Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), требующей облигатного проведения программного гемодиализа, является одной из актуальных междисциплинарных проблем современной медицины. За последнее десятилетие в России отмечается неуклонный рост количества больных с тХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом (ПГД), с ежегодным приростом в 10,5% [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009]. Общепринятой практикой при проведении длительного (многомесячного и многолетнего) ПГД является формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД), потенциально опасного в плане развития ряда специфических осложнений. Наиболее тяжелым из осложнений при функционировании ПСД является развитие гнойно-септических осложнений (ГСО), в том числе – ангиогенного сепсиса [Сальмайер А.А.,1986;Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.,2004]. Частота развития ангиогенного сепсиса при гнойном воспалении в зоне ПСД составляет от 13,2% до 29,5% [ K.C., L.Y., 2001;Saxena A. et al., 2003], летальность при развитии ангиогенного сепсиса достигает 43% [Филипцев П.Я. и соавт., 1988; Arduino M.J., 2005; U.S. Renal Data System, 2007], частота потери ПСД достигает 60-100% [Костылева Е.В., 1999; Мойсюк Я.Г., 2004].
К гнойно-септическим осложнениям ПСД – артерио-венозной фистулы (АВФ) и синтетического сосудистого протеза (ССП) - относят: инфильтрат, флегмону, абсцесс, наружный гнойный свищ. Особая значимость данных осложнений обусловлена очевидной возможностью поступления микроорганизмов и их токсинов в системный кровоток, минуя биологические барьеры, из очага находящегося в просвете сосуда, создавая предпосылки для развития ангиогенного сепсиса [Лыткин М.И., Шихвердиев Н.Н.,1983; Костюченко А.Л.,1987; Дундаров З.А., 2001].
Частота инфицирования ПСД варьирует в широких пределах, но большинство авторов отмечают значительное преобладание возникновения инфекции у больных с ССП, которая составляет от 5-9% [Даугирдас Дж.Т. и соавт., 2003;Minga Т.Е. et al., 2002; Darouiche R.O., 2004] до 11-35% случаев [Padberg F.T. et al., 1992; Zibari G.B. et al., 1997; Schild A.F. et al., 2008].
Несмотря на то, что операции формирования ПСД формально относятся к группе «чистых» операций, доказанная на сегодняшний день роль эндогенной условно-патогенной микрофлоры в развитии ГСО при формировании сосудистых доступов с возрастанием доли антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей ГСО, свидетельствует о необходимости проведения антибиотикопрофилактики ГСО. Принято считать, что антибиотикопрофилактику следует проводить дифференцированно, в зависимости от имеющихся факторов риска развития гнойных осложнений [Хачатрян Н.Н. и соавт., 2003; Ronald K. et al., 1998]. Тем не менее выбор антибактериальных препаратов и режима антибиотикопрофилактики ГСО у больных с ПСД является в настоящее время предметом дискуссии.
Известно, что в этиологии ангиогенного сепсиса у больных, находящихся на гемодиализе, преобладает грамположительная микрофлора (преимущественно S. aureus), в меньшей степени – грамотрицательные бактерии и патогенные грибы [Костюченок Б.М., Светухин А.М.,1981; Гринев М.В. и соавт.,2001; Даугирдас Дж.Т. и соавт.,2003; Minga T.E. et al., 2001; Ryan S.V. et al., 2004]. Однако единое мнение по вопросу проведения адекватной антибактериальной терапии, основанной на современных особенностях этиологии ГСО у пациентов на гемодиализе в настоящее время отсутствует [Филипцев П.Я.,1987; Ганеев Т.С., Ганеева А.Т.,2003; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004].
Таким образом, выявление особенностей этиологии и клинического течения гнойно-септических осложнений сосудистого доступа, выработка алгоритмов профилактики и лечения больных с гнойно-септическими осложнениями, находящихся на программном гемодиализе, является актуальной и клинически значимой задачей.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с постоянным сосудистым доступом, сформированным для проведения программного гемодиализа.
Задачи исследования
-
Установить частоту развития гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе.
-
Изучить микробный спектр и его динамику при лечении гнойно-септических осложнений у больных на программном гемодиализе.
-
Выявить особенности клинической картины гнойно-септических осложнений у больных на программном гемодиализе.
-
Определить прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и разработать дифференцированную тактику антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений у больных с постоянным сосудистым доступом, получающих программный гемодиализ.
-
Оценить эффективность антибактериальной терапии и оптимизировать лечебную тактику при возникновении гнойно-септических осложнений при эксплуатации постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе.
Научная новизна
На значительном клиническом материале изучены особенности клинического течения, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики гнойно-септических осложнений сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе, проведена оценка микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов.
Впервые с целью объективизации оценки тяжести и течения гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе использована интегральная шкала APACHE III.
Впервые выявлены клинико-лабораторные факторы риска развития гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных на гемодиализе.
Разработаны алгоритмы проведения антибиотикопрофилактики и лечебных мероприятий при возникновении гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе.
Практическая значимость
Выявлено, что наиболее часто среди гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных, получающих программный гемодиализ, развивается ангиогенный сепсис.
На основании данных о микробном пейзаже и выявленных факторах риска развития гнойно-септических осложнений при формировании постоянного сосудистого доступа, оптимизирована антибиотико-профилактика, позволяющая предотвратить развитие данных осложнений у большинства пациентов. Использование цефалоспоринов III генерации в раннем послеоперационном периоде, позволяет снизить частоту возникновения инфицирования сосудистого доступа.
На основании данных о динамике микробного пейзажа разработан алгоритм антибактериальной терапии при возникновении гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе, позволяющий улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практической деятельности в отделениях сосудистой и гнойной хирургии, нефрологии и отделении гемодиализа Госпиталя ветеранов войн №2 г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее часто гнойно-септические осложнения характеризовались развитием ангиогенного сепсиса, преимущественно у пациентов с синтетическим сосудистым протезом.
2. Микробный пейзаж ГСО был преимущественно представлен грамположительной флорой, доля которой в последующих посевах гемокультуры и раневого отделяемого снижается.
3. Применение дифференцированного подхода к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при формировании ПСД, основанного на наличие факторов риска ГСО, способствует снижению развития гнойно-септические осложнения.
4. Использование алгоритмизированного деэскалационного режима антибиотикотерапии гнойно-септические осложнения, основанного на использовании ванкомицина в качестве антибиотикотерапии инфекции, вызванной грамположительной флорой, а при наличии грамотрицательная флора – меропенема, позволяет в подавляющем большинстве случаев увеличить частоту сохранения постоянного сосудистого доступа и снизить летальность.
Апробация диссертации
Состоялась на совместном научно-методическом совещании сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива хирургических отделений ГВВ №2 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
