Введение к работе
Актуальность проблемы. Дисциркуляторные заболевания головного мозга на фоне аномалии развития прецеребральных артерий, в частности внутренних сонных артерий, являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации и занимают третье, а по данным некоторых авторов - второе место среди причин смертности взрослого населения [Mathiesen Е.В.,2004; Е.И.Гусев,2006]. Нарастающее омоложение мозговых катастроф у взрослых связано с увеличением числа церебральных сосудистых нарушений у детей [А.С. Деев,2001; О.В. Девятова,2005]. В последние годы отмечается значительное омоложение этого патологического состояния и его развитие у детей и подростков [Castellanos F.X.,2005; Л.А. Дзяк,2009]. В среднем, заболеваемость острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет составляет приблизительно 7,8 случая на 100 000 населения в год [А.В. Горюнова,2004; О.А. Львова,2010]. По данным национальных регистров, частота инсультов у детей составляет от 2-3 до 13 на 100 000 [de Veber G,2002], а смертность от инсульта - 7-36% [Bojinova V.,2000; Н.А. Шнайдер,2007]. Несмотря на полиэтиологичность недостаточности кровообращения мозга в настоящее время второе место в развитии сосудистой мозговой недостаточности занимает патологическая извитость внутренней сонной артерии (ПИ ВСА); [Archi J.P.Jr.,2000; Л.А. Бокерия.,2000; Ю.Я. Варакин,2005]. Патологической следует считать извитость с симптомами нарушения мозгового кровообращения (или наличие ишемических очагов при нейровизуализации) в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом анатомии Виллизиева круга [И.В. Казанцева,2007]. ПИ ВСА проявляется локальными и региональными нарушениями гемодинамики [В.П. Кули-ков,2000; О.Л. Яворская,2009;]. Основными изменениями в зоне деформации являются дезорганизация потока в виде турбуленции и элайзинг-эффекта, внутрисосудистого градиента скорости кровотока по оси извитой ВСА с увеличением пиковой скорости кровотока в участке наибольшего изгиба и снижением этих показателей в сегменте артерии, расположенном дистальнее из-
витости [Patel MD,2002; A.B. Покровский, 2004]. Вышеуказанные факторы послужили основой для совершенствования методов консервативного лечения и разработки подходов к применению хирургических методов коррекции симптоматики ПИ ВСА [Loftus С.М.,2000; Д.В. Кандыба,2007; А.В. Гавриленко, 2009]. При этом актуальными становятся систематизация клинических признаков ПИ ВСА у детей, а также вопросы оценки эффективности проводимого лечения особенно в отдалённом периоде, сравнение исходов консервативного и хирургического лечения. Имеющиеся данные по результатам хирургического лечения ПИ ВСА немногочисленны и касаются, в основном, ближайшего послеоперационного периода [А.В. Беллер,2003; В.Н. Сергеев, 2007]. В связи с этим представилось целесообразным выделить клинические симптомы ПИ ВСА у детей, осуществить оценку их динамики, в том числе в отдалённом периоде после консервативного или хирургического лечения ПИ ВСА у детей.
Диссертация выполнена в соответствии с основным планом НИР Алтайского государственного медицинского университета.
Проведение обследования было одобрено Локальным этическим комитетом при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава». Все исследования проводились после получения информированного согласия родителей пациентов.
Цель работы. Определение эффективности хирургического лечения ПИ ВСА у детей и его сравнительная оценка с консервативным лечением в отдалённые сроки после операции.
Задачи:
Уточнить клиническую симптоматику ПИ ВСА у детей.
Оценить в отдалённом периоде динамику клинической симптоматики ПИ ВСА у детей, у которых не проводилось лечение, а также после консервативного и хирургического методов лечения.
Осуществить сравнительную оценку в отдалённом периоде результатов консервативного и хирургического лечения ПИ ВСА у детей.
Научная новизна. Систематизирована клиническая симптоматика патологической извитости внутренней сонной артерии у детей. Впервые определена динамика в отдалённом периоде клинической симптоматики при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в условиях не проводившейся терапии и влияние на нее хирургического и консервативного лечения. Осуществлена сравнительная оценка динамики клинических симптомов детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде после консервативного и хирургического лечения и выявлены наиболее регрессирующие симптомы при хирургическом лечении.
Практическая значимость. Уточнение основных клинических признаков патологической извитости внутренней сонной артерии, разработка алгоритма их выявления повышает эффективность скрининга указанного синдрома и улучшает его диагностику. Оценка динамики клинической симптоматики у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий при консервативном и хирургическом лечении будет способствовать адекватности выбора метода лечения в зависимости от исходной клинической картины. Основные положения, выносимые на защиту
Вероятность предположения патологической извитости внутренних сонных артерий при наличии у детей головных болей, в том числе с признаками внутричерепной гипертензии, эпилептиформных пароксизмов, в том числе резистентных к противоэпилептическим препаратам, нарушений высших корковых функций, дисфункции надсегментарной вегетативной нервной и лим-бической систем, признаков компрессионного/ишемического воздействия на каудальные черепные нервы, стволовых нарушений, гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома), неврозоподобного энуреза, носовых кровотечений, нарушений зрения.
Отсутствие регресса клинической симптоматики патологической извитости внутренних сонных артерий при наличии у нелеченных детей в отдалённом периоде.
Возможность уменьшения частоты клинических симптомов патологической извитости внутренних сонных артерий у детей в отдалённом периоде при консервативном и хирургическом лечении.
Возможность более эффективного снижения частоты головных болей, эпилептиформных пароксизмов, стволовых нарушений и нарушений зрения у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде с помощью хирургического метода по сравнению с консервативным.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Клинико-гемодинамические нарушения у детей с нарушениями развития магистральных артерий у детей» в СПб МАПО (г. Санкт-Петербург, 2 июня 2010г.), на Краевой научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения у детей» (г. Барнаул, 16 декабря 2010г.), на межкафедральном заседании кафедры педиатрии №2, кафедры педиатрии №1 с курсом инфекционных болезней, кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. проф. И.И. Неймарка и кафедры гистологии, кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (23 марта 2011 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», в учебный процесс кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в 1 журнальной статье, рекомендованной ВАК.
Объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста (собственного текста 122 страницы), содержит 20 таблиц, 1 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 194 отечественных и 68 иностранных источников, и 1 приложения.
