,3% случаям, приходится на период 1-12 месяцев, со средними и большими размерами – на период более 3 лет, и включает 77,6% и 82,6% случаев соответственно.
-
Пупочные грыжи склонны к ущемлению, что проявляется в 24,6-46,2% случаев наблюдения.
-
Грыжеобразование пупочной локализации обусловлено и корреляционно связано с синдромом дисплазии соединительной ткани, который в легкой степени встречается в 48,2% (41 чел.) случаев, умеренной степени – в 38,8% (33 чел.) случаев, а тяжелой – в 13% (11 чел.).
5. У грыженосителей с пупочной грыжей малого и среднего размера ра
диус профиля живота корреляционно зависит от индекса массы тела, что уве
личивает риск натяжения сшиваемых тканей, поэтому у больных данной кате
гории предпочтителен выбор ненатяжных методов пластики.
6. Процентное соотношение коллагеновых и эластических волокон
в апоневрозе пупочного кольца статистически достоверно постоянно, как
в интактной форме, так и у пациентов с дисплазией соединительной ткани I
и II степени, и составляет 0,63; 0,63; 066 соответственно, и лишь у пациентов
с III степенью дисплазии соединительной ткани фибриллярный состав досто
верно приближается к морфологии белой линии живота, и равен соответствен
но 0,78 и 0,86.
-
Биомеханические движения брюшной стенки, на зависимо от нагрузки, не влияют на форму пупочного кольца, а колебания её ультразвуковых размеров находятся в диапазоне 0,41+0,223 – 0,59+0,378 см и статистически не различны.
-
Метод внутрипупочного протезирования в 72,9% случаев выполняется под местной анестезией, длительность операции составляет 27,34+5,147 минуты и статистически идентична времени исполнения традиционных методик, а болевой синдром уже на первые сутки имеет оценку в 3,17+2,106 баллов, что соответствует слабой интенсивности.
-
У грыженосителей с малыми и средними пупочными грыжами внутри-пупочное протезирование с умбиликопластикой качество жизни в послеоперационном периоде в среднем равном 86,39 + 8,174 баллам, в отличие от уровня жизни после применения традиционных способов, соответствующего 62,51+5,685 баллам, что статистически достоверно лучше.
Реализация результатов исследования
Методика внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой у пациентов с малыми и средними пупочными грыжами внедрена в практику хирургов 1-го хирургического отделения МБУЗ РО ГК БСМП г. Рязани, а также в практическую деятельность хирургического отделения Белоомутской городской больницы.
Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, включая методические рекомендации для студентов 3-го курса лечебного факультета, и пособия для обучающихся в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на: межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2012». г.Рязань; II научной конференции интернов, клинических ординаторов и молодых врачей Рязанской области «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста». г. Рязань, 2012; IX Всероссийской конференции
«Актуальные вопросы герниологии». г. Москва, 2012; Всероссийской научной конференции университета с международным участием, посвященная 70-летию РязГМУ И.П. Павлова. г. Рязань, 2013.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 1 – приоритетная справка на изобретение.
Степень достоверности
Для сравнения групп применялся критерий Стьюдента. Для оценки корреляционного взаимодействия использовались линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена, и подтверждение их вероятности проверялось критерием сопряженности Пирсона.
Структура и объем диссертации
Работа раскрыта на 129 страницах машинописного текста. Структура диссертации: введение, обзор литературы, три главы, заключение, выводы, список литературы (в том числе 115 отечественных источников и 117 – зарубежных) и 1 приложения. Текст оснащен 17 таблицами, 36 рисунками.
Анатомо-функциональная характеристика элементов брюшной стенки в роли патогенетических звеньев формирования пупочной грыжи
Зарождение герниологии, как учения о грыжах, связано с трудами многих врачей древности. Первые упоминания отмечены еще в Египетских сверткахвоз-растом в XV веков до н.э. Гиппократ о грыжах упоминал в сборнике «Corpus Hippocraticus». Цельс и Гален посвятили много времени для исследования причин появления грыж живота, они также после себя оставили термин «грыжа» [37].
Пупочная грыжа впервые описана в арабском трактате, где проводится дифференциальная диагностика с целью исключения других причин опухолевидных образований в этой зоне, а главное - описывается способ оперативного лечения этого вида грыжи [37].
Традиции античной хирургии активно возрождала итальянская медицинская школа Салерно IX в., где выполнялся большой объём оперативных вмешательств, в том числе и по поводу вентральных грыж.
Все сферы общественной деятельности, а в частности медицинскую деятельность, оживила эпоха Возрождения. Гениальный ученый-медик этой эпохи Амбруаз Паре (1510-1590) в труде "The Apologie and Treatise" посвящает грыжам живота целую главу [37].
Вместе с тем большое внимание оперативному лечению пупочных грыж хирурги стали уделять лишь в первую четверть XX столетия [59].
На Российских и Всесоюзных съездах обсуждались актуальные вопросы, касающиеся этиологии и лечения различных видов грыж, осложнений послеоперационного периода, рецидивов [71]. На I съезде российских хирургов были пред 14 ставлены немногочисленные наблюдения хирургического лечения грыж брюшной стенки. На XVIII съезде фигурировали уже двух- и трехтысячные цифры операций грыж у отдельных хирургов. Доклады по изучению анатомических и эмбриологических причин развития пупочных грыж были представлены А. А. Дешиным и Р. И. Венгловским (1926).
В 1898 г. американским хирургом Мейо был предложен способ пластики пупочной грыжи методом формирования дубликатуры апоневроза в поперечном к оси тела направлении. В 1906 году великий русский хирург КМ. Сапежко предлагает способ устранения пупочной грыжи путем формирования аналогичной дубликатуры, но в продольном к оси тела направлении. Обе методики практически в неизмененном виде используются хирургами и в настоящее время.
Знаменательной датой в дальнейшем развитии отечественной герниологии явился VIII съезд Российских хирургов (1908). В докладах И.П. Алексинского, Н.Ф.Богоявленского, Н. И. Напалкова, О. А. Юцевича и развернувшихся прениях были широко освещены актуальные вопросы оперативного лечения грыж белой линии, пупочных и послеоперационных [71].
А. А. Дешин (1902) в опубликованной диссертации «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж» разработал вопросы хирургической анатомии пупочной области и различные варианты ее строения.
Значительный вклад в развитие отечественной герниологии внёс А.П. Кры-мов, результатом чего явилась монография "Учение о грыжах", впервые вышедшая в 1911 г. и многократно переиздававшаяся в последующие годы [59]. В данном труде автор обобщает все известное к тому времени о грыжах, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, подробно излагает анатомо-эмбриологические данные о брюшной стенке, описывает наиболее рациональные способы устранения различных видов вентральных грыж. Поиск таких способов ведётся и по сей день.
Понятие, эпидемиология, классификации Пупочными грыжами называются выпячивания органов брюшной полости через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка [24]. Пупочные грыжи занимают твердое третье место, после паховых и послеоперационных, среди всех наружных грыж живота, и частота их встречаемости в среднем составляет 17,5% грыженосителей [43, 118, 133, 173, 174]. По данным некоторых герниологических центров, где активно развивается амбулаторная хирургия, например г. Сургут, г. Москва, г. Санкт-Петербург и г. Самара, больные с пупочными грыжами занимают 45,6% всего контингента грыженосителей [22, 39, 54, 102] .
Обращает внимание факт, что средний возраст пациентов с пупочной грыжей, как правило, приходится на период зрелого периода и составляет 50,8 года [170, 182]. При этом имеется лишь незначительное преимущество женской популяции над мужской, которые в среднем за 2002-2011 годы составили 57,5% и 42,5% пупочных грыженосителей соответственно [19, 41, 182].
Клинические проявления пупочной грыжи многообразны и определяются, прежде всего, ее размерами [42, 211]. По данным ряда сообщений установлено, что пупочные грыжи малого и среднего размера встречаются в 61,2-73,7% случаев [42, 48, 67, 183, 211] . По-видимому, с этим и связано частое ущемление пупочных грыж, которое в среднем достигает 30,3% [6, ПО]. При этом интересно и то, что почти у 23-40,4% пациентов с пупочной грыжей имеется несколько дополнительных дефектов белой линии живота ниже и выше пупочного кольца, а диастаз прямых мышц наблюдался у большей части больных (в 60% случаев) [8, 88, 115].
Для практической работы целесообразно подразделение пупочные грыжи на следующие виды: 1) пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (пуповинные); 2) грыжи новорожденных; 3) грыжи детского возраста; 4) грыжи взрослых [171, 192, 210]. Каждый из этих видов пупочных грыж имеет свои анатомические особенности, клинику и показания к оперативному лечению.
Лапарометрическое обследование больных
По критериям Г.А. Сухановой (1993 г.) нами также учитывались гиперэластоз кожи, путем формирования складки кожи над латеральным концом ключицы шириной 3 см и более.
При физикальном исследовании по общепринятым критериям или при наличии заключений в амбулаторной медицинской карте специалистов пролапс гениталий, сосудистая недостаточности по типу геморроя или варикозно расширенных венах нижних конечностей.
Гистологическое исследование особенностей структуры соединительной ткани белой линии и пупочного кольца
Морфологические особенности гистоархитектоники соединительной ткани пупочного кольца нами исследованы у 20 грыженосителей и 28 пациентов контрольной группы №2, не имеющих пупочного дефекта.
Для этого во время операции из апоневроза белой линии живота и пупочного кольца иссекался участок апоневроза площадью 0,25 см , который затем фиксировался в 10 %-м нейтральном растворе формалина.
На кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России из предварительного обезвоженного и залитого в парафин биоматериала микротомом делались срезы толщиной 8-10 мкм. Окраска проиводилась гематоксилин-эозином и резорцин-фуксином с докраской пикрофуксином. В качестве гистологического исследования применялась световая микроскопия.
Относительный объем (процентное содержеание) эластических и коллагено-вых волокон и их объемные соотношения определялись в пяти случайно выбранных полях стеклопрепарата при увеличении хЮОО под иммерсией с использова 46 ниєм точечной тест-системы (25 точек). Полученные результаты усреднялись. Расчет соотношения эластических и коллагеновых волокон производился по формуле: F = число эластических волокон / число коллагеновых волокон. При этом известно, что у здорового человека данное соотношение близко к 1,00.
Для уточнения биомеханики структур белой линии и пупочного кольца в предоперационном периоде у всех пациентов основной группы и 33 пациентам из контрольной группы №2, не имеющих грыжевого дефекта, на базе отделения ультразвуковой диагностики ГБУ РО ГК БСМП г.Рязани выполнялось их ультразвуковое сканирование. Исследование проведено на аппарате Siemens Acuson Х300 с разрешением 10 МГц. Вариативность изменений в пупочном кольце рассматривалась у пациентов, лежащих на спине, в трех позициях: в покое, при напряжении прямых мышц (положение с поднятой головой) и при надутом животе (по просьбе исследователя). Оценивались формы и размеры грыжевого мешка, диаметр пупочного кольца, толщина брюшной стенки над грыжевым выпячиванием, состояние прямых мышц живота в параумбиликальной области.
На основании полученных данных оценивалось наличие и размеры диастаза прямых мышц живота, который мы определяли на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины. Данный показатель и его изменения оценивались у пациентов, лежащих на спине, в трех позициях: в покое, при напряжении прямых мышц (положение с поднятой головой) и при надутом животе (по просьбе исследователя). Мы руководствовались общепринятой классификацией по ширине диастаза его, соответственно которой диастаз принято делить на 3 стадии: 1 стадия расширение белой линии от 5 до 7 сантиметров, 2 стадия - более 5-7 сантиметров, 3 стадия - большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.
Исследование качества жизни больных в послеоперационном пе риоде Интенсивность болевого синдрома оценивалась в соответствии с цифровой рейтинговой шкалой (NRS), состоящей из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Она рекомендована американским национальным институтом здоровья (White А., 1998). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS (Visual Analog Scale), которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано "нет боли", а под правым - "худшая возможная боль". Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Преимуществами NRS можно считать и то, что она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно даже при общении с пациентом по телефону.
Анкетирование по оценке качества жизни проводилось с применением опросника MOS SF-36, который был создан с учетом психометрических стандартов, необходимых для групповых сравнений. В нем учтены параметры как физического, так и психологического благополучия, выражаемые самим респондентом. Например, шкала General Health (GH), выражает оценку самим больным своего здоровья как в данный момент, так и перспектив лечения. В шкалах физического состояния Physical Functioning (PF) и Role-Physical (RP) заложена оценка физического функционирование в самообслуживании и общественной среде. Одной из основных шкал для нашего исследования является Bodily Pain (ВР), в которой пациент отмечает интенсивность болевого синдрома и его влияние на предыдущие показатели. Состояние психологического равновесие оценивается также по четырем шкалам: Social Functioning (SF, социальное функционирование, включающее и общение); Vitality (VT, чувство бодрости, безысходности); Role-Emotional (RE, участие эмоционального состояния на ролевое функционирование); Mental Health (МН, наличие депрессии или наоборот подъем настроения).
Эпидемиологические особенности пупочного грыженосительства, определяющие хирургическую тактику лечения
В результате этого выявлено, что из 406 (64,8%) наблюдений неосложнен ного грыженосительства в 6 (1,5%) случаях длительность заболевания была менее 1 месяца, в 127 (31,3%) - от 1 до 12 месяцев, в 76 (18,7%) - от 1 до 3 лет, в 197 (48,5%) - более 3 лет (таблица 9). Из 221 (35,2%) случая ущемления пупочной грыжи срок менее 1 месяца имели 9 (4,1%) человек, от 1 до 12 месяцев - 22 (10,0%), от 1 до 3 лет - 43 (19,5%), более 3 лет - 147 (66,5%) пациентов.
При этом среди ущемленных грыж отмечено 67 (30,4%) случаев с малым дефектом, 42 (62,7%) из которых имели грыжу в пределах 3-5 см, а у 38 (56,7%) грыженосительство составило более 12 месяцев. Среди 74 (33,5%) случаев грыжи со средним размером грыжевого выпячивания установлено, что 57 (77%) - имели средние размеры грыжи и 72 (97,3%) - срок заболевания более 1 года (таблица 9). К тому же из 80 пациентов с расширением пупочного кольца более 4 см 68 (85%) - имели грыжевое выпячивание, превышающее размеры дефекта, и достигающее значения более 5 см, причем в 100% случаев длительность существования грыжи у них был более 1 года.
Из этого следует, что с увеличением длительности грыженосительства, увеличиваются не только параметры грыжевого образования, в том числе размеры шейки и тела грыжевого мешка, но и возникающее несоответствие размеров грыжевого выпячивания и пупочного кольца увеличивает риск ущемления грыжи. Клинические признаки пупочной грыжи при не осложненном течении, и анализ их изменений с учетом параметров грыжевого образования
При исследовании болевого синдрома нами установлено, что у пациентов с пупочной грыжей чаще встречается его непостоянный характер. Причем возникновение боли всегда провоцируется изменением положения тела и физической активностью (рисунок 6). Таким образом, провоцируемая боль отмечалась в 157 (69,8%) случаях, из 225 зарегистрированных неосложненного грыженосительства.
Постоянный характер болевого синдрома был в 68 случаях, что составило 30,2% популяции.
Иррадиация боли зарегистрирована в 173 наблюдениях. Это соответствует 42,6% случаев (рисунок 6). При этом распространение боли в верхний этаж брюшной полости отметили 25 (14,5%) грыженосителей, в нижний - 41 (23,7%). Однако наибольшее количество больных с неосложненной пупочной грыжей, включающее 107 (61,8%) человек, помимо боли в пупочной грыже, жаловались на появление подобного образования и в околопупочной области.
Распределение пациентов в зависимости от характера болевого синдрома При детальном анализе болевого синдрома с учетом параметров грыжевого образования, включающих как размеры грыжевого выпячивания, так и пупочного кольца, нами установлено, что болевой синдром был зафиксирован в 102 (45,3%) наблюдениях грыжи малого размера, в 79 (35,1%) наблюдениях грыжи среднего размера и в 44 (19,6%) - большого размера (таблица 10).
У грыженосителей с малыми и средними образованиями присутствовали только лица, у которых болевой синдром был связан с малым и средним размером грыжевого дефекта (таблица 10). К тому же преобладали больные с малыми размерами грыжевого дефекта, из которых боль отметили 76 (74,5%) пациентов с грыжей до 3 см и 47 (59,5%) - с грыжей размерами от 3 до 5 см.
Таблица 10 Характер болевого синдрома в зависимости от параметров грыжевого образования
Пациенты, связывающие боль с грыжевым образованием размером более 5 см, имели средние и большие размеры пупочного кольца, присутствовали с равной частотой случаев, 23 (52,3%) и 21 (47,7%) наблюдение соответственно.
Одновременно с этим постоянный характер боли встречался в 32 (47,1%) случаях с малым дефектом брюшной стенки, в 23 (33,8%) - со средним и в 13 (19,1%) - с большим.
Другими симптомами, отмечаемыми в описании пупочного грыженоситель-ства, были невправимость грыжи и изменение кожи над ней (таблица 11). Невпра-вимость пупочной грыжи выявлена в 227 (36,2%) случаях. При этом большая часть всех наблюдений приходится на грыжевое образование среднего размера. Их количество составило 101 (44,5%) случай.
Треть пациентов имели малые размеры грыжевого выпячивания и насчитывали 75 (33%) человек. Лица с пупочными грыжами большого размера по призна 59 ку невправимости оказались в меньшинстве - 51 (22,5%) человек. Однако нами выявлено, что у пациентов с невправимым грыжевым выпячиванием менее 3 см в 84% (63 чел.) размер грыжевых ворот не превышал 2 см. У 74,3% (75 чел.) больных с невправимыми грыжами средних размеров были отмечены грыжевые ворота размером 2-4 см.
Как «невправимая» большую грыжу описали в 33 (64,7%) случаях с размерами пупочного кольца больше 5 см (таблица 11).
Таким образом, из полученных данных следует, что явной привязанности невправимости грыжевого выпячивания к его определенным параметрам нет.
Изменения кожи пупочной складки выявлены в 61 наблюдении, в 41 (67,2%) случае у больных с грыжей средних размеров и у 20 (32,8%) - с большой грыжей. Вместе с тем нами установлено, что изменения кожи пупка наблюдаются у пациентов с размерами грыжи более 5 см, в 100% случаях размер грыжевых ворот соответствовал 2-4 см. Аналогичное явление отмечено в категории пациентов с большими грыжами, где в 80% (16 чел.) наблюдений размеры пупочного кольца достигали более 4 см.
В заключении необходимо отметить, что на сегодняшний день имеется определенная константа как в частоте обращаемости больных с пупочной грыжей за хирургической помощью, так и в возникновении у них осложнений. Поэтому внедрение хирургической тактики с санацией грыженосителей на ранних этапах формирования пупочного грыжевого образования может улучшить результаты лечения таких пациентов.
Способ внутрипупочного протезирования пупочного кольца при грыжах малого и среднего размера
Затем один из её концов прокалывается через апоневроз внутреннего края пупочного кольца, проводится по направлению к центру, и выкалывается через сетчатый имплантат. В последующем этот дополнительный ход нити при затягивании кисетного шва позволяет вновь образованную кожную складку пупка притянуть вглубь раны. После завязывания узлов оставшиеся концы нити отсекаются (рисунок 29). Рана обрабатывается антисептиком и накладывается асептическая наклейка.
Клинический пример № 1. Больная А., 51 год, поступила 22.04.10 с жалобами на образование в области пупка. Анамнез в течение 7 лет. Состояние удовлетворительное. За последний год отмечает увеличение размеров образования. Объективно: в области пупка выпячивание мягко-эластической консистенции размерами 4 3 2 см, слабо болезненное, частично вправимое в брюшную полость. Диагноз: пупочная грыжа. 25.04.10 Больной было выполнено внутрипупочное грыжесечение по вышеописанной методике. Рана послойно ушита с формированием нового пупка, наложена асептическая повязка. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Жалоб больная не предъявляла и выписана на амбулаторное лечение 29.04.10 г. Больная осмотрена через 1,5 года, рецидива не возникло, боли больную не беспокоят.
Клинический пример № 2. Больной П., 42 года, поступил в клинику 16.12.10 г. с жалобами на умеренно болезненное образование в области пупка. Болен в те 85 чение 3-х лет. В последние 2 месяца образование в брюшную полость не вправляется. Объективно: выпячивание в области пупка мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное, не вправимое в брюшную полость размерами 2 3 1,5 см. Диагноз: невправимая пупочная грыжа. 17.12.10 Больному было выполнено внутрипупочное грыжесечение по предложенной методике. Рана послойно ушита с формированием нового пупка, наложена асептическая повязка. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на амбулаторное лечение 24.12.10. Осмотрен через 9 месяцев, рецидива не возникло. Жалоб больной не предъявляет.
Особенности внутрипупочного протезирования с умбиликопла-стикой в сравнении с показателями при выполнении натяжных способов пластики у больных с пупочной грыжей
Наиболее популярным, используемым в 64,9% (24 чел.) методом обезболивания при выполнении натяжных способов оказалась спинномозговая анестезия (рисунок 30). Аналогичный способ в основной группе встречался только в 6 (12,5%) наблюдениях.
Распределение пациентов в зависимости от вида анестезии Местная анестезия, к которой, помимо инфильтрационной, мы относили и параректальные медиальные блокады 0,25% раствором наропина, при внутрипу-почном протезировании использовалась в 29 случаях из 48, что составило 60,4% наблюдений (рисунок 30). При этом данный вид обезболивания в контрольной группе №1 применялся лишь у 2 (5,4%) пациентов из 37.
Внутривенный наркоз применялся по показаниям, которым в том числе являлось нежелание больного быть в сознании при выполнении операции. В обеих группах таких случаев было равное соотношение: в основной - 13 (27,1%), а в контрольной №1-11 (29,7%).
Другим критерием сравнения оперативной техники мы выбрали время вмешательства. И по этому показателю группы оказались идентичны (рисунок 31). Так внутрипупочное протезирование с завершением операции умбиликопласти-кой в 27 (56,3%) случаях укладывалось в 30 минутный интервал. При этом абсолютное количество из 15 пациентов контрольной группы №1, также попадающих в эту категорию, меньше, чем в основной, и в процентном выражении составляет 40,5%.
Одним из самых важных критериев оценки качества хирургического лечения больных с грыжами живота является наличие (отсутствие) и выраженность послеоперационной боли.
Естественно, что в первые сутки послеоперационного периода у 100% анализируемых больных болевой синдром присутствовал. Однако в основной группе его выраженность при оценке по NRS имела среднее значение 3,17+2,106 баллов, что соответствует слабой боли, а в контрольной - 5,68+3,173 баллов, то есть умеренной выраженности (рисунок 32). При статистическом анализе подтверждена разница средних значений (tcT=-0,682, р 0,05). Такие показатели получились вследствие того, что в первые сутки после внутрипупочного протезирования боль в 1-3 балла оценили 39 (81,3%) человек, а после натяжных методов - только 13 (35,2%) (таблица 16).
На третий день послеоперационного этапа половина (24 (50%)) чел.) основной группы жалоб не предъявляла. Другая половина выразила интенсивность боли, как слабая. Поэтому среднее значение по рейтинговой шкале равно 1,29 + 1,233 балла (таблица 16).
В контрольной группе №1 отсутствие боли в области оперативного вмешательства зарегистрировано только в 2 (5,4%) случаях из 37, причем в 3-х (8,1%) -выраженность соответствовала критерию «сильная». Так как 54,1% (20 чел.) пациентов из данной группы отнесли выраженность болевого синдрома в категорию «слабая», а 32,4% (12 чел.) - в категорию «умеренная», то среднее значение всей совокупности получилось равным 5,03+3,749 баллов, что соответствует умеренному уровню. При статистическом анализе подтверждена разница средних значений (tCT=-0,683, р 0,05).
Через пять дней в основной группе боль отсутствовала уже у 44 (91,7%) па циентов. В контрольной группе №1 таких больных насчиталось только 19 (51,4%) человек (таблица 16). В среднем же показатель выраженности болевого синдрома к пятым суткам в группах составлял 0,63+0,572 баллов - в основной и 2,28+1,047 баллов - в контрольной (рисунок 32). При статистическом анализе подтверждена разница средних значений (tCT=-1,466, р 0,05).
Опираясь на направленность современной герниологии в сторону стациона-розамещающих технологий и положительные отзывы авторов отечественных публикаций по данному вопросу, а также слабую интенсивность послеоперацион 89 ного болевого синдрома в основной группе, 36 (75%) человек после внутрипупоч-ного протезирвоания с умбиликопластикой по методике кафедры выписаны или переведены на дневной стационар уже на следующий день после пластики.
Данные особенности течения отдаленного послеоперационного периода во многом можно объяснить уровнем показателя ВР, то есть выраженность болевого синдрома в зоне послеоперационного рубца. По мнению участников опроса, интенсивность боли в послеоперационной области влияет на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома в основной группе в среднем на 22,28+9,536 балла, а в контрольной №1 - на 53,99+1,454 (рисунок 34). Таким образом, натяжение тканей при выполнении пластики грыжевых ворот, не только влияет на риск несостоятельности образованного рубца, но и увеличивают влияние болевого синдрома на физическую активность пациентов после операции. При статистическом анализе подтверждена разница средних значений (tCT=-2,907, р 0,05).
