Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода является одним из самых сложных разделов в современной онкохирургии. Во многом, это обусловлено особенностями топографо-анатомическогорасположения и строения пищевода. Совершенствование методов диагностики заболеваний пищевода, оказания анестезиологической и реанимационной помощи больным, техники оперативных вмешательств, позволило за последнее десятилетие улучшить качество лечения, снизить показатели послеоперационной смертности больных. Вместе с тем, следует отметить, что летальность по прежнему колеблется в широких пределах от 7 до 30% (Katariya Kushagra et al., 1994;Cuilleret J. et al., 1991).
В настоящее время дискуссионным является вопрос о выборе хирургического доступа и объеме резекции пищевода. По мнению Шалимова А.А., Саенко В.Ф. (1987), Пирогова А.И. и соавт. (1987), Jeyasingham К. (1990), чрезплевральный доступ обеспечивает хороший подход к грудному отделу пищевода и достаточный обьем резекции. Сторонники субтотальной резекции пищевода, Тюхтев М.Е., Савинов В. А. (1987), Matthew Н. et al. (1987), отмечают возможность повышения радикализма операции за счет удаления всего грудного отдела пищевода и относительнуюнадежностьпищеводно-желудочногоанастомоза на шее. В последние годы, большое распространение получил внеплевральный доступ. Согласно исследованиям АуаЬе Hiroyoshi et al. (1992), Bolton J.et al. (1992), Alkon A. et al. (1992), применение его способствует уменьшению частоты сердечно-легочных осложнений и летальности.
В зависимости от уровня поражения пищевода опухолью, соустье формируется в плевральной полости или на шее -внеплеврально. Существует большое количество различных пищеводно-желудочных анастомозов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение получили соустья "конец в конец" (ЧерноусовА.Ф. с соавт., 1990; Чернявский А.А., 1990; Шалимов С.А. и соавт., 1991;
Субботин В.М. и соавт., 1993; Zhao Chong-wei et al., 1994; Gao Shang-Zhi et al., 1990) и "конец в бок" (Карякин A.M. и соавт., 1991; ЦалугелашвилиА.Р. и соавт., 1991;Пирогов А.И. исоавт., 1987; Мамонтов А.С. и соавт., 1991; Ганул В.Л. и соавт., 1989; Tinoco С. et al., 1988; Noirclerc М. et al., 1990).
Многообразие используемых способов формирования пищеводно-желудочных соустий свидетельствует о недостаточной надежности существующих эзофагогастроанастомозов.
В ряде исследований было показано, что в отдаленные сроки после оперативныхвмешательстввозникаютзначительные рубцовые изменения в зоне анастомоза, приводящие к затруднению при приеме пищи и алиментарномуистощению больных. Выбор метода лечения рубцовых стриктур относится к ряду нерешенных вопросов.
Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.
Цель исследования
Разработать наиболее оптимальный способ формирования внеплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, позволяющего снизить послеоперационную летальность, предупредить возникновение несостоятельности и рубцовых стриктур. Определить показания для выбора тактики лечения Рубцовых сужений анастомозов.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ результатов
хирургического лечения рака пищевода при различных способах
резекции и пластики пищевода.
2. Разработать способ формирования внеплеврального
пищеводножелудочного анастомоза с целью снижения числа
несостоятельности и возникновения рубцовых сужений соустья.
3. Провести сравнительный анализ результатов
хирургического лечения рака пищевода в зависимости от хирур
гического доступа. Установить влияние доступа на непо-
средственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.
4. Разработать показания к выбору тактики лечения Рубцовых стриктур с учетом клинико-анатомических вариантов Рубцовых сужений пищеводно-желудочных анастомозов.
Научная новизна
Наоснованиипроведенныхсравнительныхисследований, было установлено, что независимо от локализации опухоли, наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция пищевода с формированием одномоментного внеплеврального пищеводно-желудочного анастомозана шее. Существенноевлияние на результаты лечения оказывал выбор хирургического доступа. Нами разработан поперечный декомпрессионный пищеводно-желудочный анастомоз, обеспечивающий высокую надежность. В проведенных нами исследованиях несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8,1%.
Определены показания к выполнению различных методов
лечения рубцовых сужений внеплеврального шейного анастомоза "конец в бок" с учетом клинического течения и анатомического варианта соустья.
Практическая значимость работы
При раке грудного отдела пищевода наиболее целесообразным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция, при этом в качестве пластического материала используется стебель, выкроенный из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.
Нами установлено, что абдоминоцервикальный доступ при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода имеет определенные преимущества и недостатки. Преимуществом этого доступа является наиболее низкая частота
послеоперационных осложнений и летальности. Для практического примененияможетбытьрекомендованразработанный способ поперечного декомпрессионного пищеводно-желудочного анастомоза. На основании изучения анатомо-физиологических особенностей возникновения рубцовых сужений анастомоза выделены три клинических варианта.
Реконструкция с резекцией анастомоза показана при III варианте, при неэффективности бужирования I и II варианта соустья - формирование пищеводно-желудочного анастомоза в "три четверти".
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г.Челябинска.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальныевопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск. 1995); I съезде онкологов СНГ (Москва.. 1996); региональной конференции "Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований" (Челябинск. 1996).
Всего по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При раке грудного отдела пищевода наиболее оптимальным обьемом хирургического вмешательства является субтотальнаярезекция с пластикой стеблем из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.
-
Выбор хирургического доступа при раке грудного отдела пищевода определяется индивидуально, при этом необходимо учитывать, что наименее травматичным является абдоминоцервикальный доступ.
-
Способ одномоментного формирования внеплев-рального шейного декомпрессионного эзофагогастроанастомоза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.
-
Клинико-анатомические варианты пищеводно-желудочных анастомозов определяют тактику при лечении Рубцовых стенозов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 105 стр. машинописного текста.. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 24 рисунками.
Указатель литературы содержит 62 названия отечественных авторов и 51 название зарубежных авторов.
