Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние изучения первичного нерефлюксирующего мегауретера у детей, (краткий обзор литературы) 5-26.
І.І.Анатомо- функциональное строение мочеточника 5-10.
1.2. Этиология, механизмы развития и классификация Первичного мегауретера 10-16.
1.3. Лечение первичного мегауретера 17-23.
1.4. Результаты оперативного лечения первичного нерефлюксирующего мегауретера 23-26.
Глава 2. Материалы и методы исследования 27-41.
2.1. Общая характеристика обследованных больных 27-31.
2.2. Методы исследования 31-31.
2.2.1. Экскреторная урография 32-33.
2.2.2.Цистоуретрография 33-35.
2.2.3.Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (УЗИ). Дуплексное допплеровское сканирование (ДДС). Допплерография (ДГ) 35-37.
2.2.4.Радиоизотопные исследования 37-39.
2.2.5. Цистоскопия 39-39.
2.2.6. Морфологические исследования 39-41.
Глава 3. Результаты проведенных исследований 42-56.
3.1. Результаты экскреторной урографии 42.
3.2. Результаты цистоуретрографии 42.
3.3. Результаты ультразвуковых исследований 43-45.
3.4. Результаты радиоизотопных исследований 45.
3.5. Результаты цистоскопии 45-46.
3.6. Результаты морфологических исследований резецированных мочеточников 46-56.
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение первичного нерефлюксирующего мегауретера и результаты хирургической коррекции 57-87.
4.1 Хиругическое лечение первичного нерефлюксирующего мегауретера у детей 57-70.
4.2 Результаты хирургической коррекции ПНМУ 70-73.
4.3 Развитие почек в отдаленные сроки после коррекции
первичных нерефлюксирующих форм мегауретера 73-87.
Заключение 88-97.
Выводы 98-99.
Практические рекомендации 99-100.
Список литературы
- Этиология, механизмы развития и классификация Первичного мегауретера
- Экскреторная урография
- Результаты ультразвуковых исследований
- Результаты хирургической коррекции ПНМУ
Введение к работе
Актуальность проблемы. По определению J.Goulk мегауретер - это врожденное заболевание, проявляющееся расширением мочеточника. Первичный нерефлюксирующий мегауретер (ПНМУ) у детей относится к одной из наиболее тяжелых форм обструктивной уропатии, который служит причиной хронической почечной недостаточности и /или/ артериальной гипертензии. Этим, в первую очередь, объясняется повышенный интерес специалистов к данной патологии (G. Debled, 1971;R.M Ehrlich, 1985; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1986; V. Vidal, В. Fremond, М. Chapuis, J.M. Babut, 1988; АЛ. Ческис, 1994; И.М. Деревянко, Т.Н. Деревянко, 1995; И.Л. Бабанин, 1997; P.M. Нуров, 1999; А.Г. Пугачев, Ю,В. Кудрявцев, В. Д. Вороновицкий, 2003.).
Многие аспекты проблемы мегауретера не нашли еще окончательного решения. До настоящего времени не выработано единой точки зрения на механизмы развития мегауретера, продолжают обсуждаться различные методы оперативной коррекции пузырно-мочеточникового сегмента при данной патологии, недостаточно изучены результаты многолетних наблюдений за больными а также состояние и развитие почек в отдаленные сроки после операции, не определены тактика и характер оперативного пособия при мегауретере с уретероцеле. Это послужило основанием для выполнения настоящей работы.
За последние два десятилетия проведено большое количество исследований по изучению этиологии и механизмов развития мегауретера у детей. Большинство авторов считают главной причиной формирования мегауретера врожденные пороки развития уретеровезикального сегмента (Д.Д. Мурванидзе, 1972; СЛ. Долецкий с соавт., 1973; К.Д. Панкратов, 1981; S.S. AmdroseetW.P. Nicolson, 1962; Н. Raatsch, 1967; Т. Schwork et al., 1976; А.Л. Ческис и соавт. Д004).
Для хирургической коррекции мегауретера наиболее часто используются методики, предложенные W.H. Hendren (1969), S.J. Cohen (1975), 3. Калицински (1987) и их многочисленные модификации (А.Е.Соловьев, 1988; Г. А Баиров, и соавт.,1991; Б.М. Крендель, и соавт.,1998; Н.А. Лопаткин, и соавт., 1998; К.Д. Паникратов, и соавт.,1998; А.Л. Ческис, 1998).
Цель работы.
Изучение отдаленных результатов хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера у детей и определение характера развития почек после проведения хирургического лечения.
Основные задачи.
1. Уточнить показания к оперативному лечению больных с различными формами первичного нерефлюксирующего мегауретера. Определить оптимальный метод оп^ативноЙ-коррекции_МРгауретера.
РОС. »А LLttfliAJb.H vx .
ЬИБЛНОТІЖА !
Ctlmptnr . . 1
Изучить отдаленные результаты хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера по принятой в клинике методике.
Изучить состояние и развитие почек у детей в отдаленные сроки после оперативной коррекции первичного нерефлюксирущего мегауретера.
Определить оптимальный метод лечения больных с мегауретером и уретероцеле.
Научная новизна.
Обоснована необходимость резекции деструктивно измененного сегмента мочеточника вместе с устьем, в том числе с уретероцеле, и заменой его полноценным в морфо - функциональном отношении отделом с формированием нового устья при хирургической коррекции ПНМУ. Показана необходимость комплексного лечения и многолетнего наблюдения за больными после операции.
Впервые изучены и выявлены различные варианты развития почек в отдаленные (до 30 лет) сроки после хирургической коррекции мегауретера с использованием разных методов исследования (рентгенопланиметрических, радиоизотопных, ультразвуковых, допплерографических).
Выявлен широкий диапазон показателей, характеризующих развитие почки после коррекции мегауретера, что находит объяснение, в первую очередь, в исходном состоянии почки к моменту операции. У большинства больных выявлено наличие врожденных (гипоплазия, незрелость элементов паренхимы и пр.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений. Различные соотношения и распространенность этих изменений характеризовали тяжесть поражения почки в каждом конкретном случае. При этом, следует подчеркнуть, что после хирургической коррекции мегауретера у детей манифестируют воспалительные процессы, которые усугубляют тяжесть врожденных структурных дефектов почек, и требуют целенаправленного лечения.
Практическая значимость.
1. Резекция дистального отдела мочеточника при хирургической коррекции мегауретера является патогенетически обоснованным вмешательством, при которым удаляется порочно сформированный сегмент мочеточника и заменяется полноценным в морфофункциональном отношении отделом.
Анализ результатов проведенных нами морфологических исследований показал, что патогенетической основой мегауретера у детей являлась дисплазия дистального отдела мочеточника. Это подтверждает патогенетическую обоснованность выполняемой нами операции.
Больным с уретероцеле и мегауретером следует в качестве первого этапа оперативного вмешательства использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты, что создает благоприятные условия для второго
этапа - резекции и неоимплантации мочеточника. В ряде случаев это вмешательство может оказаться достаточным для коррекции мегауретера. 4. Развитие почек у детей после хирургической коррекции мегауретера зависит, в первой очередь, от ее исходного состояния. Активное лечение пиелонефрита, который усугубляет тяжесть поражения почечной паренхимы имеет решающие значение для дальнещей судьбы почки. Поэтому необходимы многолетние наблюдения за больными с целью адекватной терапии, пиелонефрита и поисков средств, предупреждающих развитие нефросклероза до и после операции.
Апробация и внедрение результатов в практику.
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов 05 марта 2004г.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии и урологии Морозовской городской детской клинической больницы г.Москвы.
Материалы диссертации доложены:
На научно- практической конференции Морозовской городской детской клинической больницы (Москва, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит
12 таблиц и рисунков. Работа включает введение, 4 главы, заключение,
выводы, практические рекомендации и список литературы. Литературный указатель содержит отечественных и иностранных источников.
Этиология, механизмы развития и классификация Первичного мегауретера
Мегауретер впервые описан Sainty (1896), как расширение мочеточника без механических препятствий к оттоку мочи. J.Goulk, 1923, дал определение мегауретеру, как врожденному заболеванию, проявляющемуся расширением или увеличением размеров мочеточника .
Большинство авторов считают главной причиной развития мегауретера врожденную несостоятельность уретеровезикального сегмента [Д.Д. Мурванидзе, 1972; С.Я. Долекций с соавт., 1973; В.И. Виноградов и А.Л. Ческис, 1979; К.Д. Панкратов, 1988; S.S. Amdrose et W.P. Nicolson , 1962; H. Raatsch , 1967; M.A. Keating, J. Escala, H.M. Snyder, 1989; L.S. Baskin, S.A. Zderic, H.M. Snyder, 1994; A. Atala, M.A. Keating, 1998; С Massad, E. Smith, 1999].
Врожденная обструкция дистального отдела мочеточника органического или функционального характера является одной из причин возникновения первичного мегауретера. Нарушение эвакуаторной функции мочеточников вызывает нарушение пассажа мочи и способствует поддержанию воспалительного процесса [К.А. Великанов с соавт., 1973; С.Д. Голигорский с соавт., 1973; М.Ф. Трапезникова и В.П. Алпатов, 1975; Т.Н. Johnston et al., 1976, 1980].
А.Р. Mclaughlin, R.S. Pfister, et al. (1973) считают, что гипоплазия и дезориентация мышечных волокон и чрезмерное развитие соединительной ткани является главной причиной, ответственной за нарушение или отсутствие перистальтики с задержкой опорожнения мочеточника; деструктивный сегмент мочеточника представляет, таким образом, зону функциональной обструкции. R.H. Whitaker, 1975; W.R. Pitts, Е.С. Muecke, 1974; R.L. Vereecken, 1975; D. Beurton, 1983; B.P. Wood, T. Ban-Ami, et.al., 1985 уточняют, что дезориентированные и циркулярно ориентированные мышечные пучки не способны эвакуировать мочу в мочевой пузырь, обусловливая таким образом " обструкцию" при отсутствии истинного сужения просвета мочеточника. Д.Д. Мурванизде, Д.Б. Гуджабидзе, 1972; A.M. Войно-Ясенецкий, О.И. Братчиков, 1981; Н.А. Лопаткин, 1987 и соавт.; А.В. Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий, 1988; В.Д. Вороновицкий, 2001; А.Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев и др., 2003; сформулировали концепцию нейромышечной дисплазии мочеточника, как причины формирования мегауретера. При гистологическом исследовании юкставезикального отдела мочеточника авторы не выявили " типичных для него нервов и мышц" и пришли к заключению, что "комбинация врожденной стриктуры устья и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида является патоморфологической предпосылкой" для развития мегауретера. А.Л. Ческис с соавт. (1983,1993-1995), считают, что патогенетической основой первичных форм мегауретера, нерефлюксирующего необструктивного и обструктивного, являлись врожденные пороки развития (дисплазии) дистального отдела мочеточника. Удалось выявить несколько вариантов структурных изменений, однако основная база этих изменений была единой для всех изученных форм мегауретера и представлена однотипными стрктурными изменениями соединительнотканной основы всех оболочек, мышечного аппарата и эластических волокон.
Уретероцеле, являясь кистозно расширенным внутрипузырным сегментом мочеточника, во многом напоминает строение его стенки. Однако основа уретероцеле представлена пластом соединительной ткани со склеротическими изменениями. Эпителиальная выстилка не имела каких-либо существенных особенностей по сравнению с таковой в контроле. По мере удаления от устья в стенке уретероцеле появлялись отдельные вкрапления мышечных пучков, не имевших сколько-нибудь заметной упорядоченности. Интрамуральный и юкставезикальный отделы мочеточника диспластичны, с нарушением нормальных тканевых взаимоотношений мышечного аппарата и соединительно тканной основы в виде гипоплазии и дезориентации мышечных пучков и гиперплазии стромы [А.Л. Ческис с соавт., 1993-1995; Glassberg KI, Braren V, Duckett JW, 1984; Husmann DA, 1999; Cooper CS, Passerini-Glazel G, Hutcheson JC et al, 2000]. Характер врожденных структурных изменений стенки мочеточника варьировали в широких пределах: от минимальной до тотальной дисплазии типа "тканевой анархии ", по определению G. Debled, 1971.
На сегодняшний день предложено множество классификаций мегауретера у детей [T.Bolminghaus, 1957; С. Kucera, 1963; Н.А.Лопаткин, Л.Н. Житникова, 1981; Beurton D,1983; Anthony Atala, Michael A. Keating, 1998]. Н.А.Лопаткин, Л.Н. Житникова (1981) различают следующие стадии формирования мегауретера стадией процесса считают расширение мочеточника, ограничиваясь дистальным или реже средним цистоидом, без дилатации лоханки и чашечек (ахалазия). Причиной ахалазии служит незрелость нервно-мышечных структур стенки мочеточника, имеющих тенденцию к дозреванию (матурации), что может привести к самоизлечению. II стадией- вовлечение в патологический процесс всего мочеточника (мегауретер). III стадией-гидроуретеронефроз.
По нашему мнению наиболее полным требованиям клиники удовлетворяет международная классификации, предложенная комитетом стандаризации номенклатуры (Париж, 1983г) [Beurton D,1983; Anthony Atala, Michael A. Keating, 1998].
Экскреторная урография
Нами обеследовано 30 больных с первичным нерефлюксирующим мегауретером, которым произведена резекция дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Были изучены особенности ренальной гемодинамики и развития почки у больных до и после операции.
Состояние ренальной гемодинамики больных до и после хирургической коррекции по данным УЗИ почек с дуплексным допплеровским сканированием и допплерографией. Сроки наблюдения количество Сосуд, рису нок-количееетво нормальныхслучаев ТАМХи Vmin-кояичесство нормальныхслучаев RIHPI количесство нормальныхслучаев
Анализ ренального кровотока проводился как количественно, так и качественно до и после хирургического лечения. Всем 30 (60 почек) больным проведен качественный анализ ренального кровотока на основании изменений эхогенности паренхимы почки, четкости кортикомедуллярной дифференцировки и выраженности изменений сосудистого рисунка почки. Значительное повышение эхогенности паренхимы расценивалось как проявление тяжелых склеротических или атрофических изменений. Оценивалась также выраженность обеднения сосудистого рисунка в паренхиме почки и степень деформации крупных интраренальных сосудов, «раздвинутых» дилатированными фрагментами чашечно-лоханочной системы. Обеднение сосудистого рисунка в паренхиме почки встречалось как самостоятельный эхографический признак, либо в сочетании с деформацией крупных сосудов. При отсутствии описанных изменений или при их минимальной выраженности случай считался нормальным. Результаты УЗИ почек с дуплексным допплеровским сканированием и допплерографией ренальных сосудов показали, что при ПНМУ у детей с I- II степеню не происходит заметных нарушений ренального кровотока. В группе пациентов со сроком наблюдения от 1-5 лет до лечения сосудистый рисунок не был изменен в 30% случаев, усредненная по времени максимальная скорость кровотока была нормальной в 45% случаев, резистивные характеристики - в 85% (табл.9 ). После лечения количество нормальных показателей ренального кровотока не увеличилось. В группе пациентов со сроком наблюдения от 6-10 лет После лечения количество нормальных показателей ренального кровотока увеличилось. В группе пациентов со сроком наблюдения от 11-15 лет в сравнении с предыдущими группами уменьшилось число пациентов с неизмененным сосудистым рисунком и нормальной скоростью кровотока. Своевременная хирургическая коррекция ПНМУ (до формирования тяжелых необратимых изменений ренального кровотока) приводит к улучшению почечной гемодинамики.
Статистическая обработка количественных характеристик ренального кровотока показала отсутствие статистической значимости различий параметров до и после хирургического лечения. Наиболее информативным показателем ренальной гемодинамики является средняя скорость кровотока. В то же время, резистивные характеристики ренального кровотока меняются незначительно, и в подавляющем большинстве случаев определяется лишь статистически малозначимая тенденция к нарастанию показателей периферического сопротивления.
Итак, своевременная хирургическая коррекция ПНМУ приводит к улучшению почечной гемодинамики вплоть до ее полной нормализации.
Изучены результаты радиоизотопных исследований, выполненных 54 больным с первичным нерефлюксирующим мегауретером. У 14 детей исследование проведено до и после операции. Сроки наблюдения после операции от 1 до 20 лет. Проведенные исследование указывали:
l.Ha сохраняющееся нарушение пассажа мочи, кривая экскреции радиофармпрепарата носила обструктивный характер.
2. Суммарный клиренс радиофармпрепарата оставался в пределах нормы и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.
3. Раздельные же показатели указывали на снижение фильтрационной функции пораженной почки и составляли 20 -40% от суммарной, оставаясь стабильными на протяжении многих лет.
Для первичных нерефлюксирующих форм мегауретера характерно нормально сформированное устье, которое адекватно осуществляло как замыкательную, так и эвакуаторную функцию. Длина подслизистого отдела мочеточника соответствовала возрасту. Свободно удавалось провести катетер № 3-4 F (в зависимости от возраста) в 85 наблюдениях. Точечное устье, не пропускавшее катетер № 3F, зарегистрировано в 3 наблюдениях. В остальных 6 наблюдениях устье сформировано правильно, пропускало мочеточниковый катетер № 3-4F , однако на расстоянии 1-1,5 см. от устья встречалось непреодолимое препятствие.
Результаты ультразвуковых исследований
Диагноз: правосторонний мегауретер с уретероцеле и гидронефротической трансформацией, хронический пиелонефрит.
Через 1 мес. после проведенной дезинтоксикационной и комбинированной антибактериальной терапии произведено эндовезикальное электрорассечение уретероцеле Послеоперационное течение без осложнений. Контрольное исследование через 6 мес: общее состояние ребенка значительно улучшилось, развивается соответственно возрасту; лабораторные исследования без отклонений нормы; экскреторная урография: функция правой почки улучшилась, степень уретерогидронефротической трансформации уменьшились (рис.14,в); цистоуретрографияг появился пузырно-лоханочньтй рефлюкс справа.
Второй этап операции: вскрыт мочевой пузырь, на дне его эксцентрично справа определяется спавшееся уретероцеле размером 3,0x3,0 см, с широким линейнылг дефектом по медиальному краю. Произведена резекцию дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлгоксной методике.
Контрольные исследования через 23 года после операции: общее состояние удовлетворительное, физическое и психическое развитие соответствуют возрасту. Отмечается клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита на протяжении всех наблюдения. Концентрационная и фильтрационная суммарные функции почек не понижены. Клинический и биохимический анализы крови нормальные. При экскреторной урографии: функция почек не нарушена, степень гидронефротической трансформации справа значительно уменшилась, оба мочеточника не эктазированы. (рис.14,в). Цистоуретрограмма без особенностей (рис.14,г). При гистологическом исследовании обнаружены описанные выше изменения в стенке уретероцеле н мочеточника (рис. 15). Рис Л
Следовательно, у ребенка имелся врожденный порок развития дистального отдела правого мочеточника, одним из составных компонентов которого было уретероцеле. Морфологической основой мегауретера служили структурные изменения стенки дистального отдела мочеточника. Резекция порочно сформированного сегмента мочеточника обусловила хороший результат операции.
Трансвезикальная резекция уретероцеле выполнена в 2 случаях на ранних этапах работы. Эндовезикальная электроперфорация уретероцеле в качестве основного вида оперативного пособия произведена 4 больным (5 уретероцеле). Пример № 3:
Больной К., 7 лет. Клинический диагноз: двусторонний мегауретер с гидронефротической трансформацией и уретероцеле, хронический пиелонефрит (Рис. 16,6).
Данные эндоскопического исследования: дно мочевого пузыря занимают два полусферических образования, размерами 2,0x1,5x1,5см., медиальные поверхности которых соприкасаются друг с другом. Устья мочеточников точечные, расположены на внутренней поверхности этих образований. Катетер №3 удалось провести в оба устья на 2,0 см.
Выполнена эндовезикальная электроперфорация обоих уретероцеле по передне- медиальной поверхности, оба образования заметно уменьшились в размерах.
При контрольных исследованиях через 11 лет: мегауретер ликвидирован с обеих сторон, степень эктазия обеих чашечно-лоханочных систем заметно уменьшилась, функция почек улучшилась (Рис.16,в). Пузырно-почечный рефлюкс не определяется (Рис.16,г). Эндоскопически: уретероцеле отсутствуют с обеих сторон, устья мочеточников расположены в обычном месте, точечные, свободно пропускают мочеточниковый катетер №5. Достигнута длительная клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита. Рис.16
Экскреторная урограмма через 15 мин.после введения контрастного вещества. Двусторонний мегауретер с гидронефротической трансформацией.
Экскреторная урограмма через 15 мин.после введения контрастного вещества. Мегауретер отсутствует с обеих сторон. Цистоуретрограмма. Пузырно- почечный рефлюкс отсутствует. Приведенное наблюдение демонстрирует возможность морфофункциональной реабилитации мочеточника после устранения (электроперфорация уретероцеле) одного из компонентов обструкции. Можно предположить также, что в порочно сформированном интрамуральном и /или/ юкставезикальном отделах мочеточника имелись мышечные и соединительнотканные элементы, способные трансформироваться в достаточно хорошо функционирующие структуры. Об этом свидетельствует ликвидация мегауретера с обеих сторон. Вопреки утверждениям некоторых авторов (П.К. Яцык, В.Н. Ермолин, 1973; W.H. Hendren, 1969; М.Р. Heal, 1973) о необходимости мобилизации мочеточника только до подвздошных сосудов из опасения нарушить его кровоснабжение, мы как уже указывали, выполняем максимальную возможную мобилизацию мочеточника в проксимальном направлении. Это позволяет освободить мочеточник от соединительнотканных рубцов, перетяжек, сращений, перегибов, выпрямить и ликвидировать часто имеющийся перекрут вокруг продольной оси, а также выполнить резекцию на необходимом уровне. Мы ни разу не наблюдали некроза и гибели имплантированного мочеточника.
Выполнение операции по описанной выше методике позволяет проводить оперативную коррекцию одномоментно в отличие от W.H. Hendren (1969г) разделяющего операцию на два этапа. Вначале автор производила резекцию, моделирование и реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь, затем, спустя несколько месяцев, выполнял краевую резекцию мочеточника по всей его длине для уменьшения диаметра (стомтри выше, рис. 12).
Результаты хирургической коррекции ПНМУ
Одной из наиболее тяжелых форм обструктивной уропатии у детей является первичный нерефлюксирующий мегауретер, который служит причиной хронической почечной недостаточности и /или/ артериальной гипертензии. Этим, в первую очередь, объясняется повышенный интерес специалистов к данной патологии.
Многие аспекты проблемы мегауретера не нашли еще окончательного решения. До настоящего времени не выработано единой точки зрения на механизмы развития мегауретера, продолжают обсуждаться различные методы оперативной коррекции пузырно-мочеточникового сегмента при данной патологии, недостаточно изучены результаты многолетних наблюдений за больными а также состояние и развитие почек в отдаленные сроки после операции, не определены тактика и характер оперативного пособия при мегауретере с уретероцеле. Это послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Под нашим наблюдением находились 136 детей с ПНМУ. Двустороннее поражение было у 17 больных. Нерефлюксирующий обструктивный мегауретер диагностирован в 40 наблюдениях, в том числе в 23 с уретероцеле, нерефлюксирующий необструктивный мегауретер - в 113 . Дети до 7 лет составляли 68,4%, из них в возрасте до 3 лет было 41,9%. ПНМУ наблюдался у мальчиков (90 детей) в 2 раза чаще, чем у девочек. В 87,5 % МУ определялся с одной стороны, чаще слева (61%). Мегауретер I степени диагностирован в 10, II степени в 30, III степени ві 13 наблюдениях.
Показанем к хирургической коррекции являлся мегауретер II и III степени, а также в ряде случаев мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной терапии в течение 1-1,5 года.
Резекция дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике выполнена у 130 больных. Одномоментно с двух сторон операция выполнена 10 больным, в два этапа 7. При наличии уретероцеле у 13 детей произведена резекция дистального отдела мочеточника с иссечением уретероцеле. У 3 больных в качестве первого этапа оперативного вмешательства произведена эндовезикальная электроперфорация уретероцеле. Через 6-10 мес. осуществляли резекцию и неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь. После электроперфорации уретероцеле заметно уменьшалось в размерах, что создавало благоприятные условия для второго этапа оперативного вмешательства.
Эндовезикальная электроперфорация уретероцеле в качестве основного вида оперативного пособия произведена у 4 детей (5 уретероцеле). Трансвезикальная резекция уретероцеле выполнена у 2 больных на ранних этапах работы.
В ближайшем послеоперационном периоде проводили комбинированную антибактериальную, инфузионную и витаминотерапию, при необходимости -иммунокоррекцию.
После выписки из стационара все больные находились на диспансерном наблюдении. Проводили антибактериальную терапию непрерывно со сменой уросептиков каждые две недели на протяжении не менее одного года с последующей фитотерапией, рекомендовали витаминотерапию, строгое соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 1,5 - 2, 0 -2 , 5 -3,0 часа (в зависимости от возраста пациента), санаторно-курортное лечение.
Первое клинико - лабораторное исследование в условиях стационара, включающее в обязательном порядке экскреторную урографию и эндоскопию, проводили через 3-3,5 мес. после операции; следующее -через 9 -10 мес. с выполнением микционной цистоуретрографии. В последующем клинико- лабораторное, рентгеноурологическое и эндоскопическое исследования осуществляли через 1, 2 и 4 года, в зависимости от течения заболевания. Выполняли также ультразвуковые и радиологические исследования.
При наличии цистита и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводили их целенаправленное лечение. Результаты оперативного лечения изучены у 136 больных, оперированных на 153 мочеточниках.Длительность наблюдения за больными после операции от 1 года до 30 лет : от 1 до 5 лет - 49 больных; от 6 до 10 -48; от 11 до 19 - 27; от 20 до 30-12.
При оценке результатов операции руководствовались следующими критериями. Хорошие - заметно уменьшилась или исчезла дилатация мочеточника и чашечно - лоханочной системы, улучшилась функция почки, пузырно - почечный рефлюкс отсутствует; удовлетворительные - анатомо -функциональное состояние почки и мочеточника заметно улучшилось, однако появился пузырно - почечный рефлюкс; неудовлетворительные -операция неэффективна, мегауретер не ликвидирован и появился пузырно -почечный рефлюкс или развилась обструкция анастомоза с нарастанием эктазии мочеточника и чашечно - лоханочной системы с ухудшением почечных функций.
Хорошие результаты операции получены в 88,3% наблюдениях, удовлетворительные - в 2,6% и неудовлетворительные - в 9,1%. Следует указать, что в 9 наблюдениях хорошие результаты получены после повторной резекции и неоимплантаци мочеточника, а в 14 повторное оперативное вмешательство оказалось неэффективным, из них в 6 вынуждены были прибегнуть к нефрэктомии, которая произведена в ближайшие 3-5 лет после первой операции.
Хорошие результаты, полученные в первые 3-4 года после операции, сохранялись и далее, на протяжении всего периода наблюдения. Это позволило с большой долей вероятности прогнозировать дальнейшую функциональную полноценность оперированного мочеточника.
