Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клинический материал 29
2.2. Хирургические методы 34
2.3. Клинические методы исследования 35
2.4. Доплеровское ультразвуковое исследование АВФ 37
2.5. Статистическая обработка 38
ГЛАВА 3. Первичный сосудистый доступ для гемодиализа 39
3.1. Одноэтапный вариант формирования артериовенозной фистулы 41
3.2. Двухэтапный вариант формирования артериовенозной фистулы 46
3.3. Сопоставление вариантов формирования постоянного сосудистого доступа 59
ГЛАВА 4. Реконструктивно-восстановительные операции на артериовенозной фистуле 67
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 74
Заключение 85
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Указатель литературы 90
- Обзор литературы
- Клинический материал
- Одноэтапный вариант формирования артериовенозной фистулы
- Реконструктивно-восстановительные операции на артериовенозной фистуле
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире сотни тысяч больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови. Программный гемодиализ (ГІГД) остается ведущим из них, его доля составляет от 62 до 95 %, в России 82,7 % [Бибков Б.Т., Томилина Н.А., Нефрология и диализ. - 2007. - №1 (Т.9). - С.6-73.]. Адекватная гемодиализная терапия больного, страдающего ТХПН, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа, совершенствованию методов диагностики его осложнений и способов их коррекции.
Несмотря на то, что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, некоторые проблемы, связанные с обеспечением постоянного сосудистого доступа (ПСД), остаются нерешенными. Улучшение качества диализа и, соответственно, увеличение выживаемости пациентов, наряду с дефицитом почечных трансплантатов, ведут к увеличению сроков нахождения пациентов на программном гемодиализе. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистого доступа. С другой стороны, среди пациентов нуждающихся в формировании первичного сосудистого доступа, растет доля пожилых, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ведет к увеличению технических трудностей при формировании ПСД и повышению риска развития осложнений [Вторенко В.И., Кудрявцева Е.С., Беляев А.Ю., 2007; Trespalacios F.C., Taylor A.J., Agodoa L.Y., et all., 2003; Hayakawa K., Miyakawa S., Hoshinaga K., et all., 2007; Lazarides M.K., Georgiadis G.S., Antoniou G.A., Staramos D.N., 2007]. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соотношение скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. Ни один из современных вариантов сосудистого доступа не отвечает всем этим требованиям в полной мере [NKF-
DOQI, 1997]. Эволюция постоянного сосудистого доступа насчитывает несколько десятков лет, от единичных попыток практического применения метода, до повсеместного внедрения в клиническую медицину.
За истекшие 40 лет было предложено более 100 модификаций артерио-венозных фистул (АВФ), в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной [Торгу-наков А.П., 1977; Клейза В.Ю., Дайпис Б.Э., 1980; Сальмайер А.А., 1984; Ehrenfeld W.K. etal., 1972; MarxA.B. etal., 1990; Piza-Katzer H. etal., 1994].
При создании дистальной АВФ между a. radialis и v. cephalica возможно применение следующих типов сосудистых анастомозов: "конец вены -бок артерии", "конец вены - конец артерии", "бок вены - бок артерии" и "конец артерии - бок вены".
В клинической практике формирования АВФ широкое применение находят только два варианта: "конец вены - бок артерии" и "конец вены - конец артерии", преимущества этих способов по сравнению с другими заключаются в меньшей частоте послеоперационных осложнений, связанных с изменением гемодинамики в бассейне используемых для создания АВФ сосудов, при достаточном кровотоке по самой фистуле.
Рациональное использование для формирования дистальных АВФ только двух сосудов предплечья на ранних этапах лечения — a. radialis и v. cephalica -обеспечивает надежный и длительно функционирующий доступ.
Сохранность функции впервые сформированной дистальной АВФ изучена в основном на небольшом промежутке времени, нет отдаленных результатов глубиной более чем 3-5 лет, по данным разных авторов составляет: в течение года от 54 до 85 % [Ascher Е. et al., 2000; Berman S.S., Gentile A.T., 2001; Dixon B.S. et al., 2002J; трех лет- 57 % [Berardinelli L., Vegeto A., 1998]; а среднее время функционирования АВФ составляет 4 года [Rodriguez J.A. et al., 1999]. Российские авторы приводят несколько другие данные, так сохранность функции впервые сформированной дистальной АВФ составляет в течение года 94,5 %,
7 двух лет 86,4 %, трех лет 79,9 % [Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. 2004].
Такие показатели эффективности позволяют практически полностью отказаться от других видов первичной АВФ в дистальной части предплечья (между a. ulnaris и v. cephalica, a. ulnaris и v. basilica с транспозицией последней или без таковой), как более сложных в хирургическом плане, менее удобных и надежных в эксплуатации.
Формирование постоянного сосудистого доступа у больных с ТХПН может осуществляться одноэтапным или двухэтапным методом.
Одноэтапное формирование постоянного сосудистого доступа показано больным за 3-4 месяца до предполагаемого начала лечения гемодиализом, но не менее чем за месяц [NKF-DOQI, 1997; Dixon B.S., Novak L., Fangman J., 2002]. Однако проблема остаётся актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым постоянный сосудистый доступ был сформирован заблаговременно, остаётся недостаточной и составляет 32 - 50 % [Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004]. В Кузбассе доля больных, которым постоянный сосудистый доступ сформирован до начала гемодиализной терапии составляет менее 10 %.
У большинства же пациентов гемодиализ начинается посредством центрального венозного катетера, что существенно увеличивает риск заболеваемости и смертности по причине развития уремических и инфекционных осложнений [Майсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; Скандалос И.К., Амбросиадис Д.М., Христодулу А.Х. с соавт., 2005; Dixon B.S., Novak L., Fangman J., 2002].
Вариант постановки двухпросветного центрального венозного катетера (ЦВК), для срочного начала лечения гемодиализом, правомерен, но не решает вопрос создания постоянного сосудистого доступа. Кроме этого, его стоимость в разы превышает стоимость артериовенозного шунта (АВШ).
Двухэтапное формирование постоянного сосудистого доступа для гемодиализа заключается в создании: первым этапом временного доступа к крови, для начала диализной терапии и выведения пациента из тяжелого состояния, путем постановки центрального венозного катетера или имплантации артерио-
8 венозного шунта; вторым этапом - первичной дистальной АВФ или проведение проксимальной реконструкции уже имеющегося АВШ в АВФ.
Наиболее оптимальным вариантом создания сосудистого доступа при необходимости срочной гемодиализной терапии у больных с ТХПЫ, по мнению ряда авторов, является имплантация АВШ с последующим его преобразованием в АВФ [Шраер Т.И. с соавт., 1982; Сальмайер А.А. 1985; Schwartz S. el al., 1978; Sterling W.А. 1979].
В настоящее время для создания постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, используют преимущественно вариант формирования сосудистого анастомоза по типу "конец вены в бок артерии". Создание анастомоза по типу "конец артерии в конец вены" используется редко и преимущественно при восстановительных операциях на АВФ. К сожалению, незаслуженно забыт двухэтапный вариант формирования постоянного сосудистого доступа, когда первым этапом имплантируется АВШ, вторым этапом проводится проксимальная реконструкция АВШ в подкожную АВФ.
Осложнения, связанные с постоянным сосудистым доступом, являются основной причиной госпитализации и удорожания лечения, больных на постоянном гемодиализе [Paun М. et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 2000; Higuchi T. et al., 2001 J. По данным Cull D.L. et al., (1999), осложнения сосудистого доступа различной степени выраженности имеют место у 75 % пациентов ежегодно, в 14-25 % случаев возникает необходимость госпитализации [Hakim R., Himmelfarb J., 1998;NeyraN.R. etal., 1998; LeSar C.J. et al., 1999].
Возросшее качество лечения регулярным гемодиализом пациентов с ТХПН позволило увеличить продолжительность их жизни до 20-30 лет (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. 2004; Бибков Б.Т., Томилина Н.А. 2007). В свою очередь, увеличение продолжительности жизни больных, заставляет искать вариант создания постоянного сосудистого доступа для гемодиализа функционирующего многие годы (NKF-DOQI, 1997). К сожалению, в настоящее время отсутствует единый комплексный подход и хирургическая тактика формирования постоянного сосу-
9 дистого доступа для гемодиализа для его длительного функционирования. Недостаточно изучены сроки формирования и долгосрочность функции артериове-нозной фистулы сформированной в один или два этапа, их преимущества и недостатки. Отдаленные результаты ' эффективности реконструктивно-восстановительных операций на АВФ и долгосрочность функционирования.
Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику варианта формирования длительно и эффективно функционирующего первичного сосудистого доступа для гемодиализа остается одной из актуальных проблем современной медицины, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Увеличить длительность эффективного функционирования первичного сосудистого доступа для программного гемодиализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, на основании разработки дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики его формирования в один или два этапа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить условия одноэтапного варианта формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа и длительность его функционирования.
Изучить условия формирования первичного сосудистого доступа в два этапа и длительность его функционирования.
Сравнить отдаленные результаты одноэтапного и двухэтапного варианта формирования первичного сосудистого доступа.
Разработать алгоритм формирования долгосрочно и эффективно функционирующего первичного сосудистого доступа для гемодиализа.
10 5. Оценить отдаленные результаты влияния реконструктивно-восстановительных операций на длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что первичный сосудистый доступ для гемодиализа сформированный двухэтапным вариантом, функционирует более длительно, чем од-ноэтаппый. Разработан алгоритм дифференцированного выбора хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа, позволяющий уменьшить количество осложнений и увеличить длительность эффективного функционирования доступа. Показано, что решающими факторами, определяющими возможность формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа, являются индивидуальные особенности сосудов предплечья и сроки начала гемодиализа — экстренное или плановое лечение терминальной хронической почечной недостаточности. Определены оптимальные сроки проведения второго этапа формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа — оптимальным является выполнение через 3-3,5 недели проксимальной реконструкции артерио-венозного шунта в артериовенозную фистулу. Установлено, что своевременное проведение реконструктивно-восстановительных операций на первичном сосудистом доступе позволяет существенно увеличить длительность эффективного функционирования артериовенозной фистулы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение в клинической практике разработанного алгоритма дифференцированного выбора хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа позволяет существенно
увеличить длительность его эффективного функционирования и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Определены оптимальные сроки проведения второго этапа формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в виде операции проксимальной реконструкции артериовенозного шунта в артерио-венозную фистулу (3—3,5 недели). Показано, что с помощью реконструктивно-восстановительных операций на артериовснозной фистуле возможно увеличение длительности эффективного функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа более чем на 2 года. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации «Тактика формирования и уход за сосудистым доступом для гемодиализа» (утвержденные ДОЗН Кемеровской области 20.10.2008г.), позволяющие существенно увеличить длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Хирургическая тактика выбора варианта формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа определяется срочным или плановым началом гемодиализа и анатомическим вариантом сосудистой системы предплечья больного.
Наибольшая длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа достигается при двухэтапном формировании артсриовенозной фистулы по сравнению с одноэтапным вариантом формирования - 62 и 54 месяца, соответственно.
Оптимальным вариантом анастомоза между артерией и веной при формировании первичного сосудистого доступа, обеспечивающего максимальное увеличение длительности эффективного функционирования постоянного сосудистого доступа, является "конец в конец".
Обзор литературы
За последние годы в России, произошли значительные изменения в области лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) методом программного гемодиализа. И хотя показатель обеспеченности Заместительной почечной терапией (ЗПТ) еще низок, ежегодно количество пациентов с ТХПН получающих лечение гемодиализом растет. Так, по данным отчета Российского диализного общества «О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 г.» [Бибков Б.Т., Томилина Н.А., Нефрология и диализ. - 2007. - №1 (Т.9). - С.6-73.], лечение гемодиализом получают 11864 больных с ТХПН, что составляет 82,7 на 1 млн. населения России, прирост 15 % по сравнению с 2004 г.
В Кузбассе на лечении регулярным гемодиализом находится 185 больных с ТХПН, что составляет 64.9 на 1 млн. населения.
Увеличение количества пациентов нуждающихся в формировании постоянного сосудистого доступа, сроков их нахождения на лечении хроническим гемодиализом, увеличивает объем необходимых первичных и реконструктивных оперативных вмешательств с целью поддержания потенциала имеющегося сосудистого доступа.
Эволюция формирования постоянного сосудистого доступа насчитывает несколько десятков лет, от единичных попыток практического применения метода, до повсеместного внедрения в клиническую медицину.
Первые данные о применении "искусственной почки" для лечения острой почечной недостаточности были опубликованы Kolff W.J. в 1944 году [Kolff W.J. et al., 1944J. Однако, вплоть до начала 60-х годов лечение ТХПН посредством долговременной заместительной терапии, оставалось практически невозможным, так как использовавшиеся в тот период методы катетеризации центральных и периферических вен [Murray G. et al., 1947; Anderson A. and Kolff W.J., 1959], пункции периферических артерий [Alwall N., 1947], позволяли провести лишь ограниченное число сеансов гемодиализа.
Внедрение длительного гемодиализа в широкую клиническую практику началось после предложения Quinton W. и Scribner В.Н. (1960) применять для повторных процедур наружный артериовенозный шунт в области предплечья [Quinton W. et al., 1960]. Предложенный АВШ первоначально был выполнен из тефлона, а в дальнейшем наибольшее распространение получила версия из си-ластика с тефлоновыми канюлями [Butt К.М.Н. and Friedman Е.А., 1966]. Для канюлирования использовались близкорасположенные сосуды нижней трети предплечья, в основном a. radialis и v. cephalica, а при непригодности последней - v. basilica; или сосуды нижней трети голени. Артериовенозный шунт быстро получил широкое распространение. К достоинствам шунта следует отнести простоту его установки, возможность получения доступа для гемодиализа в ранние сроки после операции, процедура подключения пациента к аппарату «искусственная почка» технически проста, безболезненна, не утомляет пациента. Но с течением времени выявились и существенные недостатки АВШ: тромбоз, инфицирование, кровотечения [Ермоленко В.М. с соавт., 1974; Полевиков В.В., 1977; Byrne et al., 1971; Coher et al., 1968]. По данным Kuruvila et al., 1971, тромбоз шунта встретился в 48,3 %; дефицит дебита имел место в 26,7 %; инфекция — в 15 %; кровотечение - в 10 %. Сравнимые данные встречаются и в более поздних литературных источниках. Так, по данным J.P.Van Waeleghem, (2000), процент осложнений, от общего их числа, возникающих при использовании шунта Скрибнера, составляет: тромбоз - 50 %, инфекции - 40 %, кровотечения - 10 %. Кроме этого, АВШ оказывает большую психологическую нагрузку на пациента, требуя постоянного контроля за ним. Высокий уровень осложнений ограничивает срок функционирования АВШ, в среднем 3-5 месяцев [Полевиков В.В., 1977; Ishihara A. et al, 1968], 1 - 2 года [Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004] и не позволяют его использовать в качестве постоянного сосудистого доступа. В настоящее время имплантация АВШ используется для создания со- судистого доступа пациентам при острой почечной недостаточности, с целью проведения гемодиализа, или больным с ТХПН, как временный сосудистый доступ при необходимости срочного начала лечения гемодиализом, и одновременно является первым этапом формирования постоянного сосудистого доступа.
Принципиальный прорыв в области обеспечения ПСД был, достигнут после разработки Brescia M.J. и Cimino J.E. в 1966 году операции создания подкожной артериовенозной фистулы [Brescia M.J. et al., 1966]. Было предложено формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу "бок вены - бок артерии" с целью получения хорошего периферического кровотока. С течением времени вена дилятирова-лась (артериализировалась) и была доступна для многочисленных пункций с целью проведения программного гемодиализа. Артериовенозная фистула Вге-scia-Cemino, в модификации "конец вены - бок артерии", и по настоящее время остается методом выбора для создания долговременного сосудистого доступа [Fan P.J., Schwab S., 1992; Ascher E. et al., 2001; Astor B.C. et al., 2000; Berardinelli L., Vegeto A., 1998; Giorgelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Gradman W.S. et aL, 2001].
За истекшие 40 лет было предложено более 100 модификаций АВФ, в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной [Торгунаков А.П., 1977; Клейза В.Ю., Дайнис Б.Э., 1980; Сальмайер А.А., 1984; Ehrenfeld W.K. et al., 1972; Marx A.B. et al., 1990; Piza-Katzer H. et al., 1994].
Для практического применения в современных условиях типы ПСД классифицируются как первичные (дистальные АВФ, сформированные в нижней или средней трети предплечья); вторичные (проксимальные АВФ, сформированные в верхней трети предплечья или нижней трети плеча); третичные (имплантация синтетического сосудистого протеза в любой локализации) [Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004].
Клинический материал
В работе проведена сравнительная ретроспективная оценка вариантов формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа сформированных в один или два этапа, а также долговременность функции АВФ после ре-конструктивно-восстановительных операций. С 1984 года по 2003 год в отделении на лечение находился 451 больной с терминальной хронической почечной недостаточностью оперированных с целью формирования первичного сосудистого доступа, с проведением им более 100 тысяч сеансов ацетатного гемодиализа на артериовенозной фистуле. Данные о количестве больных по годам представлены на рисунке 1. Возраст больных колеблется от 14 до 82 лет, и составлял в среднем 35,66±0,47 лет, таблица 2. Мужчин 278 (61,6 %), женщин 173 (38,4 %), соотношение мужчин и женщин было 1,6:1. Большинство больных находилось в социально активном периоде жизни от 30 до 50 лет. Данные о количестве и возрастном составе больных показаны на рисунке 2. По тяжести заболевания почек, все больные относятся к 5-й стадии Хронического заболевания почек, что соответствует терминальной ХПН [NKF-DOQ1, 1997]. 11о классификации СИ. Рябова (1976 г.) к III стадии ХПН. Все больные поступали в отделение после консервативной длительной терапии. Сердечная недостаточность и выраженная гипергидратация наблюдалась у 302 больных. Мочевина крови колебалась в пределах 17-50 ммоль/л; креатинин сыворотки крови 0,5-1,9 ммоль/л; калий 3,5-8,0 ммоль/л; клубочко-вая фильтрация по эндогенному креатинину 4-17 мл/мин; количество эритроцитов в периферической крови 1,4-3,5x10 /л. Причинами ТХПН явились: хрони- ческий гломерулонефрит - 400 случаев (88,7 %); врожденная патология - 32 случая (7,1 %); прочая патология - 19 случаев (4,2 %). Нозологические формы, приведшие к развитию XI III и количество больных, представлены на рисунке 3. Рисунок 3-1 Іричиньт развития ХПН При поступлении на лечение всем больным проводилось обследование по принятой в клинике схеме, включающей: лабораторные клинические и биохимические методы; функциональные (ЭКГ, Эхокардиография); рентгенологические; по показаниям (УЗИ почек, УЗДМ сосудов). В работе проводился анализ длительности функционирования артериове-нозной фистулы в зависимости от варианта ее формирования; в связи с чем, все больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 63 пациента, с одноэтапным формированием первичной АВФ, в связи с имеющейся возможностью отсрочить начало лечения гемодиализом и дать возможность "созреть" сформированной АВФ. Всего проведено 65 операций, из них формирование АВФ один раз 61 пациенту, два раза - двум пациентам.
Одноэтапный вариант формирования артериовенозной фистулы
При отсутствии срочных показаний для начала заместительной почечной терапии и возможностью отсрочить начало лечения гемодиализом не менее чем на месяц, проводился одноэтапный вариант формирования артериовенозиой фистулы. Всего оперировано 63 пациента, выполнено 65 операций (первая группа).
В нашей практике для создания первичной дистальной АВФ мы используем преимущественно лучевую артерию и головную вену, хотя при необходимости использовались и другие доступные сосуды (табл. 4).
Техника операций заключалась в следующем: после выполнения ин-фильтрациош-юй анестезии производится кожный разрез в зоне проекции сосудов, планируемых для формирования АВФ. Из возможных вариантов кожного разреза (продольный по ходу сосудов, поперечный, косой, клюшкообразиый) предпочтителен, по нашему мнению, продольный разрез над артерией и веной, позволяющий эффективно выделить сосуды, и обеспечить оптимальную укладку вены и артерии даже при значительном расстоянии между ними.
Уровень кожного разреза - на 1-2см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, длина индивидуальна в зависимости от строения сосудистого русла и не превышает обычно 3-4см. Диссекция подкожной жировой клетчатки осуществляется с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима типа "москит". Гемостаз осуществляется с помощью электрокоагуляции.
Головная вена после взятия на мягкий турникет мобилизуется путем острого разделения сопровождающих тканей по ходу вены с помощью сосудистого пинцета, зажима "москит" и сосудистых ножниц. Выделение вены производится на протяжении, достаточном для того, чтобы после её пересечения в дистальной части проксимальный участок мог без натяжения быть перемещен к артерии. В большинстве случаев достаточно 3-4см.
Важным является перевязка на протяжении доступных притоков головной вены (наиболее выраженным из них является приток с тыла кисти), которая позволяет, во-первых, максимально мобилизовать основной ствол, во-вторых, обеспечить по нему максимальный кровоток без сброса в систему других вен. Следует учитывать, что перевязка притоков производится на,фоне спазма вены и поэтому должна осуществляться таким образом, чтобы не стенозировать вену после её расширения. Используется плетеный шовный материал (капрон, лавсан, шелк) № 4/0. После завершения мобилизации вены целесообразно орошение её 2 - 3 мл 2 % раствора папаверина, что является высокоэффективным методом для профилактики и купирования её спазма.
Выделение лучевой артерии выполняется после рассечения в продольном направлении фасции предплечья, под которую предварительно вводится анестетик. Мобилизация артерии и перевязка на протяжении с пересечением её ветвей производится по тем же правилам, что и для вены. Для периартериаль-ной диссекции целесообразно использовать сосудистые ножницы. Следует обратить внимание на отделение артерии от двух сопровождающих вен и тщательно проконтролировать гемостаз. Мелкие артериальные ветви могут быть коагулированы и пересечены, более крупные должны быть перевязаны на протяжении. Достаточной длиной мобилизованной артерии является 2 - 2,5 см. Так же, как и в случае с веной, производится орошение артерии раствором папаверина.
Подготовка к началу создания сосудистого анастомоза завершается формированием подкожного "туннеля" для обеспечения оптимальной укладки будущей ЛВФ, который выполняется путем проведения зажима в подкожной жировой клетчатке между проксимальными участками вены и артерии.
Длина мобилизованной вены, с одной стороны, должна быть достаточной, чтобы при формировании анастомоза с артерией не было её значительного натяжения, с другой - не должна быть излишней, так как после наложения анастомоза или зашивания ран может возникнуть её перегиб. При формировании анастомоза по типу "конец вены в конец артерии" или "конец вены в бок артерии" производится перевязка её дистального участка. После перевязки дистального участка артерии и вены, в проксимальной части сосудов накладывается сосудистый зажим типа "бульдог", в дистальной части сосуды пересекаются. Просвет сосудов заполняется 20 — 40 мл гепаринизированного физиологического раствора (50 ЕД. гепарина в 1 мл раствора) посредством шприца и иглы с канюлей или булавовидной головкой. При этой манипуляции важным является оценка наличия или отсутствия сопротивления введению раствора, а также достигается гидравлическая дилатация артерии и вены и профилактика тромбоза сосудов до момента окончания наложения анастомоза. После этого, вена укладывается в подготовленный подкожный "туннель" таким образом, чтобы избежать её иерекрута. Конец артерии и вены иссекается в косом направлении под углом 45 градусов, и сшиваются синтетической нитью с двумя иглами (№ 6/0) непрерывным обвивным швом, при этом длина анастомоза дистальной фистулы равна 10—12 мм.
После завершения анастомоза производится снятие сосудистых зажимов в следующей последовательности: сначала с вены, затем с артерии; в случае наложения сосудистого анастомоза по типу "конец вены в бок артерии", сначала с вены, затем с дистального участка артерии, последним снимается зажим с проксимального участка артерии. На рисунке 8 показана схема формирования первичной АВФ, с наложением анастомоза по типу "конец вены в бок артерии".
Реконструктивно-восстановительные операции на артериовенозной фистуле
На сроки и качество функционирования постоянного сосудистого доступа существенным образом влияет развитие осложнений. Нами в 472 случаях сформированных артериовенозных фистул зафиксированы 63 (13,35 %) осложнения, потребовавшие их коррекции: тромбоз АВФ — 32 случая; стеноз АВФ -18 случаев; развитие аневризмы АВФ — шесть случаев; недостаточный объемный кровоток по АВФ — четыре случая; нагноение, с развитием эрозивного кровотечения - три случая. Основной принцип, определяющий нашу хирургическую тактику при развитии тромбоза постоянного сосудистого доступа любого вида, состоит в максимально возможном сохранении потенциала этого доступа, путем раннего выполнения реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства. Наш подход обоснован следующими положениями: отсутствие необходимости создания временного сосудистого доступа (имплантация артериовенозного шунта, постановка 2-х про-светного катетера); возможность использования имеющегося сосудистого доступа для осуществления сеансов гемодиализа немедленно после реконструктивной операции; сохранения других интактных поверхностных вен для возможного последующего формирования нового сосудистого доступа. При тромбозе (стенозе) дистальной артериовенозной фистулы (на уровне нижней или средней трети предплечья) нами применяется тромбэктомия с одновременным формированием нового сосудистого соустья посредством проксимальной реконструкции АВФ с использованием уже "созревших" артерии и вены проксимальнее предыдущего сосудистого анастомоза (рис. 24). Целесообразность такого подхода обусловлена следующими аспектами: оперативное вмешательство обычно не представляет технических трудностей; используются уже "созревшие" дилатированные артериализованная вена и вениализированная артерия, что - позволяет сформировать сосудистый анастомоз адекватного диаметра; исключается возможность повторного тромбоза в случае имевшего место стеноза сосудистого соустья. Техника операции мало отличается от той, что применяется при формировании дистальных АВФ. Хирургический доступ к артерии и вене осуществляется путем двух линейных разрезов кожи и подкожной клетчатки на 1 - 2 см проксимальнее предыдущих послеоперационных рубцов. Производится выделение и мобилизация артерии и вены с перевязкой и пересечением их притоков на протяжении. Дистальные участки артерии и вены перевязываются, сосуды берутся на турникеты, на проксимальные части накладываются сосудистые зажимы типа "бульдог", сосуды пересекаются. В дальнейшем необходимо обратить внимание на некоторые принципиальные моменты. Обнаруженный в просвете вены тромб извлекается либо посредством применения катетера Fogarty, либо путем выдавливания нажатием на мягкие ткани предплечья в проекции фистульной вены в дистальном направлении. Получение ретроградного кровотока по фистульной вене и приём ею без сопротивления гепаринизированного физиологического раствора, свидетельствует об эффективности проведенной процедуры, удовлетворительной проходимости вены, и отсутствие препятствия кровотоку при формировании "новой" артериовенозной фистулы. Тромб из артерии удаляется за счет естественной объемной скорости кровотока; просвет артерии заполняется гепаринизированным физиологическим раствором. С учетом увеличенного диаметра анастомозируемых сосудов, с целью профилактики развития возможных осложнений (сердечной недостаточности, аневризмы фистульной вены, синдрома "обкрадывания,г), просвет соустья не должен превышать 4-5 мм. В дальнейшем ход операции не отличается от вышеописанных правил. При стенозе анастомоза, суть операции заключается в резекции стено-зированного участка и создание нового сосудистого соустья проксимальнее на 1 - 2 см. При развитии стеноза проксимальной части АВФ, а вследствие этого аневризмы, нами используется методика создания дополнительного анастомоза дистальнее места стеноза за счет интактных вен с их транспозицией, таких операций выполнено четыре. Клинический пример из нашей практики: Больная В., 45 лет, находится на лечении регулярным гемодиализом по поЬоду кистозной болезни почек, ТХПН 2Б, (ХБП 5ст.), дистальная артериовенозная фистула сформирована в нижней трети предплечья с использованием лучевой артерии и головной вены. Тип анастомоза "конец в конец". Через четыре года развился стеноз проксимального отдела артериовенозной фистулы. Данные ангиографии показаны на рис. 25. Больной проведена операция по созданию дополнительного анастомоза дистальнее места стеноза с использованием основной вены при её транспозиции. За счет проведенной операции достигнут положительный клинический эффект: уменьшилось напряжение АВФ, улучшился возврат крови во время сеансов гемодиализа (положительное венозное давление в капилляре).
