Введение к работе
Актуальность темы
История развития хирургической панкреатологии полна драматизма и основана на энтузиазме и высоком профессиональном мастерстве метров абдоминальной хирургии (Beger H.G. et al., 2005; Besselink M.G. et al., 2006; Winter JM. et al., 2008). Операции на поджелудочной железе (ПЖ) выполняются при хроническом панкреатите (ХП) и различных опухолях, исходящих из этого органа. Смертность при операциях на ПЖ существенно снизилась, а в некоторых специализированных клиниках, практически, отсутствует (Lankisch P.G. et al., 2006; Winter JM et al., 2008). В тоже время, частота развития послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и редко бывает менее 30% (Dindo D. el. al., 2004; Beger H.G. et al., 2005;). При анализе послеоперационных осложнений, как правило, фигурируют несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) часто не упоминается в числе осложнений (Buchler MW. et al., 2003; Hartel M. et al., 2005; Miyamoto N. et al., 2005; Tien YW. et al., 2005; Wente MN. et al., 2006).
Диагностика ОПП может вызывать затруднения за счет интенсивной терапии и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде. Клинические симптомы ОПП не обладают специфичностью, что в еще большей мере затрудняет диагностику. Диагностировав ОПП, следует оценить степень поражения ПЖ – от отечной формы острого панкреатита (ОП), до панкреонекроза (ПН). Правильная интерпретация клинических и инструментальных данных при оценке степени поражения ПЖ позволяет проводить целенаправленную терапию, прогнозировать вероятность возникновения последующих осложнений. Перечисленные аспекты диагностики и прогнозирования ОПП в литературе освещены не достаточно и требуют дополнительного изучения.
В настоящее время не существует полноценной информации об алгоритме диагностических мероприятий, направленных на достоверное выявление в раннем послеоперационном периоде ОПП и определение его тяжести. Последствия ОПП (несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения), являющиеся основной причиной смертности после операций на ПЖ, требуется уточнения тактики их лечения.
Цель исследования - улучшение результатов лечения острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе.
Задачи исследования:
Оценить влияние предрасполагающих факторов на частоту развития острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе. Найти оптимальный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики для оценки тяжести острого послеоперационного панкреатита.
Выявить закономерность возникновения осложнений острого послеоперационного панкреатита.
Определить тактику хирургического лечения при различных осложнениях острого послеоперационного панкреатита.
Выявить ростовые факторы и цитокины в кондиционированных средах стромальных культур нормальной ткани поджелудочной железы, при хроническом панкреатите и аденокарциноме. Исследовать возможность их влияния на развитие острого послеоперационного панкреатита.
Положения, выносимые на защиту:
Риск возникновения острого послеоперационного панкреатита повышен у пациентов, которым выполнены операции на поджелудочной железе при отсутствии склеротических и атрофических изменений ее паренхимы.
Достоверными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить острый послеоперационный панкреатит, являются проявления эндогенной интоксикации, наличие высокого уровня амилазы в крови и в экссудате из брюшной полости, а так же признаки паралитической кишечной непроходимости.
Окончательный диагноз острый послеоперационный панкреатит следует верифицировать при ультразвуковом исследовании и на компьютерной томографии. Данные исследования, выполняемые в строго очерченные временные промежутки, позволяют также определять форму поражения поджелудочной железы (отечный панкреатит и панкреонекроз) и возникшие послеоперационные осложнения.
При неосложненном течении острого послеоперационного панкреатита показано проведение интенсивной консервативной терапии на фоне инструментального мониторинга. Пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ или КТ наведением следует выполнять при формировании отграниченных скоплений жидкости. Хирургическое вмешательство показано при развитии распространенного перитонита или аррозионного кровотечения.
Научная новизна исследования
Выявлена основная причина развития ОПП у оперированных больных. Данное исследование позволило разработать оптимальный метод профилактики развития ОПП у больных, оперированных на ПЖ и определить показания и алгоритм диагностики.
Впервые было проведено исследование возможности влияния стромального компонента опухолей ПЖ и склерозированной паренхимы ПЖ на течение послеоперационного периода. Данные, полученные на культурах, были сопоставлены с данными иммуногистохимических исследований, которые выявили высокий процент гладкомышечноактин-позитивных стеллатных клеток в строме аденокарциномы и при хроническом панкреатите. И практически, полное отсутствие таковых в здоровой ткани.
Практическая значимость работы
Вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита выше при отсутствии склеротических изменений паренхимы поджелудочной железы.
Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних послеоперационных осложнениях у больных, оперированных на ПЖ, при этом выполнена оценка высокой диагностической ценности данных методов. Хирургическое лечение острого послеоперационного панкреатита показано только при возникновении распространенного перитонита и интенсивном аррозионном кровотечении.
Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних послеоперационных осложнениях у больных, оперированных на ПЖ, при этом выполнена оценка высокой диагностической ценности данных методов.
Реализация результатов работы
Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных ОПП, применяется в отделе абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевой диагностики и эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ 6 марта 2012г.
Публикации
Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 статьи по теме диссертации опубликованы в центральной печати.
Структура и объем работы
![Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4352/188809.png "Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна")
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")
