Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
І.І. Анатомо-физиологические предпосылки для эндолимфатической и регионарной лимфотропной терапии при осложненных формах острого холецистита 14
1.2.Состояние регионарного лимфоколлектора при осложненных формах острого холецистита 19
1.3.Состояние и взаимодействие систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма при осложненных формах острого холецистита 22
1 АЛимфатическая система и иммунитет при осложненных формах острого холецистита 30
1.5. Применение низкоинтенсивных лазеров в лечении осложненных форм острого холецистита 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 .Характеристика клинического материала 38
2.1.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.1.2.Исследования лабораторных показателей крови 45
2.1.3.Методики введения лекарственных средств в лимфатические пути 48
2.1 АМетодика внутриполостного лазерного облучения 53
2.1.5. Статистическая обработка результатов исследования 54
2.2.Результаты собственных исследований и клинических наблюдений 55
Глава 3. Регионарная лимфотропная и эндолимфатическая-лекарственная терапия с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита 65
3.1.Регионарная лимфотропная терапия в сочетании с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита 65
3.2. Эндолимфатическая лекарственная терапия в сочетании с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита 80
Глава 4. Сравнительные результаты лечения острого осложненного холецистита 91
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Анатомо-физиологические предпосылки для эндолимфатической и регионарной лимфотропной терапии при осложненных формах острого холецистита
- Применение низкоинтенсивных лазеров в лечении осложненных форм острого холецистита
- Статистическая обработка результатов исследования
- Эндолимфатическая лекарственная терапия в сочетании с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения и
значительные успехи, достигнутые в последние годы в хирургии заболеваний желчевыводящей системы, проблема лечения острого холецистита полностью сохраняет свою актуальность. Это обусловлено главным образом тем, что в нашей стране также, как и в других развитых странах мира, уже в течение многих лет отмечается неуклонный рост заболеваемости острым холециститом и желчнокаменной болезнью (2,8,25,32,55,114,127,200,203) и продолжающимися между разными школами хирургов спорами- по поводу тактики его лечения (48,51,114,207).
Наибольшее внимание уделяется острому деструктивному холециститу, на который приходится большинство случаев оперативного лечения в экстренном и срочном порядке, а также высокий процент; послеоперационных осложнений и летальных исходов, составляя 5,7% по данным некоторых авторов (32, 37, 82, 114):
Многие специалисты, занимающиеся данной патологией, полагают, что безопаснее всего для пациента в плане профилактики послеоперационных осложнений и обеспечения благоприятных исходов лечения проводить оперативное лечение после купирования острых воспалительных явлений (5,37,63,80,165).
Однако, несмотря на применение современных
высокоэффективных антибиотиков, противовоспалительных средств, мощных средств детоксикации, далеко не всегда удается купировать острые воспалительные явления в желчном пузыре, что обуславливает необходимость проведения оперативного лечения на высоте приступа. А при некоторых видах осложнений острого деструктивного холецистита, таких как перивезикальный инфильтрат, абсцесс, перитонит приходится
прибегнуть к экстренному или срочному оперативному вмешательству. И хотя преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) перед традиционной холецистэктомией (ТХЭ) налицо, при оперативном лечении острого осложненного холецистита применение миниинвазивных технологий ограничено в связи с техническими трудностями их выполнения по причине плохой дифференцировки анатомических структур и высокого риска повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. (82,86,198,200). По данным некоторых авторов у больных с острым осложненным холециститом основной операцией остается ТХЭ, составляя 63% от всех операций; выполняемых при этой патологии (61, 75, 114). Несмотря, на то, что по данным литературы последних лет, в связи с внедрением новых технологий, отмечается- значительное снижение летальности' и частоты.' осложнений; при острых холециститах (2, 105), неэффективность консервативного лечения побуждает изыскивать, новые пути воздействия на очаг воспаления в.желчном пузыре и окружающих его тканях,, в том числе и использование новых способов введения лекарственных препаратов для?: повышения эффективности проводимой терапии (37,47,63).
В патогенезе гнойно-воспалительных процессов трудно переоценить роль лимфатической системы (37,98,111,116). В фундаментальных трудах по анатомии и физиологии лимфообращения (15,40,64,67, 151) убедительно показано, что микробы и большинство токсинов из очага воспаления транспортируются в кровяное русло по лимфатической системе. Р.Т. Панченковым, Ю.Е. Выренковым и др.(1988) было выяснено, что возбудители из очага воспаления распространяются по лимфатическим путям поэтапно и центростремительно, поражая вначале лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, а затем и более крупные лимфатические стволы и отдаленные лимфатические узлы.
Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течении возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков не обеспечивают создания в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций (МІЖ) препаратов-(20, 37, 39, 54, 63, 111, 116). Наиболее благоприятные с этой точки зрения условия создаются при эндолимфатическом введении препарата (37, 39, 47, 63, 174). Наибольшую важность при этом представляет тот факт, что в регионарных желчному пузырю лимфатических узлах создается-наибольшая концентрация препарата. В связи с тем, что дренирование интерстициальной жидкости стенки желчного пузыря осуществляется через субсерозное* лимфатическое сплетение в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки желчного пузыря, в области ворот печени и вдоль общего желчного протока, увеличенные лимфоузлы при воспалительном процессе в желчном пузыре могут сдавливать холедох (перихоледохеальный лимфаденит) и затруднять пассаж желчи вплоть до развития обтурационной желтухи (63, 126). Кроме того, большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, плохо проникают через гистогематический барьер лимфатических узлов (67, 98). Следовательно, высокая концентрация антибактериального препарата в указанных лимфоузлах способствует быстрому уничтожению микробных тел, ликвидации гипертрофии лимфоузлов и опосредованно снижает внутриполостное давление (ликвидация обтурации для движения желчи) и давление в интерстиции стенки желчного пузыря (ускорение лимфоотведения по системе лимфатических сосудов). Кроме того, у места вхождения пузырной артерии в стенку желчного пузыря почти постоянно имеется лимфатический узел, получивший название у хирургов "страж" пузырной артерии. Увеличение его в объеме при лимфадените приводит к
сдавливанию основного артериального ствола, питающего ткани стенок желчного пузыря, а ликвидация воспалительного процесса улучшает трофику органа (37). Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика оказывает благоприятное сочетание этиологического (уничтожение непосредственных возбудителей инфекции) и патогенетического (улучшение трофики) лечения. Однако, клинико-экспериментальными работами некоторых авторов доказано, что при эндолимфатическом введении в периферический лимфатический сосуд лекарственных препаратов их концентрация в регионарных лимфоузлах желчного пузыря существенно ниже, чем при регионарном лимфотропном их введении- через круглую связку печени или перихоледохеальный лимфоузел (47, 63). Это объясняется оседанием части препарата в лимфоузлах по пути.физиологического продвижения лимфы.иjвторичным поступлением с током крови.
По данным ряда авторов- при любом воспалении в организме* происходит накопление продуктов перекисного окисления» липидов (ПОЛ), которое приводит к структурной перестройке и необратимым изменениям- в; клетках, вплоть до их гибели (34,41,52, 69,71,81,91,99,121, 164,181,187). При этом в процесс вовлекается и антиоксидантная система (АОС), регулирующая- процессы ПОЛ Развивается дисбаланс системы ПОЛ-АОС. Применение антиоксидантных препаратов позволяет воздействовать на метаболические процессы, ингибировать ПОЛ, нормализовать окислительно - восстановительные реакции и энергетический потенциал клетки, обеспечивать рациональное функционирование собственной АОС. Кроме того, антиоксиданты повышают устойчивость мембран клеток к гипоксии и цитотоксическому действию самих лекарственных препаратов, снижая их токсичность.
Целым рядом экспериментальных и клинических исследований доказано, что под влиянием лазерных лучей' происходит активация
эндотелиальных клеток, усиление транскапиллярного кровообращения и улучшение тканевого дыхания, увеличение интенсивности обменных процессов, структурно - функциональное обновление биомембран (3, 10, 24,42,57,71,88,135,172,192,195).
В литературе имеются многочисленные сообщения о применении
лазерных лучей и введении лекарственных средств в лимфатические пути
в отдельно взятом виде при лечении острых гнойно-воспалительных
заболеваний различной локализации (42,44,105,111,116,128,
129,135,174,201,209). Однако мало работ, посвященных сочетанному их применению. Комбинация этих двух направлений нам представляется особенно эффективной и привлекательной при лечении больных с осложненными формами острого холецистита. При совместном, использовании антиоксидантов и лазерных лучей при лечении воспалительных заболеваний наблюдается потенцирование их вышеуказанных действий.
< Вышесказанное побудило нас изучить ПОЛ и антиоксидантную
защиту организма при комплексном лечении больных острым, осложненным холециститом. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы - 0120.0600180.
Цель исследования - повысить эффективность лечения больных острым осложненным холециститом путем использования эндолимфати-
> ческой и регионарной лимфотропной терапии в комбинации с
внутриполостным лазерным облучением (ВПЛО).
Для выполнения поставленной цели нами были выполнены следующие задачи:
{ 1. Провести оценку состояния перекисного окисления липидов
(ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у больных с острым осложненным холециститом.
2. Определить прогностическую значимость факторов ПОЛ и АОС
при остром осложненном холецистите.
Дать сравнительную оценку и выбрать более оптимальный лимфогенный метод лечения при остром осложненном холецистите.
Изучить эффективность сочетанного применения ВПЛО и лимфогенных методов лечения при остром осложненном холецистите.
5. Разработать дифференцированную лечебную тактику, принципы
и схемы антиоксидантной терапии при комплексном лечении больных
острым осложненным холециститом.
Научная новизна
Впервые разработан и применен в клинике метод регионарной лимфотропной лекарственной терапии (РЛТ) путем канюляции круглой связки печени (КСП) под контролем УЗИ (удостоверение на рац. предложение №03-1244, выданное ДГМА 9.07.03 г.).
Разработан и применен в клинике метод длительной лечебной параперитонеальной новокаиновой блокады (ДЛПБ) через круглую связку печени (удостоверения на рац. предложения №03 -1228, №04-1279, выданные ДГМА 3.04.03 г. и 16.06.04 г.).
Разработаны, применены в клинике и дана сравнительная оценка эффективности сочетания внутриполостного использования различных видов физических полей с РЛТ при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом (удостоверения на рац. предложения №04-1275, №04-1284, выданные ДГМА 11.06.04 г. и 30.12.04 г.),
На основании клинических исследований дана сравнительная оценка эффективности ЭЛТ и РЛТ.
5. Обоснована целесообразность РЛТ в сочетании с ВПЛО при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом.
Практическая ценность работы
1. Разработан и внедрен, в практику новый метод канюляции круглой
связки печени под контролем УЗИ, который может быть широко
использован в практической хирургии, как технически несложный;
доступный и наиболее эффективный способ введения лекарственных
средств в регионарную лимфатическую систему, при комплексном лечении
воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной-зоны.
2. Полученные в ходе; работы данные расширяют представления
клиницистов о состоянии AOG в процессе активации ПОЛ у больных
острым осложненным холециститом; указывают новые пути коррекции
АОС и ПОЛ в комплексной терапии этих больных...
3. Предложены техника, схемы и объем рациональной'ЭЛТ и РЛТ в
сочетании с ВПЛО при лечении больных острым осложненным
холециститом.
4; На основании клинических исследований доказано преимущество РЛТ по сравнению с ЭЛТ.
5. Предложенная методика сочетания РЛТ с ВПЛО в комплексном лечении острым осложненным холециститом позволяет добиться улучшения результатов лечения, существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автор оперировал или ассистировал при всех холецистэктомиях, проводил клиническое наблюдение за всеми 138 больными, их обследование и лечение, разработал схемы,лекарственных препаратов для
эндолимфатической и лимфотропной терапии, новую методику канюляции круглой связки печени под контролем УЗИ, методику длительной лечебной параперитонеальной новокаиновой блокады, провел сравнительный анализ эффективности различных способов введения лекарственных препаратов в лимфатические пути. Обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Канюляция круглой связки печени (интраоперационная,
чрескожная под контролем УЗИ) позволяет осуществить регионарную
лимфотропную лекарственную терапию (РЛТ).
2. Введение лекарственных средств в регионарную лимфатическую
систему создает высокую концентрацию препарата в очаге воспаления и
имеет преимущество по сравнению с эндолимфатической лекарственной
терапией (ЭЛТ).
Сочетание введения лекарственных средств в лимфатическую систему с внутриполостным лазерным облучением оказывает выраженный положительный эффект, приводит к нормализации содержания продуктов ПОЛ, состояния АОС и снижению эндогенной интоксикации организма при остром осложненном холецистите.
Регионарная лимфотропная и эндолимфатическая лекарственная терапия улучшают результаты лечения острого осложненного холецистита, а при их сочетании с внутриполостным лазерным облучением происходит взаимопотенцирование их лечебных действий и усиление позитивного эффекта, уменьшаются послеоперационные осложнения, снижается летальность.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и
учебный процесс
Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с острым осложненным холециститом в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице (РММБ) поселка Шамилькала, на клинических базах кафедры госпитальной хирургии ДГМА. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на IIL Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003,); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2003); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (2003); Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2004); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2004); в журнале «Анналы хирургической гепатологии» (2004); II съезде лимфологов России (2005); Сибирском медицинском журнале (2007). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции «ДГМА ФАЗ СР» (23.06.2006 г., протокол № 15).
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 работы напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Анналы хирургической гепатологии, 2004. — Т.9. - №2. - С. 127; Сибирский медицинский журнал, 2007. — Т.22. - №3. - С. 107-11 Г).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 209 работ, в том числе 154 на русском и 55 на иностранном языках.
Анатомо-физиологические предпосылки для эндолимфатической и регионарной лимфотропной терапии при осложненных формах острого холецистита
Осложненные формы острого холецистита являются одной из форм острого деструктивного холецистита (ОДХ).
Одной из причин низкой эффективности консервативной терапии при осложненных формах острого холецистита является то, что терапия проводится без адекватной коррекции нарушений, возникающих на уровне микроциркуляции. В понятие "микроциркуляция" входят основные механизмы и закономерности циркуляции крови и лимфы в терминалях сосудистого русла с диаметром от 2 до 200 мкм, целый ряд реологических свойств крови и лимфы, закономерности транскапиллярного обмена, особенности строения микрососудов обменного региона, движение жидкости в интерстиции (40, 85, 98, 116, 117).
При острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром деструктивном холецистите, в микроциркуляторном русле воспалительного очага и близлежащих тканях происходят все изменения, характерные для воспаления, однако имеются и некоторые особенности при конкретной патологии.
Острый деструктивный холецистит. Изменения микроциркуляции зависят от давности и тяжести воспалительного процесса. В первые сутки заболевания отмечаются спазм артериол, обеднение капиллярной сети, умеренное расширение венул.
Со стороны лимфатической системы наблюдаются резкое расширение капилляров, и сосудов, повышение густоты лимфатических сетей, значительное увеличение размеров лакун. Причем, наибольшие изменения происходят в слизисто-подслизистом слое желчного пузыря. При прогрессировании процесса происходят грубейшие нарушения лимфатической системы желчного пузыря, вплоть до гибели не только отдельных лимфатических капилляров, но и целых участков лимфатических сетей, что приводит к появлению "бессосудистых" зон (37, 63,184,188).
Лимфатическая система, ее начальное звено является составной частью "микроциркуляции", и, как известно, обладает не только большими возможностями дренирования интерстиция, но и защитными свойствами в борьбе с микроорганизмами. Именно на лимфатическую систему желчного пузыря и гепатобилиарной зоны, как уже говорилось выше, при развитии воспаления приходится основная нагрузка, и от ее возможностей нередко зависит исход заболевания.
Желчный пузырь имеет хорошо развитую лимфатическую систему, которая принимает активное участие в случае развития воспаления. Каждый слой стенки желчного пузыря имеет собственную сеть лимфатических капилляров и сосудов, которые широко анастомозируют с помощью прободающих ветвей, соединяющих лимфатические сосуды различных слоев желчного пузыря. Наиболее развита лимфатическая сеть в слизистой и подслизистой основе желчного пузыря, что свидетельствует о высокой активности обменных процессов именно в этих слоях (37,47,63,101,188). Собирательные лимфатические сосуды из всех слоев образуют внеорганную отводящую сеть. Внеорганные лимфатические коллекторы на пути своего следования несколько раз прерываются в лимфатических узлах.
По классификации Е.Н. Малиновской (1965) лимфатическим узлом 1 порядка для желчного пузыря является узел, находящийся у его шейки. Узлы 2-го порядка находятся в гепатодуоденальной связке и на задней поверхности головки поджелудочной железы. Эти узлы имеют регионарное значение, так как они принимают основную массу лимфы, образующейся в желчном пузыре. Эти узлы являются интегративными. В лимфоузлы гепатодуоденальной связки впадают некоторые отводящие коллекторы печени. В лимфоузлы позади головки поджелудочной железы впадают лимфатические коллекторы печени, поджелудочной железы, а часто и отдельные ветви из 12-перстной кишки. Лимфоузлами 3-го порядка являются узлы, расположенные впереди аорты, у места отхождения чревного ствола. Они забирают лимфу не только от желчного пузыря, но и от желудка, а некоторые из них являются узлами 3-го порядка для кишечника и селезенки. Обширность связей лимфатических сосудов обеспечивает не только надежность лимфообращения, но и создает возможность перехода инфекции с одного органа на другой с развитием воспаления,что осложняет течение основного заболевания.
Процессы лимфообразования определяются состоянием проницаемости стенок кровеносных микрососудов, резорбционными свойствами лимфатических капилляров и подвижностью интерстициального геля (22, 53). Установлено, что резорбция из интерстиция веществ с молекулярной массой более 20000 дальтон, бактерий, грубодисперсных взвесей, некоторых вирусов осуществляется терминальными отделами лимфатических капилляров (37, 85, 116).
В то же время неповрежденные кровеносные капилляры, большинства органов и тканей мало проницаемы для средне-и крупномолекулярных веществ и бактерий.. Такое разделение веществ не случайно. Дело в том, что в отличие от кровеносной системы, основная функция которой-транспортировка и распространение попавших в нее веществ, лимфатическая система обладает органами - лимфатическими узлами, осуществляющими барьерно-защитную функцию. Эта функция призвана обеспечивать гомеостаз в организме путем задержания и обезвреживания чужеродных частиц и веществ. Иммунологические реакции происходят преимущественно в лимфоузлах, которые становятся защитным рубежом на пути генерализации процесса и являются важным звеном интракорпоральной детоксикации (40,45,47,64,98).
При действии незначительных по мощности раздражителей ускоренный дренаж жидкости из интерстициальных пространств препятствует развитию отека и, следовательно, предотвращает гипоксию клеток в очаге воспаления. Однако, при значительной степени отека происходит сдавление лимфатических капилляров отечной жидкостью, что вместе с повреждением мембранных структур блокирует "насосную" функцию лимфатической системы (22,54,174). Ограничение оттока лимфы усугубляет воспалительные процессы, создавая порочный круг, для ликвидации которого требуется лечебное вмешательство (26, 116).
Традиционные методы антибиотикотерапии при таких состояниях становятся малоэффективными-из-за низкой концентрации лекарственных препаратов? в лимфоузлах, где: могут задерживаться и размножаться микроорганизмы (26,39,40,116,194,199).
Применение низкоинтенсивных лазеров в лечении осложненных форм острого холецистита
Большие возможности открывает внедрение в практику хирургов лазерного облучения, обладающего уникальными свойствами (высокой когерентностью, монохроматичностью, большой плотностью энергии) и многообразными действиями, благодаря которым имеется возможность улучшить микроциркуляцию, активизировать метаболические процессы, нормализовать проницаемость сосудисто-тканевых барьеров (3,6,10,42,43,57,71,96,97,135,169,172,195)
Воздействие лазерного луча на биологические объекты имеет свои характерные особенности и подчиняется основным законам биофизики и биохимии. Здесь важными обстоятельствами являются: характер структуры живых тканей и особенности васкуляризации, цвет и рельеф поверхности. Если к этому прибавить учет физических параметров лазерного облучения: длину волны, длительность и характер импульса, частоту ее повторения, а также направление луча по отношению к органу или ткани, то можно представить себе, насколько сложен механизм воздействия лучей лазера на живые ткани и органы.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что под влиянием облучения лазеров происходит активация эндотелиальных клеток, усиление транскапиллярного кровообращения и улучшение тканевого дыхания, увеличение интенсивности обменных процессов, нормализация проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, структурно-функциональное обновление биомембран (42,43,172,195).
Одновременно наблюдается нормализация тромбообразующеш и фибринолитической активности, снижение гиперкоагуляционного потенциала, увеличение диаметра артериол, венул, лимфатических сосудов, что в целом дает противовоспалительный, десенсибилизирующий эффекты (24,96,97,111,131,169). Лазерное облучение области крупных сосудов и магистральных желчевыводящих путей позволяет получить надсосудистый эффект. В результате улучшаются микрогемо- и лимфоциркуляция, а также холединамика в мелких и крупных печеночных протоках (43).
Акцептором лазерного облучения являются медьсодержащие окислительно-восстановительные ферменты и другие, которые принимают участие в митохондриальных процессах, связанных с энергообеспечением клеток. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает стимулирующее действие на метаболические процессы не только в облучаемой зоне, но и в отдельных органах, что выражается в снижении уровня свободно-радикального окисления в них, активации антиоксидантной системы, стимуляции кроветворной системы, изменении биоэнергетической активности коры головного мозга, повышении общезащитных приспособительных реакций организма, значительной активации специфических факторов зашиты, показателей гуморального и клеточного иммунитета (3,24,29,35,44,96)
Большинство авторов, применявших неоновые лазеры в лечении гнойно-воспалительных заболеваний, отмечают благоприятное влияние излучения на трофику облучаемых тканей, увеличение количества функционирующих сосудов и их расширение, ускорение кровотока В капиллярах, улучшение условий циркуляции лимфы, ускорение транспорта и утилизации кислорода в тканях, активизацию мезенхимальных реакций, стимуляцию фагоцитарной активности макрофагов, ускорение образования соединительнотканных волокон, усиление созревания коллагена, и в итоге стимуляцию процессов заживления «универсального» характера (29 70, 79, 92, 172)
При этом проникающая способность гелий-неонового лазера составляет 1 -2 см на глубину облучаемой ткани (3,24).
Широкое использование в научных исследованиях и медицинской практике находят новые установки на основе полупроводниковых лазеров. Эти лазеры имеют диапазон длины волны от 0.8 до 1,3 мкм, что позволяет доставлять энергию к тканям и органам на глубину 6-8 см, а при использовании магнитного поля глубина проникновения увеличивается до 8-Ю см (3,24, 169).
Авторы, применявшие низкоинтенсивные полупроводниковые лазеры в экспериментальных и клинических исследованиях, выделяют следующие действия лазера: улучшение микроциркуляции, активизация метаболических процессов и ядерного аппарата клетки, системы ДНК-РНК-белок, биосинтетических процессов и основных ферментных систем, иммуностимулирующего действия (3,6,43,97) Первые работы по применению низкоэнергетических лазеров при гнойной инфекции брюшной полости касались лечения экспериментальных перитонитов (44, 111).
Актуальной является проблема разработки методов непосредственной доставки лазерного излучения к пораженному органу, исключающих потери его мощности при прохождении через слои брюшной стенки (43).
Необходимо четко обосновать критерии его применения в зависимости от стадии течения и распространенности воспалительного процесса брюшной полости.
Эти пока не изученные до конца вопросы клинической медицины, направленные на улучшение результатов лечения больных с острым осложненным холециститом, являются предметами исследования настоящей работы.
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическую обработку полученных данных проводили согласно рекомендациям для медико-биологических исследований на ПК ЮМ Pentium-IV с использованием программ Statistica v.5.5 А и SPSS v. 10.0.5 for Windows. Для сравнения количественных показателей между группами использовали t-тест Стьюдента, а также его непараметрический аналог -непарный U-тест Манна-Уитни в случае анализа данных, представленных в ранговой (балльной) шкале. При сравнении качественных данных использовали угловое преобразование Фишера. Различия считали достоверными на уровне значимости р 0,05.
Функциональные методы исследования в клинике.
При клиническом обследовании больных учитывались анамнестические данные, общее состояние и местные проявления заболевания по общепринятым критериям. Для удобства последующего анализа клинические данные вносились в соответствующую карту, где отмечались пол, возраст больного, диагноз, дата оперативного вмешательства и операции на лимфатических сосудах, вид проводимой терапии, включая лимфогенные методы, продолжительность лечения, лабораторные данные.
Динамика воспалительного процесса в стенке желчного пузыря в эксперименте и фармакокинетика лекарственных препаратов, в частности гентамицина бруламицина, тетрациклина в гепатопанкреато дуоденальной зоне довольно подробно описаны в некоторых работах (37,47,63), и поэтому в данной работе мы не ставили своей задачей их исследование. С 1998 по 2006 гг. нами прооперировано 138 больных острым холециститом с такими осложнениями, как перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный неотграниченный перитонит, разлитой перитонит. Распределение больных в зависимости от видов осложнений отражено в табл. 1 и 2, из которых видно, что наиболее частым видом осложнений острого холецистита у наших больных являлся перивезикальный инфильтрат, на втором месте - перивезикальный абсцесс. Местный и разлитой перитонит занимают соответственно третье и четвертое места. В нашей работе основное внимание уделено анализу осложнений острого холецистита и эффективности насыщения лимфатических путей лекарственными препаратами при их лечении. По результатам гистологических исследований у 72% больных был флегмонозный холецистит, у 28% больных - гангренозный. В табл. 3 и 4 отражено распределение больных сравниваемых групп по возрасту и полу. Как видно из них, в нашем исследовании осложненными формами острого холецистита женщины страдают гораздо чаще (74%), чем мужчины (26%). Среди больных всех возрастов, страдающих осложненными формами острого холецистита, значительно превалируют больные пожилого возраста (41%), что соответствует литературным данным. На втором месте - больные среднего возраста (25%), на третьем - старческого возраста (20%), и на последнем-месте -. больные молодого возраста (14%).
Сопутствующая патология, наблюдавшаяся у больных: сравниваемых групп, отражена в табл.5 и 6, из которых видно, что в подавляющем большинстве случаев она представлена сердечными и легочными заболеваниями. Как видно из табл. 5 и 6, у мужчин старше 60 лет частой сопутствующей патологией являлась доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) той или иной стадии. Кроме того, многие больные пожилого и старческого возраста имели одновременно несколько сопутствующих патологий, что еще больше утяжеляло течение основного заболевания и затрудняло его лечение.
Эндолимфатическая лекарственная терапия в сочетании с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита
В этом разделе обсуждаются 36 больных из основной группы, которые получали комбинацию ЭЛТ с ВПЛТ в послеоперационном периоде. Среди них женщин было 27, мужчин - 9 человек (табл.7).
В этой группе также превалировали больные пожилого возраста (60-75 лет), которые составили 40% по отношению ко всем больным.
В первые сутки после поступления в стационар были оперированы 12 больных этой группы (33,3%), а 24 больных (66,7%) - на вторые и третьи сутки. Все 36 больных этой группы начали получать ЭЛТ со дня операции по 2 раза в день (утром и вечером) в течении 5-6 дней. ВПЛТ подключалась со 2 дня после операции и проводилась 1 раз в день в течении 5-6 дней.
Контрольную группу составили 60 больных, получавших в послеоперационном периоде традиционную терапию.
У больных основной группы встречались следующие виды осложнений острого холецистита:
- перивезикальный инфильтрат - 24 (66,7%);
- перивезикальный абсцесс - 5 (13,9%);
- местный перитонит - 5 (13,9%);
- разлитой перитонит - 2 (5,5%); -итого-36 (100%).
Осложнения, наблюдавшиеся в контрольной группе, отражены в табл.2.
Всем больным этой группы также проведено оперативное вмешательство с устранением источника инфекции, санацией и дренированием брюшной полости. Консервативные мероприятия в основной и контрольной группах были одинаковыми, за исключением того, что больные основной группы в послеоперационном периоде дополнительно получали эндолимфатическое введение лекарственных препаратов и внутриполостное лазерное облучение. Показанием к назначению ЭЛТ и ВПЛТ являлись все случаи осложнений острого холецистита, потребовавшие оперативного лечения. Динамика изменений показателей крови в послеоперационном периоде у больных сравниваемых групп отражены в табл. 22 и 23, из которых видно, что нормализация показателей крови, СОЭ, ЛИИ и биохимических показателей крови в основной группе происходила быстрее, чем в контрольной группе.
Отмечаемое ускорение нормализации многих показателей при регионарном лимфотропном и эндолимфатическом введении антиоксидантов и других медикаментозных средств обусловлено созданием высоких концентраций препаратов в лимфатической системе, особенно в лимфатических узлах брюшной полости и гепатодуоденальной зоны, пролонгацией сохранения терапевтической концентрации препарата в лимфатическом и кровеносном русле. По данным ряда авторов для создания устойчивых терапевтических концентраций лекарственного препарата, в частности разных антибиотиков, в сыворотке крови; лимфе и региональных лимфатических узлах в пределах до 24-48 часов достаточно однократного эндолимфатического введения средней суточной дозы этого препарата (37,39,105,116,154). Согласно литературным данным более высокая терапевтическая и более пролонгированная концентрация препарата в очаге воспаления создается при регионарном лимфотропном введении его, нежели при эндолимфатическом введении в периферический лимфатический сосуд (47,63). Так, по данным Жакиева Б.С. при введении бруламицина в круглую связку печени его концентрация в гепатодуоденальной зоне существенно выше и сохраняется дольше, чем при введении бруламицина в периферический лимфатический сосуд на нижней трети голени (63). Авторами это объясняется оседанием части препарата в лимфоузлах по пути физиологического продвижения лимфы при эндолимфатическом введении в периферический сосуд.
На основании проведенных исследований при комплексном лечении острого осложненного холецистита, с включением предложенных нами методик: 1) комбинация регионарной лимфотропной лекарственной терапии с внутриполостным лазерным облучением; 2) комбинация эндолимфатической лекарственной терапии с внутриполостным лазерным облучением, мы провели сравнительный анализ эффективности этих методик. Большие различия в результатах показателей анализов крови и мочи на этапах лечения при использовании РЛТ и ЭЛТ не наблюдались (табл.29).
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
