Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 14
1.1. Современное состояние проблемы бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластики 17
1.2. Современное состояние проблемы несостоятельности пищеводных анастомозов 23
1.3. Современное состояние проблемы рубцового стенозирования пищеводных анастомозов 38
1.4. Оценка хирургического лечения осложненных пептических язв желудочного трансплантата после эзофагопластики 40
2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Характеристика методов исследования
2.2.1. Лучевые методы исследования 48
2.2.2. Эндоскопический метод 49
2.2.3. Ультразвуковой метод 50
2.2.4. Морфологическое исследование 51
2.2.5. Функциональные методы 51
2.2.6. Лабораторные методы 51
2.2.7. Методы сбора и статистической обработки информации 52
2.2.8. Дизайн клинического исследования
2.3. Характеристика методов хирургического лечения 56
2.4. Характеристика осложнений после первичных эзофагопластик 65
2.5. Характеристика повторных операций 67
2.6. Характеристика послеоперационной летальности
3. Обоснование и разработка технологий снижения количества осложнений и летальности при пластике пищевода 73
3.1. Оценка риска развития летальных исходов
при возникновении послеоперационных осложнений 73
3.2. Оценка факторов риска развития послеоперационной пневмонии ...76
3.3. Методы профилактики и лечения послеоперационной пневмонии...83
3.4. Статистическая оценка риска развития некроза трансплантата 87
3.5. Оценка причин развития несостоятельности
пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов 92
3.6. Алгоритм прогнозирования и профилактики
бронхолегочных осложнений при внутриплевральной эзофагопластики 106
4. Результаты и их обсуждение 109
4.1. Оценка эффективности внутриплеврального анастомоза в собственной модификации 109
4.2. Оценка эффективности управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации мокроты 112
4.3. Оценка эффективности применяемых методов профилактики послеоперационных осложнений и летальности 105
4.3.1. Оценка динамики развития послеоперационных пневмоний 122
4.3.2. Оценка динамики частоты несостоятельности анастомоза.. 123
4.3.3. Оценка динамики частоты послеоперационных осложнений 127
4.3.4. Оценка динамики частоты послеоперационной летальности 130
4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода и гастроэзофагеального рака 133
4.5. Функциональные результаты применения модифицированного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза 141
Заключение 145
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 1
- Современное состояние проблемы рубцового стенозирования пищеводных анастомозов
- Методы сбора и статистической обработки информации
- Оценка факторов риска развития послеоперационной пневмонии
- Оценка эффективности применяемых методов профилактики послеоперационных осложнений и летальности
Современное состояние проблемы рубцового стенозирования пищеводных анастомозов
Развитие осложнений может зависеть от типа операции, общего статуса, степени истощения пациента [Kempainen R.R., Benditt J.O., 2001; Watson СВ., 2002], функции внешнего дыхания пациента по данным спирометрии [Ferguson М.К., 1999]. Пациенты, с объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВі) менее 65% имеют самый большой риск развития БЛО [Mackenzie D.J. et al., 2004]. На значимость дооперационной легочной недостаточности и сниженную жизненную емкость легких указывают и другие авторы [Avendano С.Е., 2002; Abov-Jawde R.M. et al, 2005].
В свою очередь БЛО сами могут способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. Одной из причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) является нарушение бронхиального дренажа из-за скопления мокроты в просвете дыхательных путей [Matsubara Т., 1996]. По мнению S.V. Baudoun [2003] важную роль в избыточном появлении мокроты играют нарушения в сттруктуре сурфактанта легких, возникновению которых способствуют воспаление, гипоксемия, нарушение микроциркуляции в легких.
По данным P. Bonde и соавторов [2002], осложнения, связанные с задержкой секрета, развиваются у 30,0%, летальный исход наступает у 4,67% больных. Факторами риска развития осложнения авторы считают курение, хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе, ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, снижение ОФВі менее 50% и отсутствие региональной анестезии. A. Paul и соавторы [1989] в эксперименте доказали увеличение вязкости слизи при денервации и деваскуляризации бронхов при медиастинальной лимфодиссекции. По данным К. Tsukada и соавторов [2005] частота осложнений увеличивается при большей концентрации в секрете лейкоцитарного ингибитора протеаз, определяемых при бронхоальвеолерном лаваже.
Для санации трахеобронхиального дерева и стимуляции продуктивного кашля ряд хирургов [Демин Д.И. и соавт., 2005; Matsubara Т., 1996; Bonde P. et al., 2002], расценивающих данную проблему как заслуживающую внимания, предлагают использовать многократную санационную бронхоскопию или микротрахеостомию.
На развитие БЛО может влиять вид используемого операционного доступа. Замечено меньшее развитие БЛО при левосторонней торакотомии, чем при операции Ivor Lewis (правосторонней торакотомии и лапаротомии) [Shah М. et al., 2004]. Вместе с тем при доступе по Ivor Lewis наблюдается меньшее количество осложнений, чем при трансхиатальном доступоме [Stark S.P. et al., 1996]. Однако J. Lin и M.D. Iannettoni [2005], наоборот, отмечают минимальное число БЛО именно при трансхиатальной эзофагэктомии. По данным N.M. Gupta [2000] пневмония при трансторакальных вмешательствах диагностирована у 44%, а при трансхиатальных - у 18% больных.
Эндоскопические вмешательства также не снижают количество легочных осложнений [Shiraishi Т. et al., 2006]. J.M. Collard и соавторы [1995] определенное значение в развитии легочно-сердечной недостаточности придают большим размерам желудочного трансплантата, так как его размещение в плевральной полости уменьшает размеры гемиторакса, сдавливает легкое и средостение. Лап Ни и соавторы [2005] считают, что на развитие БЛО влияет уровень формирования анастомоза.
Увеличение частоты БЛО при операциях на пищеводе и пищеводно-желудочном соединении может быть связано с дополнением торакотомии лапаротомией [Mitchell С. et al., 1980]. Известно, что после внутрибрюшных операций легочные осложнения развиваются почти у 30% больных [Hall J.C. et al., 1991; Kocabas A. et al., 1996]. При эзофагопластике дополнение торакотомии лапаротомией усугубляет дисфункцию мускулатуры брюшной стенки, в связи с чем, возрастает давление на диафрагму [Simonneau G. et al, 1983]. Одной из основных причин развития ограниченной подвижности диафрагмы и мышц передней брюшной стенки в этом случае является послеоперационный болевой синдромом. По данным S.L. Tsui и соавторов [1997] адекватное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде способствует снижению БЛО.
В развитии БЛО играет роль нарушение целостности притоков грудного лимфатического протока, М. Ferguson [1999] также считает, что присутствие внутриплеврального трансплантата и лимфоторакс непосредственно влияют на вентиляцию легких.
В литературе нет определенного мнения о влиянии лимфодиссекции на развитие БЛО. Сторонники трехуровневой лимфодиссекции приводят данные о меньшем числе локорегионарных рецидивов и высокой выживаемости [Follette D.M., 2003; Igaki Н. et al, 2004; D Journoa X.B. et al, 2005; Tachibana M. et al, 2005]. Однако другие авторы сомневаются в преимуществе широкой лимфодиссекции [Kawahara К. et al., 1998]. Эти сомнения связаны, в том числе, и с увеличением частоты послеоперационных осложнений. F. Jakab и соавторы [1997] указывают, что из-за повышенной кровопотери, длительной внутриплевральной лимфорреи и экссудации риск осложнений повышается более чем в 2 раза.
Одним из самых неблагоприятных последствий шейной лимфодиссекции является нарушение функции гортани и глотки из-за повреждения возвратных нервов [Schneider В. et al., 2003]. N.M. Gupta [1996] отмечал увеличение количества БЛО при повреждении возвратных нервов у 20,0% больных. I. Gockel и соавторы [Gockel I. et al., 2005] установили роль повреждения возвратного нерва в развитии послеоперационных пневмоний. Исходя из этого, S. Law и J. Wong [1997] не рекомендуют трехуровневые лимфодиссекции и настаивают на поисках эффективной адьювантной или неоадьюваньной терапии, способной улучшить результаты хирургического лечения менее травматичным способом.
Методы сбора и статистической обработки информации
Таким образом, наиболее частым хирургическим вмешательством у больных РП была одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода целым желудком комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Ivor Lewis) - 100 пациентов (62,89% от всех операций и 84,03% от операций при РП).
В раннем послеоперационном периоде отмечено 144 осложнения у 72 (45,28%) больных. У 34 (53,12%) пациентов наблюдали от 2 до 7 осложнений одновременно (у 1 больного - 7 осложнений, у 2 - 5 осложнений, у 6 - 4 осложнения, у 15 - 3 осложнения, у 13 - 2 осложнения). Структура осложнений представлена в таблице 2.11. Как следует из данной таблицы, лидирующие позиции занимали послеоперационная пневмония, эмпиема плевры и некроз трансплантата. Некроз желудочного трансплантата диагностирован у 5 больных, тонкокишечного - у 2 больных, у 1 больного наблюдали некроз толстокишечного трансплантата.
Эмпиема плевры, в большинстве случаев, являлась следствием других осложнений, локализовавшихся в плевральной полости или средостении (22 пациента- 13,84%).
У 1 больной эмпиема, диагностирована на 2 сутки после операции, явилась следствием инфицирования плевральной полости.
Прочие осложнения были представлены единичными наблюдениями: перфоративная язва трансплантата, острая почечная недостаточность, заворот тонкой кишки, несостоятельность межкишечного анастомоза, легочно-сердечная недостаточность.
По поводу послеоперационных осложнений выполнено 43 повторные операции у 36 больных (22,64% от количества всех больных и 50,00% от количества больных с осложнениями). Объемы повторных вмешательств показан в таблице 2.12.
Разобщение анастомоза с формированием эзофаго- и гастро- (еюно-, неоэзофаго-) стомы были выполнены по поводу НШ пищеводно-тонкокишечного (1) и пищеводно-толстокишечного (2) анастомозов, пищеводно-желудочного анастомоза (3), некроза тонкокишечного (3), толстокишечного (1) и желудочного (4) трансплантата, перфоративной язвы желудка (1). При некрозе трансплантата операция сопровождалась его резекцией или удалением с формированием стом.
Реторакотомия, разобщение анастомоза с повторной антеторакальной пластикой пищевода Элевация внутриплеврального анастомоза на шею + верхняя лобэктомия Реторакотомия, ушивание перфоративного отверстия толстокишечного трансплантата Реторакотомия, ушивание грудного лимфатического протока Релапаротомия, вскрытие абсцесса брюшной полости, интубация тонкой кишки Релапаротомия, гастроэнтеростомия по Ру с заглушкой двенадцатиперстной кишки Релапаротомия, еюностомия по Майдлю Реторакотомия. Ушивание альвеолярного свища правого легкого Реторакотомия, ушивание перфорационного отверстия желудочного трансплантата Реторакотомия, санация нагноившегося гематоракса справа Релапаротомия, резекция тонкой кишки Релапаротомия, разобщение межкишечного анастомоза с формированием двухствольной еюностомы Реторакотомия, релапаротомия, санация и дополнительное дренирование плевральной и брюшной полостей Вскрытие подапоневротического абсцесса Релапаротомия, пилоропластика Реторакотомия, пластика дефекта стенки трахеи диафрагмальным лоскутом Реторакотомия, клиновидная резекция верхней доли левого легкого Реторакотомия, разобщение желудочно-бронхиального свища, повторное наложение пищеводно-желудочного анастомоза, энтеростомия ВСЕГО 43 Пилоропластика выполнена по поводу стойкого гастростаза после операции типа I. Lewis,
Резекция тонкой кишки выполнена по поводу ее заворота и некроза. Клиновидная резекция верхней доли правого легкого выполнена по поводу разрыва острой буллы и некупируемого пневмоторакса. Разобщение желудочно-бронхиального свища с повторным наложением пищеводно-желудочного анастомоза выполнено у больного оперированного по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода T2N0M0. Через 28 дней после операции Льюиса рентгенологически был диагностирован желудочно-бронхиальный свищ. При реторакотомии выявлен выраженный рубцовый процесс в области пищеводно-желудочного анастомоза, признаков нагноения не было. При мобилизации анастомоза обнаружен свищ между стенкой желудка и правым главным бронхом до 1,5 см в диаметре с ровными краями. Разобщение анастомоза с низведением желудка и формированием стом было признано нецелесообразным ввиду технической невозможности полного выделения желудка ниже уровня ретрокардиального сегмента (выраженные рубцовые сращения желудка с аортой, легким, диафрагмой). Отверстие в бронхе ушито. Выполнена экономная резекция дна желудка с дефектом с повторным формированием пищеводно-желудочного анастомоза. С целью питания через лапаротомный разрез наложена подвесная энтеростома. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с последующей госпитализацией для проведения послеоперационной лучевой терапии. Энтеростома оставлена на случай нарастания дисфагии во время облучения. Причиной формирования свища у данного больного, более вероятно, являлся фокальный некроз дна желудка с перфорацией в бронх. 2.6. Характеристика послеоперационной летальности
Источником аррозивных кровотечений у 2 больных был ограниченный некроз грудного отдела аорты, возникший на фоне гнойных внутриплевральных осложнений. У 1 пациента аррозивное кровотечение возникло из сонной артерии при НШ шейного анастомоза. У 1 больного аррозивное кровотечение из ветвей бронхиальной артерии сопровождалось затеканием крови в трахею через ее дефект, что привело к асфиксии. Смертность от гнойно-деструктивных осложнений в плевральной и брюшной полости связана с развитием раневого истощения и гнойной интоксикации при НШ анастомоза (2 больных), некрозе трансплантата (5) или его перфорации (1), завороте тонкой кишки и развитии перитонита при НШ межкишечного анастомоза после резекции кишки (1). Сепсис отмечен у 3 пациентов: у одного была анаэробная флегмона в области торакотомной раны, у двоих - прогрессирование эмпиемы.
Прочие причины смерти, такие как ДВС-синдром, острая легочно-сердечная или острая дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, РДСВ и тромбоэмболия легочной артерии достаточно очевидны и не требуют комментариев
Оценка факторов риска развития послеоперационной пневмонии
Статистическое исследование показало, что значимо между собой отличались только подгруппы Б и В, В и Е. Из чего можно сделать вывод: трахео-бронхиальная катетеризация и санационная ФБС одинаково эффективны, при отсутствии катетеризации дыхательных путей в подгруппе больных с выявленным ишемическим бронхитом пневмония возникла у всех больных (100,0%), тогда как при катетризации трахеи и бронхов только у 41,93% (13 из 31 пациента). Кроме того, при отсутствии санации трахеи и бронхов отмечено 100,0% возникновение пневмонии при ИБ, тогда как без него только 22,22% (14 из 18 больных). Следовательно, управляемая катетеризация трахеи и бронхов, как и ФБС, достоверно играла роль в предотвращении развития острой послеоперационной пневмонии у больных с развившимся ишемическим бронхитом.
Сравнение подгрупп по указанным ранее основным предикторам не выявило значимых различий между ними, следовательно, полученные выше результаты можно считать статистически доказанными (таблица 4.12).
Таким образом, проведенное сравнительное изучение результатов применения трахео-бронхиальной катетеризации и санационной ФБС подтвердило эффективность обоих методов. Однако, методика катетеризации более проста в применении.
Кроме того, немаловажным в настоящее время является и стоимость проводимой санации. На выполнение одной ФБС лечебное учреждение (без учета оплаты труда врача-эндоскописта и медицинской сестры) затрачивает 70 рублей 95 копеек (лидокаин - 10,25 руб, бинт - 8,3 руб, шприц - 5,0 руб, дезраствор - 20 руб, спирт - 4,4 руб, амортизация оборудования ФБС - 23,0 руб). По нашим наблюдениям санационная ФБС выполнялась в количестве от 3 до 12 процедур,
122 то есть затрачивалось от 212,85 до 851,4 рубля. Установка трахео-бронхиального катетера (без учета оплаты труда хирурга и операционной сестры) обходится в сумму 40 рублей 97 копеек (новокаин - 2,67 руб, бинт - 8,3 руб, шприц - 5,0 руб, спирт - 4,4 руб, скальпель - 4 руб, стерильная дренажная трубка - 16,6 руб), при этом не требуется дополнительных затрат на дальнейшее обслуживание катетера. Подводя итог исследованию эффективности управляемой катетеризации трахеи, можно заключить, что данная технология является надежным методом временной компенсации дефицита дренажной функции бронхов. Применение данной методики позволяет существенно и достоверно уменьшить количество послеоперационных пневмоний, являющихся одними из основных витальных осложнений при выполнении одномоментной внутриплевральной эзофагопластики.
Оценка эффективности применяемых методов профилактики послеоперационных осложнений и летальности Для общей оценки эффективности предложенных и внедренных хирургических технологий был проведен анализ динамики основных показателей во времени.
Смысл анализа состоял в следующем: весь оцениваемый период времени с 1993 по 2007 гг. был разбит на месяцы (всего 174 месяца). Для каждого месяца вычислялась кумулятивная относительная величина исследуемого показателя. Например, к декабрю 1993 г. выполнено всего 4 операции, умерли 3 пациента, кумулятивный показатель летальности на декабрь 1993 г. составил 3А или 0,75. К январю 1994 г. уже выполнены 5 операций, умерли только 3 пациента, показатель летальности составил Is или 0,6. Таким образом, были вычислены: 1) летальность, 2) частота развития осложнений, 3) частота развития пневмоний и 4) частота несостоятельности анастомоза для каждого из 174 месяцев.
Совершенно очевидно, что цифра каждого показателя для каждого месяца зависела от аналогичной цифры предыдущего месяца, то есть были сформированы 4 статистических временных ряда, отражающих динамику изменения показателя во времени. Дальнейший анализ состоял в статистической оценке этих 4 временных рядов, в частности в оценке трендов. Основная идея оценки очевидна: если внедрение оригинального анастомоза и интенсивной профилактики пневмоний были действительно эффективны, то следовало ожидать достоверного, неуклонного и последовательного снижения летальности, частоты послеоперационных пневмоний, частоты осложнений, частоты несостоятельности анастомоза, начиная с момента внедрения данных технологий. Для проведения оценки был выбран анализ прерванных временных рядов (метод авторегрессионного проинтегрированного скользящего среднего, АРПСС) с долговременной интервенцией, реализованный в рамках статистического пакета STATISTICA 6.0 StatSoft. Предполагалось, что началом долговременной интервенции в динамику временного ряда является момент внедрения новых хирургических технологий.
Оценка эффективности применяемых методов профилактики послеоперационных осложнений и летальности
Следовательно, управляемая катетеризация трахеи и бронхов достоверно играет роль в профилактике острой послеоперационной пневмонии у больных с развившимся ишемическим бронхитом.
Сравнение длительности течения ишемического бронхита в зависимости от наличия катетеризации показало значимое различие в длительности течения бронхита при выполнении катетеризации трахеи и без нее (р=0,000). То есть у больных с установленным катетером ишемический бронхит излечивался быстрее, что еще раз подтверждает эффективность катетеризации.
В рамках настоящего исследования было установлено, что основное и независимое влияние на развитие несостоятельности швов пищеводных анастомозов оказывал только вид наложенного соустья (р=0,014). Среди применяемых сегодня в России внутриплевральных пищеводно-кишечных и пищево дно-желудочных анастомозов, отличающихся друг от друга принципиальными особенностями техники, наибольшее распространение получили модификации инвагинационного анастомоза К. Н. Цацаниди и «кулисный» анастомоз ОНЦ РАМН. К достоинствам указанных анастомозов относят их арефлюксность и достаточно высокую надежность (частота НШ колеблется в пределах 1,2-8,3%). Однако и они не лишены некоторых недостатков. Формирование инвагинационных анастомозов требует мобилизации пищевода на таком протяжении, при котором нарушается его кровоснабжение и иннервация, что увеличивает риск несостоятельности [Еремеев А.Г., Часовских В.М., 1998]. При формировании «кулисного» анастомоза возможно прорезывание швов, проведенных через мышечный слой пищевода, что может привести к образованию перфорации и несостоятельности. В настоящем исследовании подобные наблюдения имели место. Для устранения указанных недостатков был разработан муфтообразный анастомоз, в конструкции муфты которого отсутствуют швы, проведенные через стенку пищевода. Анализ результатов применения данного анастомоза показал высокую его надежность: случаев развития несостоятельности швов не отмечено (р=0,000). Шанс развития фатального осложнения снизился как минимум в 2,6 раза. Комплексное изучение результатов применения оригинального анастомоза подтвердил не только его надежность в раннем послеоперационном периоде, но и достаточную функциональность в отдаленные сроки после операции. Эндоскопически ни у одного больного не наблюдалось симптомов рефлюкс-эзофагита и высокого стриктурообразования.
Изучение предикторов высокого риска развития некроза трансплантата показало, что наряду с ущемлением трансплантата в диафрагмальном окне и развитием септического тромбоза питающей артерии независимое первостепенное влияние на возникновение осложнения оказывал уровень системной артериальной гипотензии в первые 5 суток после операции (р=0,003) и уровень фибриногенемии (р=0,023). Наибольшая вероятность развития некроза трансплантата возникала при снижении систолического АД менее 90 мм рт. ст. и при дооперационном уровне фибриногена менее 4,0 г/л у больных пожилого возраста.
Возникновение некроза трансплантата в данном случае может быть объяснено гипоперфузией его проксимального отдела, связанной, в том числе с коагулопатией потребления, характерной для онкологических пациентов. Профилактика осложнения в этой ситуации не связана с разработкой хирургических методов. Прежде всего, она касается послеоперационной коррекции гемодинамических показателей (поддержание уровня систолического АД не менее 90 мм рт. ст.) и факторов свертывающей системы крови больного (профилактика ДВС-синдрома).
Внедрение в клиническую практику нового варианта муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза, методики управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации секрета из трахеи и бронхов, четкий контроль послеоперационных показателей гемодинамики и коррекция нарушений свертывающей системы крови больного позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности. Частота осложнений уменьшилась с 64,7% до 36,1% (р=0,001), прежде всего за счет снижения количества пневмоний (р=0,000), панкреонекроза (р=0,01) и ТЭЛА (р=0,032). Существенное снижение количества пневмоний более чем в 4,5 раза (р=0,000) связано с внедрением в практику методики перманентной санации трахеи и бронхов. Так же в 2,5 раза уменьшилась и частота несостоятельность швов анастомоза. К сожалению, данное отличие не является значимым (р=0,118). Однако, необходимо подчеркнуть, что данный феномен связан с периодическим вынужденным применением менее надежных методик наложения анастомозов. Применение анастомоза в собственной модификации позволяет достоверно исключить или существенно уменьшить (в 17 раз) развитие несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза.
Количество летальных исходов снизилось с 37,3% до 10,2%, то есть в 3,5 раза (р=0,000). Тактика лечения хирургических осложнений была активной. Повторная операция при несостоятельности швов анастомоза или при некрозе трансплантата состояла в резекции зоны анастомоза, удалении некротизированной части трансплантата, наложении шейной эзофагостомы и гастро- или еюностомы для питания, дренировании плевральной полости. В послеоперационном периоде обязательно проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Указанные мероприятия позволили у 6 (37,5%) из 16 повторно оперированных больных достигнуть положительного результата лечения.
Пятилетняя выживаемость пациентов в целом соответствовала приводимым в литературе показателям [Li Н. et al, 2009; Zhu Z.-J. et al, 2011; Wang B.-Y. et al. 2011]. К сожалению, в отдаленном послеоперационном периоде у 6 (4,65%) из 129 выписанных и прослеженных после операции больных диагностирована пептическая язва трансплантата. Двое из них были повторно оперированы по поводу осложненных язв с хорошим послеоперациолнным результатом. При этом в случае пенетрации язвы желудка в мембранозную стенку бифуркации трахеи с образованием дигестивно-респираторного свища выполнена оригинальная операция по разделению свища с созданием прокладки из диафрагмального лоскута между трахеей и желудком. Следует подчеркнуть, что проблема возникновения послеоперационных гастро-бронхиальных свищей редкая, но очень сложная [Green D.A. et al., 2010], требующая немедленного хирургического вмешательства [Bakhos С. et al., 2010; Shen K.R. et al., 2010].
Таким образом, настоящее исследование позволило выявить основные причины высокой осложненности и летальности, сопутствующей внутриплевральной эзофагопластике, а также определить спектр технологических моментов и патологических состояний, лежащих в их основе. Были разработаны новые методики, направленные на профилактику и лечение основных послеоперационных осложнений. Весь предложенный технологический комплекс мероприятий позволил существенно и достоверно улучшить результаты внутриплевральных эзофагопластик, добиться устойчивого результата при серийном выполнении подобных операций и поднять их эффективность на новый, более высокий уровень.
