Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная клиническая практика характеризуется ущим количеством больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ) и ее ослонаїенньїмн лами (Б. Л. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990; В. В. Родионов, 1991; Р. Г. Хачатрян, ; В. С. Савельев и соавт., 1995).
Значительное место среди них занимает рубцовый стеноз большого дуоденального a (PC БДС) и главного протока поджелудочной железы (ГППЖ). Показания к онера-ым вмешательствам на дистальном отделе общего желчного протока (ОЖП) возника-: 45,8% случаев (М. А. Алиев, М. М:>Ласалин,1987; М. В. Кукош, НГ. И. Гомозов, ; Fan S.etal., 1993)
Широкое использование билиодигестивньгх анастомозов и трансдуоденальные цагельетва значительно улучшили результаты оперативного лечения. Однако число ных, предъявляющих жалобы после операции, достигает 4-15%, а от 3 до 10% нужда-в повторных оперативных вмешательствах (В. В. Виноградов с соавт., 1989; Lasson .987). Эти факты не вызывают сомнений в необходимости изучения неудовлетвори-еплх результатов операций.
Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения овьгх стенозов большого дуоденального соска.
Задачи исследования
-
Провести комплексное клиническое обследование пациентов в сроки от 1 года и е после холецисгэктомии с гранедуоденальными вмешательствами на БДС по поводу іубцового стеноза и выявить наиболее достоверные факторы, влияющие на отдален-результаїи лечения.
-
С целью выявления адекватности ранее выполненных операций исследовать эн-опическим методом состояние БДС и дать ренпенологическую характеристику обгле-глчного и главного панкреатического протоков в отдаленные сроки после транедуоде-ных вмешательств.
-
Провести морфологические исследования слизистой БДС и ДИК, а также био-гческие исследования желчи, полученной из холедоха в отдаленные сроки после кор-и PC БДС.
-
Оценить состояние БДС при его рубцовом стенозе у больных после холенистэк-[и и определить возможности эндоскопической пашишосфинкгеротомии.
-
Оценить значение ширины гешіикохоледоха по данным УЗИ как фактора, опре-юшего показання для эндоскопического исследования желчевыводящих путей.
Положения, выносимые на защиту
-
Отдаленные результаты хирургического лечения PC БДС зависят от продолжі тельностн основного заболевания, степени поражения органов гепатопанкреатодуоденал: ной зоны и объема оперативного вмешательства.
-
Морфологические исследования слизистой БДС и ДПК, проведенные в динам: ке, свидетельствуют о стихании воспалительного процесса при восстановлении адекватні го желчеоттока.
-
PC БДС у 26% больных ЖКБ длительное время протекает бес-симптомно. Щ длительности заболевания 5 лет и более с целью выявления патологии гепатикохоледоз необходимо комплексное исследование с применением ЭРХПГ.
-
Для коррекции PC БДС у больных ЖКБ эндоскопическая папиллосфинктерот мия может быть использована как первый этап, а у больных после холецистэктомии - кі завершающий этап комплексного хирургического лечения.
Научная новизна
Проведена эндоскопическая оценка БДС и рентгенологическое исследование общ го желчного и главного панкреатического протоков в отдаленные сроки после трансдуод нальных операций на БДС.
Усовершенствованы способы ЭРХПГ у больных после холецистэктомии, а таю; после хирургической коррекции PC БДС.
Проведено биохимическое исследование желчи из холедоха в отдаленные срої после трансдуоденальных вмешательств на БДС.
Изучена морфологическая характеристика изменений слизистой БДС и ДПК в о даленном периоде после коррегирующих операций на терминальном отделе холедоха.
Использован метод математического прогнозирования ширины гепатикохоледо по данным УЗИ, который позволил выявить признаки PC БДС у больных без клиническ проявлений заболевания.
Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения PC БДС применен м тематический подход в выборе критериев с учетом их изменяемости.
Практическое значение
Установлена диагностическая ценность различных методов обследования болып после холецистэктомии и трансдуоденальньгх вмешательств на БДС и показана приор тетная'роль рентген-эндоскопических методов.
Разработанные методы комплексного обследования больных позволили улучши диагностику и результаты лечения PC БДС.
Апробация работы и публикации
Предложенные методы диагностики и лечения PC БДС внедрены в работу хирур-;ских отделений ГКБ № 6, МСЧ № 4 г. Перми и ГБ г. Кунгура.
Основные результаты исследования представлены и обсуждены на Всероссийской ререшпги "Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неот-ных состояниях и перспективы их развития" (Новокузнецк 1994), III конференции хи-ов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатолопш" (С.-Петербург, 5), конференции молодых ученых "Актуальные проблемы медицины" (Уфа, 1995), I іковском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), Российском симпозиуме пояснения эндоскопической хирургии" (Москва, 1995), IV конференции хирурюв-ітологов России и стран СНГ "Современные проблемы хирургической гепатологии" ia, 1996), заседании Пермской областной ассоциации хирургов в 1996 году, на итого-научной сессии ПГМА в 1997 голу,.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введе-5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя :ратуры, включающего 239 отечественных и 90 иностранных источников. Работа ил-грирована 24 таблицами и 28 рисунками.
