Гемодинамические нарушения при различных артериовенозных доступах для гемодиализа. Алфёров, Сергей Владимирович

Введение к работе

Актуальность проблемы

В настоящее время достигнуты хорошие результаты в лечении больных с почечной недостаточностью, благодаря использованию методов эфферентной терапии и трансплантации почки. Программный гемодиализ до сих пор остается ведущим видом заместительной почечной терапии, на его долю приходится до 95% среди других методов лечения (Akoh J.A., Hakim N.S., 1999; Hirsch D.J., 1999).

Среди всех причин смерти диализных пациентов сердечно-сосудистые осложнения занимают ведущее место; встречаемость данной патологии у больных с ХБП 5ст. значительно выше, чем в общей популяции и составляет 40-50% (NKF-DOQI, 1997; USRDS, 2000). Треть неотложных госпитализаций больных с терминальной почечной недостаточностью вызвана сердечно-сосудистыми осложнениями, при этом смертность диализных больных достигает 50% (Barrett B.J. et al., 1997, Волгина Г.В., 2000, Томилина Н.А., 2003).

Проведение программного гемодиализа возможно лишь при наличии постоянного сосудистого доступа. Способ формирования подкожной артериовенозной фистулы между a.radialis и v.cephalica на запястье, описанной M.J.Brescia и J.E.Cimino в 1966г., до сих пор является наиболее используемым (Brescia M.J., Cimino J.E. et al., 1966; K/DOQI, 2006; Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006; Беляев А.Ю., 2012). Однако в настоящий момент имеется и большое количество модификаций артериовенозного доступа, использующих как различные анатомические локализации, так и различные биологические и синтетические материалы ( Филипцев П.Я., 1988; Фурсов Б.А., 1989; Schuman E.S, 1997; Kaufman J.L., 1997, Lenz B.J., 1998; ; Мойсюк Я.Г., 2002; Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006; K/DOQI, 2006; Беляев А.Ю., 2007, 2012). Адекватность и безопасность являются основными требованиями к методу.

Основной целью сосудистого доступа принято считать обеспечение повторных доступов к циркулирующей крови при минимальном количестве осложнений. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов постоянного сосудистого доступа не является таковым (NKF-DOQI, 1997).

Осложнения, связанные с неадекватным функционированием постоянного сосудистого доступа, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на гемодиализе (Мойсюк Я.Г., 2002). Данные осложнения включают не только недостаточность (низкую объемную скорость кровотока), но и избыточность сосудистого доступа – увеличение артериовенозного сброса через анастомоз артериовенозной фистулы (Чупрасов В.Б., 2006).

Влияние объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на центральную гемодинамику и сердце изучены слабо (Енькина Т.Н., Гринев К.М., Лукичев Б.Г., 2000), хотя факт неблагоприятного воздействия функционирующей артериовенозной фистулы на сердечную деятельность не подвергается сомнению. Точная роль сосудистого доступа в заболеваемости до настоящего момента остается дискутабельной.

Более того, не изучено влияние различных видов артериовенозного доступа на гемодинамику, не учтена эволюция сосудистого доступа во времени и связанные с этим функциональные изменения сердечной деятельности.

Выбор оптимальной методики по-прежнему следует считать актуальным.

Кроме того, в России как и во всем мире сохраняется тенденция увеличения возраста пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Так, за пятилетний период доля больных моложе 45 лет снизилась на 4,9% (с 40,8% в 2004 г. до 35,9% в 2009 г.), а доля больных от 45 до 64 лет увеличилась на 5,2% (с 49,1% до 54,3% соответственно), и доля пациентов 65 и более лет – на 1,7% (с 10,1 до 11,8% соответственно). Средний возраст российских больных на гемодиализе также увеличился и составил 49 лет, что, однако, по-прежнему существенно отличается от показателя 65 лет, характерного для стран Европы, Северной Америки, Австралии и Японии (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Вопрос выбора оптимального сосудистого доступа у больных старшей возрастной группы с ХБП 5 ст. остается открытым.

В связи с вышеизложенным, изучение нарушений гемодинамики у больных с различными видами функционирующего артериовенозного доступа для гемодиализа является обоснованным.

Цель работы

Улучшение качества жизни и повышение выживаемости больных с ХБП 5 ст. за счет снижения количества сердечно-сосудистых осложнений путем оптимизации постоянного сосудистого доступа для гемодиализа в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Произвести анализ гемодинамических эффектов артериовенозной фистулы у пациентов на основе динамики ЭХО-кардиографических параметров и клинических признаков прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

2. Произвести сравнительный анализ объемной скорости кровотока по различным видам артериовенозных фистул (в том числе артериовенозных графтов в различных анатомических позициях и различных диаметров) у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом. Произвести оценку динамики объемной скорости кровотока различных видов артериовенозных доступов в разные периоды наблюдения.

3. Произвести сравнительный анализ различных видов хирургической коррекции избыточного кровотока по артериовенозной фистуле на основе собственного опыта использования в клинической практике.

4. Произвести оценку первичной выживаемости различных видов артериовенозных доступов у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, в разные сроки наблюдения.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике произведен комплексный сравнительный анализ влияния артериовенозного доступа на центральную гемодинамику в зависимости от его вида, анатомической позиции и объемной скорости кровотока.

2. Данный аналитический подход позволил обосновать важность учета не только анатомической ситуации, но и функционального состояния сердечно-сосудистой системы при выборе постоянного сосудистого доступа у пациентов с ХБП 5ст.

3. Впервые изучен гемодинамический эффект различных видов артериовенозных фистул и эволюция его во времени.

4. Разработан тактический алгоритм хирурга при выборе постоянного сосудистого доступа у пациентов старшей возрастной группы, а также пациентов с предсуществующей сердечной недостаточностью, страдающих ХБП 5ст.

Научно-практическая ценность работы

1. Комплексный подход, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭХО-КГ и дуплексное сканирование периферических сосудов, при исследовании больных с ХБП 5ст. на додиализном этапе позволяет осуществить выбор оптимального сосудистого доступа для гемодиализа.

2. Использование данных сравнительного анализа, полученных в работе, при выборе сосудистого доступа у больных с ХБП 5ст., сокращает количество осложнений как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны собственно сосудистого доступа в раннем и отдаленном периодах, что в свою очередь повышает уровень выживаемости данных больных.

3. Произведено внедрение в практику современных методов коррекции осложнений сосудистого доступа (избыточная объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле), позволяющих сохранить первичный сосудистый доступ, что важно в условиях ограниченности возможностей формирования «нового» сосудистого доступа у данной категории больных.

4. Использование ультразвуковой контактной допплеровской флоуметрии позволило интраоперационно производить объективный контроль эффективности коррекции вышеуказанных осложнений.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе выполнении ультразвуковых исследований. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 14 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента на 10 операциях. Самостоятельно выполнил операции по формированию «нового» артериовенозного доступа у 101 больного, вошедшего в исследование. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую обработку и анализ результатов исследования.

Похожие диссертации на Гемодинамические нарушения при различных артериовенозных доступах для гемодиализа.

Первичный сосудистый доступ для гемодиализа;варианты формирования, сроки функционированияЛотц Виктор Иванович

Комплексная лабораторная оценка факторов риска тромбозов сосудистого доступа у пациентов на гемодиализеВахания Кетеван Павловна

Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе.Козлов, Денис Владимирович

Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализеГанеева Алсу Талгатовна

Диагностика и терапия нарушений гемостаза, микротромбоэмболизации сосудов легких при программном гемодиализеНеймарк, Михаил Израилевич

Программный гемодиализ: модификация режимов для коррекции сердечно-сосудистых нарушений.Строков, Александр Григорьевич

Нарушения костного метаболизма у пациентов сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализеТотоева Залина Николаевна

Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализКорелина, Анна Сергеевна

Метаболические нарушения и их роль в структурно-функциональных изменениях сердца у больных на хроническом гемодиализе [Электронный ресурс]Зуева Татьяна Владимировна

Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс]Адеева Марина Амировна