Введение к работе
Актуальность проблемы. За более чем двадцатилетний период развития в нашей стране клинической трансплантологии возник целый ряд вопросов организационного и медицинского характеров, отрицательным образом сказывающихся на результатах трансплантации почки, а также и на всем последующем развитии этой проблемы. Так, в стране недостаточно быстро увеличивается число диализных мест, что не может не сказаться на всех дальнейших этапах оказания помощи больным с хронической почечной недостаточностью; отсутствует какая-либо диспансеризация, что приводит к тому, что в отделения поступают больные с выраженной картиной уремии, нередко в запущенном состоянии, со многими вторичными осложнениями, часть из которых можно считать за потенциально смертельные.
Вопросы, связанные с техническими моментами и осложнениями, возникающими после трансплантации почки, остаются актуальными до сего дня. Связано это со спецификой самой проблемы, с недостаточным персональным опытом немалого числа хирургов, сравнительно небольшой хирургической активностью большинства подобных отделений, приходом в клиническую трансплантологию новых кадров.
До настоящего времени пеосложпенпый послеоперационный период у значительной части больных остается нечастым явлением. Связано это как с перечисленными выше факторами, так и со сложностью самой проблемы. Все перечисленное выше способствует возникновению большого числа осложнений хирургического характера, любое из которых может привести к потере трансплантата, либо к смерти больного. Ознакомление широкого круга специалистов, работающих в отделениях гемодиализа и трансплантации почки с опытом двух ведущих учреждений в стране — НИИ трансплантологии и искусственных органов и МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского — за 15-ти летний период — определяет актуальность данной работы. Задачей представленного исследования явилось разработка диагностики и лечения наиболее часто встречающихся осложнений хирургического характера у двух взаимосвязанных групп — находящихся на гемодиализе и после трансплантации почки.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось своевременная диагностика и лечение хирургических осложнений, возникающих во время проведения гемодиализа и после трансплантации почки. Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
выявить наиболее часто встречающиеся осложнения со стороны доступов к сосудам;
определить наиболее долговечный и наименее безопасный для больного доступ;
выработать показания для проведения тотальной паратиро-идэктомии;
разработать критерии оценки эффективности паратиродэк-томин;
определить показания к лечению хирургических форм уремического перикардита;
определить тактику при возникновении мочевых свищей различной локализации;
определить место ультразвуковых исследований и манипуляций при коррекции урологических осложнений;
определить факторы, влияющие на развитие септических осложнений, развивающихся после трансплантации почки;
разработать меры организационного и медицинского характера при лечении и профилактики септических осложнений;
выявить причины возникновения разрывов трансплантата;
определить хирургическую тактику при разрывах трансплантата.
Научная новизна исследования.
-
Представлены данные, касающиеся наиболее часто встречающихся осложнений со стороны стандартных и альтернативных доступов к сосудам.
-
Выбран наиболее оптимальный доступ к сосудам — как первичный, так и альтернативный.
-
Впервые четко установлены диагностические критерии вторичного гиперпаратиреоза.
-
Впервые начато выполнение тотальной паратироидэктомии с аутотрансплантацией фрагментов паращитовидной железы.
-
Определены объективные критерии эффективности паратироидэктомии.
-
Определены показания к хирургическому лечению различных форм уремического перикардита.
-
Впервые показана возможность перкутанных методов коррекции свищей мочевой системы трансплантата.
-
Разработана новая методика уретероцистонеостомни.
-
Впервые определены до- и послеоперационные факторы, влияющие на развитие септических осложнений.
-
Разработана методика длительного промывного дренирования забргошшшого пространства при его инфицировании.
-
Разработана новая органосохраняющая тактика хирургического вмешательства при разрывах трансплантата.
Практическая значимость работы.
-
Разработана определенная тактика создания разнообразных доступов к сосудам, заключающаяся в постепенном переходе—при наличии показаний — от самых простых к наиболее сложным доступам, что позволило уменьшить число подобных вмешательств и, следовательно, осложнений, связанных с этой процедурой.
-
Показана возможность хирургической коррекции гиперпара-тиреоза у больных, находящихся на программном гемодиализе. Операция включена в комплекс подготовительных мер, производимых в процессе подготовки реципиента к трансплантации почки.
-
Предложены четкие диагностические критерии к выполнению гой пли иной операции при разнообразных формах уремического перикардита.
-
Разработаны показания к разнообразным операциям при /рологическнх осложнениях.
-
Определено место ультразвуковой диагностики в профилактике осложнений септического характера.
-
Выработана тактика ведения реципиентов после возникно-ІЄИИЯ у них осложнений септического плана.
-
Определена хирургическая тактика при возникновении раз->ывов трансплантата.
Работа представляет ряд новых направлении среди традиционных методов лечения хирургических осложнений у больных с хронической уремией, либо у больных после трансплантации почки.
Диссертация является фрагментом плановой темы НИР (№ осрегистрации 01.84о0002719/МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского : выполнена в рамках Союзной проблемы 22.00 «Трансплантоло-пя и искусственные органы».
пробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на сесоюзных съездах трансплантологов (1975, 1976, 1977, 1978, Э84 г.г.), хирургов (1981, 1986), нефрологов (1976, 1986), эндо-рииологов (1984).
Публикация и внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы опубликованы в 72 печатных работах, 1G статей в центральных медицинских журналах, 3 методических рекомендациях.
Результаты исследования внедрены в работу отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, а также аналогичных отделений НИИТиИО МЗ СССР, ВНЦХ АМН СССР, в отделениях гемодиализа и трансплантации почки г. Ленинграда, Минска, Киева, Вильнюса.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 98 рисунками и 80 таблицами. Указатель литературы включает 120 работ отечественных и 280 иностранных авторов.
