Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Общепризнано, что терапия острого разлитого перитонита является основной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. Заболеваемость, в равной мере как и летальность, при перитоните высоки (10 - 50 X) и не имеют ваметной тенденции к снижению (Симонян 'К.С.,1971; Савчук Б.Д.,1979; Попов В.А.,1985; Струков А.И. с соавт.,1987; Глумов В.Я.,1991).
Ведущая роль в патогенезе, а зачастую и танатогеневв перитонита принадлежит прогрессирующей эндогенной интоксикации (Терехов Н.Т. с соавт.,1984; Ерюхин И.А. с соавт.,1986; Веронский Г.И. с соавт.,1986; Рябцев В.Г. с соавт.,1989; Бачев И.И.,1989).
Вместе с тем, дискуссионным остается вопрос о том, какое именно вещество или группа веществ играет решающую роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации. Данные литературы свидетельствуют, что подобных веществ много, но выделгть ив их числа наиболее токсичное представляется крайне затруднительным. Однако то, что больпинство токсинов имеют пептидную природу, послужило прологом для создания теории о неспецифических "средних молекулах", которые и играют основную роль а развитии синдрома эндогенной интоксикации (Габриэлян Н.И. с соавт.,1983; Владыка А.С. с соавт..1986; Чаленко В.В.,1989; Babb I. etal.,1971; Takahashl Т..1984).
Исследователи указывают, что "средние молекулы" - это продукты деградации белка, имеющие молекулярную массу от БОО до БОСО Дальтон. Повышение их уровня приводило к нарастанию симптомов hhj токсикации и наоборот. Подтверждением неспецифичности эффектов действия "средних молекул" в формировании токсического состояния целостного организма является тот факт, что их уровень повышался при самых различных заболеваниях с интоксикационным синдромом (Вальлман В.М. с соавт.,1985; Ковалишин Я.Ф. с соавт.,1987; Лужников Б.А. с соавт.,1990; Лльперович В.И. с соавт.,1992; Plnsa:d 0. et а1.,19йГ; Fleck С. et al.,1990).
Таким образом, острый перитонит можно трактовать как неспецифический "эндотоксикоз". Данное понятие включает в себя источник интоксикации, циркуляцию по крови и лимфе токсических веществ и, наконец, повреждение внутренних органов. Следует заме-
тить, что "органами-мишенями" преимущественно являются: печень, почки, лёгкие, нейрозндокринная, иммунная и сердечно-сосудистая системы, то есть органы и системы, выполняющие интегративные функции на организменном уровне. Их структурно-функциональная дезорганизация приводит к резкому нарушению метаболизма, что углубляет синдром эндогенной интоксикации и приводит к полиорганной недостаточности (Дьяченко П.К,,1987; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Спасе В.В. с соавт.,1992; Дорохин К.М. с соавт. ,1994).
Поражение структур и систем, ответственных за естественные механизмы детоксикации организма, вызывает насущную и обоснованную необходимость введения в комплексное лечение острого разлитого перитонита активной детоксикационной терапии (Сагитов Р.С.,1986; Полуэктов Л.В. С соавт.,1990; Рейс Б.А.,1996; Гуревич К.Я. с соавт.1993). Следует подчеркнуть, что эта составляющая часть лечебного воздействия нисколько не уменьшает важности прочих элементов комплексной терапии, а именно: своевременного хирургического вмешательства с санацией брюшной полости и её эффективным дренажем, сбалансированной антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, белкового, жирового и углеводного обменов, иммунитета, гемостаза и так далее.
К наиболее простым, оперативным и, в то же время, эффективным методам детоксикации относится сорбция эндо - и экзотоксинов непосредственно из крови с помощью специальных сорбентов медицинского назначения-(Лопухин Ю.М. с соавт.,1985; Лопаткин Н.А. с соавт.,1989). Благодаря успехам химии сорбентов имеется широкий спектр кедицинских гемосорбентов, однако, учитывая то, что при остром разлитом перитоните основную роль в развитии интоксикации играют "средние молекухы", которые неспецифичны, основной интерес по изучению сорбционнок 'детоксикации ложится на углеродные адсорбенты. Их высокая эффективность подтверждена большим количеством экспериментальных и клинических наблюдений (Стариков А.В. с соавт. ,1984; Хамидов П.М. с соавт.,1984; Яуравлёв В.А. с соавт., 1986; Тараненко Л.Д. с соавт..1986; Деденко В.И. с соавт.,1989). Действительно, у группы углеродных сорбентов много положительных качеств: во - первых, простой принцип сорбции (физическая адсорбция и абсорбция на основе ван-дер-ваальсового взаимодействия); во - вторых, их сорбционная ёмкость напрямую зависит от степени и характера пористости, что даёт возможность получать сорбенты с заданными качествами; в - третьих, активированные угли на базе
полимеров отличаются высокой механической прочностью, отсутствиен пирогенных примесей, возможностью получения их в любой форме - от сферической до нити; и, наконец, в - четвёртых, относительная дешевизна и доступность.
Вместе с тем, ключевыми моментами, ограничивающими возможности широкого использования данной группы сорбентов в клинической практике, выступают следующие нерешённые проблемы. Во - пер-' вых, это проблема зольности и, как следствие, эмболии частицами сорбента паренхиматозных органов. Причём, покрытие гранул сорбента полупроницаемыми мембранами, не реиая этой проблемы, значительно ухудшают кинетику сорбции, снижая ёмкость сорбента по отнопению к "средним молекулам" и высокомолекулярным соединениям (Andrade J.D. et ah,1972; Chang Т.M.S. et al.,19,3; Davis T.A. et al.,1977; Dentl E. et al.,1975; Barber K. et al.,1984). Bo -вторых, это "агрессивность1' по отнопению к форменным элементам крови (гемолиз эритроцитов, развитие тромбоцитопеній), В - третьих, это достаточно высокая способность к контактной активации гемостаза и, как следствие, спекание гранул сорбента и тромбоз колонки. А превентивное повышение дозы гепарина (до 500 ед/кг) может вызвать достаточно выраженные кровотечения (Завгородный Л.Г. с соавт.,1984; Шеянов С.Д.,1986; Лопаткин И.А., Лопухин Ю.М., 1989).
Все вышесказанное определило направленность предлагаемого исследования, посвященного разработке и обоснованию возможных путей устранения и снижения процента осложнений при проведении ге-мосорбции у больных острым разлитым перитонитом в токсической стадии заболевания.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования явилась разработка, апробация и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов гемосорбционнои детоксикацик в терапии острого разлитого перитонита.
ЗАДАЧИ:
-
Определить оптимальные параметры тефлонового фильтра (пористость, диаметр пор, толщина, активная площадь фильтрации).
-
Оценить степень проходимости тефлонових фильтров для рабочих сред (растворы кристаллоидов, коллоидов, донорская кровь).
-
Исследовать качество очистки экспериментальной среды от гемосорбционнои пыли при помощи тефлоновых фильтров и стандартной щелевой металлической насадки для гемосорбции.
-
Сравнить функциональные характеристики тефлоновых филь-
. 4 -тров и стандартных щелевых насадок в процессе экспериментальной гемосорбции на физической модели кровообращения.
Б. Изучить эффекты взаимодействия клеток периферической крови с материалом тефлонових фильтров (контроль - щелевая насадка).
6. Провести серию экспериментов на животных: гемосорбция с тефлоновими фильтрами и щелевыми насадками в сравнительном аспекте (оценка гемодинамики, динамики трансмембранного давления, клинический эффект, время процедуры, режимы гепаринизации).
?. Разработать оптимальную конструкцию насадки для гемосорбции о тефлрновым фильтром (система фильтрации и крепления к флакону, площадь сечения штуцеров, материал насадки).
-
Отработать варианты клинической подготовки к гемосорбции (реополигдюкин, аспизол,' дроперидол). Оценить эффективность процедуры (гемодинамика, уровень "средних молекул", лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийный тест, центральное венозное давление, продукты гемолиза).
-
Провести сеансы гемосорбции у Сольных острым разлитым перитонитом при помощи насадки с тефлоновым фильтром и щелевой насадкой в сравнительном аспекте. Клиническая и лабораторная оценка результатов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в процедуру гемосорбции внедрена система двойной фильтрации крови с использованием в качестве фильтровальной перегородки пористого тефлонового фильтра. Определены оптимальные характеристики фильтрующих составляющих, таких как пористость фильтра, диаметр пор, толщина фильтра, активная площадь фильтрации.
Выявлены эффекты взаимодействия клеток периферической крови и некоторых показателей клеточного иммунитета с материалом тефлонових фильтров в условиях физической модели кровообращения при проведении экспериментальной гемосорбции.
В условиях модельных экспериментов, на опытных животных, в клинических испытаниях достоверно доказано повышение эффективности экстракорпоральной гемосорбции при применении тефлоновых фильтров по сравнению со стандартными устройствами для фильтрации.
В работе, по данным клинического исследования, рассмотрена корреляционная зависимость физикальных данных пациентов в токсической стадии острого разлитого перитонита с морфологической картиной крови, а также 'специальными тестами для определения уровня эндогенной интсссикации (уровнем молекул средней массы, временем гибели парамеций, лейкоцитарным индексом интоксикации, сорбцион-
- б -ной способностью эритроцитов). Анализ вышеперечисленных показателей в соответствии с периодами экстракорпоральной гемосорбции позволяет судить об их диагностической ценности и степени лабильности при достижении дезинтоксикационного эффекта. Данное положение позволяет точнее ограничить перечень лабораторных тестов при мониторировании результатов лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана и внедрена в клиническую практику новая полимерная насадка для гемосорбции с системой двойной фильтрации, обеспечивающая снижение эмболизации сосудистого русла частицами сорбента и микросгустками, что позволяет использовать её с сорбентом любой зольности.
Порошковая технология изготовления и высокая пористость тефлонових фильтров позволяет значительно снизить роса- трансмембранного давления и, как следствие, уменьшить гемолиз при проведении процедуры.
Использование химически инертного тефлона для изготовления фильтрующих составляющих насадки для гемосорбции позволяет уменьшить степень контактной активации гемостаза, снизить дозу гепари-низации и увеличить время проведения процедуры ня одну колонку.
Внедрение технологии горячего прессования позволяет снизить себестоимость колонки и получить значительный экономический эффект .
Система оригинального крепления насадки позволяет использовать стандартные медицинские флаконы любой ёмкости, а также обеспечивает надёжную герметизацию колонки, что создаёт удобство е работе медицинского персонала и простоту эксплуатации.
Ввиду однократного употребления колонки, снижается опасность вирусного и инфекционного заражения.
Разработана и внедрена в клиническую практику простая и эффективная медикаментозная подготовка пациентов перед сеансом гемосорбции, что повышает её эффективность и приводит к снижения количества осложнений во время процедуры.
1. Пористый тефлоновий фильтр для гемосорбции диаметром 50 мм, толщиной 0,55-0,6 мм, пористостью 73Z, с размером пор 350-400 мкм значительно снижает эмболию сосудистого русла частицами сорбента и микросгустками, снижает величину трансмембранного давления, степень гемолиза, степень контактной активации гемостаза, не оказывает выраженного воздействия в процессе фильтрации.на клетки периферической крови и клеточный иммунитет.
2. Медикаментозная подготовка перед сеансом гемосороции, состоящая из инфузии реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, дроперидола 0,2 мг/кг, аспизола 10 мг/кг, а также сочетания во время процедуры общей и регионарной гепаринизации, позволяют оптимизировать процедуру, коррегировать в'олемические нарушения, снизить дозу суммарной гепаринизации, увеличить время эффективной работы с одной гемосорбционной колонкой.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования были представлены для обсуждения на всесоюзных, республиканских, региональных симпозиумах, конференциях. Основные: III Всесоюзная конференция хирургов "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону 1989); Областная конференция анестезиологов и реаниматологов Кувбаса "Современные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Новокузнецк 1989); П-ой съезд анестезиологов-реаниматологов республик Беларусь "Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний" (Минск 1991); конференция "Meдико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции" (Томск 1994); конференция "Молодые учёные теории и практике медицины" (Томск 1994).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе решение на выдачу патента Российской Федерации на изобретение.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 587 источников, из них 423 отечественных и 164 зарубежных.
![Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4379/177828.png "Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] Гончар-Зайкин Александр Петрович")