Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на достижения современной медицины, перитонит остается проблемной областью абдоминальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождающейся высокой летальностью от 77 до 94% в зависимости от распространенности [17, 63, 85, 195]. При этом в 90-95% случаев летальность, так или иначе, связана с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ), которая является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных. Предлагаемые в последние годы релапаротомии с санацией брюшной полости позволили добиться некоторого улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных. Однако вопросы оптимальных сроков релапаротомии, критерии ее эффективности, кратность проведения остаются дискутабельными [41, 122, 186, 196].
Оценка тяжести состояния больных с перитонитом в настоящее время базируется на клинико-лабораторных показателях, данных инструментального обследования и интегральных шкалах (MODS-II, APACHE II и др.) оценки состояния больных, однако они не учитывают таких важных показателей как внутрибрюшное давление и степень микробной контаминации брюшной полости. Следовательно, разработка способов интегральной оценки тяжести состояния пациента, имеет прикладное значение и представляет большой клинический интерес [40, 50, 84, 131, 189].
В настоящее время одним из признанных методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните является декомпрессия пищеварительного тракта. С помощью декомпрессии тонкой кишки можно эвакуировать токсическое содержимое, устранить внутрикишечную гипертензию, а также профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов. Предположенные способы предполагают выполнение монофункции зонда, т.е. дренажную. С этих позиций разработка многофункционального зонда для назоинтестинальной интубации является актуальной проблемой [29, 31, 54, 55, 75, 203].
Учитывая проводимые програмируемые санации брюшной полости при перитонитах, нигде не уделяется должного внимания проведению интрамезентериальной иммунотерапии во время данных мероприятий.
Таким образом, разработка и усовершенствование мероприятий, направленных на декомпрессию тонкой кишки и коррекцию систем гомеостаза, апробирование специфических шкал оценки состояния больных и оптимизация на их основе хирургической тактики при перитоните послужили основанием для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с перитонитом путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма и оптимизации показаний к применению санационных релапаротомий.
Задачи исследования.
-
Разработать алгоритм оценки тяжести состояния больных с перитонитом до, во время и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
-
Изучить динамику изменения внутрибрюшного давления и выявить взаимосвязь этих изменения с синдромом эндогенной интоксикации на этапах хирургического лечения больных с перитонитом.
-
Разработать показания к этапным релапаротомиям, срокам их выполнения в зависимости от этиологического фактора и комплексной оценки общего состояния больных.
-
Применить электростимуляцию тонкой кишки с интрамезентериальной иммунотерапией в комплексном лечении перитонитов.
-
Оценить эффективность предлагаемых мер по лечению перитонитов, различной этиологии и мер по профилактике послеоперационных осложнений у данной группы пациентов.
Научная новизна.
Разработан лечебный алгоритм оценки тяжести состояния больных с перитонитом, учитывающий объективные клинико-лабораторные показатели, давность заболевания и общее состояние пациентов. Модифицирована интегральная шкала оценки полиорганной недостаточности MODS-II.
Изучено значение внутрибрюшного давления на различных этапах до - и послеоперационного периода, и на основании мониторинга этого показателя оптимизирована тактика интенсивной терапии больных с перитонитом.
Показана эффективность интрамезентериальной иммунотерапии и модифицированного многофункционального зонда Эббота - Миллера (патент на изобретение TJ № 617 от 13.01.2011г.) при назоинтестинальной интубации желудочно-кишечного тракта.
Практическая значимость.
Предложенная модифицированная шкала «MODS-II» позволила оценить тяжесть состояния больных с перитонитом и оптимизировать показания к санационным релапаротомиям.
Показатели внутрибрюшного давления являются одним из важных компонентов оценки состояния пациентов с перитонитом, на основе которого строится тактика интенсивной терапии в до – и послеоперационном периоде.
Предложенная конструкция модифицированного зонда Эббота–Миллера дает возможность клиницисту расширить спектр его функций за счет избирательной электростимуляции различных отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде.
Применение предлагаемого алгоритма лечения больных с перитонитом методом санационных релапаротомий на фоне электростимуляции тонкой кишки и интрамезентериальной иммунотерапии позволяет снизить послеоперационную летальность с 45,09 до 28,5%, уменьшить число осложнений и сократить сроки стационарного лечения от 28,9 в контрольной группе до 26,1 койко -дней в основной группе пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Тяжесть состояния больных с перитонитом обусловлена в первую очередь давностью заболевания и полиорганной недостаточностью, для оценки которой на дооперационном этапе целесообразно применять шкалу MODS-II и APACHE-II, в интраоперационном периоде Мангеймский перитонеальный индекс, а в послеоперационном модифицированную шкалу MODS-II.
-
Внутрибрюшное давление является одним из важных критериев, характеризирующих степень эндогенной интоксикации, которая влияет на показатели центральной гемодинамики, определяет степень энтеральной недостаточности и выраженность полиорганной недостаточности. Его необходимо учитывать для определения объема инфузионно-трансфузионной терапии в процессе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с перитонитом.
-
Для определения кратности санационных релапаротомий и электростимуляции тонкой кишки у больных с перитонитом целесообразно использовать модифицированную шкалу полиорганной недостаточности MODS-II, что приводит к оптимальным результатам комплексного лечения в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Интрамезентериальная иммунотерапия способствует борьбе с инфекцией в брюшной полости и целесообразна при каждой санации брюшной полости у больных с перитонитом.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на:
- международной научно-практической конференции трансфузиологов «Актуальные проблемы донорства и безопасности крови», посвященной 75-летию службы крови Республики Таджикистан (Худжанд, 2010);
-годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011);
- областной конференции хирургов Согдийской области (Худжанд, 2011);
-международной научно-практической конференции «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011);
-V съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), годичных конференциях ТИППМК (Душанбе, 2011, 2012).
- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 01 ноября 2013 года.
Степень личного участия в работе.
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости у хирургических больных с перитонитом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении релапаротомий и санаций брюшной полости и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты комплексного обследования и лечения больных с перитонитом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутфидинова, городской клинической больницы №1 им. С. Урунова г. Худжанда, центральной районной больницы Бободжон Гафуровского района, а также в практику работы городского научного центра реанимации и детоксикации г. Душанбе, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 в рекомендуемых журналах ВАК РФ. Получен патент на изобретение TJ № 617 от 13.01.2011 г.
Объем и структура диссертации.
