Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1. Современные представления об изменениях функций головного мозга при ПИВСА и методах их диагностики 12
1.2. Консервативное лечение больных с ПИВСА 13
1.3. Хирургическое лечение ПИВСА у детей 14
1.4. Способы защиты головного мозга при операциях на сонных артериях 16
1.5. Современные представления о качестве жизни и возможностях его изучения у детей 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования - 30
2.1. Структура исследования 30
2.2. Определение необходимого объема репрезентативной выборки 31
2.3. Общая характеристика исследуемых больных 31
2.4. Классификации, используемые в работе 32
2.5. Методы исследования 33
2.5.1. Оценка неврологического статуса и высших корковых функций-34
2.5.2. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий 36
2.5.3. Транскраниальное допплеровское сканирование 37
2.5.4. Селективная артериография брахиоцефальных артерий 38
2.5.5. Электроэнцефалография 39
2.5.6. Реоэнцефалография 40
2.5.7. Оценка коллатерального кровообращения и толерантности мозга к циркуляторной гипоксии 41
2.5.8. Компьютерная томография головного мозга 42
2.5.9. Мониторинг транскутанного напряжения кислорода 42
2.5 Л 0. Мониторинг газового состава крови 43
2.5.11. Методика оценки качества жизни детей 44
2.6. Статистическая обработка данных 45
2.7. Показания к операции и методы обезболивания 45
2.8. Интраоперационная защита мозга 47
2.9. Лечение в раннем послеоперационном периоде 48
ГЛАВА 3 Исходное состояние детей в исследуемых группах 50
3.1. Характер и степень нарушений мозгового кровообращения 50
3.2. Длительность заболевания и консервативное лечение 51
3.3. Результаты клинического обследования 52
3.3.1. Субъективная клиническая картина 54
3.3.2. Неврологические симптомы и синдромы 61
3.4. Результаты исследования артерий каротидного бассейна 62
3.5. Результаты нейрофизиологического обследования 64
3.6. Определение показаний к применению интраоперационной защиты головного мозга 65
ГЛАВА 4. Новый способ интраоперационной защиты головного мозга перфтораном - 68
4.1. Методика проведения защиты мозга перфтораном 68
4.2. Результаты исследования противоишемического действия перфторана 70
4.2.1. Локальная оксигенация кожи на стороне вмешательства в разных группах 70
4.2.2. Газовый состав крови в разные периоды операции 71
4.2.2.1. Показатели газового состава крови в основной группе 71
4.2.2.2. Показатели газового состава крови в контрольной группе 72
4.2.2.3. Сравнительная оценка показателей газового состава крови —73
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения - 76
5.1 Состояние пациентов в основной и контрольной группах в ближайшем послеоперационном периоде 16
5.1.1 Ближайшие результаты лечения 76
5.1.2 Анализ осложнений 79
5.2. Клиническая оценка эффективности хирургического лечения в отдаленном периоде 81
5.3. Оценка эффективности хирургического лечения ПИВСА у детей электрофизиологическими методами 83
5.4. Оценка состояния оперированной артерии в отдаленном периоде ультразвуковыми методами исследования 85
ГЛАВА 6. Качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии - 88
6.1 Динамика качества жизни оперированных больных 88
6.2.1. Физическое функционирование 88
6.2.2 Психоэмоциональное функционирование 90
6.2.3. Социальное функционирование 91
6.2.4. Умственное развитие, способность к обучению 92
6.2.5. Сравнительная оценка качества жизни в разные сроки наблюдения 94
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 96
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации- 104
Список литературы 106
- Способы защиты головного мозга при операциях на сонных артериях
- Показания к операции и методы обезболивания
- Субъективная клиническая картина
- Сравнительная оценка показателей газового состава крови
Введение к работе
В России к 2006 году заболеваемость системы кровообращения достигла 22%, а смертность от сосудистых поражений мозга и сердца составляет 55% от общей смертности и стала выше, нежели в предыдущие годы [12, 64]. Особое место среди причин приводящих к нарушению мозгового кровообращения, занимает патологическая извитость сонных артерий [56, 152].
Существующие на сегодняшний день стереотипы ведения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ПИВСА) опираются на выжидательную тактику [113]. Больные длительное время наблюдаются неврологами без участия сосудистых хирургов. Возможность оперативного лечения часто рассматривается тогда, когда имеется выраженный неврологический дефицит.
Исследованиями Н.Г. Хорева и А.В. Беллера (2000) показано положительное влияние хирургической реваскуляризации головного мозга на течение хронической вазоцеребральной недостаточности при ПИВСА [5, 85].
При оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий, как правило, принимают во внимание показатели физического состояния пациента, лабораторных и инструментальных данных, упуская из вида, что не меньшее, а может даже большее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах (Новик А.А., 2002). На сегодняшний день в нашей стране пока ещё не проводилось научных исследований с оценкой влияния оперативного или консервативного лечения детей с ПИВСА на качество жизни. Хотя вряд ли имеются сомнения в том, что проявления хронической сосудистой недостаточности мозга у детей с ПИВСА снижают его (Казанчян П.О., 2005).
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии экстракраниальньгх артерий головного мозга, послеоперационная летальность за последние десятилетия не
снижается: по данным различных исследователей она варьирует от 1 до 3% [23, 39, 79, 113]. Анализ литературных источников показывает, что одной из основных причин отрицательных результатов хирургического лечения является неадекватность защиты мозга от циркуляторной гипоксии при временном выключении кровотока в оперируемой артерии. Существующие способы интра-операционной защиты мозга малоэффективны, технически сложны и нередко сами являются причинами тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации или гибели больных. Поиски более надежных и простых способов защиты головного мозга при операциях на сонных и позвоночных артериях пока остаются незавершенными [11, 31, 134].
Таким образом, до настоящего времени окончательно не определена роль хирургического метода лечения хронического нарушения мозгового кровообращения у детей на фоне ПИВСА, не разработаны методы интраоперационной защиты головного мозга детей, особенно с двухсторонним поражением, позволяющие нивелировать отрицательное влияние циркуляторной гипоксии на головной мозг. Кроме того, нет убедительных сравнительных исследований результатов консервативного и оперативного методов лечения больных с этой патологией и их влияния на качество жизни [20, 66, 80, 116].
Изучение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей, ее влияния на функциональное состояние головного мозга, оценка эффективности хирургических методов лечения, а также поиск новых способов интраоперационной защиты головного мозга при пережатии сонных артерий, особенно при двухстороннем поражении, является актуальной проблемой, требующей научного разрешения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения хронической мозговой сосудистой недостаточности при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей.
Задачи исследования
Оценить влияние хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на течение хронической сосудистой мозговой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.
Изучить влияние консервативного и оперативного лечения на качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.
Оценить эффективность и продолжительность противоишемического действия перфторана при временном интраоперационном пережатии сонных артерий у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.
Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей с использованием дополнительной защиты головного мозга перфтораном и с применением стандартных методов.
Научная новизна
Установлено, что оперативное лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в отличие от консервативного позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений.
Установлено, что использование адаптированного опросника оценки здоровья ребенка, разработанного и утвержденного в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», позволяет объективно оценить качество жизни у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии. Показано, что при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей достоверно повышается качество жизни по сравнению с консервативным лечением.
Разработан способ повышения качества интраоперационной защиты головного мозга с помощью перфторана на этапе пережатия артерий при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии
у детей (патент РФ - №2294193).
Установлено, что дооперационное внутривенное введение перфторана в дозе 2 мл/кг, позволяет сохранить оксигенацию головного мозга на уровне нормы. Это обеспечивает эффективную защиту мозга от циркуляторной гипоксии на протяжении всего времени пережатия сонных артерий.
Теоретическая и практическая значимость
Применение опросника оценки здоровья ребенка с учетом качества жизни в совокупности с результатами неврологического обследования позволяет обосновать дифференцированный выбор консервативного или оперативного лечения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.
Разработанная методика защиты головного мозга при помощи дооперационного внутривенного введения перфторана при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на этапе пережатия сонных артерий позволяет сохранять оксигенацию головного мозга на уровне нормы и предотвратить развитие осложнений связанных с циркуляторной гипоксией.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Международной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье семьи начинается с детства» (Кемерово, 2008), Третьем съезде хирургов России (Москва, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с консервативными
методами.
Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в сравнении с консервативными методами улучшает качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Дооперационное внутривенное введение перфторана, в дозе 2 мл/кг, позволяет повысить эффективность интраоперационной защиты головного мозга при хирургическом лечении ГЖВСА у детей на этапе выключения кровотока в оперируемых артериях.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. В том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент Российской Федерации №2294193.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 7 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 153 источника, в том числе 62 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, курация больных, выполнение резекций внутренней сонной артерии при патологической извитости внутренней сонной артерии 50 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
Исследованиями последних лет установлено, что патологическая извитость внутренних сонных артерий является одной из основных причин нарушений мозгового кровообращения у взрослых [20, 39, 76,115, 130].
Впервые Н. Metz et al. [143]доказал, что при патологической извитости внутренней сонной артерии из-за повышения периферического сопротивления кровотоку и как следствие, хронического ухудшения тканевой перфузии, развивается сосудистая мозговая недостаточность [32].
Диагностика сосудистых заболеваний нервной системы у детей основана на комплексном исследовании нервной системы с широким использованием функциональных методов и нагрузочных проб. В ангионеврологии широко применяются медикаментозные, нейропсихические, офтальмо - и отоневроло-гические исследования [55, 56, 90]. Из функциональных методов успешно используются нейроэлектрофизиологические, рентгенологические, радионук-лидные, ультразвуковые, иммунологические и биохимические исследования. В последние годы успешно внедряются компьютерная и позитронэмиссионая томография, ядерно-магнитный резонанс [18,25,44,48, 58, 67,68, 87,91].
Функциональная диагностика преследует цель определения состояния обследуемого с отражением в диагностическом заключении трех аспектов: соматического (функционально-структурных изменений организма), нервно-психического и духовного уровня здоровья [26, 80, 81].
Таким образом, использование различных методов диагностики неврологического дефицита у детей в следствие сосудистой мозговой недостаточности на фоне ПИВСА позволяет на ранних стадиях начать лечение и таким образом профилактировать дальнейшее прогрессирование заболевания.
1.2. Консервативное лечение больных с ПИВСА
Консервативное лечение хронической ишемии мозга (ХИМ), включает воздействия, направленные на коррекцию основных синдромов, улучшение церебральной гемодинамики, метаболическую терапию. Патогенетическое
Способы защиты головного мозга при операциях на сонных артериях
В ЦАХ оперировано 55 пациента с пупочными грыжами и 32 больных грыжами белой линии живота. Особенностью этих грыж являлся большой объем грыжевого содержимого при малых грыжевых воротах. Чаще всего грыжевым содержимым был большой сальник, невправимый в брюшную полость, часто спаянный с грыжевым мешком.
Пупочные грыжи оперированы в основном из поперечного разреза с иссечением пупка. У 3 пациенток молодого возраста выполнено грыжесечение с сохранением пупка. Срединный разрез с иссечением пупка выполняли при сочетании пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота (у 16 из 55 пациентов). В дальнейшем, с приобретением опыта, нами подобное сочетание у пациентов отнесено к противопоказаниям для оперативного вмешательства в ЦАХ.
У 7 из 32 пациентов с грыжами белой линии живота в дефект брюшной стенки выходила предбрюшинная жировая клетчатка. Показанием к оперативному вмешательству у этих пациентов были боли при физических нагрузках. Дефект брюшной стенки при грыжах белой линии живота был незначительным (до 2см). В этих наблюдениях после вправления предбрюшин-ной клетчатки накладывали швы край в край по Вишневскому.
В 5 наблюдениях вправление сальника в брюшную полость было сопряжено большими техническими трудностями и поэтому было решено сальник резецировать. Резекцию сальника проводили без дополнительного обезболивания, при этом болевых ощущений пациенты не отмечали.
Приводим одно из наблюдений. Больная С, ист. болезни №251, обратилась в ЦАХ с жалобами на выпячивание в эпигастралъной области 12.09.05г. Из анамнеза выяснено, что 8 лет назад появилось выпячивание в эпигастралъной области, которое в динамике увеличивается. Объективно: состояние удовлетворительное. Активна, адекватна. Температура тела 36,6 градусов С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Костно-мышечная система без особенностей. В сознании, контактна, адекватна. Экскурсия лёгких не нарушена. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин. Границы cepdifa не увеличены, тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 76 /мин. Пульс-76 уд /мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД= 140/90 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый, зев без признаков воспаления, не гиперемирован. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. В области послеоперационного рубца по срединной линии выявлено грыжевое выпячивание 12x15см, мягко эластической консистенции, вправимое в брюшную полость. Заключение: Грыжа белой линии живота. Больная госпитализирована в дневной стационар ЦАХ. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%- 400,0 выполнен разрез по срединной линии, грыжевой мешок выделен из подкожной клетчатки, вскрыт. Содержимым грыжевого мешка является большой сальник, во многих местах спаянный с брюшиной. Ввиду непра-вимости сальника решено его резецировать. После резекции сальника послойно ушиты брюшина, апоневроз узловыми швами край в край, апоневроз укреплен сетчатым эндопротезом. Подкожная клетчатка подшита к апоневрозу через эндопротез. Швы на кожу. Дренирование подкожной клетчатки не произведено.
Таким образом, в ЦАХ оперативные вмешательства при грыжах белой линии живота возможны даже при наличии большого грыжевого мешка, но при малых грыжевых воротах.
Эндопротез при пупочных грыжах использован в 36 наблюдениях (65,45%) и у 17 из 32 пациентов (53,12%) при грыжах белой линии живота.
Во время операции независимо от направления разреза грыжевой мешок выделяли из подкожной клетчатки до грыжевых ворот. Рассекали его у основания. Содержимое грыжи, по возможности, вправляли в брюшную полость. Апоневроз сшивали край в край, дополнительно укрепляли сетчатым эндопротезом на протяжении 3-4см от линии шва в каждую сторону. Операцию завершали подшиванием подкожной клетчатки к апоневрозу через сетку. Глухой шов на рану. На операционном столе больным надевали компрессионный бандаж.
По результатам сравнительной оценки число осложнений в зависимости от метода пластики различно.
Ранние послеоперационные осложнения при различных методах пластики приведены в таблице №23
Как видно из таблицы, число осложнений после комбинированной пластики в целом несколько больше, чем после метода аутопластики. При этом процент нагноений при обоих методах сравним, и составил соответственно 5,66% и 5,88%. Частое формирование сером при комбинированной пластике (9,4% наблюдений), мы объясняем наличием эндопротеза. Ранняя эвакуация серомы позволяла избежать нагноения раны и способствовала быстрому ее заживлению.
Оценку эффективности герниопластики проводили в отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет при непосредственном осмотре пациентов и по телефонному опросу (Таблица №24). При реконструктивных операциях выполняемых при ПИВСА неизбежно пережатие сонных артерий. По мнению исследователей, риск развития осложнений при выполнении резекции ВСА в 15% обусловлен временем пережатия ВСА. Длительность пережатия различна в зависимости от ситуации с которой сталкивается хирург и составляет от 5 до 40 минут [И, 22]. В результате пережатия развивается циркуляторная гипоксия. Следовательно, основной интраоперационной профилактикой ишемических осложнений является поддержание адекватной оксигенации головного мозга на протяжении всего периода пережатия сонных артерий, которая обеспечит сохранность морфологических и функциональных свойств мозга [100].
Существует несколько способов интраоперационной защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии, среди которых наибольшее распространение получили: общая и краниоцеребральная гипотермия, фармакологическая защита, способствующая уменьшению потребности мозга в кислороде и профилактирующая тромбообразование; искусственная гипо- или гиперкапния, управляемая артериальная гипо- и умеренная гипертензия; временное наружное или внутреннее шунтирование сосуда [47, 70,106,109,135]. Способы общей и краниоцеребральной гипотермии основаны на понижении уровня тканевого и клеточного метаболизма с адекватным изменением мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода в условиях охлаждения мозга до 28-3 0С [109]. При этом, как показал в эксперименте Bering, объёмная скорость мозгового кровотока (МК) уменьшается в 1,5-2 раза, а потребление кислорода мозгом снижается на 50% [139]. Указанные условия в 4-5 раз увеличивают морфо-функциональную выживаемость клеток мозга при выключении мозгового кровотока по сравнению с временем их нормотермичекой выживаемости, составляющем 3-4 минуты. Краниоцереб-ральная гипотермия, как более щадящий метод, обладает основным преимуществом перед общей гипотермией, который заключается в способности значительно удлинять время использования имеющихся запасов кислорода и сохранять функциональную активность мозга в условиях его гипоксии [57].
Считается, что потребность в кислороде снижается на 7% на 1 градус температуры тела. Показано, что больные, у которых гипотермию применяли в начале лечения, имели самый низкий процент неблагоприятных исходов после перенесенного повреждения мозга. В отношении продолжительности ее проведения считается, что преждевременное прекращение гипотермии может привести к увеличению ишемического повреждения. Полной ясности в отношении глубины используемой гипотермии нет. В настоящее время глубокая гипотермия (до 15С) используется очень редко. Вместе с тем к умеренной гипотермии (33-34С) при хирургических вмешательствах испытывается новая волна интереса. Этот всплеск объясняется большим количеством работ на животных, свидетельствующих о положительном действии гипотермии при ишемии с улучшением исхода. Многоцентровые исследования в отношении эффективности умеренной гипотермии для защиты мозга в хирургии артериальных аневризм (1500 пациентов) уже проведены в США [47, 57]. В качестве фармакологической защиты головного мозга используются различные препараты [74]. Как правило, это компоненты анестезиологического обеспечения - внутривенные и ингаляционные анестетики. В настоящее время активно применяются барбитураты, пропофол, этомидат, галотан, севофлюран и дезфлюран, кроме того, используются препараты магния [117, 128, 131, 139, 142] и лидокаин [109].
В настоящее время позитивное действие этих препаратов не столь очевидно, как предполагалось ранее.
Гипервентиляция также используется для контроля внутричерепной гипертензии у пациентов. В последнее время взгляды на использование этого метода несколько изменились. Установлено, что уменьшение содержания СОг приводит к церебральной вазоконстрикции и снижению МК. Снижение МК может провоцировать усиление ишемии, тем самым неблагоприятно влиять на исход, а умеренная кратковременная гипервентиляция может улучшить состоятельность ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока, страдание которой наблюдается, в частности, при тяжелой черепно-мозговой травме. Это улучшение достигается такими механизмами, как повышение церебрального перфузионного давления и сосудистого тонуса, сдвиги рН ликвора, увеличение уровня аденозина в мозге. Показано, что гипервентиляция может увеличить в зоне ишемической пенумбры экстрацеллюлярную концентрацию таких медиаторов, как глутамат, лактат и пируват.
Хотя умеренная гипервентиляция улучшает ауторегуляцию, ее считают временной мерой, потому что при сохранении длительной гипервентиляции сосудистый тонус возвращается к исходному уровню. Есть мнение, что, несмотря на продолжение гипервентиляции, диаметр сосудов возвращается к первоначальному уже через 20 ч. В настоящее время считается, что использование гипервентиляции в операционной должно иметь место только в крайнем случае. Она должна быть умеренной и непродолжительной (менее 4 ч). В настоящее время при операциях связанных с пережатием ВСА активно используются способы, направленные на сохранение мозгового кровотока: гемодилюция, искусственная гипертензия и внутренний шунт [11].
Один из важных компонентов церебропротекции, обусловленный введением жидкости пациентам с церебральной ишемией. Гемодилюция снижает вязкость крови, что улучшает мозговую перфузию и МК. В отдельных исследованиях было установлено, что нормоволемическая гемодилюция в острой фазе инсульта увеличивает МК и улучшает ЭЭГ-активность. Установлено, что у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, за счет гиперволемической гемодилюции, "можно преодолеть неврологические выпадения, обусловленные церебральным вазоспазмом" [36, 41, 51].
Существуют два момента, которые могут осложнить состояние пациента при гемодилюции: при наличии сопутствующей патологии или ХИБС гиперволемия может вызывать сердечную недостаточность и миокардиальную ишемию, а снижение содержания оксигемоглобина может привести к уменьшению доставки кислорода в ишемизированные зоны мозга. В этой связи проводить гемодилюцию надо осторожно. Показано, что для церебральной защиты оптимальным является гематокрит около 30%. Гемодилюция коллоидами более эффективна при фокальной ишемии, чем гемодилюция кристаллоидами.
Показания к операции и методы обезболивания
При анализе данных ставились следующие задачи: описание и оценка изучаемых параметров в группах, групповые сравнения, исследование двух и нескольких признаков. Более детально используемые методы статистического анализа и уровни значимости, освещены в соответствующих разделах работы. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STATISTICA Version 6.0, компании StatSoft и SPSS 12.
Основная цель хирургического вмешательства у детей с ПИВСА отвечает интересам «физиологической хирургии». При этом проводится коррекция порока развития ВСА, который определяет нарушения церебральной гемодинамики и клиническую симптоматику заболевания. Всем больным была выполнена резекция внутренней сонной артерии (рис. 1). Рисунок 1 - Резекция патологической извитости внутренней сонной артерии
А - до резекции Б - после резекции
Определяя показания к хирургическому лечению больных с ишемической болезнью головного мозга, мы исходили из того, что поражение магистральных артерий головы не оставляет шансов для их консервативного лечения. Следует заметить, что степень выявленных изменений сонных артерий не всегда соответствует тяжести клинических проявлений заболевания, что определялось функциональным значением коллатерального кровообращения мозга.
Показаниями к хирургическому лечению являлись [32]:
1. сочетание деформации с одной или более транзиторными атаками или симптомами сосудисто-мозговой недостаточности;
2. наличие гемодинамически значимой деформации внутренней сонной артерии, соразмерной с циркуляторными расстройствами, характерными для стенозов 70% и более (повышение пиковой систолической частоты более 8 кГц и максимальной систолической скорости кровотока более 200 см/с).
Для достижения адекватной анестезии, с учетом того, что манипуляции выполнялись у детей на мощной рефлексогенной зоне, все операции проведены под интубационным наркозом с использованием мониторинга артериального давления, сатурации, плетизмограммы, ЭКГ. Во всех случаях проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия с использованием в качестве основного анестетика закиси азота.
Пациентам основной группы применяли разработанный автором способ медикаментозной защиты мозга перфтораном, описанию и использованию которого посвящена пятая глава.
Пациентам контрольной группы применяли традиционный способ защиты мозга — основанный на особенностях анестезиологического пособия. На этапе до пережатия артерий кровь забирали из общей сонной артерии (ОСА) и внутренней яремной вены (ВЯВ). На момент пережатия и на 10 минуте после пуска кровотока кровь забирали только из ВЯВ. Кровь забирали в шприцы и специальные контейнеры, обработанные гепарином, и сразу же направлялись в лабораторию для анализа.
В качестве косвенной методики оценки кровоснабжения головного мозга во время операции проводился мониторинг транскутанного напряжения кислорода с установленным датчиком в височной области на стороне оперативного вмешательства.
Во всех случаях в обязательном порядке проводили тест с временной окклюзией сонных артерий и измерением ретроградного давления в ВСА.
Пособие выполнялось в следующем порядке: после вводного наркоза (Тиопентал 300 мг, Фентанил 0,005%- 2,0 мл, Тракриум 50 мг, Листенон 200мг), выполнялась интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась аппаратом «Aliseo» по 4 контуру в режиме умеренной гипервентиляции с подачей закиси азота и кислорода (N20 + Ог) в соотношении - 2:1. На этапе пережатия процентную долю кислорода в ИВЛ увеличивали до 100%.
Перед пережатием артериального русла для улучшения микроциркуляции вводили гепарин 2500 БД. Внутренний шунт не использовался, что связано с не возможностью его установки при резекциях ВСА. Кроме того, существенным недостатком способа является необходимость выключения магистрального кровотока на момент установки шунта на 3-5 минут, что сопряжено с риском усиление ишемии головного мозга.
Схема лечения в раннем послеоперационном периоде представляет собой многокомпонентный комплекс препаратов различного спектра действия, направленных на профилактику тромботических осложнений, предупреждение гиперперфузионного синдрома. В обязательном порядке все больные в раннем послеоперационном периоде получали препараты для улучшения метаболии-ческих процессов в головном мозге. Кроме того, проводилась профилактика инфекционных осложнений.
В течение 5 дней после операции все больные получали препараты для улучшения реологических свойств крови (реополиглюкин), дезагреганты (пентоксифиллин, плавике, курантил). С целью профилактики ангиоспазма -миолитики (папаверин, дротаверин). Прямые антикоагулянты (гепарин, фракси-парин, клексан) больным назначались в редких случаях, в связи с нарушениями гемостаза, по типу гиперкоагуляции.
В обязательном порядке все больные получали препараты нейротро-фического и метаболического действия (актовегин, мексидол).
Субъективная клиническая картина
Жалобы у этих больных многообразны. Субъективная клиническая симптоматика представлена в таблице 5.
Наиболее постоянным симптомом является головная боль, различная по интенсивности, характеру, длительности и локализации. Головные боли отмечались у 86% наших пациентов. Этот симптом встречается также часто и при других патологиях, приводящих к хронической сосудисто-мозговой недостаточности, например при патологии шейного отдела позвоночника, последствиях черепно-мозговой травмы и т. д., поэтому необходимо более детальное рассмотрение и описание этого симптома у больных ПИВСА. В одних случаях головная боль бывает приступообразной, внезапной, прекращающейся после отдыха или приема анальгетиков, в других — беспокоит длительное время или почти постоянно, имеет «волнообразный» характер. Частота возникновения приступов головной боли варьировала от нескольких раз в год до ежедневных приступов. Интенсивность головной боли различна от умеренной до нестерпимой, требующей неоднократного приема анальгетиков, прекращения каких либо физических занятий и игр, занятий в школе.
Таким образом, наличие приступообразной головной боли, различной по интенсивности и длительности, является характерным признаком патологической извитости сонной артерии у детей. Самой частой причиной возникновения приступа была связана с какой-либо нагрузкой. Не всегда обязательно это должна была быть физическая нагрузка, хотя она является одной из самих частых причин. Объем физической нагрузки и период времени до возникновения головной боли варьирует в разных пределах. Второй по частоте причиной возникновения головной боли была умеренная «интеллектуальная» нагрузка. При этом пик головной боли дети отмечают к окончанию занятий в школе, либо к вечернему времени. Многие дети связывают возникновение головной боли с занятием в школе на предметах, требующих значительной концентрации внимания, сосредоточенности, напряженного мышления, осмысления и запоминания материала - при этом головная боль бывает настолько интенсивной, что сопровождается тошнотой, рвотой, потерей сознания, судорожным синдромом. Причиной возникновения приступа могло быть даже нахождение в душном не проветриваемом помещении. Эмоциональная лабильность так же не редкая причина. Даже просмотр телевизионных фильмов, передач способен вызвать определенные эмоции и стать причиной приступа головной боли. У ряда больных головная боль возникает без какой-либо причины.
Длительность головной боли не всегда одинакова - от непродолжительного времени (от 30 мин до 1 часа), до длящейся в течение нескольких часов и, даже дней. Наиболее часто, в наших наблюдениях, головная боль длилась от 3-4 до 10-12 часов. Не выявлено какой — либо закономерной связи между локализацией ПИВСА, видом деформации и длительностью головной боли.
Характер головной боли установить у детей не всегда просто, особенно у детей младшего возраста. Среди тех пациентов, кто все же мог описать характер своих ощущений, преобладали жалобы на тяжесть в голове, боль давящего или распирающего характера, реже — стреляющую, пульсирующую головную боль.
Интенсивность головной боли представлена на рисунке 2. баллы Рисунок 2 - Интенсивность головной боли у детей с ПИВСА Таким бразом, чаще всего отмечалась легкая и средняя по интенсивности головная боль.
Локализация головной боли у детей была различной. При этом не удалось отметить строгой зависимости между стороной поражения ВСА и локализацией головной боли. В большинстве случаев (в 52% наблюдений) пациенты не могли назвать четкой локализации головной боли и характеризовали её как диффузную, разлитую. Причем, у оперированных детей, имеющих одностороннюю деформацию ВСА, диффузный характер головной боли был у 46% пациентов, при этом патологическая извитость располагалась, в большинстве случаев, справа. Дети со всеми видами двухсторонних деформаций диффузный характер головной боли отмечали в 54% случаев. В ряде случаев (у 28% наших пациентов), при наличии односторонней деформации ВСА (это были S-, L-образные виды патологической извитости правой ВСА) локализация боли была на стороне поражения ВСА и занимала либо височную область, либо всю правую половину головы. В остальных случаях при одностороннем поражении ВСА головная боль располагалась в лобной, лобно-височной и затылочной областях (по 7% в каждой) и какой либо связи со стороной поражения ВСА не обнаруживалось. В одном случае при наличии S-образной деформации правой ВСА головная боль локализовалась в левой половине головы.
Локализация головной боли у детей с двухсторонними ПИВСА несколько отличалась от таковой при односторонних деформациях. Как уже было отмечено выше, диффузный характер боли отмечался в 54% случаев. При двухсторонних ПИВСА ни разу не было, чтобы головная боль занимала одну гемисферу, что отмечалось при односторонних ПИВСА в 28% случаев. Головная боль в 18% случаев локализовалась в лобной области и в 8% в височной областях (при односторонних ПИВСА 8% каждая). В меньшей степени при локализации боли дети называли затылочную, лобно-височную и лобно-теменную области (по 6% каждую).
Одним из видов тяжелого проявления головной боли описываемой группы детей являются пароксизмы. В наших наблюдениях пароксизмальный характер головной боли встречался более чем у 40% детей. Пароксизмы могут быть кратковременными или длиться от нескольких часов до нескольких суток, могут проявляться один раз в год - два или быть более частыми. Невозможно точно оценить неврологический статус каждого ребенка в момент катастрофы, так как эти приступы возникали вне медицинского учреждения, чаще всего в школе или дома. Поэтому ретроспективно судить о тяжести церебральной сосудистой неполноценности в момент приступа затруднительно. Однако на основании того, что после окончания приступа ребенок чувствует себя так же, как и до приступа можно говорить об обратимости церебральных сосудистых нарушении и регрессии неврологической симптоматики. Следовательно, у детей кризы проходят много благополучнее, чем у взрослых. Видимо этим, можно объяснить то обстоятельство, что очень многие дети (в отличие от взрослых) попадают к невропатологу с очень большим опозданием. На момент осмотра невропатолог не может обнаружить какой-либо очаговой неврологической симптоматики, именно поэтому, решающее значение приобретают тщательно собранные и правильно оцененные жалобы.
Вторым по частоте симптомом было головокружение — отмечалось у 56% наших пациентов. Этот симптом не встречался изолировано, почти всегда дети отмечали головокружение при возникновении сильной головной боли, чаще с тошнотой и рвотой. Дети, чаще всего, сами затруднялись точно описать возникающие при этом ощущения, описывали состояние или ощущение «неустойчивости», «движения окружающих предметов и зданий», «проваливания». После отдыха или сна вместе с купированием (или уменьшением интенсивности) головной боли купировалось и головокружение.
Тошнота и рвота встречались более чем в трети случаев — в 38% и 32% наблюдениях соответственно. Оба эти симптома почти всегда сочетались с головной болью и возникали на её пике. В редких же случаях могло быть наоборот.
Сравнительная оценка показателей газового состава крови
Согласно критерию нормальности распределения Шапиро-Уилка (W) распределение показателей р02, рС02 в выборках контрольной и основной групп являлись нормальными, поэтому для оценки достоверности мы пользовались t- критерием.
При сравнении показателей газового состава крови контрольной и основной групп, отмечается незначительное повышение напряжение кислорода в артериальной крови, которое в обоих случаях соответствует норме.
При сравнении показателей венозной крови рОг в основной и контрольной группах согласно t-критерию не имеют различий на этапах до пережатия (р=0,22) и во время пережатия (р=0,79), с достоверным различием после пуска кровотока за счет увеличения р02 основной группе (р=0,004) (рис. 5), рСС 2 на этапах до пережатия (р=0,045) и во время пережатия (р=0,01) сонных артерий достоверно выше чем в контрольной группе.
Газовый состав крови внутренней яремной вены И только после пуска кровотока показатели рССЬ достоверно не различимы (р=0,53). Показатели рН венозной крови в контрольной и основной группах различны на всех этапах операций. В контрольной группе рН как артериальной крови так и венозной крови на этапе до пережатия увеличены в сторону умеренного алкалоза за счет дыхательной гиперкапнии (вентиляции легких) рОг артериальной крови - 128±41,14 мм рт. ст., в дальнейшем на этапах во время пережатия и после пуска кровотока показатели рН стабилизируются и снижаются до нормальных значений. Стоит отметить более стабильные показатели в основной группе, находящиеся в пределах нормы.
Таким образом, сравнительный анализ показал достоверную разницу локальной оксигенации кожи височной области и артериовенозной разницы рСОг и р02 до, во время и после пережатия сонных артерий в основной и контрольной группах, что говорит о целесообразности дополнительного введения перфторана для защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей.
Основанием для оперативного лечения ПИВСА у детей было наличие стойкой неврологической симптоматики, отсутствие эффекта от неоднократных курсов консервативной терапии, наличие признаков нарушения локальной и регионарной гемодинамики. Поэтому оценка клинической эффективности хирургического лечения ПИВСА проведена в первую очередь с точки зрения регресса неврологической симптоматики в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Оценка ближайших результатов хирургического лечения в каждой группе проводилась методом сравнительного анализа данных клинического и нейрофизиологического обследования пациентов в дооперационном и раннем послеоперационном периодах. Динамика клинических проявлений заболевания и нейрофизиологических показателей прослеживалась на протяжении всего послеоперационного периода до выписки больных из стационара.
Оценка неврологического состояния детей проводилась неврологом. На следующий день после оперативной коррекции ПИВСА большинство детей (39 пациентов - 78%), несмотря на наличие головной боли, тошноты, слабости (как следствие проведенной анестезии) и боли в области послеоперационной раны, отмечали появление «ясности» и «легкости» в голове, исчезновение шума. Ряд пациентов (14 пациентов - 28%) с удивлением обнаруживали появление значительной насыщенности красок всех оттенков цвета и исчезновение, ранее преобладавших серых тонов. Динамика основных клинических и нейрофизиологических показателей в раннем послеоперационном периоде среди пациентов основной и контрольной групп отражена в таблице 11.
Анализ таблицы 11 показывает, что по синдрому общемозговьгх расстройств улучшение в основной группе наблюдалось у 21 пациента из 24 имевших место до операции, в контрольной - у 18 из 25. Эпилептиформный синдром, имевший место до операции у 8 пациентов основной группы, прошел у всех после хирургического лечения, что подтверждает его сосудистое происхождение, в контрольной группе полный регресс этого синдрома наблюдался у 6 пациентов из 8 до операции.
В основной группе миатонический синдром после операции прошел у 12 пациентов из 13, имевших этот синдром до операции; в контрольной группе - у 10 из 12 пациентов. Синдром вегетососудистой дистонии в основной группе прошел у всех 23 пациентов, имевших место до операции; в контрольной -регресс отмечен у 17, а появление этого синдрома - у 3 пациентов в связи с ухудшением. Уменьшение полушарной симптоматики в основной группе отмечено у 14 пациентов из 18 до операции, в контрольной - у 14 из 23; уменьшение очаговых полушарных расстройств в основной группе отмечено у 14 пациентов из 18 до операции; в контрольной у 11 из 19. Уменьшение зрительных расстройств в основной группе наблюдалось у 4 пациентов из 5 до операции, в контрольной у 2 из 4. Улучшение слуха отмечалось у 6 пациентов основной группы из 7 до операции и у 2 пациентов из 5 - в контрольной. По основным нейрофизиологическим показателям в подавляющем большинстве случаев после операции достигнуто улучшение: по ЭЭГ в основной группе - у 19 из 21, в контрольной - у 13 из 22 пациентов до операции; по РЭГ из всех 25 пациентов, имевших патологические изменения до операции, улучшение было отмечено у 21 в основной группе, и у 16 - в контрольной.
