Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, как и в других экономически развитых странах, желчнокаменная болезнь является одной из социально значимых проблем медицины вследствие высокого уровня распространенности, в том числе и среди трудоспособного населения. В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и, соответственно этому, отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу острого и хронического калькулезного холецистита (ХКХ) [Ю.П. Никитин, 2002; С.Г. Бурков, 2004].
Отдаленные результаты холецистэктомии у большинства оперированных вполне удовлетворительные. Вместе с тем, по данным различных авторов, у 10-40% пациентов после операции диагностируются различные патологические проявления в виде абдоминальных болей, диспепсических расстройств, снижения работоспособности и социальной адаптации [С.А. Алексеенко, 2004; П.Я. Григорьев и соавт., 2004; Л.Б. Лазебник, 2004; О. Topcu et al., 2003; R. Bittner, 2004].
Их следует рассматривать как многофакторное патологическое состояние гепатопанкреатодуоденальной системы, обусловленное как развитием органических поражений желчных протоков, непосредственно или косвенно связанных с холецистэктомией, так и функциональными изменениями, которые являются следствием длительного существования патологического процесса в билиарном тракте, затрагивая сложный комплекс нейрофизиологических и гуморальных взаимоотношений органов пищеварения [Е. Kuntz, 2002; H.G. Beger et al., 2003].
Многообразие патогенетических механизмов формирования
постхолецистэктомических расстройств, связанных с вегетативными дисфункциями, дискинезиями и эвакуаторными нарушениями, развитием суб- и декомпенсации пищеварения, наличием хронической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, диктует необходимость проведения углубленной диагностики и адекватной коррекции изменений морфо-функционального состояния органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны и системы их регуляции.
Несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, а аргументации авторов зачастую носят противоречивый характер. В связи с этим актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов клинических и инструментальных исследований, но и поиск новых, более информативных способов визуализации патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что имеет решающее значение в выборе тактики при коррекции постхолецистэктомических расстройств.
Все вышеизложенное обосновывает необходимость разработки новых подходов к оценке моторно-тонической и эвакуаторной функции ВОЖКТ, функции симпатического, парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС, морфо-функционального состояния печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы, применение которых позволит в каждом конкретном клиническом случае осуществить патогенетически обоснованное лечение пациента, страдающего после холецистэктомии, что и послужило мотивом к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Выяснить особенности состояния и влияние вегетативной дисфункции, моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом до и после традиционной и лапароскопической холецистэктомии и разработать методы их коррекции.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности клинических проявлений патологии органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны (ГДБПЗ) у больных хроническим калькулезным холециститом до и после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.
-
Проанализировать результаты модифицированной нами кардиоинтервалографии у больных хроническим калькулезным холециститом с целью выявления дисфункции симпатического, парасимпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС до и после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
-
При проведении модифицированного рентгенологического исследования уточнить характер дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления их роли в развитии патологического процесса в гастродуоденобилиарнопанкреатической зоне у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного вмешательства.
-
Изучить особенности действия однократного приема селективного М-холинолитика гастроцепина в дозе 100 мг внутрь при проведении модифицированных нами кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию.
-
Обосновать эффективность включения гастроцепина в дозе 100 мг (2 табл.) 2 р в день в курс базисной терапии больных после холецистэктомии.
Научная новизна исследования
Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом проведена интегральная оценка деятельности регуляторного (вагусного), адаптационного (симпатического) и гуморально-метаболического звеньев ВНС исходно в процессе последовательного проведения функциональных проб (орто- и клиностатической, Ашнера, физической нагрузки) и после них для уточнения роли вегетативной нервной системы в развитии патологического процесса.
Выявлены и уточнены особенности клинических проявлений патологии органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны у больных хроническим калькулезным холециститом до и после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.
Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного вмешательства оценено состояние и характер нарушений сфинктерного аппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе 7 сфинктеров и межсфинктерных отделов двенадцатиперстной кишки, а также наличие рефлюксов в разных их сочетаниях (дуоденогастрального, бульбогастрального, дуоденобульбарного, дуоденодуоденального, еюнодуоденального) выше мест спазмов.
Установлено модулирующее действие однократного приема селективного М-холинолитика гастроцепина (в дозе 100 мг внутрь) на вегетативную дисфункцию и дискинезии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии.
Обосновано включение гастроцепина в дозе по 100 мг 2 раза в день внутрь в курсовую базисную терапию для коррекции вегетативной дисфункции и моторно-тонических нарушений органов пищеварительного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы. Проведенные комплексные исследования позволяют рекомендовать использование лапароскопической холецистэктомии в качестве «метода выбора» оперативного лечения у больных хроническим калькулезным холециститом.
Модифицированные нами рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кардиоинтервалография позволяют выявить и уточнить характер вегетативной дисфункций и моторно-тонических и эвакуаторных нарушений органов пищеварительного тракта, имеющих место у больных хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения, и оценить характер действия медикаментозных средств в фармакологических пробах. Выявленный модулирующий эффект селективного М-холинолитика гастроцепина на имеющиеся нарушения у больных ХКХ до и после холецистэктомии позволяет рекомендовать его включение в курсовую базисную терапию этих больных.
По результатам исследования получен патент на изобретение. Материалы исследований легли в основу учебных пособий, методических рекомендаций, публикаций и выступлений на конференциях разного уровня. Данные исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению применение этих методов диагностики и лечения для выявления особенностей вегетативной дисфункции и моторно-тонических и эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выбора их рациональной коррекции.
Выявленное модулирующее действие селективного М-холинолитика гастроцепина на вегетативную и моторно-тонические дисфункции желудочно-кишечного тракта позволяют рекомендовать включение его в базисную терапию больных ХКХ до и после холецистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопическая холецистэктомия эффективнее традиционного оперативного лечения для устранения патологических изменений со стороны органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны у больных хроническим калькулезным холециститом. Холецистэктомия способствует существенному уменьшению клинических проявлений патологии органов, сопряженных с двенадцатиперстной кишкой, положительной динамике показателей функционирования всех звеньев ВНС и моторно-тонических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
-
При вовлечении в патологический процесс сочетанных с двенадцатиперстной кишкой органов у больных хроническим калькулезным холециститом как до, так и после оперативного лечения, возникают моторно-тонические нарушения желудочно-кишечного тракта и вегетативная дисфункция, которые полностью не исчезают после любого варианта холецистэктомии.
-
Сравнительный анализ показателей модифицированных кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования до и после однократного приема гастроцепина позволяет оценить особенности его действия на вегетативную регуляцию и дискинезии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Включение гастроцепина в базисную терапию способствует их коррекции и улучшению качества жизни пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве (2002, 2006), 6-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (г.Москва, 2001), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (2006). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии №2, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Росздрава (2007).
Личное участие автора в проведенных исследованиях
Автор самостоятельно наблюдал, обследовал и провел анализ полученных данных 115 пациентов, усовершенствовал способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции вегетативной нервной системы. Самостоятельно провел фиброгастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование брюшной полости у обследуемых больных в 254 случаях. Лично выполнил 24 холецистэктомии открытым способом у обследуемых пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений клинической медсанчасти № 1 г. Перми, а также используются на кафедрах хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работы, в т.ч. журнальная статья в «Пермском медицинском журнале» и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа включает 28 таблиц. Библиографический список содержит 217 источников, из них 152 работы отечественных авторов и 69 зарубежных.
Похожие диссертации на Периоперационные вегетативные и моторно-тонические нарушения у больных хроническим калькулезным холециститом и их коррекция
