Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.. Возможность применения патологически измененного или оперированного желудка (Обзор литературы). 11
1.1. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными стриктурами пищевода 11
1.1.1. Введение 11
1.1.2. Преимущества пластики пищевода желудком 11
1.1.3. Причины необходимости удаления пораженного пищевода 14
1.1.4. Возможности применения патологически измененного или оперированного желудка 17
1.2. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой у больных кардиоэзофагеальным раком 21
1.2.1. Введение 21
1.2.2. Хирургическая анатомия кардии и вопросы классификации 21
1.2.3. Рак нижней части пищевода и рак кардии с переходом на пищевод- какая разница в прогнозе ? 27
1.2.4. Уровень резекции пищевода и выполняемые операции 27
1.2.5. Классификация лимфоузлов пищевода... 30
1.2.6. Классификация лимфоузлов желудка 31
1.2.7. Частота метастазирования и объем лимфодиссекции 32
1.2.8. Возможности применения для пластики пищевода измененного желудка у онкологических больных. 34
1.2.9. Обсуждение ...35
ГЛАВА 2. Характеристика пациентов 38
2.1. Характеристика пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода 38
2.2. Характеристика пациентов с кардиоэзофагеальным раком 44
2.2.1. Общая характеристика 44
2.2.2. Метастазирование 52
ГЛАВА 3. Техника пластики пищевода патологически измененным или оперированным желудком 58
3.1. Техника экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее из абдомино-цервикального доступа .58
3.2.Техника операции у пациентов с кардиоэзофагеальным раком 67
3.3. Техника операций при доброкачественных заболеваниях пищевода. 72
3.3.1. Техника операций при наличии гастростомы 72
3.3.1.1. Формирование трансплантата при гастростоме, сформированной на малой кривизне желудка 73
3.3.1.2. Формирование трансплантата при гастростоме, сформированной в антральном отделе 76
3.3.1.3. Формирования трансплантата при гастростоме, сфомированной в теле желудка 79
3.3.1.4.Поврежденние правой желудочно-сальниковой артерии при формировании гастростомы 93
3.3.1.5. Формирование трансплантата после двух гастростомий 96
3.3.2. Пластика пищевода после различных видов кардиопластических операций 104
3.3.3. Ожоговая деформация желудка 110
3.3.4. Язвенное поражение желудка и/или двенадцатиперстной кишки 115
3.3.5. Предшествующие перфорации и повреждения желудка 122
3.3.6. Доброкачественные опухоли с поражением пищевода и желудка 124
3.3.7. Экстравазальная компрессия чревного ствола 131
3.4. Комбинированные и сочетанные операции 135
3.4.1. Комбинированные и сочетанные операции у пациентов с кардиоэзофагеальным рако 135
3.4.2. Комбинированные, и сочетанные операции у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода 138
ГЛАВА 4. Ближайшие и отдаленные результаты 140
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком 140
4.1.1. Ближайшие результаты 140
4.1.2. Отдаленные результаты 145
4.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода 147
4.2.1. Ближайшие результаты 147
4.2.2. Отдаленные результаты 151
Заключение 155
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литеритуры : 176
- Уровень резекции пищевода и выполняемые операции
- Характеристика пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода
- Техника экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее из абдомино-цервикального доступа
- Формирование трансплантата после двух гастростомий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака продолжает оставаться одной из самых больших проблем в современной онкохирургии. В последние двадцать лет существенно изменилась тактика лечения и характер оперативных вмешательств при опухолях кардии. Велик спектр оперативных вмешательств, применяемых при этих опухолях - от проксимальной резекции желудка до эзофагогастрэктомии.
Надо особо отметить вклад Б.В. Петровского в становлении хирургии рака пищевода и желудка. В 1946 году он выполнил первую в СССР успешную внутриплевральную резекцию пищевода с наложением первичного внутри-грудного пищеводно-желудочного анастомоза. В 1950 году Б.В. Петровский выпустил в свет монографию «Хирургическое лечение рака пищевода и кардии», которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, и во многом способствовала развитию хирургии этого направления (цит. по Березову Ю.Е.).
Существует множество разногласий в вопросах классификации и стади-рования кардиоэзофагеального рака. В большинстве западных клиник используют классификацию рака кардии Siewert J.R. et al., а в России, как правило, пользуются классификацией М.И. Долгорукова и А.А. Русанова.
Отсутствует классификация кардиоэзофагеального рака Международного противоракового союза, что существенно затрудняет стадирование опухолей этой области.
Надо отметить наибольшую агрессивность рака кардии с переходом на пищевод по сравнению с изолированными опухолями пищевода или желудка. Так, по данным некоторых авторов, при метастазах рака кардии с переходом на пищевод в средостение двухлетняя выживаемость равна 0%. (Tachimori Y. et al., 1996).
В данной работе рассматриваются опухоли кардиального отдела желудка
с переходом на грудной отдел пищевода, а слож 4(^ №№№№І№нЗ
'?%Ш
БИБЛИОТЕКА | 3 СІ 9»
тельств, при раках этой локализации, обусловлена еще и необходимостью выполнения лимфаденэктомии в двух областях: медиастинальной и абдоминальной (Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1995; SiewertJ.R. etal., 2000).
О возможности применения оперированного или измененного желудка для пластики пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями впервые сообщил B.C. Сильвестров в 1974 году. На сегодняшний день очень ограниченное число авторов применяют измененный желудок для пластики пищевода (Сильвестров B.C. и др., 1991, 2002; Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2003; Шраер Т.Н. и др., 1991; А.А. Бакиров и др., 2002; Мирошников Б.И. и др., 2002). Пластика пищевода желудочной трубкой -самый функционально выгодный вид пластики пищевода, что отмечает большинство хирургов, выполняющих операции на пищеводе (Сильвестров B.C., 1974; Ванцян Э.Н. и др., 1976; Пирогов А.И. и др., 1977, 1979; Шалимов А.А. и др., 1979; Черноусое А.Ф. и др., 1992; Nakayama К., et al., 1974; Akiyama Н., et al., 1976; Orringer M.B. et al., 1999). У абсолютного большинства пациентов после этого вида пластики качество жизни намного выше, чем при кишечной пластике. Кроме того, формирование только одного внеполостного анастомоза на шее при экстирпации пищевода абдоминоцервикальным доступом значительно снижает риск оперативного вмешательства. Поэтому понятно стремление хирургов использовать желудок для пластики во всех случаях, когда это возможно.
К сожалению, у пациентов с различными заболеваниями пищевода желудок можно использовать не во всех случаях. Если ранее на желудке выполнялись какие-либо оперативные вмешательства, имеется ожог или язвенная болезнь желудка, это, как правило, служит отказом от пластики пищевода желудочной трубкой. У пациентов с непроходимостью пищевода различной этиологии во многих случаях формируются гастростомы без учета перспективы использования желудка в качестве трансплантата при последующей операции. В большинстве подобных случаев желудок грубо деформирован и не пригоден
для пластики, тогда выполняется кишечная пластика, которая значительно уступает пластике желудком по отдаленным результатам.
Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком и доброкачественными стриктурами пищевода.
Задачи исследования.
Определить показания и противопоказания к эзофагопластике патологически измененным или оперированным желудком.
Разработать технику формирования трансплантата у больных с ожоговой деформацией, язвенной болезнью, гастростомией и опухолевым поражением.
Изучить регионарное метастазирование при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод у больных с одномоментной эзофагогастро-пластикой в зависимости от локализации процесса, глубины инвазии опухоли, гистологического строения.
Изучить и оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными стриктурами и кардиоэзофагеальным раком, у которых выполнена одномоментная эзофагопластика измененным желудком.
Научная новизна
Впервые на столь значительном количестве клинических наблюдений показана возможность выполнения одномоментной заднемедиастинальной пластики пищевода пораженным или оперированным желудком.
Сформулированы показания и противопоказания к выполнению пластики пищевода патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными заболеваниями.
Разработан алгоритм выполнения пластики пищевода измененным или оперированным желудком.
Определены показания к выполнению экстирпации пищевода у пациентов с кардиоэзофагеальным раком.
5. Изучены отдаленные результаты экстирпации пищевода с одномоментной гастропластикой у пациентов с кардиоэзофагеальным раком. Практическая ценность.
Определена методика формирования желудочного трансплантата при кардиоэзофагеальном раке.
Стандартизирована методика формирования трансплантатов при различных поражениях желудка у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода.
Доказана необходимость удаления пораженного пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями.
Показана необходимость вьшолнения экстирпации пищевода при переходе опухоли кардии на грудной отдел пищевода.
5. На основании полученных отдаленных результатов лечения пациентов
с кардиоэзофагеальным раком доказана возможность адекватного вьшолнения
двухзональной лимфодиссекции из абдоминоцервикального доступа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены:
На конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии» (Москва, 1999);
На научно-практической конференции Тульской областной больницы (Тула, 2000);
На симпозиуме: «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001);
На 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002);
На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург, 2002);
На 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2003).
Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН и торакальном отделении Нижегородского городского онкологического диспансера.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 101 источник на русском и 73 на иностраст-ранных языках.
Уровень резекции пищевода и выполняемые операции
Интересен вопрос об уровне пересечения пищевода над видимым краем опухоли при кардиоэзофагеальном раке. М. Ribet et al. (1987) рекомендуют удалять 8 см пищевода над опухолью, Б.Е. Петерсон (1976) от 8 до 10 см, J. Molina et al. (1982) - 10 см, A. Peracchia et al. (1987) считают необходимым удалять 10-12 см неизмененного пищевода.
Исследования, проведенные русскими учеными несколько десятилетий назад, дали ответ на этот вопрос.
Б.В. Петровский (1950) в книге «Хирургическое лечение рака пищевода и кардии» писал: «Согласно напшм исследованиям, кардиальные раки распространяются в виде отдельных, иногда довольно узких тяжей, проникающих в подслизистый слой пищевода на 3-5 см и даже на 10 см выше диафрагмы. При этом в некоторых случаях отсутствуют метастазы и нет прорастания клетчатки средостения».
А.И. Рудерман (1970) в своей монографии описал мнения разных авторов об этой проблеме, но наиболее интересны исследования И.Т. Шевченко. Он наблюдал распространение опухолевых клеток за макроскопически видимые границы опухоли в «нормальной» стенке пищевода в 57,1% случаев. Раковые клетки располагались в виде цепочки в просвете лимфатических сосудов и лимфоадвентициальных влагалищ лимфатических и кровеносных сосудов. Это распространение чаще наблюдалось в мышечном слое между продольными и циркулярными волокнами, реже - в слизистом и подслизистом слоях. Автор назвал их «раковыми лимфангитами» и определил, что они распространяются от 4 до 12 см в каждую сторону от опухоли, что требует удаления всего пищевода с окружающей клетчаткой.
Учитывая подобную тенденцию распространения рака в стенке пищевода, большое число авторов рекомендуют при раке кардии с переходом на пищевод (выше абдоминального отдела) удалять весь пищевод (Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1995; Чернявский А.А. и др., 2003; Hankins J. et al., 1974; Orringer M.B. et al., 1983, 1999; Finley R. et al., 1985, 1989; Goldfaden D. et al., 1986; Graham A.J. et al., 1998).
Вообще, спектр оперативных вмешательств при раке пищеводно-желудочного соединения весьма велик. При 1-ом типе опухоли (здесь и далее тип опухоли по классификации Siewert J.R. et al.) выполняется трансторакальная или трансхиатальная эзофагэктомия «en bloc» с резекцией проксимальной части желудка (Bumm R. et al.r 1997). Гастрэктомия с трансхиатальной резекцией нижней трети пищевода применяется у пациентов с 3-м типом опухоли (Siewert J.R., Fink U. et al., 1997). У больных со 2-м типом опухоли могут выполняться самые различные вмешательства, что зависит от размеров опухоли и степени перехода на пищевод: эзофагогастрэктомия «en bloc», экстирпация пищевода с резекцией проксимальной части желудка (обе вышеописанные операции могут выполняться из двух (абдоминоцервикальный) или трех доступов (+торакотомия)), гастрэктомия с трансхиатальной резекцией нижней трети пищевода, проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода. Следует отметить, что в последние годы многие хирурги стараются не выполнять последнюю операцию из-за часто возникающего пищеводно-желудочного рефлюкса и низкого качества жизни больных (Siewert J.R. et al., 1996; Stipa S. et al., 1992).
Siewert J.R. et al. (1996) последние два десятилетия применяет трансме-диастинальную эзофагэктомию с резекцией проксимальной части желудка или тотальную гастрэктомию с трансхиатальной резекцией нижней трети пищевода при истинной аденокарциноме кардии (2-й тип). Во время любой их этих операций выполняется лимфаденэктомия в нижнем заднем средостении и вдоль ветвей чревного ствола.
Черноусое А.Ф. и др. (1991, 1995) при малых опухолях собственно кардии (по классификации М.И. Долгорукова и А.А. Русанова) рекомендуют выполнять проксимальную резекцию желудка с резекцией дистального отдела пищевода; при гастрокардиальном раке - гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода и реконструкцией по Ру; при кардиоэзофагеальном раке -экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее; при гастроэзофагеальном - эзофагогастрэктомия с пластикой толстой или тонкой кишкой с анастомозом на шее. Ав торы советуют во всех случаях выполнять абдоминальную и медиастинальную лимфодиссекции.
Т.к. вопрос лимфаденэктомии затрагивается в нашем исследовании, считаем нужным привести (кратко) классификации лимфоузлов пищевода (необходимые зоны) и желудка.
Характеристика пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода
Первое сообщение в России о применении экстирпации пищевода с одномоментной пластикой измененным желудком с анастомозом на шее у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальным раком принадлежит B.C. Сильве-строву (1974). 8 пациентов оперированы по поводу рака кардиального отдела желудка с массивным переходом опухоли на пищевод (при операции малая кривизна и кардиальный отдел резецированы), а у одной больной наряду с раком средней трети пищевода была опухоль задней стенки тела желудка; ей была удалена задняя стенка с малой кривизной и трансплантат создан из передней. У 2 пациентов были метастазы рака пищевода в дно желудка, у другого каллез-ная язва малой кривизны. Во всех случаях выполнена заднемедиастинальная пластика пищевода желудком.
В 2002 году B.C. Сильвестров и Ю.В. Сильвестров сообщили о 37 пластиках пищевода желудом при кардиоэзофагеальном раке. Черноусое А.Ф. и др. (1996) представляют наблюдения 50 пациентов с кардиоэзофагеальным раком, которым выполнена экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее. Тазиев Д.М. (1997) сообщает о лечении 54 больных кардиоэзофагеальным и 1 гастроэзофагеальным раком. Всем пациентам выполнена экстирпация пищевода с пластикой желудочным трансплантатом - у 24 трансплантат расположен в заднем средостении, у 31 — антеторакально. Чернявский А.А. и др. (2003) представляют данные о 16 пациентах, оперированных по поводу кардиоэзофагеального рака; авторы пользуются классификацией Siewert et al. и относят эти опухоли к 1-2 типу.
Давыдов М.И. и др. (2002) сообщают о выполнении 3-м пациентам операции типа Льюиса, у которых выявлена аденокарцинома на фоне сегмента пищевода Баррета с инфильтрацией пищеводно-желудочного перехода. Авторы не использовали классификацию Siewert J.R. применительно к этим больным, но привели в статье подробное определение всех 3-х типов опухолей и отметили, что хирургические операции типа Гэрлока и Льюиса являются достаточно радикальными при хирургическом лечении рака пищевода, развивающегося на фоне пищевода Баррета. Однако нельзя согласиться с определением авторами 1-ого типа опухоли: «Первый тип опухоли этой зоны представлен аденокарци-номой нижнегрудного отдела пищевода, которая, как правило, возникает на фоне кишечной метаплазии в измененном сегменте пищевода Баррета, и инфильтрирующей зону пищеводно-желудочного перехода сверху вниз». Мы не согласны в следующем. В статье J.R. Siewert и H.J. Stein "Classification of adeno-carcinoma of the oesophagogastric junction" 1998 года в журнале British Journal of Surgery, где авторы представили утвержденную на согласительной конференции IGSA и IGDE в 1997 году свою классификацию написано: «...and which may infiltrate the oesophagogastric junction from above.» Мы переводим это как: «... может инфильтрировать пищеводно-желудочной переход сверху вниз». Казалось бы, разница только в слове «может» и можно сказать, что мы цепляемся к словам, однако если опухоль не переходит на пищеводно- желудочный переход (кардию), тогда мы говорим об аденокарциноме нижней трети пищевода, а если переходит, то о кардиоэзофагеальном раке.
Встречаются и другие сообщения, но часто авторы в них не разделяют больных раком пищевода и кардиоэзофагеальным раком, а пишут объединен-"" ные цифры (Бисенков Л.Н. и др., 2002; Джачвадзе Д.К. и др., 2002).
В западных клиниках, активно пользующихся классификацией Siewert et al., экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой активно применяется при 1-ом и 2-ом типе опухоли (Peracchia A. et al., 1997; Fein М. et al., 1998; Kodera Y. et al., 1999; Siewert J.R. et al., 2000; Meyer W., et al., 2002; Nakamura T. et al., 2003; Solerio D. et al., 2003). Однако при 1-ом типе аденокарцинома нижней части пищевода может инфильтрировать кардию, а может и нет. Тогда в первом случае желудок заинтересован, во втором нет; к сожалению, это обычно не указывается в сообщениях, а ведь при переходе на кардию или малую кривизну желудочная трубка формируется отступя от опухоли не менее, чем на 6 см для обеспечения достаточного радикализма (Черноусое А.Ф., 1992; Orringer М, 1999), т.е. техника формирования желудочного трансплантата может несколько видоизменяться в зависимости от степени перехода опухоли на желудок. А.А. Чернявский (2003) пишет, что в группу кар-диоэзофагеального рака относили опухоли, занимающие дистальную часть пищевода и кардиальный отдел желудка, что соответствует 1-2 типу опухолей «пищеводно-желудочного перехода» по Siewert et al. В том-то все и дело, что при поражении всей кардии и дистальной части пищевода — 1-2 тип, т.е. подразделить их на 1 или 2 практически невозможно. Тогда какой в этом смысл?
Нам представляется, что классификация Siewert et al. нуждается в уточнениях, чтобы ликвидировать спорные вопросы и, чтобы можно было применять TNM классификацию. Ведь если четко не определить 1-й или 2-й тип опухоли, как же тогда стадировать по системе TNM? Конечно, нужно выделять опухоли этой зоны отдельно и создавать классификацию по системе TNM для опухолей пищеводно-желудочного перехода.
На последней конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода», проходившей в 2002 году в Санкт-Петербурге, крайне мало сообщений по вопросу хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области и тех случаев, когда удаление пищевода необходимо, что еще раз подчеркивает актуальность данной проблемы. При этом весьма радостно, что появляются работы, показывающие возможность применения оперированного или измененного желудка у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода, ведь в этих случаях хирургу приходится «выкраивать» из желудка трансплантат, что требует большого творчества и, конечно, опыта.
У пациентов с кардиоэзофагеальным раком необходимо оценить, насколько опухоль переходит на пищевод (если заинтересован только абдоми нальный отдел, то можно выполнить резекцию нижней трети пищевода), и насколько опухоль поражает желудок (имеется ли возможность выкроить трансплантат необходимой длины с учетом онкологического радикализма).
Надо отметить, что мы не являемся противниками операции типа Гэрлока и Льюиса при раке кардии с переходом опухоли на пищевод. При данных операциях выполняется достаточный объем резекции пищевода и обеспечивается адекватная лимфаденэктомия, однако мы являемся сторонниками вынесения анастомоза на шею и стараемся выполнять экстирпацию пищевода трансхиа-тально во всех случаях, когда это не идет вразрез с онкологическим радикализмом. Надо отметить, что поставленных вопросов много и данной работой хочется ответить хотя бы на часть из них.
Техника экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее из абдомино-цервикального доступа
В последние годы отдаем предпочтение двухрядному анастомозу с внутренним непрерывным швом и наружными салазочными швами. В случаях формирования анастомоза с глоткой - однорядный узловой шов.
Рану на шее ушивают с дренированием двумя дренажами (спереди и позади анастомоза) с активным аспирированием. При вскрытии или резекции плевр осуществляется их трансхиатальное дренирование, обязательно дренируется левое поддиафрагмальное пространство, при необходимости дренируется средостение и подпеченочное пространство.
Следует отметить, что только в двух случаях мы начали операцию с тора-котомии, т.к. у одной пациентки имелись пищеводно-респираторные свищи, а у другого — пищеводно-медиастинальныи свищ, и операцию вьшолняли из трех доступов — лапаротомия, цервикотомия и торакотомия справа. Приведем наблюдение-Больная Л., 42 лет, и.б. №516848, госпитализирована в плановом порядке 09.04.2002. При поступлении предъявляла жалобы на затрудненное прохождение твердой и полужидкой пищи по пищеводу, тяжесть за грудиной, кашель, часто связанный с приемом жидкости.
В пятилетнем возрасте получила химический ожог пищевода, неоднократно лечилась по месту жительства, была наложена гастростома, которая в скором времени удалена. Бужирование проводили до 2-3 раз в год. Последнее бужирование было год назад, вслепую, без струны-проводника; после этого стала отмечать периодически возникающий кашель, связанный с приемом пищи.
При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания. Рост 158 см, вес 46 кг, дефицит массы тела 20%.
Рентгенологически: пищевод в диаметре до 3.5 см до ТЪ5, далее идет сужение 10-12 мм до ТЪ8, где наблюдается ход вправо и кзади длиной 1 см, остроконечно заканчивающийся (рис. 7). Ниже на протяжении 2 см пищевод сужен до 1-2 мм, далее пищевод имеет ширину до 12 мм. Кардия свободно проходима, газовый пузырь желудка сформирован. Желудок укорочен за счет сужения и укорочения антрального отдела. Нижележащие отделы без особенностей.
Сочетанная трахеобронхоэзофагоскопия: в просвете бронхов правого легкого содержится незначительное количество слизисто-гнойного секрета. Эндоскоп введен в пищевод: вход расположен на 15 см от резцов, на 17 см имеется рубцовое сужение диаметром 9-10 мм. На 20 см от резцов по правой стенке слизистая шероховатая, неровная, с разрастаниями высотой 2-3 мм. С 24 см по всем стенкам- ткани неровные, шероховатые, с белесоватыми наложениями. Просвет пищевода на уровне 25 см от резцов сужен до 7-8 мм, на 30 см до 1-2 мм; неровность слизистой до 27 см, непосредственно над сужением ткани не изменены. По право-задней стенке на 28, 29 и 30 см от резцов определяются свищевые устья (от точечного до 1-1.5 мм). Катетер последовательно введен в нижнее и верхнее свищевые устья, по нему введен раствор метиленового синего - краситель появился в просвете бронхов, в первом случае S 9, во втором S 10 правого легкого. Катетер введен в среднее свищевое устье, но контраст в просвете бронхов не появился.
Проведен курс предоперационной подготовки, включающий вспомогательное парентеральное питание. 25.04.02 пациентка оперирована. Учитывая, что у больной имеются пи-щеводно-бронхиальные свищи, решено начать операцию с правосторонней то-ракотомии в 5-м межреберье. В плевральной полости достаточно выраженный спаечный процесс. Трудность этого этапа вмешательства была обусловлена выраженным рубцовым процессом, развившимся вследствие ожогового периэзо-фагита и медиастинита. Примерно на границе средне- и нижнегрудного отде лов к пищеводу было плотно припаяно легкое (область респираторных свищей), которое отделено и прошито (рис. 8). Выделен грудной отдел пищевода, Верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В брюпшой полости умеренно выраженный спаечный процесс после предшествующей гастросто-мии. На передней стенке верхней трети тела желудка рубец длиной 3 см, этот участок пришлось включить в трансплантат. Желудок небольших размеров, мобилизован с сохранением питания за счет правой желудочно-сальниковой артерии, сформирована изоперистальтическая желудочная трубка. Разрез на шее. Мобилизован шейный отдел пищевода и трансплантат проведен через заднее средостение на шею, где подшит по окружности в области верхней апертуры грудной клетки и сформирован двухрядный анастомоз по типу "конец в конец" с внутренним непрерывным швом.
Формирование трансплантата после двух гастростомий
Как мы отмечали раньше, в одном случае мы наблюдали пациентку, у которой за время болезни было последовательно сформировано 2 гастростомы, а также выполнено несколько других операций..
Приведем это поучительное наблюдение. Больная В., 54 лет, и.б. №527556, экстренно госпитализирована в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ 15.02.02 с диагнозом: протяженная ожоговая стриктура грудного отдела пищевода, осложненная перфорацией наддиафрагмального сегмента пищевода при бужировании, медиастинитом и эмпиемой левой плевральной полости.
Пациентку беспокоили интенсивные боли в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, выраженная слабость. В двухлетнем возрасте случайно выпила каустическую соду, в результате чего сформировалась протяженная ожоговая стриктура грудного отдела пищевода. Тогда же в связи с прогрессирующей дисфагией была наложена гастростома, которая самостоятельно закрылась через 2 года. В течение многих лет проходимость пищевода поддерживалась блокированием. Очередной амбулаторный сеанс расширения стриктуры состоялся 14.02.02. Спустя несколько часов (в 16.00) больная почувствовала резкую слабость, режущие боли за грудиной, озноб. Дважды возникала рвота, после которой случился обморок. Больная была доставлена бригадой СМП в ближайпшй стационар, где утром 15.02.02 ей вьшолнена контрастная рентгенография пищевода, при которой выявлен разрыв его в нижней трети. Направлена в РНЦХ для оперативного лечения.
Поступила 15.02.02 в 14.00. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Температура тела - 38 С. Дыхание ослаблено в нижне-боковых отделах слева, хрипов нет. Одышка в покое до 24 раз/мин. Пульс - 110 уд/мин, артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Рентгенография: в заднем средостении и левой плевральной полости определяется уровень жидкости до IV ребра. При пероральном приеме водорастворимого контраста выявлен его затек в средостение и левую плевральную полость через дефект по левому контуру пищевода сразу над диафрагмой. 15.02.02 в 16.00 больная оперирована. Произведена верхняя срединная лапаротомия, сагиттальная диафрагмотомия. Из средостения и левой плевральной полости через дефект в медиастинальной плевре эвакуирован в общей сложности 1 литр мутного выпота с фибрином и бариевой взвесью. Обнаружен сквозной линейный разрыв задней стенки наддиафрагмального сегмента пищевода протяженностью около 5,0 см. Мягкие ткани средостения и стенки пищевода с выраженными гнойно-некротическимим изменениями. Учитывая тяжесть состояния больной и давность перфорации (более 24 часов), от экстирпации пищевода с его одномоментной пластикой решено воздержаться.
Разрыв пищевода ушит в два ряда отдельными узловыми швами. Малая кривизна, кардия и дно желудка скелетизированы по типу селективной проксимальной ваготомии. Линия пищеводных швов укреплена фундошшкационной манжеткой протяженностью 7,0 см. На малую кривизну желудка наложена га-стростома по Витцелю (рубец от старой гастростомы располагался на передней стенке, ближе к большой кривизне). Средостение и левая плевральная полость санированы и дренированы (рис. 29). Рисунок 29. Ушивание разрыва пищевода.
Послеоперационный период на 7-ые сутки осложнился частичным соскальзыванием фундопликационной манжетки и недостаточностью швов пищевода. Скопление содержимого в левой плевральной полости пунктировать не удалось. К концу 4-ой недели послеоперационного периода сформировался пищеводно-плевро-бронхиальный (S9-S10) свищ с отграниченной наддиафраг-мальной полостью эмпиемы плевры слева размером 6,5x5,0 см, интимно прилежащей к нисходящей аорте. Под УЗ-контролем произведено пункционное дренирование гнойника в VI межреберье слева по паравертебральной линии (рис. 30). Проточным промыванием и постоянной аспирацией в течение 2-х недель полость эмпиемы и свищ удалось ликвидировать. В удовлетворительном состоянии, питаясь через гастростому, пациентка выписана 06.05.02. Рисунок 30. Дренирование абсцесса.
Повторно поступила в РНЦХ 29.09.02. в удовлетворительном состоянии. Прибавила в весе 7 кг. Рост - 165 см, вес - 63 кг.
Рентгенография: легочные поля прозрачны, синус слева деформирован. Инфильтративных и очаговых изменений нет. Диафрагма подвижна. При приеме воднорастворимого контраста: пищевод сужен на протяжении средней и нижней третей грудного отдела от 1,0 до 0,2 см. Контуры его неровные, затеков нет, контраст свободно проходит в желудок (рис. 31). Желудок заполнен бариевой взвесью через гастростому, сформированную по малой кривизне. Газовый пузырь небольших размеров, видна фундопликационная манжетка. Большая кривизна правильной формы, перистальтика сохранена. Антральный отдел и привратник не изменены. Эвакуация своевременная (рис. 32).
