Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные возможности в лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких стр .14.
1.1 Эпидемическая ситуация по туберкулёзу лёгких в мире и в России стр. 14.
1.2 Низкая эффективность химиотерапии как причина развития распространенного прогрессирующего туберкулеза легких стр. 17.
1.3 Возможности хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких стр.25.
1.4 Развитие экстраплевральной торакопластики во фтизиохирургии стр.41
1.5 Перспективы использования эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики в лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких стр.49
Глава II Материалы и методы исследования стр.53.
2.1 Методология исследования стр.53.
2.1.1 Дизайн исследования стр.54.
2.1.2 Методы исследования стр.57.
2.2 Характеристика оперированных больных стр.64.
Глава III Хирургическое лечение больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких стр.86.
3.1 Виды и техника выполненных оперативных вмешательств стр.86.
3.1.1 Методика остеопластической торакопластики стр.86.
3.1.2 Характеристика выполненных остеопластических торакопластик стр.93.
3.1.3 Операционные и послеоперационные осложнения остеопластической торакопластики стр.96.
3.2 Методика использования эндобронхиального клапана у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после остеопластической торакопластики стр. 100.
3.2.1 Эндобронхиальный обратный клапан стр.100.
3.2.2 Методика установки эндобронхиального клапана под местной анестезией при использовании фибробронхоскопии стр. 103.
3.2.3 Методика установки эндобронхиального клапана под общей анестезией при использовании комбинированной бронхоскопии стр. 104.
3.2.4 Удаление эндобронхиального клапана стр. 107.
3.2.5 Характеристика выполненных бронхоскопий с установкой эндобронхиального клапана стр. 108.
3.3 Резекция легкого после остеопластической торакопластики стр. 110
3.4 Характеристика выполненных хирургических вмешательств стр. 112
Глава IV Показания и противопоказания при фиброзно-кавернозном туберкулезе к остеопластической торакопластике, дополненной установкой эндобронхиального клапана стр. 119.
Глава V Непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких стр. 138.
5.1 Непосредственные результаты применения остеопластической торакопластики стр. 138.
5.2 Результаты применения метода остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, в зависимости от давности заболевания стр. 145.
5.3 Отдаленные результаты хирургического лечения стр. 146.
Заключение стр. 152.
Выводы стр.164.
Практические рекомендации стр. 165.
Список литературы стр. 167.
- Возможности хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
- Методика остеопластической торакопластики
- Характеристика выполненных хирургических вмешательств
- Непосредственные результаты применения остеопластической торакопластики
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение больных распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляет как для фтизиатров, так и для фтизиохирургов сложную задачу [Урсов И.Г., 2003; Репин Ю.М., 2004; Корецкая Н.М., 2010; Калабуха И.А., 2010; Мотус И.Я., 2011]. Трудности излечения таких пациентов определяются распространенностью специфических изменений, каверн, туберкулезным поражением трахеобронхиального дерева, выраженностью функциональных нарушений, сопутствующей патологией [Елькин А.В., 2003; Боровинский А.И., 2004; Перельман М.И., 2007]. При этом патоморфологические и функциональные изменения легочной ткани носят необратимый характер, что значительно ограничивает возможности современных схем химиотерапии, коллапсотерапевтических методик и резекционных вмешательств. В результате неэффективности антибактериальной терапии у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких сохраняется массивное выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) с формированием вторичной лекарственной устойчивости возбудителя. Данный контингент способствует ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу в стране и развитию клинических форм заболевания с первичной лекарственной устойчивостью [Никонов С.Д., 2001; Богородская Е.М., 2009; Скачкова Е.И., 2009].
В условиях низкой эффективности консервативного лечения, широкого распространения лекарственно-устойчивых МБТ, определивших появление значительного числа больных распространенным деструктивным туберкулезом с часто встречающимися остропрогрессирующим течением процесса и двусторонней локализацией, основной задачей фтизиохирургии стала санация бактериовыделителей [Елькин А.В., 2010].
Неудовлетворительная ситуация по оказанию хирургической помощи больным с прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом и с казеозной пневмонией сложилась в России [Шилова М.В., 2005; Гиллер Д.Б., 2010]. Так, в настоящее время оперируется лишь один из двадцати пациентов, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом [Цыбикова Э.Б., 2010; Мурашкина Г.С., 2010]. Во фтизиохирургических отделениях наблюдается низкая хирургическая активность (50-60%), при этом акцент ставится на резекционную хирургию при ограниченных процессах в легких и отсутствии бактериовыделения [Гиллер Д.Б., 2008]. Распространенность процесса многими фтизиохирургами расценивается как противопоказание к операции, и больные с сохраняющимися кавернами и массивным бактериовыделением продолжают инфицировать окружающих людей. Сложившаяся ситуация требует повышения хирургической активности в лечении больных с распространенными формами туберкулеза легких путем применения всего арсенала фтизиохирургических методик, включающего в себя помимо резекций легкого, коллапсохирургические операции [Радионов Б.В., 2007; Асанов Б.М., 2009; Дужий I.Д., 2010; Опанасенко Н.С., 2010; Бижанов А.Б., 2010].
В Новосибирском НИИ туберкулеза с 1964 года при лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких успешно применяется коллапсохирургическая операция - остеопластическая торакопластика, с помощью которой у большинства больных удается ликвидировать полости распада, у остальных пациентов - стабилизировать процесс, создав благоприятные условия для проведения резекции легкого [Фомичев И.С., 1969; Белявский В.Е., 1979, 1995; Концевой В.С., 1979; Краснов В.А., 1990, 1994, 2002; Андренко А.А., 1998; Грищенко Н.Г., 2001]. Дополнительная резекция легкого, являющаяся достаточно травматичным вмешательством, требуется в 35% случаев, когда в коллабированных отделах легких после остеопластической торакопластики сохраняются каверны. Среди больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя дополнительная резекция потребуется еще у большего числа (46%) пациентов, так как закрытие каверн терапевтическим путем происходит лишь в 36% случаев [Краснов Д.В., 2006]. Эти обстоятельства побудили к поиску возможностей усиления коллабирующих свойств остеопластической торакопластики с целью повышения её эффективности.
Факт высокой эффективности метода временной бронхиальной окклюзии путем установки эндобронхиального клапана, успешно применяемой у больных туберкулезом с впервые выявленными деструктивными процессами в легких [Левин А.В., 2008; Яичников В.П., 2010], послужил основой к разработке принципиально новой методики комбинированного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с использованием остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана на фоне интенсивной химиотерапии.
Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет разработанной тактики хирургического лечения, основанной на использовании модифицированной органощадящей остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, обеспечивающих необратимый концентрический коллапс и лечебный ателектаз пораженного участка легкого.
Задачи исследования:
-
Дать клиническую характеристику больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, подвергнувшихся остеопластической торакопластике.
-
Разработать эффективную тактику комплексного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, основанную на применении остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана.
-
Разработать методику установки эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики и оценить влияние на функцию внешнего дыхания оперированных больных.
-
Усовершенствовать методику остеопластической торакопластики для усиления её коллабирующих свойств.
-
Определить оптимальные сроки предлагаемой хирургической тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты разработанной схемы комплексного лечения у больных распространённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.
Научная новизна.
Разработано и научно обосновано новое направление во фтизиохирургии, в основе которого лежит создание необратимого концентрического коллапса и временного лечебного ателектаза кавернизированных отделов легкого.
Предложена новая модификация остеопластической торакопластики, позволяющая уменьшить травматичность операции при увеличении ее коллабирующих свойств (приоритетная справка №2011122876/14 от 06.06.2011).
Впервые предложено дополнять остеопластическую торакопластику временной установкой эндобронхиального клапана у пациентов фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких с целью усиления лечебной гиповентиляции кавернизированных сегментов легких.
Отмечены небольшое количество операционных и послеоперационных осложнений, низкий показатель послеоперационной летальности при выполнении модифицированного варианта остеопластической торакопластики, выявлена хорошая переносимость эндобронхиальной окклюзии с редкими, легко устранимыми осложнениями, что позволило расширить показания к хирургическому лечению тяжелого в клиническом и прогностическом плане контингента больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Показано, что эффективность предлагаемого комплексного подхода к хирургическому лечению у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких выше в первые два года от начала заболевания.
Доказано, что эндобронхиальный клапан, установленный через 2-3 недели после остеопластической торакопластики, позволяет в течение 6-12 месяцев поддерживать лечебный ателектаз пораженных сегментов легкого и, тем самым, обеспечивает повышение эффективности комплексного лечения, не усугубляя изменений функции внешнего дыхания у оперированных больных.
Теоретическая и практическая значимость.
Результаты исследования изменяют существующие представления о возможностях хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Научно обоснованная тактика комплексного хирургического лечения, в основе которой лежит необратимый концентрический коллапс и временный лечебный ателектаз пораженных сегментов легкого, является высокоэффективной, не оказывает значительного отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания и позволяет расширить показания к хирургическому лечению наиболее тяжелого контингента больных фтизиатрического профиля. Остеопластической торакопластике подлежат пациенты с распространенным туберкулезным процессом, его прогрессирующим течением, наличием массивного бактериовыделения, лекарственной устойчивости возбудителя, специфическим поражением трахеобронхиального дерева, дыхательной недостаточностью I-II степени тяжести, сочетанием всех этих характеристик течения фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких.
Модифицированная операция остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана доступна к применению в условиях специализированного хирургического стационара, не сложна в техническом исполнении и может быть широко использована во фтизиохирургической практике.
Положения, выносимые на защиту:
-
Течение заболевания у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, которым резекционные вмешательства противопоказаны, или несут угрозу тяжелых осложнений, госпитализированных для проведения остеопластической торакопластики, имеет наклонность к прогрессированию, характеризуется яркими клиническими проявлениями, массивным бактериовыделением, дыхательной недостаточностью I-II степени, локализацией каверн, выходящей за пределы верхней доли легкого, специфическим поражением трахеобронхиального дерева.
-
Тактика комплексного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, в основе которой лежит создание необратимого концентрического коллапса и временного лечебного ателектаза пораженных сегментов легкого, значительно повышает эффективность лечебных мероприятий у таких пациентов.
-
Разработанное комплексное хирургическое лечение является щадящим, что подтверждается малой частотой операционных и послеоперационных осложнений, незначительным влиянием на функцию внешнего дыхания, а также снижением доли пациентов, которым в дальнейшем требуются дополнительные резекционные вмешательства для достижения полного клинического эффекта.
-
Применение предложенной тактики хирургического лечения высоко эффективно у пациентов, оперированных в первые два года от начала заболевания, что свидетельствует в пользу правомерности принципа раннего хирургического лечения при сформировавшемся фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.
-
Высокая эффективность разработанной тактики комплексного хирургического лечения подтверждается результатами отдаленных наблюдений.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию СПб НИИ фтизиопульмонологии (С.-Петербург, 2008); на международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (С.-Петербург, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию основания кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА (Омск, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии туберкулеза и сопутствующих заболеваний легких» (Москва, 2010); на международной научной конференции «Современные проблемы торакальной хирургии» (Кировоград, Украина, 2010); XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции «Оказание научно-практической помощи больным лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза» (Омск, 2011); на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2011).
Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедры туберкулеза Новосибирской государственной медицинской академии, членов Ученого совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза (Новосибирск, 26.05.2011); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии, патологической анатомии с секционным курсом, терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры анатомии, физиологии, валеологии Алтайской государственной педагогической академии, врачей легочно-хирургического отделения КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 21.06.2011).
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации, её выводы, рекомендации используются в учебном процессе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, кафедры туберкулёза факультета повышения квалификации Новосибирского государственного медицинского университета, кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии. Разработанная хирургическая тактика внедрена в клиническую практику работы легочно-хирургических отделений ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ в центральных и региональных медицинских журналах, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, а также в материалах российских и международных научных конференций фтизиатров и торакальных хирургов. Получен один патент на изобретение, подана одна заявка на изобретение.
Объем и структура работы.
Возможности хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
Поскольку консервативное лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза является недостаточно эффективным, многие авторы указывают на хирургическое лечение как единственную альтернативу в нынешних условиях [288, 284, 57, 156]. При этом больные должны быть оперированы своевременно с использованием всего арсенала фтизиохирургических операций [6, 167, 57, 27], поскольку они направляются на консультацию к хирургам преимущественно или в стадии прогрессирования, или же при осложненном течении заболевания, причем в большинстве случаев наблюдается обширный, распространенный процесс в легких, преимущественно двусторонний с субтотальным или тотальным очаговым поражением. Об этом свидетельствует и большое количество одномоментных и этапных плевропульмонэктомий, выполненных в хирургическом отделе Центрального НИИ туберкулеза больным фиброзно кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией. Этот вид оперативного вмешательства был основным (68,7 %), на долю торакокаверномиопластических операций и частичных резекций пришлось 17,8 % и 11,6 % соответственно [230].
Оперативные пособия, выполненные 481 больному с лекарственной устойчивостью возбудителя в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, среди которых подавляющее большинство составляли больные фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом, хронической эмпиемой плевры и казеозной пневмонией (83,2 %), распределились следующим образом: преобладали операции резекционного типа (68,9 %), торакопластические вмешательства (14,6 %), торакостомия или каверностомия (6,5 %), плеврэктомия (4,9 %), операции на культе главного бронха (2,8 %), медиастинальная лимфаденэктомия (2,2 %) [156].
По мнению многих авторов, роль хирургических методов в улучшении результатов лечения больных туберкулезом должна быть повышена [219, 136, 111]. Так, Д.Б. Гиллер и соавт. [218], анализируя непосредственные и отдаленные результаты лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью с применением (337 пациентов) и без применения (271 пациентов) хиругических вмешательств, отметили, что хирургические методы позволили добиться в 6,5 раз большей непосредственной эффективности. В сроки наблюдения до 11 лет число случаев рецидивов у больных, имеющих показания к операции, но не оперированных превысило в 5,7 раз аналогичный показатель у оперированных лиц.
Однако, несмотря на то, что хирургический метод лечения у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких позволяет добиваться эффекта в 70-85 % случаев, частота его применения остаётся крайне низкой [105, 203, 166].
В 2008 году в России было взято под диспансерное наблюдение 88042 впервые выявленных больных туберкулезом легких, в том числе с деструкцией легочной ткани - 41663 (47,3 %). В 36 субъектах (42,4 % от общего числа субъектов) доля впервые выявленных больных, имеющих фазу распада, превысила 50 %. Хирургическому лечению на этих территориях было подвергнуто 5934 (6,7 %) человека. Показатель эффективности лечения по закрытию полостей распада среди впервые выявленных больных составил 53,3 %. В контингентах численность больных хроническим туберкулезом составила 244851 человек, среди которых у 104331 (42,6 %) больного имелись полости распада, а у 32319 (13,2 %) - фиброзно-кавернозный туберкулёз. Из них было оперировано только 12278 (5 %) человек. Таким образом, несмотря на использование стандартной химиотерапии, остаётся значительное число больных туберкулезом легких с полостями распада как среди впервые выявленных, так и в контингентах больных хроническим туберкулёзом, что является основанием для расширения показаний к применению хирургического лечения [227].
Действительная потребность в хирургическом лечении в 2-3 раза выше. Современный уровень лёгочной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объём необходимой хирургической помощи разным группам больных туберкулёзом органов дыхания. Эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных с ограниченными формами достигает 98 %, а у пациентов с распространённым и прогрессирующим процессом, развившимися осложнениями она превышает 80 % и ухудшается из-за позднего направления больных для хирургического лечения [40, 242, 177, 203, 288]. По данным З.Р. Гарифуллина и Х.К. Аминева (2009) у больных с хроническим течением заболевания наименьшую частоту послеоперационных осложнений наблюдали при проведении оперативного лечения в сроки до 18 месяцев от начала заболевания, что составило 19,1 % против 34,4 % при вмешательствах в сроки до 4 лет и 36,4 % - в сроки 5 лет и более [41].
Вопросы выбора тактики хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом остаются актуальными. Следует отметить, что, по данным отечественных и иностранных авторов, в значительной степени преобладают резекционные методы хирургического лечения [288, 171, 248, 276, 287, 298, 294, 109, 201, 177]. Такое положение сложилось в связи с переоценкой возможностей химиотерапии и резекционной хирургии в периоде относительного «благополучия» по туберкулезу, что привело к существенному снижению интереса к ранее применявшимся методам коллапсотерапии, коллапсохирургии и открытого лечения каверн.
Несмотря на увеличение различного рода ограниченных и экономных резекций, в определенных случаях пневмонэктомия является единственным путем к выздоровлению, является высокоэффективным методом лечения, несмотря на то, что различные варианты клинического течения туберкулеза оказывают существенное влияние на результаты операции, а химиотерапия при указанных формах туберкулеза не эффективна. Пневмонэктомия, произведенная на этапе клинической стабилизации туберкулезного процесса без грубых нарушений газообмена, достигает эффективности 89 % [280, 168, 255, 182, 19]. Однако, частота гнойных бронхо-плевральных осложнений после пневмонэктомий у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом сохраняется на достаточно высоком уровне (20-25 %), а высокая летальность от этих осложнений не имеет тенденции к снижению [122]. Кроме того, после пневмонэктомий у всех пациентов имеются выраженные нарушения функции внешнего дыхания и значительное снижение качества жизни [123].
Так, по данным А.В. Елькина, среди 178 оперированных больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (84,8 %) и казеозной пневмонией (15,2 %), пневмонэктомия была произведена 70,8 % пациентам, резекции легких выполнены в 21,4 % случаев, различные варианты торакопластик - в 7,8 %. Специфические послеоперационные осложнения возникли у 21,8 % оперированных лиц, наблюдалось обострение туберкулеза в 4,4 % случаев, специфическая послеоперационная эмпиема плевры - 12,4 %, несостоятельность культи бронха - 9,0 %, нагноение раны специфической этиологии - 2,2 %, трахеопищеводный свищ - 1,6 %, туберкулезный фасциит- 1,1 % [70].
Риск операции повышают интоксикация, кахексия, другие осложнения основного заболевания, сопутствующая патология. Ремиссии нередко носят нестойкий характер, промежутки между вспышками сокращаются, и добиться остановки прогрессирования процесса не удается. Выполнение оперативного вмешательства в период вспышки процесса связано с риском, так как после операции у больных сохраняется «фон активности процесса» и опасность дальнейшего прогрессирования заболевания. Особенно рискованным является осуществление резекции легкого или пневмонэктомии у больных с обширной инфильтративно-пневмонической вспышкой или казеозной пневмонией на фоне фиброзно-кавернозного процесса. Кроме того, после пневмонэктомии происходит значительное снижение показателей функции внешнего дыхания, что приводит к инвалидизации пациента. Вопрос о выполнении пневмонэктомии или резекции легких в период выраженного и неудержимого прогрессирования процесса должен решаться строго индивидуально с учетом предполагаемых плевро-легочных осложнений [156, 175].
В хирургической клинике Центрального НИИ туберкулёза разработаны и внедрены в практику видеоассистент - торакоскопические (ВАТС) операции на лёгких из миниинвазивных доступов. Их преимуществом является меньшая длительность, меньшая кровопотеря и потребность в переливании препаратов крови, снижение частоты и тяжести интраоперационных осложнений. Эффективность применения малоинвазивных методов хирургического лечения достигает 97,8 % [47, 124, 49,121,215].
Проблема хирургического лечения больных в условиях эпидемии туберкулеза диктует, прежде всего, необходимость апробации методик, разработанных и успешно применяемых в 70 - 90 годы [160, 27, 182, 156]. Применение всего арсенала хирургических методов у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, позволяет добиться непосредственной клинической эффективности у 90 % оперированных пациентов [6, 57, 148, 7, 2,4,175].
Методика остеопластической торакопластики
Остеопластическая торакопластика в Новосибирском НИИ туберкулеза выполняется только из паравертебрального доступа. По нашему мнению, эта операция, выполненная без пересечения хрящей I-II ребер у грудины, обеспечивает достаточный концентрический коллапс верхних отделов легкого без образования парамедиастинального канала и менее травматичная. Вновь созданный плевральный купол имеет сферическую форму и отделяет верхушку легкого от подключичных сосудов реберным каркасом, что облегчает более безопасное выполнение последующей резекции легкого, если она бывает необходима.
Кроме того, нами разработан оригинальный метод мобилизации I ребра, простой в исполнении, менее травматичный, обеспечивающий более прочную фиксацию ребер в «блок» и исключающий развитие несостоятельности «блока» остеопластической торакопластики, приводящее к расправлению коллабированных отделов легкого. Также нами предложен новый способ формирования реберного «блока», при котором усиливается коллабирующий эффект операции. Эти модификации будут представлены ниже при описании техники выполнения данного вмешательства.
Операция остеопластической торакопластики в современном исполнении производится под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в условиях миоплегии в положении больного лежа на животе с подложенным под грудь валиком и опущенной с операционного стола рукой со стороны операции. Мы используем малоинвазивный паравертебральный минидоступ 6-8 см без огибания угла лопатки (рисунок 3). При помощи хирургических насадок аппаратов Harmonic (как показано на фото) или Ligasure рассекаем трапециевидную мышцу. Применение данного медицинского оборудования позволяет минимизировать кровопотерю при пересечении крупных мышц. Также рассекаем глубокую мускулатуру спины в зоне прикрепления верхних ребер к позвонкам.
Далее обнажаем задние отрезки планируемого для резекции количества верхних ребер. Поднадкостнично резецируем задний участок III ребра на протяжении 3 см, и через его ложе приступаем к ЭПП по направлению к I ребру (рисунок 4). Начинать отслойку удобнее с помощью зонда Кохера, используя в последующем тупфер или палец. Образовавшуюся экстраплевральную полость с целью гемостаза временно плотно тампонируем марлевыми салфетками.
Через образовавшееся ложе производится отслойка париетальной плевры по направлению к I ребру.
После отслойки легкого от позвоночника и от II ребра, последнее резецируем поднадкостнично на протяжении 2 см. Межреберный пучок и надкостница прилежащих ребер пересекаем при помощи хирургических насадок аппаратов Harmonic или Ligasure. Концы пересеченного межреберья на держалках отводим в сторону. После этого доступ в грудную полость становится более широким, что облегчает выполнение пневмолиза, который осуществляем в следующих пределах: спереди - до II ребра, латерально - до III, сзади - до VII межреберья, медиально - от средостения до уровня IV или V грудного позвонка, слева ориентиром служит дуга аорты. Сформированную экстраплевральную полость туго заполняем марлевыми тампонами. Далее, в зависимости от объема торакопластики, после мобилизации реберным распатором Semb, резецируем нижележащие IV, V, VI ребра на протяжении 6 см. Дополнительно пересекаем межреберные пучки. Верхушку легкого фиксируем хромированным кетгутом у позвоночника к VI, VII или VIII ребру. С этой целью на париетальную плевру над опущенной верхушкой накладываем зажим Бильрот, над ним плевру прошиваем нитью Ethibond, перевязываем под зажимом и, подтянутую к позвоночнику, при пятиреберном варианте закрепляем путем подшивания через шестое и седьмое межреберья к VII ребру (рисунок 5).
На этом этапе достигается коллабирование верхних отделов легкого, из-за этого возникает риск выдавливания из каверн через дренирующие бронхи в трахеобронхиальное дерево казеозно-некротических масс. Поэтому в течение всего оперативного вмешательства, и особенно на данном этапе должен проводиться фиброоптический мониторинг с санацией трахеобронхиального дерева.
В последнее время при мобилизации I ребра мы поступаем следующим образом. При помощи электрокоагулятора и реберного распатора выделяем верхний край ребра от позвоночника до точки, расположенной на 1 см медиальнее бугорка Лисфранка. Около позвоночника пересекаем первое межреберье до ребра при помощи электрокоагулятора. За ребро проводим распатор для I ребра, отводим его от подключичных сосудов и резецируем у позвоночника при помощи резектора для I ребра. Таким образом, достигаем сохранения первого межреберья, при этом значительно ускоряя мобилизацию I ребра. Последнее вследствие сохраненного первого межреберья малоподвижно, что исключает его миграцию в экстраплевральную полость. В прежние годы на этом этапе также выделялся нижний край I ребра, что приводило к продольному рассечению первого межреберья. Резецированное I ребро было подвижно и «оголено» от тканей межреберья, что в ряде случаев приводило к нарушению кровоснабжения ребра, остеомиелиту и глубокому нагноению экстраплевральной полости. Кроме того, в случае отрыва от костного «блока» или реберно-грудинного сочленения, I ребро могло мигрировать в экстраплевральную полость, приводя к возникновению несостоятельности костного «блока» с расправлением коллабированной верхушки легкого.
Для завершения операции производим фиксацию ребер толстым капроном. Для этого в концах резецированных ребер на расстоянии 1 см от края перфорируем отверстие с помощью шила. Через эти отверстия с помощью иглы проводим капроновые нити (рисунок 6).
С целью усиления коллабирующего эффекта операции в последние годы так называемый «блок» остеопластической торакопластики формируется следующим образом. При пятиреберном варианте остеопластической торакопластики один конец каждой нити с помощью иглы проводим через шестое межреберье, а второй - через седьмое. Ассистент последовательно подтягивает концы II и III ребер под внутреннюю поверхность VI ребра, а хирург завязывает узлы. Таким образом, реберный «блок» плотно фиксируем к VII ребру, обеспечивая достаточный коллапс верхней доли и частично шестого сегмента легкого (рисунки 7 и 8). Первое ребро фиксируем к VI ребру. В прежние годы при пятиреберной остеопластической торакопластике все резецированные ребра фиксировали к VI ребру. Применение предложенной модификации позволяет усилить коллапс пораженных деструктивным процессом отделов легких. При четырехреберном варианте операции костный «блок» фиксируем к VI ребру, при шестиреберном - соответственно к VIII.
Характеристика выполненных хирургических вмешательств
Всего больным исследуемых групп произведено 377 различных операций: 189 - больным основной и 188 - второй группы (таблица 25).
В основной группе остеопластическая торакопластика как самостоятельное вмешательство выполнена большинству наблюдаемых пациентов - в 150 (94,9±1,7 %) случаях, тогда как в группе сравнения - только у 96 (72,2±3,9 %) больных (р=0,00001, х2). Применение эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики позволило значительному большинству пациентов избежать в дальнейшем дополнительных хирургических методов ликвидации каверн. Во второй группе, где наблюдали больных, получавших после операции только стандартные режимы химиотерапии, в 36 (27,1±3,9 %) случаях потребовалась дополнительная резекция по поводу сохраняющихся каверн в коллабированном легком, еще одному пациенту после остеопластической торакопластики по поводу сохраняющейся каверны и отсутствия признаков стабилизации была выполнена кавернотомия. В основной группе дополнительные хирургические вмешательства с целью ликвидации каверн выполнены только у 8 (5,1±1,7 %) человек (р=0,00001, х2) (RR = 5,35, 95 % ДИ = 4,79 - 5,9).
В основной группе у одной больной остеопластическая торакопластика была применена при наличии на контралатеральной стороне искусственного пневмоторакса, который был коррегирован с помощью торакокаустики при использовании видеоторакоскопии и в дальнейшем распущен как эффективный. У другого пациента пневмоторакс был наложен спустя 4 месяца после операции и также успешно коррегирован. По поводу деструктивных изменений в противоположном легком 6 пациентам выполнена сегментарная резекция легкого.
В группе сравнения одной больной по поводу двух каверн, располагавшихся в верхней и нижней долях легкого, выполнены одномоментно остеопластическая торакопластика с нижнедолевой кавернотомией. На контралатеральном легком сегментарные резекции легкого выполнены у 4 человек.
Настоящая глава посвящена хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых распространенность специфического процесса не позволила выполнить стандартную резекцию легкого из-за угрозы тяжелых плевро-легочных осложнений или прогрессирования процесса.
В первом разделе главы представлена техника выполнения остеопластической торакопластики, описаны четырех- пяти- и шестиреберный варианты вмешательства, дана характеристика выполненных операций. Данный вид экстраплевральной торакопластики - остеопластический - выгодно отличается от других вариантов торакопластики тем, что создает селективный коллапс первого, второго, частично третьего и шестого сегментов, исключает флотацию грудной стенки, сопровождается минимальным косметическим дефектом. В главе отражены особенности современного выполнения операции, техника оперирования из малоинвазивного паравертебрального доступа 7-8 см без огибания угла лопатки, разработанные нами методы мобилизации I ребра, формирования реберного «блока». Такое совершенствование хирургической техники позволило добиться снижения травматичности операции при увеличении ее коллабирующих свойств. Кроме того, шестиреберный вариант, специально разработанный и успешно выполняемый при поликавернозных изменениях в верхней доле и шестом сегменте, позволяет полностью коллабировать эти отделы легких.
Остеопластическая торакопластика малотравматична, не вызывает видимой деформации грудной стенки, не требует применения у больных давящей повязки. Кроме того, каудальное перемещение верхушки легкого и создание над ним сферического купола облегчает в последующем выделение легкого в случае необходимости резекции.
В первой группе выполнены 173 операции остеопластической торакопластики, во второй - 147. В обеих группах преобладал пятиреберный вариант остеопластической торакопластики - был выполнен у 89,6±2,3 % и 86,4±2,8 % больных (p=0,38, x2). Распространенность процесса побудила нас применить шестиреберный вариант операции у 5,8±1,8 % и 6,8±2,1 % наблюдаемых лиц (р=0,44, ТТФ). Благодаря щадящему подходу к выполнению остеопластической торакопластики, применению при рассечении мягких тканей и сосудов межреберий хирургических насадок аппаратов Harmonic и Ligasure, тщательному гемостазу с использованием гемостатических приемов и средств, управляемой гипотонии, нам удалось прооперировать 77,2±3,3 % и 70,7±4,0 % больных в наблюдаемых группах с интраоперационной кровопотерей менее 500 мл (р=0,2, х2).
Из проведенного анализа видно, что операционные осложнения при правильном выполнении остеопластической торакопластики практически не встречаются. Единственным осложнением, которое имело место во время операции, был травматический пневмоторакс. Методика ликвидации травматического пневмоторакса дренированием всегда обеспечивал благоприятный исход еще на операционном столе, намеченный план выполнения операции не менялся.
Послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Осложнения наблюдались у 22,2±3,3 % больных первой и 30,1 ±4,0 % -второй группы (р=0,12, х2). Из-за прогрессирования специфического процесса умерло двое пациентов из группы сравнения.
Во втором разделе главы дано описание эндобронхиального обратного клапана, принципов его установки в бронхиальное дерево под местной и общей анестезией. Дана характеристика временной окклюзии, выполненной пациентам после остеопластической торакопластики, описаны возникшие осложнения и способы их ликвидации. При соблюдении всех правил установки клапана осложнения возникают редко (у 15,2±2,9 % больных), они легко устранимы и не ухудшают течение основного процесса.
Сделано заключение, что клапанная бронхоблокация, дополняющая остеопластическую торакопластику, является малоинвазивным щадящим методом, высокая эффективность которого будет представлена в V главе.
В третьем разделе главы описаны особенности выполнения резекционного вмешательства после остеопластической торакопластики, дана характеристика резекций легких, выполненных больным, у которых в коллабированном легком сохранялись каверны. Проведена оценка результатов патоморфологического исследования резекционного материала, отмечено, что в основной группе признаки активного туберкулезного процесса наблюдали только у одного пациента, у остальных 7 отмечали признаки стабилизации и наклонность к репарации. У 31 больного группы сравнения, перенесшего резекцию легкого, отмечались признаки активного процесса - каверны были трехслойные, неправильной формы, внутренняя поверхность была покрыта слоем творожистого некроза. В окружающей каверну легочной ткани имелись свежие отсевы и инфильтративно-пневмонические фокусы.
Проведенный анализ показал, что среди больных основной группы, оперированных после удаления эндобронхиального клапана, послеоперационных осложнений не было. В группе сравнения у 7 (19,4±6,6 %) пациентов после резекции легкого послеоперационный период осложнился развитием прогрессирования туберкулеза. Среди этих больных у 3 человек применение интенсивной химиотерапии позволило добиться относительной стабилизации процесса, в 4 случаях прогрессирование туберкулеза привело к развитию легочно-сердечной недостаточности и летальному исходу.
В четвертом разделе главы дана характеристика всех хирургических вмешательств, ваыполненных больным исследуемых групп. Всего выполнено 189 операций больным основной группы и 188 - пациентам группы сравнения. Применение эндобронхиальной окклюзии после остеопластической торакопластики большинству пациентов основной группы избежать в дальнейшем дополнительных хирургических методов ликвидации каверн, которые после удаления клапана были выполнены только у 8 (5,1±1,7 %) человек (RR = 5,35, 95 % ДИ = 4,79 - 5,9). Во второй группе, где после остеопластической торакопластики больные продолжили лечение без применения эндобронхиального клапана, в 36 (27,1 ±3,9 %) случаях потребовалась дополнительная резекция по поводу сохраняющихся каверн в коллабированном легком (р=0,00001, %), еще одному пациенту после остеопластической торакопластики по поводу сохраняющейся каверны и отсутствия признаков стабилизации выполнили кавернотомию.
Непосредственные результаты применения остеопластической торакопластики
Исследование функции внешнего дыхания у больных, подвергавшихся остеопластической торакопластике, проводилось в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства - через 1 месяц и через 1 год после операции, после установки и удаления эндобронхиального клапана пациентам основной группы.
Через 1 месяц после операции отмечалось некоторое учащение дыхания (на 3-4 дыхательных движения в минуту), снижение ЖЕЛ на 7,4 % в основной группе и на 8,5 % в группе сравнения (таблица 26). Через 1 год после остеопластической торакопластики, когда пациентам первой группы эндобронхиальный клапан был удален, отмечено увеличение ЖЕЛ на 1,6 % и 1,5 % в наблюдаемых группах. Таким образом, применение остеопластической торакопластики привело к послеоперационному снижению функциональных показателей на 8-10 % в обеих группах.
Прослеживается тенденция к нормализации газового состава артериализованной капиллярной крови (увеличение РаСЬ в среднем от 67,2±2,6 % до 70,3±2,6 % в основной группе и от 68,1 ±2,2 % до 70,8±2,8 % в группе сравнения) (р 0,05).
Проанализирована частота выявления нарушения функции внешнего дыхания через вышеуказанные временные промежутки (таблица 27). Среди анализируемых групп одинаково часто встречались больные с умеренно и значительно сниженными объемными и потоковыми показателями. При этом хирургическое лечение и временная окклюзия не привели к достоверному снижению дыхательных резервов у анализируемых больных (Р 0,05).
Таким образом, установка эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики не усугубила показатели функции внешнего дыхания у пациентов основной группы (р 0,05). Данный факт мы объясняем тем, что временная окклюзия бронхов привела к ателектазу уже коллабированных сегментов легких вследствие остеопластической торакопластики, а также тем, что блокируемые сегменты значительно поражены специфическим деструктивным процессом и принимали незначительное участие во внешнем дыхании. После удаления эндобронхиального клапана существенного увеличения показателей функции внешнего дыхания также не отмечено.
Важнейшими критериями эффективности лечения деструктивного туберкулеза являются ликвидация полостных изменений и прекращение бактериовыделения. Среди 141 больного-бактериовыделителя в основной „ группе у 103 (73,0±3,7 %) пациентов применение метода остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, обеспечило прекращение бактериовыделения (RR = 1,43, 95 % ДИ = 1,33 -1,52), причем у большинства пациентов - 96 человек (68,1±3,9 %) - в течение первых трех месяцев после операции (таблица 28).
Во второй группе, где больным применяли только остеопластическую торакопластику, аналогичные показатели были ниже. Только у 61 (51,3±4,6 %) из 119 оперированных бактериовыделителей достигнуто прекращение бактериовыделения (р=0,0003 х2), в течение первых трех месяцев - у 42 (35,3±4,4 %) человек.
Благодаря достижению коллапса легкого под остеопластической торакопластикой и ателектаза после временной окклюзии бронхов у больных первой группы удалось добиться закрытия каверн у 115 (72,8±3,6 %) человек (RR = 1,49, 95 % ДИ = 1,39 - 1,59) (таблица 29). Во второй группе ликвидация полостей распада наблюдалась менее, чем у половины пациентов - в 65 (48,9±4,3 %) случаях (р=0,00001, х2).
Следует отметить, что ликвидация каверн и прекращение бактериовыделения в результате операции обеспечивает лишь предпосылки для излечения туберкулеза. После оперативного вмешательства больной фиброзно-кавернозным туберкулезом нуждается в длительной комплексной терапии с рациональным назначением противотуберкулезных препаратов резервного ряда с учетом чувствительности возбудителя [273, 176, 186, 201, 9, 10]. Результаты коллапсохирургических операций по закрытию каверн и прекращению бактериовыделения следует оценивать не сразу, поскольку, по мнению ряда авторов, репаративные процессы в легких под воздействием хирургического коллапса при свежевыявленных процессах развиваются после операции в течение года и более [14, 6, 57, 301].
Поэтому, после остеопластической торакопластики больных переводили для продолжения лечения в терапевтические отделения, где они продолжали получать комплексную противотуберкулезную терапию. Непосредственные результаты лечения наблюдаемых пациентов в основной группе оценивали после удаления эндобронхиального клапана и полного клинико-рентгенологического обследования, в группе сравнения - через 1 год после операции.
К этим срокам в основной группе значительное улучшение было достигнуто у 125 (79,1±3,3 %) больных (таблица 30). У всех этих пациентов применение остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, позволило добиться прекращения бактериовыделения и закрытия фиброзных полостей распада (RR = 1,57, 95 % ДИ =1,46-1,68).
В группе сравнения благодаря применению остеопластической торакопластики значительное улучшение было достигнуто только у половины пациентов - в 67 (50,3±4,3 %) случаях (р=0,00001, %2).
У 9 (5,7±1,8 %) больных первой и 9 (6,8±2,2 %) пациентов второй группы (р=0,44, ТТФ) после операции отмечено прогрессирование туберкулеза в виде нарастания явлений инфильтрации и увеличения размеров каверн в оперированном и противоположном легком, сохранения массивного бактериовыделения. После остеопластической торакопластики от острого прогрессирования туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности умерло 3 больных в наблюдаемых группах. Одна пациентка в основной группе умерла по причине, не связанной с туберкулезом.
У 22 (13,9±2,8 %) больных первой и у 55 (41,4±4,3 %) - второй группы (р=0,00001, X2) после остеопластической торакопластики отмечали положительную динамику, которую расценили как улучшение: уменьшение размеров каверн, стихание явлений инфильтрации, снижение массивности бактериовыделения. У этих пациентов остеопластическая торакопластика вызвала благоприятные сдвиги в течении специфического процесса, что позволило выявить показания к дополнительной резекции легкого в связи с сохраняющимися кавернами и бактериовыделением, признаками распада.
Таким образом, как уже было отмечено в III главе, в связи с сохраняющимися кавернами после остеопластической торакопластики 36 (27,1±3,9 %) больным группы сравнения были выполнены дополнительные хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию деструктивных изменений. Только 8 (5,1±1,7 %) пациентам основной группы после удаления эндобронхиального клапана потребовалось дальнейшее оперативное лечение (р=0,00001, х2) (RR = 5,35, 95 % ДИ = 4,79 - 5,9). Одному пациенту группы сравнения выполнена кавернотомия, остальным - резекционные вмешательства различного объема. Эти операции проводили после нормализации общего состояния, когда отсутствовала тенденция к заживлению каверн. В основной группе повторная операция была выполнена через 2-3 недели после удаления эндобронхиального клапана после стихания воспалительных изменений в блокируемых бронхах.
Дополнительная резекция легкого позволила повысить эффективность комплексного лечения у 8 (5,1 ±1,7 %) пациентов основной группы и у 29 (21,8±3,6 %) группы сравнения (р=0,00001, ТТФ). В четырех случаях во второй группе после резекционного вмешательства возникло прогрессирование туберкулеза, приведшее к развитию легочно-сердечной недостаточности и летальному исходу.
Таким образом, на данном этапе значительное улучшение было достигнуто у 133 (84,2±2,9 %) больных в основной группе и у 96 (72,2±3,9 %) - в группе сравнения (р=0,013, %2). Умерло 2 (1,3±0,9 %) пациента в основной группе после остеопластическои торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана и 6 (4,5±1,8 %) человек в группе сравнения (р=0,092, ТТФ), при этом во второй группе летальный исход возник у 4 (11,1 ±5,3 %) больных после дополнительной резекции легкого по поводу сохраняющихся каверн в коллабированном легком.
