Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака пищевода остается важнейшей проблемой: от 50% до 75% больных, поступающих в стационар по поводу этой патологии, нуждаются в паллиативных операциях [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002]. Основной причиной развития злокачественной стриктуры пищевода является первичный местнораспространенный рак пищевода, который в структуре онкологических заболеваний занимает 6-е место [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте старше 50 лет, при этом доля больных с запущенной стадией рака пищевода составляет 60-70%. Большинство пациентов злокачественными опухолями пищевода к моменту установления диагноза являются неоперабельными из-за распространённости опухолевого процесса, наличия возрастных и соматических противопоказаний или отказывается от предложенного хирургического пособия [Давыдов М.И. и др., 2005; Мерабишвили В.М., 2006; Stilidi I. et al., 2003].
Этой категории больных требуется проведение паллиативного лечения. Его главной задачей является улучшение качества жизни и продление её на возможно более долгий период за счёт восстановления и сохранения естественного способа питания. Однако многие аспекты рационального выбора способа восстановления проходимости пищевода или их комбинации с учётом свойств опухоли, обеспечивающего максимальную эффективность при минимальном риске осложнений, поддержание глотательной функции на протяжении оставшейся жизни больного, остаются нерешёнными [Стилиди И.С. и др., 2003; Черноусов А.Ф. и др., 2000].
Совершенствование хирургической тактики, анестезиологического и реанимационного пособия значительно расширили возможности резекционных операций при прорастании опухоли в окружающие ткани и наличии отдаленных метастазов [Давыдов М.И. и др., 2005; Stilidi I. et al., 2003]. Однако травматичность подобных вмешательств и высокий риск осложнений, неблагоприятного исхода требуют всесторонней оценки всех факторов при выборе наиболее рациональной способа лечения дисфагии.
Вышеизложенные данные определяют актуальность и необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики при лечении пациентов с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода с учетом ее влияния на продолжительность и качество жизни данной группы больных.
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения местнораспространенного и диссеминированного рака пищевода.
Задачи:
-
исследовать и сравнить клиническую эффективность стентирования и резекционных операций при лечении распространенного рака пищевода;
-
усовершенствовать технические приемы паллиативных оперативных вмешательств;
-
сравнить уровень качества жизни больных при различных методах лечения рака пищевода по функциональному состоянию, шкалам симптомов и болей в динамике до и после оперативного вмешательства;
-
определить оптимальную хирургическую тактику и разработать алгоритм лечения при различных вариантах распространенного рака пищевода.
Научная новизна работы.
Проведено сравнительное исследование ближайших и отдаленных результатов различных способов лечения местно-распространенных и диссеминированных форм рака пищевода.
На основании этого анализа и изучения качества жизни с помощью модифицированного опросника SF-36 обоснованы преимущества вмешательств, направленных на восстановление проходимости пищевода – резекции и эзофагопластики, стентирования, наложения обходных анастомозов.
Показано, что выполнение резекционно-пластических операций при возможности симультантного удаления солитарных метастазов и резекции пораженных органов, несмотря на большую травматичноть, в 2-3 раза увеличивает продолжительность жизни
Усовершенствованы способ наложения обходного эзофагогастроанастомоза и эзофагоеюноанастомоза при неоперабельном кардиоэзофагеальном раке с использованием сшивающих аппаратов лапаротомным доступом и методика проведения сшивающего аппарата через желудочную трубку для формирования анастомоза.
Разработан алгоритм оптимальной хирургической тактики при различных вариантах распространенного рака пищевода
Практическая ценность. Предложен алгоритм хирургического лечения местнораспространенного и диссеминированного рака пищевода, позволяющий выбрать оптимальный вариант коррекции дисфагии с учетом местного распространения опухоли, сопутствующих заболеваний, дефицита веса.
Усовершенствованные технические детали наложения эзофагоеюноанастомоза из лапаротомного доступа с помощью циркулярного сшивающего аппарата позволяют свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.
Предложенный подход к оценке качества жизни дает основание для принятия экономических и организационных решений по выбору различных методов лечения рака пищевода.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения торакальной хирургии ГБУЗ ПК «Пермской краевой клинической больницы», а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пациентам с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода при хорошей функциональной переносимости, отсутствии инвазии в жизненно-важные органы и множественных отдаленных метастазов целесообразно выполнение резекционно-пластических операций. При наличии единичных резектабельных метастазов показано их симультантное удаление.
2. Для купирования дисфагии у пациентов с неоперабельными формами рака пищевода методом выбора служит стентирование, проведение которого во время эксплоративного вмешательства значительно снижает риск осложнений в виде перфорации и миграции стента. Шунтирующие операции показаны при возможности их выполнения абдоминальным доступом без торакотомии благодаря наложению аппаратного анастомоза в средостении.
3. Уровень качества жизни у пациентов после стентирования, резекционных и шунтирующих операций выше, чем после гастростомии, еюностомии, эксплоративных вмешательств и неоперированных пациентов. Резекционные операции обеспечивают наибольшие продолжительность и качество жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФМБА России (Пермь, 2007), научно-практической конференции по торакальной хирургии (Тюмень, 2008), научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2008), Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008), пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009), Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), IV (XIII) Международной конференции «Онкология XXIвек» (Хо Ши Мин, Вьетнам, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 7 ноября 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, в том числе оформлены 1 рациональное предложение и 1 интеллектуальный продукт.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял курацию большинства больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Участвовал в операциях в качестве ассистента – у 40 больных. Провел диспансерное наблюдение за 20 пациентами в течение 10 лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных. Разработал оригинальные схемы хирургической тактики при местнораспространенных и диссеминированных формах рака пищевода.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 195 наименований, из них 56 отечественных и 139 иностранных источников.
