Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Методы формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе 11
1.2. Обследование пациента перед выбором формирования вида и локализации постоянного сосудистого доступа 22
1.3. Осложнения постоянного сосудистого доступа 26
1.4. Динамический контроль и оценка постоянного сосудистого доступа
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Общая и клиническая характеристика пациентов 41
2.2 Методы обследования пациентов 43
2.2.1. Цветное дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей 43
2.2.2. ЭХО-кардиография 52
2.3. Техника формирования постоянного сосудистого доступа 52
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Осложнения и функциональная выживаемость постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе без применения дооперационного цветного дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей 58
3.2. Состояние сформированных постоянных сосудистых доступов в динамике у пациентов на программном гемодиализе с применением цветного дуплексного сканирования до и после операции 64
3.3. Объёмный кровоток в сосудах верхних конечностей у пациентов на программном гемодиализе в динамике после формирования постоянного сосудистого доступа 77
3.4. Влияние объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца в динамике у пациентов на программном гемодиализе 87
3.5. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список основной используемой литературы 111
- Методы формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе
- Цветное дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей
- Осложнения и функциональная выживаемость постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе без применения дооперационного цветного дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей
- Влияние объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца в динамике у пациентов на программном гемодиализе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно во всём мире возрастает число больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) и нуждающихся в лечении гемодиализом. По данным регистра Российского диализного общества на 2005 год в России на программном гемодиализе (ПГД) находилось 11864 больных. Ежегодный прирост больных на программном гемодиализе в среднем составляет 10,5% (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2007). Успешное долгосрочное лечение этих пациентов методом программного гемодиализа в большей степени зависит от решения проблем, связанных с формированием адекватного сосудистого доступа. В настоящее время, требования, предъявляемые к постоянному сосудистому доступу (ПСД), рассматриваются в новом аспекте. Это связано с увеличением продолжительности жизни больных на хроническом гемодиализе в связи с повышением его качества, а также увеличением количества пожилых пациентов, лиц, страдающих сахарным диабетом, поликистозом почек (Мухамет-зянов И.Ш., 2001). Это предопределяет трудности оптимального выбора по формированию постоянного сосудистого доступа в каждой конкретной ситуации. В настоящее время и в США и в Европе выживаемость пациентов с диабетической нефропатией на диализе существенно выросла, но всё ещё на 20-30% хуже, чем у пациентов с другой этиологией ТХПН. Сегодня диабет никто не считает противопоказанием к лечению гемодиализом (Стецюк Е.А., Петров СИ., Третьяков Б.В., 2001).
Идеальным сосудистым доступом признаётся такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В литературе наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида ПСД и тактики при развитии его осложнений. В настоящее время в различных гемодиализных центрах мира имеют место два подхода к приоритетности выбора первичного ПСД: создание нативной АВФ или использование для этой цели синтетического
сосудистого протеза (ССП) (NKF-DOQI, 1997). В большинстве клиник Европы методом выбора признаётся формирование нативной АВФ, чаще всего в варианте Brescia-Cimino (Brescia M.J., Cimino J.E., Appel К., Hurwick B.J., 1966; Ezzahiri R., Lemson M.S., Kitslaar P.J. et al., 1999; Oncevski A., Dejanov P., Gerasimovska V. et al., 2000). Применение ССП наибольшее распространение получило в США, где их доля в структуре всех ПСД составляет от 37 до 75% (Besarab A., Adams М., Amatucci S. et al., 2000; Hirsch D.J., Jindal K.K., Schaubel D.L., Fenton S.S., 1999; Nassar G.M., Ayus J.C., 2001). В последние годы отмечена чёткая тенденция к ограничению показаний для применения ССП. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с нативными АВФ (Ascher Е., Hingoran A., Gundus Y. et al., 2001; Astor B.C., Coresh J., Powe N.R. et al., 2000; Gradman W.S., Cohen W., Haji-Aghaii M., 2001). Так, в одном из европейских центров проблемы с артериовенозными фистулами возникали в 69% случаях, но к моменту созревания фистулы из них - 83% проблем разрешалось самостоятельно (McLafferty R.B., Pryor R.W., Jonson СМ. et al., 2007).
Базируясь на этих фактах, подавляющее большинство исследователей считают формирование нативной АВФ методом выбора ПСД, в том числе у пожилых пациентов и страдающих сахарным диабетом, при условии наличия адекватных поверхностных вен верхней конечности (Allon М., Ornt D.B., Schwab S.J. et al., 2000; Konner K., 2001; Miller P.E., Carlton D., Deierhoi M.H. et al, 2000).
Стратегическим направлением, обеспечивающим улучшение выживаемости ПСД, большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции старого путём своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, а также хирургическими метода-
7 ми (Becker B.N., Breiterman-White R., Nylander W. et al., 1997; Murphi G.J., White S.A., Nicholson M.L., 2000).
После обобщения всех доступных данных рабочая группа NKF-DOQI (1997) по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастёт количество сформированных нативных АВФ, а дисфункция доступа будет распознаваться до его тромбоза. С этой целью значительное место уделено исследованиям характеристик кровотока ПСД методами ангиографии, допплерсонографии, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции (Lindsay R.M., Leypoldt J.К., 1999; Paun М., Beach К., Ahmad S. et al., 2000; Schwab S.J., Oliver M.J., Su-hocki P., McCann R., 2001). Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза ПСД способствует улучшению его функции и снижению числа тромбозов (Lumsden А.В. et al., 1997; NKF-DOQI, 1997).
В доступной нам литературе количество публикаций о влиянии скорости объёмного кровотока по сформированному ПСД на правые отделы сердца с развитием правожелудочковой недостаточности у пациентов на ПСД очень малочисленно. Кроме того, мнения авторов противоречивы (Енькина Т.Н., Лукичёв Б.Г., Енькин А.А., Гринёв К.М., 1999; Комарова Е.Д., Карлова Н.А., Комаденко М.С, Ворон Е.А., 2004; Iwaschima Y., Horio Т., Takami Y. et al., 2002).
В настоящее время ни один из известных видов ПСД не является идеальным. В связи с этим сохраняется актуальность нового комплексного подхода к созданию адекватного долговременного сосудистого доступа у больных с ТХПН на программном гемодиализе (ПГД) (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004).
Цель исследования - разработка оптимальных подходов к формированию постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.
8 Задачи исследования:
Провести клинический анализ сформированных постоянных сосудистых доступов и их осложнений у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в зависимости от её причины без предварительного инструментального исследования сосудов.
Оценить состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе с применением дооперационных и послеоперационных ультразвуковых методов исследования.
Изучить динамику объёмной скорости кровотока по постоянному сосудистому доступу и его влияние на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца у пациентов на программном гемодиализе.
Создать алгоритм дооперационного исследования сосудов и постоянного сосудистого доступа в динамике у пациентов на программном гемодиализе с целью его долгосрочного функционирования.
Научная новизна. Впервые применено многоуровневое ультразвуковое исследование сосудов с определением диаметра и объёмной скорости кровотока у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, до и после формирования артерио-венозной фистулы.
Определены критерии выбора адекватного постоянного сосудистого доступа.
Установлены преимущества определения объёмной скорости кровотока на уровне средней трети плечевой артерии на оперированной конечности.
Разработан алгоритм дооперационного исследования сосудов и послеоперационного динамического наблюдения за постоянным сосудистым доступом.
Доказано, что величина объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу существенно не влияет на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца независимо от уровня артерио-венозной фистулы.
Практическая значимость. Результаты исследования определяют пути решения проблем, связанных с формированием постоянного сосудистого доступа у пациентов с различной причиной терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
Установлено, что созданный алгоритм предоперационного исследования сосудов значительно снижает долю первичной несостоятельности постоянного сосудистого доступа, уменьшает количество его осложнений и продлевает его кумулятивную выживаемость до 1 года с 72,3% до 95,2%; до 2 лет с 61,2% до 86,9%; до 3 лет с 50,4% до 74,6%.
Выявлено, что послеоперационный ультразвуковой контроль постоянного сосудистого доступа в динамике на разных сроках позволяет своевременно прогнозировать и выявлять его поздние осложнения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии» (Бугульма, 1999), П-й конференции Российского диализного общества (С-Петербург, 2001), 1-ом объединённом конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва, 2004), X Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2005), X Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2006), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2006).
' Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа городской клинической больницы № 6 г. Казани и отделения экстракорпоральной детокси-кации Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».
10 Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Оценка состояния сосудов методом ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде позволяет правильно выбрать тип, вариант, локализацию формирования постоянного сосудистого доступа.
Послеоперационный динамический контроль за постоянным сосудистым доступом методом цветного дуплексного сканирования своевременно прогнозирует развитие осложнений и определяет пути оптимальной консервативной или хирургической коррекции, что обеспечивает его долгосрочное функционирование.
Скорость объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу целесообразно определять на уровне средней трети плечевой артерии оперированной конечности.
ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца достоверно не коррелируют со скоростью объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу любой локализации.
Методы формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе
Впервые сведения о применении аппарата «искусственная почка» для лечения острой почечной недостаточности были опубликованы W.J. Kolff в 1944 году (Kolff W.J., Berk Н.Т., ter-Welle M. et al., 1944). Однако, до начала 60-х годов лечение ТХПН с помощью долговременной заместительной терапии не представлялось возможным. В тот период использовались методы катетеризации центральных и периферических вен (Murray G., Delarme Е., Thomas N., 1947; Anderson A., Kollf W.J., 1959), пункции периферических артерий (Alwall N., 1947). Эти методы позволяли провести лишь ограниченное число сеансов гемодиализа.
В 1961 году S. Shaldon впервые применил катетеризацию бедренных вен по методу Seldmger (1953). В дальнейшем, в 1969 году была применена, а в 1979 году внедрена в широкую практику - катетеризация подключичных вен для проведения гемодиализа (Erben J., Kvasnicka J., Bastecky J., Vortel V., 1969; Uldall P.R., Woods F., Merchant N. et al., 1979). Эти методы не могут претендовать на статус постоянного сосудистого доступа, так как имеют серьёзные недостатки: неадекватная скорость кровотока, тромбозы, септические осложнения, пневмоторакс, отрыв катетера, неудобства для пациента.
В 1960 году W. Quinton и В.Н. Scribner внедрили в широкую клиническую практику артериовенозный шунт (АВШ) в области предплечья. Для ка-нюлирования использовались a. radialis и v. cephalica, а при непригодности последней - v. basilica. В редких случаях, чаще у детей, при недостаточном диаметре сосудов, АВШ устанавливался в средней трети предплечья или на голени (Филипцев П.Я., Мойсюк Я.Г., Сокольский А.С., 1987). Принципиальный прорыв в области обеспечения ПСД был достигнут после разработки M.J. Brescia и J.E. Cimino в 1966 году операции создания подкожной артерио-венозной фистулы (АВФ) по варианту «бок вены в бок артерии» в нижней трети предплечья. Применение АВФ основано на установленном ранее феномене артериализации вены, отходящей от артериове-нозной фистулы. Происходит редукция клапанного аппарата и гиперплазия мышечного слоя (Медведев В.Н., Миролюбов Л.М., 1988; Миролюбов Л.М., 1989). Артериализованная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка её утолщается, что позволяет многократно пунктировать такую вену двумя толстыми иглами диаметром 1,8-2,0 мм., через которые осуществляется забор крови в аппарат и возвращение её больному при достаточном для эффективного гемодиализа объёмном кровотоке (Ярмолинский И.С., Берзинып М.Э., Черневский Х.К., Бицанс Я.Б., 1975).
Артерио-венозная фистула Brescia-Cimino в модификации «конец вены - бок артерии» и по настоящее время остаётся методом выбора для создания долговременного доступа к сосудам пациента, что обусловлено низким уровнем осложнений и стабильной функцией в течение многих лет эксплуатации (Fan P.Y., Schwab S., 1992; Giorcelli G, Tricerri A., Vacha G., 1998; Higuchi Т., Okuda N., Ishii Y. et al., 2001).
С 1966 года по настоящее время было предложено более 100 модификаций АВФ, большинство из которых представляет лишь исторический интерес (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004). Все артерио-венозные фистулы по локализации делятся на дистальные (нижняя и средняя трети предплечья и голени) и проксимальные (область локтевой ямки, плечо, подколенная область, бедро). При формировании дистальных АВФ на предплечье анастомоз преимущественно накладывается между a. radialis и v. cephalica (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; Brescia M.J., Cimino J.E., Appel К., Hurwick B.J., 1966; Chiti E., Ercolini L., Mancini G. et al., 1999). АВФ на предплечье между a. ul-naris и v. basilica формируются значительно реже. С гемодинамической точки зрения АВФ между названными сосудами должна работать лучше, чем меж 13 ду a. radialis и v. cephalica потому, что дебит крови в локтевой артерии больше, a v. basilica нередко является более развитой и имеет магистральный ход. Самым большим недостатком этой фистулы является неудобное расположение v. basilica для осуществления пункций (Клейза В.Ю., Дайнис Б.Э., 1980).
Считается, что формирование АВФ на голени целесообразно только в тех случаях, когда подкожная клетчатка выражена умеренно, а большая подкожная вена магистрального типа и нет выраженного варикоза. Для артериа-лизации вены в области голени можно использовать тыльную артерию стопы, переднюю или заднюю болыпеберцовые артерии. Противопоказанием для формирования АВФ на нижних конечностях являются выраженные отёки, посттромботический синдром, трофические изменения кожи (Haimov М., 1987). А.П. Торгунаков (1977) предложил формировать АВФ между a. tibialis posterior и v. saphena magna путём наложения анастомоза по варианту «конец в конец», при этом длина анастомоза 8-12 мм.
При создании АВФ могут применяться следующие варианты сосудистых анастомозов: «конец вены - бок артерии», «конец вены - конец артерии», «бок вены - бок артерии», «конец артерии - бок вены».
Наиболее оптимальным и используемым в подавляющем большинстве случаев является анастомоз по варианту «конец вены — бок артерии». Преимущества этого способа заключаются в меньшей частоте послеоперационных осложнений, связанных с изменением гемодинамики в бассейне используемых для создания АВФ сосудов, при достаточном кровотоке по самой фистуле.
Анастомоз по варианту «конец вены - конец артерии» обеспечивает наименьшую скорость кровотока по фистуле и поэтому формируется в случаях невозможности наложения анастомоза по варианту «конец вены - бок артерии». Применяется исключительно при создании дистальных АВФ (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004). В настоящее время практически не находят применения такие ретроградные АВФ, как «бок вены - бок артерии», «бок вены - конец артерии», т.к. вызывают синдром обкрадывания перифе 14 рических отделов конечности и развитие синдрома венозной гипертензии.
При формировании АВФ по варианту «конец вены - бок артерии» Е.И. Цибуляк (1978) рекомендует с целью улучшения гемодинамических показателей анастомоза мобилизовать более длинный сегмент подкожной вены руки для образования из неё петли. Таким образом, удаётся устранить прямой или даже острый угол, что наблюдается при обычном анастомозировании по варианту «конец в бок». Чтобы улучшить гемодинамические условия в области анастомоза целесообразно использовать развилку вены (Арипов У.А., Арустамов Д.Л., Пак Н.П., Левин С.Л., 1973; Левин С.Л., 1974). Разрез кожи рекомендуют делать в 2-3 см от места предполагаемого анастомоза, чтобы быть уверенным, что кожа надёжно укроет анастомоз (Стецюк Е.А., 1998; СтецюкЕ.А., 2001).
Что касается длины анастомоза дистальной фистулы, то данные литературы противоречивы. Так, например, некоторые авторы считают, что для предупреждения неблагоприятного воздействия фистулы на гемодинамику, рекомендуется создавать анастомоз не более 3 мм, что обеспечивает достаточный для адекватного гемодиализа кровоток, но не влияет на гемодинамику (Kardasiewicsz W., Falda Z Вкл., 1969). По данным других авторов (Ярмолинский И.С., Берзиньш М.Э., Черневский Х.К., Бицанс Я.Б., 1975) анастомоз дистальной фистулы возможно накладывать до 10 мм, без развития правоже-лудочковой недостаточности. При наличии сопутствующих неблагоприятных факторов (небольшой диаметр артерии, атеросклеротическое поражение интимы, гипотония) Я.Г. Мойсюк и А.Ю. Беляев (2004) увеличивают длину ар-териотомии до 13 мм.
Дистальная АВФ созревает в сроки от одного до нескольких месяцев. По данным некоторых авторов одним из методов прогнозирования созревания дистальной АВФ является измерение скорости кровотока в ней (Tordoir J.H., Rooyens P., Dammers R. et al.; 2003). АВФ со скоростью кровотока менее 160 мл/мин относят к проблематичным, скорость менее 70 мл/мин. однозначно свидетельствует о функциональной непригодности АВФ. Для ускорения созревания АВФ могут назначаться специальные упражнения для кисти рук (например, сжимание эспандера с наложением в нижней трети плеча сдавливающего жгута или без него). Неспособность фистулы к «созреванию» иногда связана с большим оттоком крови от основного венозного ствола по боковым ветвям (NKF-DOQI, 1997). Перевязка этих ветвей может способствовать «созреванию» АВФ и увеличению кровотока по основному стволу. Если при «созревшей» АВФ затруднена пункция фистульной вены из-за значительного слоя подкожной жировой клетчатки может быть рекомендовано выполнение суперфициализации этой вены.
По мнению Я.Г. Мойсюка и А.Ю. Беляева (2004) при формировании проксимальной артерио-венозной фистулы наиболее предпочтительным является наложение анастомоза a. brachialis с v. intermedia cubiti, т.к. в данном случае в дальнейшем для пункции могут быть использованы как v. cephalica, так и v. basilica. При создании АВФ с изолированным использованием v. intermedia basilica или v. basilica при проведении пункции фистульной вены могут возникнуть определённые технические трудности в связи с чем предложен метод транспозиции v. basilica на плече (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004). При выполнении артериотомии рекомендуется учитывать, что диаметр сосудистого анастомоза не должен превышать 5-6 мм. (для профилактики развития сердечной недостаточности и синдрома «обкрадывания»). Сроки «созревания» проксимальной АВФ редко превышают 1 месяц. При необходимости такая АВФ может быть пунктирована уже через 7-11 дней после формирования (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; Besarab A., Sullivan K.L., Ross R.P., Moritz M.J., 1995).
Цветное дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей
Всем пациентам 2-й группы дополнительно к общеизвестным способам обследования перед выбором локализации, вида, типа, варианта постоянного сосудистого доступа проводились инструментальные методы исследования сосудов. Применялся ультразвуковой метод на этапах: до операции и после формирования ПСД через 1, 3, 6, 12,18, 24 месяцев. Для исследования сосудистой системы (артериальной и венозной) верхних конечностей применялись методы ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. Использовались следующие режимы сканирования:
- двухмерный В-режим с высоким разрешением для визуализации стенок и просвета сосудов;
- цветное допплеровское картирование (качественная оценка кровотока и его направленности);
- импульсная допплерография (количественные характеристики кровотока
- линейная скорость и объёмный кровоток);
- триплексное ангиосканирование (совмещение двухмерного В-режима в режиме цветного картирования и импульсной допплерографии);
- режим цветового отображения энергии допплеровского спектра.
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «ALOKA — 5500» линейным широкополосным датчиком (диапазон частот 5-10 мГц).
Дуплексное сканирование является информативным методом, дающим представление не только о нарушениях гемодинамики в сосудах конечностей, но и о состоянии стенки сосудов, выявляя ранние, гемодинамически незначимые изменения.
При исследовании сосудов ультразвуковым методом учитывались такие параметры, как: ангиоархитектоника, проходимость сосудов, внутренний диаметр, площадь поперечного сечения, наличие атеросклеротических изменений в стенках артерий, средняя линейная скорость, объёмный кровоток, характер кровотока.
До формирования сосудистого доступа эти параметры фиксировались на следующих уровнях: в нижней, средней, верхней третях лучевой, локтевой артерий и головной вены на предплечье, в нижней и средней третях плечевой артерии, в средней трети плечевой вены, во втором сегменте подключичных артерий и вен. Исследование сосудов проводилось в положении пациента лёжа на спине. Второй сегмент подключичной артерии визуализировался при расположении датчика параллельно поверхности ключицы в над или подключичной ямке. Для визуализации дистального отдела плечевой артерии ультразвуковой датчик располагался под углом 50-60 гр. по отношению к горизонтальной линии, проведённой через локтевую впадину. Для визуализации бифуркации плечевой артерии датчик смещался в дистальном направлении. При смещении датчика медиально визуализировались проксимальные отделы локтевой артерии, латерально - лучевой артерии, которые дальше прослеживались по линиям, параллельным медиальной и латеральной поверхностям предплечья. На рис. 2.1-2.9 представлены ЦДС и допплерография сосудов до и после формирования ПСД.
После создания АВФ исследование проводилось на тех же уровнях, кроме того, в области анастомоза, а также дистальнее и проксимальнее анастомоза на артерии. Дуплексное сканирование позволяет мониторировать состояние и выявлять патологические изменения в АВФ, сформированных для проведения процедур гемодиализа. Это поверхностно расположенные структуры, их исследование проводилось с особой тщательностью, используя достаточное количество геля и избегая давление датчика на кожу. Положение ультразвукового датчика при исследовании соответствовало анатомическому ходу сосудов. Скорость кровотока в артерии при наложенной фистуле увеличивается как в систолу, так и в диастолу. Возрастает также скорость венозного оттока.
Количество выполненных ЦДС сосудов составляет 151, из них 41 - до операции, 110 - после формирования АВФ. На основании данных ультразвуковых исследований сосудов выбиралась локализация формирования ПСД. Критериями для создания АВФ являлись: проходимость сосудов на всех уровнях, магистральный тип кровотока, отсутствие гемодинамически значимого стеноза. Исследование начиналось с сосудов недоминирующей верхней конечности, как правило — левой. При отсутствии адекватных показателей -на другой верхней конечности.
Осложнения и функциональная выживаемость постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе без применения дооперационного цветного дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей
Нами было проведено исследование состояния постоянных сосудистых доступов сформированных без предоперационной ультразвуковой диагностики 119 пациентов (группа сравнения -1). Средний возраст пациентов составил 41,8 лет. Среди них было 58 (48,7%) мужчин в возрасте от 17 до 66 лет, 61 (51,3%) женщина в возрасте от 14 до 64 лет.
По причинам ТХПН пациенты были распределены следующим образом: с хроническим гломерулонефритом - 63, с хроническим пиелонефритом - 13, с диабетической нефропатией - 13, с поликистозом почек - 7, с прочими заболеваниями - 23 (рис. 3.1).
Как видно, из приведённых данных, в нижней трети предплечья сформировано 116 доступов, в средней трети - 6 и в верхней трети - 61. 116-ти пациентам первичный ПСД формировался в типичном месте по классической методике Breschia-Chimino в её модификации (нижняя треть предплечья, по варианту конец v. cephalica в бок a. radialis), 3-м пациентам в верхней трети предплечья между v. cephalica и a. brahialis.
Проценты осложнений представлены из количества пациентов. Общее количество осложнений у пациентов с ХГН - 61,9%, с ХПН — 46,1%, с поли-кистозом почек - 85,7%, с диабетической нефропатией - 69,2%, с прочими заболеваниями - 34,8%. Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее количество осложнений постоянного сосудистого доступа возникало у пациентов с поликистозом почек (первичная несостоятельность, т.е. отсутствие сброса артериальной крови в вену - 57,1%, ранний тромбоз - 14,3%, поздний тромбоз - 14,3%), и у больных с диабетической нефропатией (первичная несостоятельность - 23%, ранний тромбоз - 23%, поздний тромбоз -23%) по сравнению с другими нозологиями.
Анализ полученных данных показал, что без предоперационного исследования сосудов методом ЦЦС 119 пациентам сделано 68 повторных операций по формированию АВФ в связи с развившимися осложнениями. Наибольшее количество повторных операций сделано больным с поликистозом почек (46,1%) от общего количества), с сахарным диабетом (41%) от общего количества) по сравнению с другими нозологиями.
Приводим историю болезни № 7654/54 пациента К., 44 года, поступившего в отделение гемодиализа 16.09.2003г. с диагнозом: Сахарный диабет 1 тип, диабетическая нефропатия. ТХПН.
Состояние пациента при госпитализации тяжёлое: гипергидратация, полисерозиты, энцефалопатия, дисэлектролитемия, гипертония, анемия. Анализы крови: НЬ - 82г/л, Ht - 27%, К пл. - 6,8 ммоль/л, Na пл. - 147 ммоль/л, Са общ. - 1,8 ммоль/л, Ph - 3,1 ммоль/л, ПТИ - 120%, АЧТВ - 25 с, MHO -0,8, свёртываемость по Сухареву - 2 мин. 6 сек., общ. холестерин — 6,2 ммоль/л, В-ЛП (ЛПНП) - 69,72 ммоль/л, ТГ (ЛПОНП) - 2,76 ммоль/л, а-холестерин (ЛПВП) - 1,25 ммоль/л, Ur - 45 ммоль/л, Сг - 1,6 ммоль/л, глюко 61
за - 12,4 ммоль/л. В день госпитализации создан временный сосудистый доступ путём катетеризации правой подключичной вены двух-просветным диализным катетером и начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа в режиме 3 раза в неделю по 4 часа. Одновременно проводилась медикаментозная корригирующая терапия осложнений ТХПН.
24.09.2003 г. традиционно в нижней трети левого предплечья выполнена операция по формированию постоянного сосудистого доступа (рис. 3.2). Анастомоз накладывался между a. radialis и v. cephalica по варианту «конец вены в бок артерии». Диаметр сосудов составлял 1-1,5 мм, длина анастомоза - 5 мм. Артерио-венозная фистула оказалась несостоятельной, т.е. отсутствовал сброс артериальной крови в вену.
09.10.2003 г. в нижней трети правого предплечья сформирован аналогичный сосудистый доступ, длина анастомоза составила 6 мм. Фистула функционировала. В раннем послеоперационном периоде был назначен гепарин в дозе 5 тыс. ЕД в сутки под кожу живота в течение 7 дней под лабораторным контролем свёртывающей системы крови. На этот же срок была произведена иммобилизация оперированной конечности. На 13-й день произошёл острый ранний тромбоз фистулы. 01.11.2003 г. сформирована АВФ в об 62 ласти левой локтевой ямки между v. cephalica и a. radialis, фистула оказалась несостоятельной.
10.11.2003 г. на правом плече был имплантирован синтетический сосудистый протез (ССП) диаметром 6 мм фирмы GORE между a. brahialis в нижней трети и v. brachialis в верхней трети (рис. 3.3). ПСД функционировал и через 4 недели произведена первая его пункция для подключения к аппарату «Искусственная почка» и продолжения процедур гемодиализа. В течение всего периода наблюдения ПСД функционировал.
Имплантированный синтетический сосудистый протез на правом плече пациента . Для сравнения приводим ещё один клинический пример. Пациентка А., 50 лет, история болезни №33. Поступила в отделение 15.02.1991 г. с диагнозом: Хронический пиелонефрит. ТХПН. При поступлении жалобы на выраженную общую слабость, тошноту, рвоту, одышку, головокружение. Анализы крови: НЬ - 78 г/л, Ht - 26%, Ur — 38 ммоль/л, Сг — 1,3 ммоль/л, К пл. - 5,9 ммоль/л, Na пл. - 138 ммоль/л, Са общ. - 2,1 ммоль/л, Ph - 2,8 ммоль/л, ПТИ - 115%, АЧТВ 28 сек., свёртываемость крови по Сухареву - 3 мин., MHO -1,2, В-ЛП - 63,1 ммоль/л, ТГ - 2,41 ммоль/л, а-холестерин — 1,12 ммоль/л. В день госпитализации произведена катетеризация правой подключичной вены диализным катетером и начат программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю. Одновременно проводилась медикаментозная корригирующая терапия. 20.01.1991 г. в нижней трети левого предплечья выполнена сформирована артерио-венозная фистула между лучевой артерией и головной веной общепринятым способом. В раннем послеоперационном периоде был назначен гепарин в дозе 5 тыс. ЕД в сутки под кожу живота в течение 7 дней под лабораторным контролем свёртывающей системы крови. На этот же срок была произведена иммобилизация оперированной конечности. На 23-й день произошёл острый ранний тромбоз АВФ. 26.02.1991 сформирована вторичная нативная АВФ в области правой локтевой ямки между v. cephalica и а. brahialis, длина анастомоза 5 мм (рис. 3.4). Через 28 дней ПГД продолжен путём пункции АВФ. За период длительного наблюдения появились незначительные аневризматические выпячивания без нарушения гемодинамики и не требующие их хирургической коррекции.
Влияние объёмного кровотока по постоянному сосудистому доступу на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца в динамике у пациентов на программном гемодиализе
Нами изучена динамика передне-задних размеров правого желудочка (ПЖ) сердца при различных локализациях постоянного сосудистого доступа. Данные представлены в таблицах 3.18-3.21.
Сравнение размера ПЖ сердца: до операции и через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев и сравнение размера ПЖ сердца: через 1 и 12 месяцев (таблица 3.18).
Сравнение размера ПЖ сердца: до операции и через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев и сравнение размера ПЖ сердца: через 1 и 12 месяцев (таблица 3.19).
Сравнение размера ПЖ сердца: до операции и через 1, 3, 6, 12, 18 месяцев и сравнение размера ПЖ сердца: через 1 и 12 месяцев (таблица 3.20).
Сравнение размера ПЖ сердца: до операции и через 1, 3, 6, 12 месяцев и сравнение размеров ПЖ сердца: 1 и 12 месяцев (таблица 3.21).
Программный гемодиализ в настоящее время является одним из основных методов заместительной почечной терапии у больных с ТХПН (от 62% до 95%) в разных регионах) по сравнению с другими методами. Адекватная гемодиализная терапия пациента, страдающего ТХПН, требует и адекватного сосудистого доступа на весь период лечения. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечивать скорость кровотока назначенной дозе диализа, функционировать максимально долго и не иметь осложнений. По данным NKF -DOQI, 1997 ни один из современных типов и вариантов из сосудистого доступа не отвечает всем этим требованиям. Особенно актуально на сегодняшний день проблема формирования ПСД у пациентов из группы повышенного риска (пожилые с атеросклерозом и кальцинозом сосудов конечностей, страдающих сахарным диабетом, поликистозом почек и ожирением).
В связи с этим определенное место стало уделяться специальным методам исследования ПСД после его формирования - ультразвуковые методы, допплер-сонография, ангиография, рециркуляция (Ezzahiri R., Lemson M.S., Kitslaar P.J. et al., 1999; Wang E., Schneditz D., Levin N.W., 2000; Schwab S J., Oliver M.J., Suhocki P., McCann K., 2001). В то же время в доступной нам литературе количество работ, посвященных специальным методам исследования состояния сосудов и объёмной скорости кровотока перед формированием ПСД, незначительно (АПоп М., Ornt D.B., Schwab S.J. et al., 2000).
He разработан в достаточной степени алгоритм послеоперационного исследования за состоянием ПСД в динамике. Отсутствуют убедительные данные о влиянии объёмной скорости кровотока по ПСД на ЭХО-кардиогра-фические характеристики правых камер сердца (Енькина Т.Н., Лукичёв Б.Г., Енькин А.А., Гринёв К.М., 1999; Комарова Е.Д., Карлова Н.А., Комаденко М.С., Ворон Е.А., 2004; Iwaschima Y., Horio Т., Takami Y. et al., 2002).
Цель нашей работы заключалась в разработке оптимальных подходов для решения проблемы длительного функционирования сформированного ПСД и уменьшения возникновения возможных осложнений у пациентов с ТХПН, получающих лечение методом ПГД, по результатам ультразвуковых методов исследования сосудов до и после формирования ПСД в динамике для внедрения в практику здравоохранения в виде практических рекомендаций.
В связи с этим в настоящей работе были поставлены следующие основные задачи:
1. Провести клинический анализ сформированных постоянных сосудистых доступов и их осложнений у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в зависимости от её причины без предварительного инструментального исследования сосудов.
2. Оценить состояние постоянных сосудистых доступов у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе с применением дооперационных и послеоперационных ультразвуковых методов исследования.
3. Изучить динамику объёмной скорости кровотока по постоянному сосудистому доступу и его влияние на ЭХО-кардиографические размеры правого желудочка сердца у пациентов на программном гемодиализе.
4. Создать алгоритм дооперационного исследования сосудов и постоянного сосудистого доступа в динамике у пациентов на программном гемодиализе с целью его долгосрочного функционирования.
Для решения поставленных задач в течение последних 5 лет мы изучали состояние ПСД и его осложнения у 160 пациентов с ТХПН, находящихся на ПГД в отделении гемодиализа городской клинической больницы № 6 г. Казани. Всем пациентам проводилось общеклиническое и лабораторное обследование. ПГД проводился в режиме 3 раза в неделю по 4 часа на аппаратах «Искусственная почка» фирмы Frezenius. Одновременно пациентам назначалась медикаментозная корригирующая терапия осложнений ТХПН по показаниям. Все хирургические операции по формированию ПСД выполнены автором работы.
Нами проведён анализ состояния ПСД и его осложнений у 119 пациентов с ТХПН в зависимости от её причины, которым не проводились ультразвуковые методы исследования сосудов перед его формированием (группа сравнения 1). Из 119 пациентов у 63 (53%) причиной ТХПН был ХГН, у 13 (10,9%) - ХПН, у 13 (10,9%) - сахарный диабет с диабетической нефропати-ей, у 7 (5,9%) - поликистоз почек, с прочими заболеваниями - 23 (19,3%).
При выборе типа, локализации, варианта планируемого формирования ПСД учитывали данные анамнеза, причину ТХПН, сопутствующие заболевания. Проводилось физикальное обследование и оценка состояния периферических и магистральных сосудов конечностей. пациентам первичный ПСД формировался при наличии временного сосудистого доступа через 2-3 недели после начала ПГД в типичном месте по методике Breschia-Chimino в её модификации (нижняя треть предплечья по варианту «конец v. cephalica — бок a. radialis»), трём пациентам - в верхней трети предплечья между v. cephalica и a. brahialis.
В послеоперационном периоде на разных сроках выявлено 68 различных осложнений со стороны ПСД, что составило 57,1% от количества первичных операций. Это значительно меньше чем в литературных публикациях. По данным D.L. Cull, S.M. Taylor, Н.Е. Russel и др. (1999), различные осложнения сосудистого доступа имеют место у 75%) пациентов ежегодно. Среди выявленных нами осложнений ПСД были ранние и поздние. Из ранних осложнений первичная несостоятельность развилась в 24 случаях (20,1% от общего количества первичных ПСД). Острый ранний тромбоз выявлен у 17 (14,2%о) пациентов. Под первичной несостоятельностью АВФ мы подразумевали отсутствие артериального кровотока по анастомозируемой вене после наложения анастомоза. Среди поздних осложнений ПСД в 23 случаях (19,3%)) выявлен тромбоз, у 1 пациента (0,8%) гемодинамически значимый стеноз и в трёх случаях (2,5% ) было инфицирование сосудистого доступа.
A. Kawecka, J. Prais, J. Lipinski, M. Bialko (1997) приводят данные о 4,5% ранних тромбозов. По нашим данным большее количество ранних тромбозов (14,2%) обусловлено тем, что в этой группе пациентов мы не проводили дооперационное исследование сосудов ультразвуковыми методами. В литературе приводятся данные о частоте поздних тромбозов АВФ от 4% до 16% (Arnold W.P., 2000; Ascher Е., Gade P., Hingorani A. et al., 2000; Gradman W.S., Cohen W., Haji-Aghaii M., 2001), которые сопоставимы с результатами нашего исследования.
Полученные нами результаты свидетельствовали об отсутствии осложнений ПСД, описанных в литературе многими авторами, таких как, ложная и истинная аневризма (Haimov М., 1987; Szendro G. et al., 2001; Landau D., Schreiber R., Szendro G., Golcman L., 2003) в пределах 0,05-1,2%), синдром «артериального обкрадывания» (Morsy А.Н., Kulbaski М., Chen С. et al., 1998; Meyer F., Muller J.S., Grote R. et al., 2002) у 0,5-1,8% пациентов, синдром «венозной гипертензии» (Haimov М., 1987), неврологические нарушения, сердечная (сердечно-легочная) правожелудочковая недостаточность (Iwashima Y., Horio Т., Takami Y. et al., 2002).
Известно, что у пациентов с сахарным диабетом и поликистозом почек формирование ПСД представляет определённые трудности в связи с характерными патологическими изменениями сосудов (Hakaim A.G., Nalbandian М., Scott Т., 1998; Golledge J., Smith С J., Emery J. et al., 1999), а во многих случаях оказывается невозможным. В литературных публикациях отсутствуют конкретные данные о причинно-следственных связях между нозологией ТХПН и частотой осложнений ПСД. В нашем исследовании проведён анализ осложнений ПСД в зависимости от причины ТХПН.
