Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 7
1.1 Значение дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулёзном холецистите 7-26
1.2 Лечение дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулёзном холецистите 26-36
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 3 7-41
2.2 Методы исследования 42-46
ГЛАВА III. Характеристика специальных методов исследования 47
3.1 Анализ исследования желчных кислот в желудочном соке 46-52
3.2 Результаты эндоскопического исследования 53-57
3.3 Рентгенологическое исследование 57-59
3.4 Результаты исследования поэтажной манометрии 59-63
3.5 Исследования желудочной секреции 64-67
3.6 Исследование Helicobacter pylori 68-74
ГЛАВА IV. Коррекция дуоденогастрального рефлюкса у больных с хроническим калькулёзным холециститом 75
4.1 Консервативные методы лечения дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита у больных ХКХ 75-81
4.2 Хирургическая коррекция дуоденогастрального рефлюкса при ХКХ 81 -90
ГЛАВА V. STRONG Оценка отдаленных результатов лечения дуоденогастрального рефлюкса у больных
хроническим калькулёзным холециститом STRONG 91 -96
Заключение 97-118
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121-150
- Значение дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулёзном холецистите
- Анализ исследования желчных кислот в желудочном соке
- Результаты исследования поэтажной манометрии
- Консервативные методы лечения дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита у больных ХКХ
Введение к работе
Актуальность проблемы. С каждым годом увеличивается количество больных желчнокаменной болезнью, однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении этого заболевания до сих пор отмечаются в отдаленных периодах после операции различные патологические явления, именуемые как «постхолецистэктомический синдром». У больных, перенесших оперативное вмешательство на желчных путях, в том числе холецистэктомию в 8% до 87% наблюдений отмечается развитие болевых и диспепсических расстройств (А. А. Абдуллаев, 1977; Л. П. Воробьев, 1984; А. С. Доценко с соавт., 1988). Возникновению и развитию данного синдрома способствуют не только технические ошибки операции, рецидивы камнеобразования или патология общего желчного протока и БДС, но и недостаточное обследование больных ХКХ с сопутствующими моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и ДПК. Моторно-эвакуаторным и секреторным нарушениям желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом калькулезном холецистите посвящены работы Л. И. Геллера с соавт., 1971; Р. М. Нурмухамедова с соавт., 1984; В. Н. Шиленока с соавт., 1985; Р. А. Алибегова с соавт., 1998, которые указывают на тесную взаимосвязь патологии желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ряд исследователей отрицают роль дуоденогастрального рефлюкса в формировании патологии желудка и рассматривают его как защитный фактор при повышенной кислотности желудочного сока (В. Б. Богданович, 1987; П. М. Постолов, 1988; Watson, 1987), другие же убедительно доказывают роль дуоденогастрального рефлюкса, который встречается при ЖКБ от 15% до 83%, а после холецистэктомии от 50% до 86% случаев в формировании патологии желудка (Г. Г. Иванов с соавт., 1976; Я. Д. Витебский, 1986; Т. Д. Большакова с соавт., 1988; 3. С. Мехтиханов, 1993).
Одной из главных причин развития дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита в настоящее время считают хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) или хроническую дуоденальную непроходимость (ХДН), а также изолированную недостаточность привратника (Г. П. Рычагов, 1986; Я. Д. Витебский, 1988; А. В. Щербатых, 1990). Клиника ХНДП характеризуется большим разнообразием, отсутствием патогномоничных симптомов, что резко затрудняет диагностику. Частота ХНДП при ЖКБ, по данным литературы, колеблется от 10% до 100% наблюдений (М. А. Попов, 1976; Л. В. Борисенко, 1993).
В настоящее время с целью коррекции дуоденогастрального
рефлюкса и рефлюкс-гастрита при заболеваниях
гепатопанкреатодуоденальной зоны, наряду с консервативными мероприятиями, проводится оперативное вмешательство на желудке и ДПК, однако число неудовлетворительных результатов достигает от 5% до 25%, (В. Ф. Саенко с соавт., 1985; Р. А. Женчевский, 1998), что делает эту проблему актуальной.
Со времени открытия в 1983г. Helicobacter pylori (Warren J. R., Marshall B. J., 1983) в слизистой оболочке желудка прошло почти два десятилетия и с каждым годом увеличивается количество работ, посвященных роли Н. pylori в формировании патологии желудка и ДПК, таких как язвенная болезнь желудка и ДПК, рак желудка, хронические гастриты (И. Л. Блинков, 1997; Р. Я. Григорьев с соавт. 1998; М. L. Blaser, 1998; Т. L. Cover et al., 1999). Малоизученным остается и вопрос о влиянии Н. pylori на развитие воспалительно-дегенераторных изменений СОЖ при дуоденогастральном рефлюксе у больных с хроническим калькулёзным холециститом.
Противоречивость взглядов на роль дуоденогастрального рефлюкса
и механизм связанных с ним нарушений, недостаточное знакомство с
клиническими проявлениями и методами диагностики
дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом
калькулезном холецистите часто являются причиной серьезных диагностических ошибок. С другой стороны, даже при правильной диагностике, большинство врачей выбирают неверную лечебную тактику, проводя длительное безуспешное лечение.
Таким образом, вопросы диагностики и лечения дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулезном холецистите до настоящего времени остаются в значительной мере нерешёнными и требуют поиска новых путей их изучения.
Цель исследования.
Целью исследования является совершенствование методов диагностики и хирургического лечения дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулезном холецистите.
Задачи исследования
Определить частоту и причину дуоденогастрального рефлюкса при хроническом калькулезном холецистите.
Разработать и внедрить в клиническую практику информативный способ оценки дуоденогастрального рефлюкса.
Исследовать изменение эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, содержание и состав желчных кислот в желудочном содержимом, а также роль Helicobacter pylori в патогенезе «постхолецистэктомического» рефлюкс-гастрита.
Обосновать показания и выбор способа коррекции дуоденогастрального рефлюкса при хроническом калькулезном холецистите.
Оценить эффективность способов коррекции дуоденогастрального рефлюкса при хроническом калькулезном холецистите.
Научная новизна работы
На основании проведенных клинических исследований установлено, что «постхолецистэктомический» рефлюкс-гастрит, как правило, носит
4 вторичный характер и обусловлен развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработана методика комплексного обследования, уточнена возможность применения диагностических методов для оценки дуоденогастрального рефлюкса у данного контингента больных. Также разработан способ оценки тяжести дуоденогастрального рефлюкса, путём определения содержания и состава желчных кислот в желудочном содержимом, методом газожидкостной хроматографии.
Впервые на основании комплексного исследования выработаны и обоснованы показания и выбор способа коррекции дуоденогастрального рефлюкса при хроническом калькулёзном холецистите.
Разработаны способы хирургической коррекции недостаточности пилорического жома желудка в зависимости от зияющей её части. Предложены способы хирургической коррекции дуоденогастрального рефлюкса и недостаточности пилорического жома желудка, дополняющих стандартную холецистэктомию, существенно повышающие радикальность вмешательства, обеспечивая надёжную профилактику отдалённых форм постхолецистэктомического синдрома.
Впервые научно обосновано, что в этиопатогенезе постхолецистэктомического рефлюкс-гастрита, ведущее место наряду с недостаточностью пилорического жома, нарушением дуоденальной моторики, занимают пилорические хеликобактерии.
Практическое значение работы
Усовершенствована диагностика дуоденогастрального рефлюкса у больных с ХКХ, что позволяет сделать правильный выбор метода лечения, предупреждает вероятность развития в отдаленном периоде после операции «постхолецистэктомического» рефлюкс-гастрита.
На основании сравнения результатов проведенных исследований у больных с ХКХ в до- и послеоперационном периодах разработаны показания и противопоказания к различным видам лечения
5 дуоденогастрального рефлюкса, намечены пути профилактики рефлюкс-гастрита. Предложены патогенетически обоснованные методы коррекции дуоденогастрального рефлюкса.
Изучена роль Helicobacter pylori в развитии воспалительно-дегенеративных процессов СОЖ при дуоденогастральном рефлюксе. В связи с этим, своевременное выявление хеликобактериоза позволяет включить проведение эрадикационной терапии в план лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития «постхолецистэктомического» рефлюкс-гастрита.
Основные положения, выносимые на защиту
Необходимо включить в план дооперационного обследования больных с ХКХ методику выявления и оценки дуоденогастрального рефлюкса, так как его своевременная диагностика и коррекция позволяет предупредить в последующем развитие «постхолецистэктомического» рефлюкс-гастрита.
В этиопатогенезе рефлюкс-гастрита, кроме резко выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, воздействии желчных кислот и кислотности желудочного сока, ведущая роль принадлежит Helicobacter pylori.
Адекватным способом оперативной коррекции дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при зиянии привратника является дифференцированный подход антирефлюксной пилоропластики в зависимости от зияющей части привратника.
При механических формах ХНДП, таких как высокая фиксация дуоденоеюнального перехода и дистальный перидуоденит, наряду с закрытой пилоропластикой, предпочтение следует отдавать операции Стронга, как одному из малотравматичных и простых методов коррекции моторно-эвакуаторных нарушений дистального отдела ДПК, а при тотальных перидуоденитах в декомпенсированной стадии развития дуоденостаза, следует шире ставить вопрос о резекции желудка по Ру.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на: 49 и 50 научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2001; 2002); VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний» (Душанбе, 2000); XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), X Юбилейной международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), а также доложены на заседании Общества хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 журнальных статьи, издана методическая рекомендация. Имеется 6 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 284 источников, в том числе 160 отечественных и 124 зарубежных авторов.
Реализация результатов работы
Комплексное обследование и лечение больных с дуоденогастральным рефлюксом внедрены в практику хирургического отделения ГКБ №5, г. Душанбе и хирургического отделения областной больницы г. Куляба.
Значение дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническом калькулёзном холецистите
Несмотря на достигнутые успехи в хирургии желчных путей, до сих пор проблема «постхолецистэктомического синдрома» привлекает большое внимание хирургов. Одной из причин увеличения количества неудовлетворительных результатов холецистэктомии считается нераспознанная патология со стороны смежных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, к которой относится дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит. Кратковременный и незначительный дуоденогастральный рефлюкс обнаруживается у 0,5-15% здоровых людей (Акимов Н. П. с соавт., 1982; Пелещук А. П. с соавт., 1984), у больных же с заболеваниями гепатогастродуоденальной зоны, ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и встречается в 10-86% случаев (Г. Г. Иванов с соавт., 1976; Т. Д. Большакова с соавт., 1988; В. А. Цыпляев с соавт., 1990; В. Б. Богданович, 1987).
В настоящее время роль дуоденогастрального рефлюкса не совсем ясна. Ряд авторов отрицают роль дуоденогастрального рефлюкса в формировании патологии желудка и считают это явление как защитную реакцию организма на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с повышенной кислотно-пептической активностью (А. Г. Саакян, 1978; Р. М. Филимонов, 1981; В. А. Горголь, 1987), однако другие считают его ответственным за клинические проявления «постхолецистэктомического рефлюкс-гастрита» (Чернякевич С. А. с соавт., 1985; Т. Д. Большакова и др., 1988; С. А. Доценко с соавт., 1988; А. В. Щербатых, 1990; Р. М. Нурмухамедов, с соавт. 1984; В. Б. Богданович, 1987; В. А. Цыпляев, с соавт. 1990).
В связи с тем, что дуоденогастральный рефлюкс играет важную роль в сложных процессах регуляции желудочной секреции, он встречается у здоровых лиц и периодически, при повышении моторной активности ДПК, возникает заброс дуоденального содержимого в желудок, свободный от пищевых масс (Доценко С. А. с соавт., 1988; Цыпляев В. А. с соавт., 1990).
Так, по мнению 3. С. Мехтиханова (1993г.) в отдаленные сроки после хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита кратковременный заброс дуоденального содержимого в желудок встречается у каждого десятого пациента (9,8%) с отличными и хорошими результатами операции. При «постхолецистэктомическом синдроме» у каждого третьего больного (29,8%) отмечается дуоденогастральный рефлюкс, а у каждого десятого (10,1%) — рефлюкс-гастрит, являющийся основной причиной болевого синдрома и диспепсических нарушений.
В отдаленные сроки после операции на желчных путях возникает объективная необходимость различать «физиологический» рефлюкс от сопутствующего «симптоматического» при патологии желчных путей и смежных органов и «патологического», ответственного за гастритические изменения и клинические проявления «ПХЭС». Таким образом, для развития рефлюкс-гастрита после холецистэктомии необязательно наличие моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК.
Особый интерес представляют сведения зависимости частоты и выраженности ДГР от участия желчного пузыря в процессе желчевыделения. При нормально функционирующем желчном пузыре в межпищеварительном периоде в течение многих часов желчь концентрируется в желчном пузыре, поступая в двенадцатиперстную кишку только после приема пищи. Отсутствие резервуарной функции при нефункционирующем желчном пузыре или после холецистэктомии приводит к постоянному беспрепятственному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. (Доценко С. А. с соавт., 1988; Цыпляев В. А. с соавт., 1990).
Многие исследователи (Г. Г. Иванов с соавт., 1976; Р. М. Нурмухамедов с соавт., 1984; Я. Д. Витебский, 1986; Т. Д. Большакова с соавт., 1988; 3. С. Мехтиханов, 1993) отмечают увеличение частоты дуоденогастрального рефлюкса в ближайшие и отдалённые сроки после операции с 15-83% до 50-86% случаев, что объясняется отсутствием резервуарной функции желчного пузыря. Э. Р. Лонд (1973) считает, что нарушения моторики ДПК у больных с заболеваниями желчного пузыря и после холецистэктомии могут быть обусловлены выключением из циркуляции антихолецистокинина, продуцируемого желчным пузырём, что приводит к повышению уровня холецистокинина в плазме в 3 раза.
Вариабельность результатов, приводимых различными авторами, можно объяснить большим числом методов измерения и диагностики дуоденогастрального рефлюкса и различными критериями его оценки.
Все существующие методы оценки ДГР можно разделить на качественные и количественные. К качественным методам оценки ДГР относятся: 1) осмотр рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие желчных пигментов; 2) эндоскопическая визуализация ДГР и Р-Г (Нурмухамедов Р. М. с соавт., 1984); 3) функциональное исследование тонуса пилорического сфинктера для косвенного суждения о существующем или потенциально возможном ДГР (А. В. Щербатых, 1990); 4) определение желчных кислот методом тонкослойной хроматографии на листах Silufol (Г. Г. Иванов, 1978); 5) провокационный тест (3. С. Мехтиханов, 1993), позволяющий диагностировать рефлюкс-гастрит при введении в желудок раствора NaOH, при этом больной отмечает возобновление или усиление боли в эпигастральной области; 6) кристаллооптическая диагностика дуоденогастрального рефлюкса (Л. В. Савина, 1992). Большой интерес представляет количественные методы регистрации дуоденогастрального рефлюкса.
1. Рентгенологическое исследование заключается во введении через дуоденальный зонд определённого количества контраста и регистрации в положении лёжа и стоя заброса контрастного вещества в желудок (3. С. Мехтиханов, 1993). Иногда ДГР наблюдается и при обычном рентгенологическом исследовании желудка и ДПК, провоцируют его возникновение антиперистальтические сокращения кишки. Этот метод считается наиболее информативным для определения моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК и выявления ХНДП различной природы (М. М. Сальман, 1970; Саруханян О. В. и др. 1990).
Анализ исследования желчных кислот в желудочном соке
Желчные кислоты в желудочном соке исследовали методом газожидкостной хроматографии натощак у 112 (100,0%) больных ХКХ. В качестве внутреннего стандарта использовали эргостерин. Исследовано 4 основные желчные кислоты: дезоксихолевая (ДХК), хенодезоксихолевая (ХДХК), дегидрохолевая (ДГХК) и холевая (ХК). При этом больных, в зависимости от содержания общих желчных кислот в желудочном соке, распределили на 4 степени дуоденогастрального рефлюкса. Концентрацию общих желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/мл считали за норму, так как в ряде случаев в желудочном содержимом у здоровых лиц определяется кратковременный и незначительный рефлюкс. Так, у 4 больных во время исследования не были обнаружены желчные кислоты. У 15 больных холевая кислота в желудочном соке была в пределах 0,017±0,01 мг/мл, а средняя концентрация ХДХК отмечалось в пределах 0,01±0,006 мг/мл, которые выражались на хроматограмме как следы желчных кислот. Общая концентрация желчных кислот равнялось 0,024±0,018 мг/мл и эта хроматографическая картина была оценена как отсутствие ДГР (0 степень ДГР) (Рис. 3).
При ДГР I степени хроматографическая картина выражалась, в основном, наличием преимущественно первичных желчных кислот — холевой кислоты (ХК) и хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК). Концентрация холевой кислоты в желудочном содержимом была равна 0,043±0,013 мг/мл и встречалась у всех обследованных пациентов с ДГР I степени. Концентрация ХДХК в желудочном соке регистрировалась в пределах 0,029±0,022 мг/мл и была обнаружена у 18 больных ХКХ, у 4 больных отмечалось наличие вторичной желчной кислоты - ДХК, содержание которой в желудочном соке была равна, в среднем - 0,17±0,01 мг/мл, а общее количество желчных кислот была в пределах 0,08±0,014 мг/мл. В результате ДГР I степени было отмечено нами у 23 обследованных пациентов (Рисунок 4).
Дуоденогастральный рефлюкс средней интенсивности отмечался у 34 обследованных больных ХКХ, у которых на хроматограмме отмечались пики как первичных, так и вторичных желчных кислот (Рисунок 5). Первичные желчные кислоты - ХК и ХДХК были обнаружены у всех больных с ДГР II степени, содержание их в желудочном содержимом достигало 0,14±0,059 мг/мл и 0,122±0,069 мг/мл соответственно. Вторичные желчные кислоты отмечались в следующих концентрациях: ДХК - 0,035±0,014 мг/мл (у 18 больных) и ДГХК - 0,034±0,014 мг/мл (у 7 больных). Общее содержание желчных кислот равнялось в среднем 0,314±0,11 мг/мл.
У 36 больных ХКХ отмечалось увеличение концентрации желчных кислот более чем 0,5 мг/мл (в среднем — 1,483±0,78 мг/мл), что было оценена нами как тяжелая степень ДГР (Рисунок 6). У данного контингента больных на хроматограммах наряду с первичными желчными кислотами регистрировались также пики вторичных желчных кислот. Так, концентрация ХК в желудочном содержимом отмечалось, в среднем - 0,534±0,375 мг/мл, ХДХК - 0,458±0,339 мг/мл, ДХК - 0,341±0,14 мг/мл и ДГХК - 0,148±0,069 мг/мл.
Как видно из таблицы, у 93 (83%) больных ХКХ концентрация желчных кислот в желудочном соке была выше нормальных показателей (жк 0,05 мг/мл), причем у 70 (62,5%) из них имелось ДГР И-Ш степени выраженности.
При анализе степени выраженности ДГР выявлена определённая зависимость от клинических симптомов основного заболевания. Так, больные с ХКХ, наряду жалобами со стороны печени и желчевыводящих путей отмечали боли, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, тошноту, периодическую рвоту с желчью, снижение аппетита и похудание. Эти симптомы со стороны желудка и ДПК были характерны для больных с ДГР И-Ш степени.
Анализируя результаты исследования желчных кислот в желудочном содержимом, следует также отметить, что повреждающими компонентами СОЖ являются не только первичные желчные кислоты - холевая кислота (ХК) и хенодезоксихолевая кислота (ХДХК), но и ее вторичные производные — дезоксихолевая кислота (ДХК) и дегидрохолевая кислота (ДГХК). Так, как основным местом деконьюгации первичных ЖК во вторичные является, главным образом, дистальный отдел тонкого кишечника, реализующий их путём бактериального дегидроксилирования, можно предположить, что процесс деконьюгации может происходить также в полости ДПК и желудка при наличии микрофлоры, в том числе анаэробов.
Результаты исследования поэтажной манометрии
Наиболее распространенным и доступным является рентгенологический метод, который позволяет выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, изменения тонуса, обнаружить грубые структурные изменения слизистой оболочки. Так, с целью выявления причин вызвавших ДГР, 62 больным, у которых по данным исследования желчных кислот в желудочном соке имелось ДГР различной степени выраженности, была проведено рентгенологическое исследование желудка и ДПК. Признаки, подтверждающие антральный рефлюкс-гастрит - изменение рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка, деформация и вялая перистальтическая активность в этой области имелось у 38 (61,3%) пациентов. Рентгенологический признак ДГР, т. е. заброс контраста из ДПК в желудок в результате антиперистальтики, выявлен у 55 (88,7%) больных. Рентгенологическое исследование позволило выявить признаки нарушения функциональной способности ДПК в виде хронического нарушения дуоденальной проходимости. Наличие в желудке натощак содержимого, увеличение его размеров, гипотония и птоз, нарушение эвакуации рассматривались нами как косвенные признаки ХНДП. Прямые признаки ХНДП -задержка контраста в ДПК свыше 45 секунд, расширение ее диаметра свыше 3,5-4,0 см, антиперистальтика выявлены у 46 (74,2%) больных. С целью уточнения диагноза и выявления причин возникновения ХНДП, вызвавших ДГР и рефлюкс-гастрит дополнительно проводили релаксационную дуоденографию. При этом в 20 (32,3%) наблюдениях была выявлена механическая причина ХНДП. Основными причинами развития механических форм ХНДП были высокая фиксация дуоденоеюнального перехода у 8 больных, дистальный перидуоденит у 10 и тотальный рубцовый перидуоденит у 2 пациентов.
У 5 пациентов отмечалась повышенная перистальтическая активность ДГОС с явлением антиперистальтики и вследствие этого заброс дуоденального содержимого в полость желудка, но у больных никаких органических изменений со стороны ДПК не выявлено, поэтому эта патология характеризована нами как гипертоническая функциональная форма ХНДП. Рентгенологическая картина 21 обследованных больных характеризовалась нарушением эвакуаторной способности по гипотоническому типу с явлениями парциальных стазов на различных участках ДПК. У этих больных также не было механических причин развития ХНДП и характеризовалась нами как гипотоническая функциональная форма ХНДП.
При детальном анализе было отмечено достоверное статистическое различие частоты ДГР в зависимости от причин его возникновения, анализ данных которых представлены в таблице 8.
Как видно из таблицы, при механических формах ХНДП в 95% случаев отмечается ДГР средней и тяжелой степени.
Таким образом, рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом выявления причин вызывающих ДГР: у 46 (74,2%) больных выявлено ХНДП, из них у 20 (32,3%) механической и у 26 (41,9%) больных - функциональной форм.
В связи с тем, что основным этиопатогенетическим фактором рефлюксной болезни является нарушение моторно-эвакуаторной функции клапанного аппарата пищеварительного тракта с изменениями внутриполостного давления, большое значение придается методики выявления внутриполостной гипертензии, с целью изучения функциональной способности смежных полостных органов, к числу которых относится желудок и ДПК. Нами было проведено определение внутриполостного давления методом поэтажной манометрии, с последовательной регистрацией давления в пищеводе, желудке, ДПК и начальном отделе тощей кишки у 62 больных ХКХ с дуоденогастральным рефлюксом. Внутриполостное давление в пищеводе у всех больных было в пределах нормальных величин, в среднем 45,5 ± 4,2 мм. вод. ст. У 18 (29%) больных с ДГР внутрижелудочное давление была выше нормальных показателей (Р 70 мм. вод. ст.). 18 (29%) больным оливу зонда не удалось провести в тощую кишку за дуоденоеюнальный переход, что было также подтверждено при рентгенологическом контроле ее положения. Это ориентировочно предполагает наличие спаечного процесса в области связки Трейтца.
Немаловажное значение отводится измерению интрадуоденального давления в базальный и стимулированный периоды, так как выявление скрытой дуоденальной гипертензии позволяет диагностировать ХНДП и проводить коррекцию имеющихся у этих больных моторно-эвакуаторных нарушений. При исследовании интрадуоденального давления (ИДД) в базальный и стимулированный периоды нами у 46 (73%) больных установлены 3 стадии хронической дуоденальной непроходимости: компенсированная, суб- и декомпенсированная стадии.
Компенсированная стадия встречалось у 14 (22,6%) обследованных пациентов. Как видно на рисунке 6 базальное ИДД (Р0) было в пределах нормальных величин: от 72 до 112 мм. вод. ст. Во время проведения нагрузки 100 мл. 0,9% раствором NaCl (Pi) ИДД повышалось до 130-187 мм вод ст., а после нагрузки (Рг) возвращалось к нормальным величинам (73-120 мм. вод ст.) (Рис.10).
Консервативные методы лечения дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита у больных ХКХ
С целью изучения отдаленных результатов хирургического лечения хронического калькулёзного холецистита в сроки от 6 месяцев до 6 лет было обследовано 49 больных основной и 34 контрольной групп. При оценке результатов учитывались характер жалоб, особенно диспепсических, самочувствие и работоспособность больных, а также степень ликвидации ДГР и вызвавших ее причин, восстановление морфофункционального состояния желудка. В связи с этим, в разные сроки после операций, изучена клиническая картина заболевания, основанная на опросе больного и оценке его состояния. Был проведен комплекс объективных методов обследования, включающих определение желчных кислот в желудочном соке, эзофагогастродуоденоскопию и исследование хеликобактериоза (Н. pylori) желудка. По клиническим данным полученные результаты оценивались следующим образом. В группу с хорошим результатам вошли больные, у которых жалобы либо отсутствовали, либо были незначительными и не требовали специальных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию возникших моторно-эвакуаторных расстройств, а по данным дополнительных методов исследования не было характерных признаков ДГР и Р-Г, также отсутствовало хеликобактерное поражение желудка.
В группу с удовлетворительными результатами вошли те больные, у которых, несмотря на улучшение состояния, оставались те или иные диспепсические расстройства, а по данным объективных методов обследования отмечался ДГР I степени и хеликобактериоз I степени. У данной категории больных после консервативного лечения, направленного на ликвидацию ДГР и Helicobacter pylori состояние значительно улучшалось.
Группу с неудовлетворительным результатам составили больные, у которых после операции не наступило улучшения состояния, и по данным дополнительных методов исследования определялся ДГР и хеликобактериоз II и III степени.
С целью изучения тяжести ДГР в отдаленные периоды после операции нами у 49 больных основной и 34 больных контрольной групп проведено исследование желчных кислот в желудочном соке.
Анализ полученных результатов показал, что у больных основной группы, которым наряду с холецистэктомией были проведены корригирующие методы лечения, ДГР был выявлен у 11 (22,4%) больных, тогда как у больных контрольной группы ДГР определялся у подавляющего большинства больных ХКХ - у 30 (88,2%). Результаты обследования сравнивали с данными дооперационного периода, они представлены на рисунке 22.
Сравнительный анализ результатов исследования желчных кислот в желудочном соке показал, что у больных, которым были проведены корригирующие ДГР методы лечения в предоперационном периоде и в отдаленных периодах после холецистэктомии отмечается снижение ДГР с 95,9% до 22,4%. Однако у больных ХКХ, которым производилась традиционная холецистэктомия, наблюдается, наоборот возрастание случаев возникновения патологического ДГР с 82,4% до 88,2%, что совпадает с литературными данными (Лупальцев В. И. и др., 1986; Большакова Т. Д. с соавт., 1988; Мехтиханов 3. С, 1993).
Считаем эзофагогастродуоденоскопию обязательным методом исследования, так как при ее выполнении можно довольно точно определить выраженность и распространенность структурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, выявить функциональные изменения сфинктерного аппарата желудка в отдаленные периоды после холецистэктомии. Это исследование проводилось у 26 больных основной и у 22 больных контрольной групп.
Данные ЭГДС выявили у 9 (34,6%) больных основной группы наличие умеренно выраженного хронического гастродуоденита. Поражение СОЖ характеризовалась, в основном, поверхностным гастритом с преимущественным поражением антрального отдела желудка. Из этого контингента больных у 4 (15,4%) обнаружено окрашивание желудочного содержимого желчью с явлениями ДГР. В контрольной группе у подавляющего большинства больных ХКХ — 20 (90,9%) отмечались воспалительно-дегенеративные процессы слизистой желудка и ДПК различного характера, вплоть до атрофических изменений у 6 (27,3%) пациентов, было также обнаружено выраженное окрашивание желудочного содержимого желчью с зиянием привратника и ДГР различной степени выраженности. Следует отметить, что у 3 (13,6%) больных контрольной группы воспалительно дегенеративные процессы СОЖ распространялись на нижнюю треть пищевода с развитием щелочного рефлюкс-эзофагита.
Одним из главных вопросов при оценке отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ является определение степени участия хеликобактериоза желудка в развитии «постхолецистэктомического» рефлюкс-гастрита. Это исследование проводилось 24 больным основной группы и 11 контрольной группы со взятием биопсии из различных участков СОЖ во время проведения гастроскопии. Оценка исследования производилось по результатам двух тестов — уреазного и гистологического.
В связи с тем, что больным основной группы наряду с коррекцией ДГР в пред- и послеоперационном периодах проводилась эрадикационная терапия, результаты исследования сравнивали не только с контрольной группой, но и с результатами исследования хеликобактериоза желудка до проведения антихеликобактерного лечения, анализ которых представлен на таблице 18.
Сравнительная оценка данных обследования HP у больных основной группы показала, что после проведения антихеликобактерной терапии отмечается уменьшение количества персистенции хеликобактериозом желудка с 82,1% до 12,5%. У больных же контрольной группы хеликобактериоз желудка наблюдался у 90,9% пациентов. В результате эффективность эрадикационной терапии была достигнута у 87,5% больных ХКХ.
Проведенные исследования, выявили более высокие показатели отдаленных результатов хирургического лечения у больных основной группы по сравнению с контрольной, что свидетельствует об эффективности корригирующих операций при холецистэктомии, эти показатели представлены на таблице 19.
Похожие диссертации на Коррекция дуоденогастрального рефлюкса при хроническом калькулезном холецистите
