Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему трансплантации почки от живого донора 15
1.1. Исторические моменты развития трансплантации почки от живого донора 15
1.2. Трансплантация почки как метод заместительной почечной терапии 17
1.3. Аргументы в пользу прижизненного донорства 24
1.4. Клиническое обследование и вопрос противопоказаний к донорству 27
1.5. Либерализация критериев отбора живых доноров 33
1.5.1. Доноры с артериальной гипертензией 34
1.5.2. Доноры с высоким индексом массы тела 35
1.5.3. Оценка почечной функции 37
1.5.4. Использование пожилых доноров почки 38
1.5.5. Донорство при патологии почек 41
1.6. Особенности и варианты техники нефрэктомии у живого донора ...43
1.7. Осложнения нефрэктомии 48
1.8. Факторы периоперационного повреждения трансплантата 55
1.9. Оценка состояния здоровья и качества жизни живых доноров ночки 57
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Характеристика доноров 60
2.2. Характеристика реципиентов 62
2.3. Селекция пары «донор-реципиент» и алгоритм обследования потенциального донора почки 64
2.4. Рентгенорадиологические методы исследования 72
2.5. Предоперационная подготовка донора, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода 82
2.6. Предоперационное обследование реципиента, анестезиологическое пособие и ведение раннего послеоперационного периода 87
Глава 3. Результаты обследования и отбора родственных доноров почки 94
3.1. Активная тактика при противопоказаниях к прижизненному донорству 94
3.2. Анализ результатов рентгенорадиологических методов обследований доноров 103
3.3. Выбор стороны нефрэктомии 110
Глава 4. Оптимизация техники нефрэктомии у живых доноров и особенности трансплантации 112
4.1. Хирургическая техника нефрэктомии у донора 112
4.2. Техника трансплантации 124
4.3. Варианты сосудистых анастомозов 131
4.4. Использование почек, имеющих варианты строения и аномалии развития 140
Глава 5. Безопасность донора 152
5.1. Течение раннего послеоперационного периода 152
5.2. Хирургические осложнения у доноров почки 153
5.3. Отдаленная судьба доноров 155
Глава 6. Эффективность родственной трансплантации почки 158
6.1. Сроки консервации и начальная функция почечных трансплантатов 158
6.2. Хирургические осложнения у реципиентов 163
6.3. Выживаемость трансплантатов и реципиентов 166
Заключение 171
Выводы 184
Практические рекомендации 186
Список литературы 188
- Клиническое обследование и вопрос противопоказаний к донорству
- Особенности и варианты техники нефрэктомии у живого донора
- Селекция пары «донор-реципиент» и алгоритм обследования потенциального донора почки
- Анализ результатов рентгенорадиологических методов обследований доноров
Введение к работе
Актуальность проблемы По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 90-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].
Одновременрю с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров.
Например, в США в 2005 г. в «листе ожидания» на трансплантацию почки состояло 62889 пациентов, в то время как за 2004 г. было выполнено 16004 трансплантации [UNOS Data, 2005]. Более того, в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New В., Soloman М. с соавт, 1994]. По данным экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. По мнению Wolfe R.A. с соавт., 1999, в Германии среднее время ожидания трупного почечного трансплантата достигает 6-7 лет. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран.
Помимо низких показателей, определяющих качество жизни (КЖ), пациенты на заместительной диализной терапии имеют значительно меньшую прогнозируемую продолжительность жизни. Так, пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40-59 лет, живут в среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому вьшолнена трансплантация. Для больных, находящихся в возрастной группе 20-39 лет эта разница составляет уже 17 лет [Medin с соавт., 2000]. Таким образом, ключевой проблемой современной клинической трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к развитию прижизненного донорства [Delmonico F.L., Dew М.А., 2007; Manauis M.N. с соавт., 2008].
Наряду с возможностью частичного решения проблемы дефицита трупных органов, к основным преимуществам трансплантации от живых доноров (ЖД) следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа. Для почек, полученных от живых родственных доноров (ЖРД), этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (liLA) [Terasaki P.I., Сеска J.M., 1995.]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G.M., 2005].
Хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе не только на продолжительность жизни больных, но и на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, H.U.Meier- Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Meier-Kriesche H.U., Kaplan В., 2002].
Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10 % от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Сеска J.M., 2005] и 45 % в Норвегии. Уже более 15 лет назад в Норвегии проживало более 1400 пациентов, получивших почку от ЖД, при этом каждый третий норвежец знал или слышал о человеке, который отдал свою почку для трансплантации или стал реципиентом [Albrechlsen D. с соавт, 1992]. В Испании, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, ожидание трупного трансплантата занимает не более года. Это объясняет использование ЖД не более чем в 5% от общего количества трансплантаций почки.
В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Петровским Б.В. 15 апреля 1965 года. С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 родственных трансплантаций почки было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас.
В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов прошлого столетия, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций. Недостаточный уровень посмертного донорства органов в нашей стране, связанный с организационными и социальноэкономическими трудностями последних лет, заставили пересмотреть отношение к этой проблеме [Мойсюк Я.Г., 2001; Мойсюк Я.Г. с соавт., 2001].
В России, начиная с 1999 г., отмечен рост проводимых операций за счет родственных трансплантаций почки. Количество аллотрансплантаций трупной почки и трансплантаций от ЖРД в 2005 г. составило 2,1 и 0,7 на 1 млн. населения, соответственно [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007].
В настоящее время в России на фоне возрастания количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), улучшения качества лечения совремеьшыми методами заместительной почечной терапии проблема дефицита донорских органов приобрела драматический характер. Темпы роста потребности в проведении трансплантаций почки достигли общемировых значений и существенно опережают уровень реализации современных возможностей посмертного донорства.
Таким образом, в начале нынешнего столетия в России сложилась ситуация, когда на фоне возрастающей потребности в донорских органах, наиболее доступным способом оказания трансплантологической помощи больным с терминальной стадией ХПН представляется пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным: клинические аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рациональное использование современных методов диагностики, совершенствование хирургической техники и профилактика возможных осложнений у донора и реципиента, оценка отдаленных результатов.
Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.
Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.
2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на выявление анатомофизиологических особенностей почек потенциальных доноров.
3. Разработать активную тактику коррекции обнаруженных при обследовании доноров относительных противопоказаний к нефрэктомии.
4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.
5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.
6. Оценить отдаленную судьбу доноров.
7. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнершя сосудистых реконструкций.
8. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.
9. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.
Научная новизна исследования Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от ЖРД. На основании приобретенного опыта разработан алгоритм обследования родственного донора почки, базирующийся на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяюш,ие принятие решения на этапе обследования. Доказана приоритетная роль спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении хирургической тактики изъятия почки и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствуюш,ей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны методологические подходы оптимизации хирургической техники нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получить анатомически и функционально полноценный трансплантат. Установлено, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии. Установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений.
Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД. Практическая ценность исследования Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающих оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелироваьшя факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного послеоперационного периодов.
2. Использование почечных трансплантатов, имеющих множествен?гое кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.
3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов, положительно сказывается на отдаленной выживаемости.
4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет успешно решать проблему дефицита трупных почек и обеспечивает лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.
5. Сформулирована новая концепция выбора вида ЗПТ на преддиализном этапе лечения ХПН, рассматривающая пересадку почки от ЖРД как приоритетный метод.
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», исходящий номер 676/12 от
02.04.08 г., номер государственной регистрации 0120.0 804127.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, СанктПетербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «Трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной рецензируемой печати.
Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских, всероссийских и республиканских научных конференциях и конгрессах, посвященных вопросам трансплантологии и заместительной почечной терапии в Москве, Уфе, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Алматы, международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов в Праге, Чехия, а также совместной научнопрактической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.
Клиническое обследование и вопрос противопоказаний к донорству
Основными задачами клинического обследования потенциальных доноров являются: определение совместимости донора и реципиента по группе крови и системе лейкоцитарных антигенов (HLA), индивидуальной совместимости (перекрестная проба), исследование общего соматического статуса донора и функции почек, выявление анатомических особенностей сосудов почек и возможных вариантов их развития [Fauchald Р., 2003; Lowell J.A. с соавт., 1997; Ratner L.E. с соавт., 2000]. В результате детального предоперационного обследования предполагаемых доноров нередко выявляется патология со стороны различных органов и систем. Достаточно часто эти находки являются абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству, тем не менее, J.WJones с соавт., 1993, акцентируют внимание на возможности коррекции ряда заболеваний с целью повторного рассмотрения вопроса о возможности выполнения нефрэктомии.
Оценка пригодности потенциальных доноров включает в себя период от начала обследования до самой операции [Danovitch G.M., 2001; Ponticelli С, Kahan В., 2000; Riehle R.A. с соавт., 1990; Sandmann W., 2003]. Основные принципы обследования донора в различных центрах практически идентичны, хотя ряд проводимых обследований, особенно инструментальных, может отличаться. Патология почек оценивается по ряду показателей: общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др., а их функциональная способность - по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Помимо тщательного обследования общего состояния потенциального донора, функции его почек, важное значение имеет динамическая ангиосцинтиграфия почек (ДАП) [Bertolatus J.A., Goddard L., 2001; Fauchald P., 2003]. Этот метод, по мнению авторов, позволяет получить четкую информацию о функциональном состоянии почек потенциального донора. Согласно данным I.Blohme с соавт., 1992, ДАП позволяет выявить скрытые нарушения функции почек у 46% потенциальных доноров и прекратить их дальнейшее обследование. Для определения количества почечных артерий и характера их деления особое значение имеют результаты проведения аортографии (АГ) и селективной почечной артериографии, а также магнитно-резонансной томографии (MPT) [Bia M.J. с соавт., 1995; Kjellevand Т.О. с соавт., 1991, Белорусов О.С. с соавт., 1989; Абрамова Н.Н., с соавт., 2005]. Данные обследований позволяют составить четкое представление о состоянии магистральных сосудов почки, их количестве, наличии их патологии, состоянии почечной паренхимы, а так же визуализировать чашечно-лоханочную систему при выполнении экскреторной фазы. В серии публикаций были определены основные задачи ангиографического исследования потенциального донора [Seki Т. с соавт., 1990; Patil U.D. с соавт., 2002; Watarai Y. с соавт., 2001]: оптимальная визуализация сосудов для выбора той или иной почки, а так же наилучшего операционного доступа; обретение уверенности в том, что оставшаяся почка донора не имеет какой либо патологии; ангиографическое исследование потенциального донора должно быть наименее инвазивным и нести необходимую информацию.
Значение максимально точного знания особенностей кровоснабжения почки, планируемой к изъятию и трансплантации, трудно переоценить. Интраоперационные находки дополнительных почечных сосудов, раннее деление почечной артерии, а также наличие вариантных поясничных вен, как правило, впадающих в левую почечную вену, могут стать причиной серьезных осложнений во время нефрэктомии. В свою очередь, повреждение дополнительных сосудов способно в значимой степени повлиять на качество пересаживаемого органа и стать причиной технических трудностей собственно трансплантации. За последнее десятилетие спиральная компьютерная томография (СКТ) стала методом выбора в перечне исследований ЖД почки. СКТ применяют как для диагностики возможных предшествующих заболеваний и особенностей почек, так и для получения картины анатомии кровоснабжения, что в ряде случаев является основанием для выбора стороны нефрэктомии [Bakker J. с соавт., 1999]. Преимущества СКТ определяются непрерывным сбором данных и коротким общим временем сканирования. Доконтрастная фаза исследования позволяет определить форму и размеры почек, а также наличие зон обызвествления сосудов и конкрементов чашечно-лоханочных систем и мочеточников. Целью выполнения компьютерной ангиографии является демонстрация почечных артерий и вен, определение их количества и характера деления, включая определение зон кровоснабжения мелкими сосудами, диаметром до1 мм [Halpern E.J. с соавт., 2000]. Существенным является верификация полюсных артерий, поскольку известно значение нижнеполюсных артерий в кровоснабжении лоханки и мочеточника. Важным моментом является определение вариантов экстраренального деления почечных сосудов, а именно, длины общего сегмента, что может оказать влияние на количество сосудистых анастомозов во время трансплантации. По данным литературы дополнительные почечные артерии встречаются в 25-40% случаев, раннее экстраренальное деление основной артерии — в 12-18%, а аномалии строения почечных вен - в 10-14% наблюдений [Kawamoto S. с соавт., 2003; Raman S.S. с соавт., 2006; Rydberg J. с соавт., 2001; Sahani D.V. с соавт., 2007]. Построение трехмерных изображений направлено на пространственное определение взаимоотношения сосудов, элементов чашечно-лоханочной системы, а также окружающих органов. СКТ позволяет диагностировать аневризмы, а также стенозы почечных артерий, причиной которых являются в большинстве случаев атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия. Важной находкой при обследовании доноров почки является выявление ретроаортальной почечной вены. Сканирование в нефрографической стадии позволяет также определить наличие заболеваний паренхимы почек, опухоли, а также кисты [Абрамова Н.Н., Муслимов Р.Ш. с соавт., 2008]. Экскреторная фаза способна показать морфологию лоханок и ход мочеточников, варианты их строения, частичное или полное удвоение чашечно-лоханочных систем и мочеточников [Прокоп М., Галански М., 2006]. Наконец, главным преимуществом СКТ является максимальная точность соответствия результатов исследования интраоперационнои картине (по данным различных авторов до 100%), а также миниинвазивность и безопасность данного метода исследования [Hanninen E.L. с соавт., 2005; Sahani D.V. с соавт., 2007; Holden А. с соавт., 2005 ].
Особенности и варианты техники нефрэктомии у живого донора
Техника донорской нефрэктомии широко варьирует в различных центрах; применяемые в настоящее время способы проведения операции представлены на рисунке 3.
Операционные доступы, используемые при открытой нефрэктомии, подразделяются на боковые и передние. При этом боковой доступ всегда является забрюшинным (традиционная люмботомия). В свою очередь, передний доступ может быть как забрюшинным, так и чрезбрюшинным [Белорусов О.С, Горяйнов В.А, 1991; Jacobs S.C., 1999; Jones K.W. с соавт., 1999, Lowell J.A., Taylor R.J., 1994]. Оба способа выполнения нефрэктомии пропагандируются различными авторами [Peters T.G. с соавт., 2000; Wadstrom J., Lindstrom P., 2002; Wadstrom J., 2003].
К недостаткам бокового доступа относят: возможность повреждения плеврального синуса, длительное сохранение болевого синдрома и парестезии, что ведет к увеличению сроков госпитализации и снижению КЖ доноров. Альтернативой люмботомии является передний забрюшинный (субкостальный) доступ к почке, впервые описанный Lyon в 1958 году, и его различные модификации [Jones K.W. с соавт., 1999].
Этот доступ не требует пересечения поясничных мышц и позволяет минимизировать манипуляции с почкой и мочеточником, упрощает мобилизацию почечных сосудов, особенно при наличии множественных артерий и вен. Кроме того, при использовании переднего доступа пациент во время операции лежит на спине, что благоприятно влияет на проведение искусственной вентиляции легких и поддержание стабильной гемодинамики в ходе общей анестезии.
Несмотря на очевидные преимущества забрюшинных доступов, как переднего, так и бокового, в определенных центрах, таких как Оксфордский, до недавнего времени традиционно использовалась лапаротомия [Morris P.J., 2001]. Преимущества этого метода заключаются в адекватной экспозиции при мобилизации почки и ее сосудистой ножки, а также сокращении времени операции. К основным недостаткам лапаротомных доступов относится возможность повреждения органов брюшной полости, чаще селезенки и поджелудочной железы [Wadstrom J., Lindstrom P., 2002; Wadstrom J., 2003]. Среди осложнений чрезбрюшинных доступов, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде, наиболее часто (до 20-25%) встречаются спаечная кишечная непроходимость, а также послеоперационные вентральные грыжи - в 20-25% наблюдений [Morris P.J., 2001; Ponticelli С, KahanB.,2001].
Широкое внедрение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии способствовало улучшению результатов лечения, и приобрело популярность во многих трансплантационных центрах [Knoepp L., 1999]. Первая ЛН у ЖД выполнена в 1995 году [Ratner L.E., Montgomery R.A. с соавт., 2000; Ratner L.E., Smith Р. с соавт., 2000]. С этого момента, число пересадок почки от ЖД с использованием этого метода нефрэктомии имеет тенденцию к ежегодному увеличению. Около 20%) доноров сообщают, что не изъявили бы желание на проведение операции при отсутствии ЛН [Suzuki К. с соавт., 1997].
ЛН имеет ряд преимуществ перед открытой нефрэктомией. К ним относятся: более короткое время госпитализации, быстрое послеоперационное восстановление, а также минимальный хирургический доступ, имеющий хороший косметический эффект. Как и любой другой метод, ЛН имеет свои недостатки: увеличенное время операции, большие экономические затраты на расходные материалы, увеличение времени первичной тепловой ишемии, более частое развитие урологических осложнений у реципиента, риск повреждения дополнительных артерий, и органов брюшной полости [Wadstrom J., 2003; Zakhariev Т. с соавт., 1999].
К настоящему времени в мире уже выполнены десятки тысяч ЛН. Несмотря на все более широкое применение ЛН, зафиксированы летальные случаи, связанные с использованием данной техники, в связи с чем, в ряде центров происходит критический пересмотр отношения к этой технологии [Abbou С.С. с соавт., 2000; Escovar Diaz Р.А. с соавт., 2002].
Одним из способов увеличения безопасности ЛН является использование лапароскопической техники с ассистенцией рукой хирурга (hand-assistant laparoscopic technique) [Pietrow P.K., Albala D.M., 2002; Yohannes P. с соавт., 2002]. Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость (или забрюшинно) через мини-доступ до 5-7см с использованием специального порта (gel-port), сохраняющего пневмоперитонеум. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартной ЛН. К ним относятся: уменьшение времени первичной тепловой ишемии, снижение риска развития кровотечений, более короткое время операции, существенное уменьшение частоты урологических осложнений, возможность забора почки забрюшинно [Yohannes Р. с соавт., 2002].
Эндоскопическая техника с ассистенцией рукой позволяет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки [Pietrow Р.К., Albala D.M., 2002; Yohannes Р. с соавт., 2002]. В случае развития интраоперационных осложнений, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть быстро остановлена, и переведена в открытое вмешательство [Yang S.C. с соавт., 2001; Yohannes Р. с соавт., 2002]. Преимущества и недостатки каждого из методов приведены ниже (по G.Danovich, 2005)
Селекция пары «донор-реципиент» и алгоритм обследования потенциального донора почки
Во всех без исключения случаях действия, связанные с подготовкой пары «донор-реципиент» к операции, начинались с подробной беседы, касающейся предстоящей операции. Основные обсуждаемые вопросы касались объема предварительного обследования пациента и его родственника, характера и тяжести предстоящего оперативного вмешательства, а также вариантов послеоперационного течения. Считалось необходимым разъяснение основных моментов, касающихся предоперационной подготовки и послеоперационного периода, включая возможность развития болевого синдрома после операции, а также осложнений. Обязательным считалось предупреждение донора о необходимости ограничения физических нагрузок в течение последующих 3-6 месяцев, особенно с учетом его профессиональной деятельности. Реципиент информировался о вариантах течения после операции: возможности развития острого отторжения или острой почечной недостаточности трансплантата. Особый акцент делали па необходимости постоянного приема иммунодепрессаитов и соблюдении всех предписаний наблюдающего нефролога. Подчеркивалась возможность прекращения предварительного обследования донора на любом из этапов по причине его непригодности к донорству. Вместе с этим обсуждались преимущества выполнения трансплантации почки от родственника: лучшие отдаленные результаты по сравнению с трупной трансплантацией, низкая частота посттрансплантационных осложнений на фоне минимального риска для донора, высокая социальная реабилитация реципиента при стабильном самочувствии и уровне КЖ донора. Основной целью проведения подобной беседы являлось придание данному вопросу характера семейного, выявление обоюдной готовности и желания проведения операции, прежде всего осознанности донора, отсутствие принуждения к отдаче органа и, тем более, предложения донора купить его почку.
Не менее важным моментом скрининга на этом этапе являлась общая психосоциальная оценка донора. Она осуществлялась врачом отделения с привлечением, при необходимости, врача-психиатра. В ходе доверительной беседы определялись особенности психотипа личности потенциального донора, его адекватность и уровень социальной интегрированное, искренность и альтруистичность его побудительных факторов. Ставилась задача понимания степени психологической готовности обследуемого к донорству.
Потенциальная пара «донор-реципиент» ставилась в известность, что только по окончании их совместного медицинского обследования будет принято окорічательное решения о возможности проведения трансплантации.
Осмотру донора и сбору анамнеза придавалось особое значение. При осмотре обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие периферических отеков, послеоперационных рубцов и участков гиперпигментации. Особое внимание уделяли осмотру нижних конечностей для исключения варикозной болезни. Тщательное изучение анамнеза позволяло выяснить наличие в прошлом или на данный момент патологий, способных отрицательно сказаться на почечной функции донора после нефрэктомии. При получении сведений о наличии у пациента или близких родственников патологий сердечно-сосудистой, мочевыделительной, свертывающей системы крови (особенно у курильщиков), а также сахарного диабета, решение о возможности проведения операции принимали с учетом выявленного анамнестического фактора, степени его прогностической значимости, результатов всех обследований и общего состояния здоровья донора. Условиями прохождения этапа предварительного скрининга, выполняемого в амбулаторном порядке, в том числе по месту жительства, являлось соблюдение основных принципиальных положений, касающихся селекции пары «донор-реципиент», представленных ниже: 1. Информирование пациента относительно особенностей трансплантации от живого и трупного донора. 2. Изучение семейного анамнеза пациента и выбор потенциальных доноров. 3. Оценка АВО-совместимости потенциальных доноров с реципиентом. 4. Обсуждение с пациентом и его семьей кандидатуры приоритетного потенциального донора. 5. Информирование потенциального донора относительно процедуры его обследования и изъятия почки, получение согласия.
При наличии возможностей регионального медицинского учреждения, целесообразным считалось проведение перекрестной реакции с лимфоцитами донора (cross-match), а также тканевого типирования, что позволяло уже на начальном этапе установить возможность проведения родственной трансплантации. В случаях положительной перекрестной лимфоцитотоксической пробы, являющейся лабораторной моделью трансплантации, проводили повторный тест через 3-6 месяцев. Обязательным мероприятием по принятому протоколу являлось проведение контрольной перекрестной пробы накануне оперативного вмешательства.
В случае наличия нескольких родственников, готовых выступить в качестве донора, решение о выборе того или иного кандидата принималось семьей пациента. Поскольку на любом из этапов обследования потенциального донора в ряде случаев были выявлены абсолютные противопоказания к операции, рассмотрение других кандидатур могло предоставить другой вариант проведения родственной трансплантации. Так, при невозможности использования родителей, в качестве доноров выступали братья или сестры, дальние родственники и т.д. Одним из требований, предъявляемым к потенциальному ЖРД почки являлось воздержание от табакокурения и приема алкоголя за 1-3 мес. до операции. Все случаи использования ЖРД для трансплантации соответствовали международным положениям и требованиям, сформулированным и изложенным на Амстердамском форуме в 2004 г. [The consensus statement of the Amsterdam Forum on the care of the live kidney donor transplantation].
Догоспитальный этап разработанного алгоритма обследования потенциальных доноров почки включал в себя общее обследование, позволяющее оценить состояние здоровья донора в целом, а также степень риска предстоящей операции. При наличии возможности проведения современных диагностических исследований (в региональных центрах), выполнялось специальное обследование, направленное на изучение функции и анатомических особенностей почек донора, а также выявление их патологии.
Протокол обследования потенциального ЖРД состоял из перечня заключений специалистов, спектра основных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и на протяжении сбора материала подвергался коррекции.
Лабораторные исследования включали развернутый клинический анализ крови для оценки общего гематологического статуса, биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, щелочной фосфатазы, сывороточного железа, исследование свертывающей системы крови. Вирусологическое исследование включало широкий набор тестов - определение наличия Hbs -антигена, HCV- антител, маркеров гепатитов В и С, антител к ВИЧ, RW, PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Исследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко давали возможность предположить у потенциального донора патологию мочевыделительной системы, посев мочи на стерильность позволял исключить бактериурию. Важными тестами состоятельности кумулятивной функции почек являлись расчет скорости клубочковой фильтрации (для этого пользовались формулой Cockroft и Gault [Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976] (клиренс креатинина без пересчета на 1,73м )
Анализ результатов рентгенорадиологических методов обследований доноров
С внедрением в клиническую практику других лучевых методов нами было начато их рутинное применение при обследовании доноров. На этом этапе, с целью подтверждения результатов, 20 (8,0%) доноров были подвергнуты комбинациям МРТ и АГ, СКТ и АГ. Тенденция к отказу от проведения АГ связана с инвазивностью данного метода и возможностью развития осложнений. Вместе с этим, проведение МРТ продемонстрировало отсутствие возможности описания венозной системы почек (рисунок 12).
Достаточно редким вариантом анатомии почечных сосудов является ретроаортальное расположение левой почечной вены. Из 250 наблюдений мы встретили 4 (1,6%) подобных случая. При этом у двух доноров данная находка носила интраоперационный характер.
Рисунок 12. МР-ангиограммы брюшной аорты и почечных артерий: а) по одной почечной артерии с каждой стороны, б) раннее деление левой почечной артерии, в) двойное кровоснабжение правой почки.
Во многом это объясняется тем, что при обследовании этим донорам не была выполнена СКТ, а проведенная АГ с селективной почечной ангиографией не всегда позволяет адекватно проследить венозную фазу исследования. Тем не менее, в двух случаях, когда проводилась СКТ, полученные данные четко указали на наличие данного варианта расположения сосудов. Во время нефрэктомии эта картина была подтверждена, а предварительное заключение во многом облегчило осуществление мобилизации почечной ножки (рисунок 13).
Рисунок 13. а) СКТ с ангиографией. Ретроаортальное расположение левой почечной вены, впадающей в левую общую подвздошную вену; б) Этап нефрэктомии. Почечная вена отходит каудально, располагаясь ретроаортально. 1 - почечная артерия, 2 — почечная вена, 3 - аорта.
Владение информацией о количестве и расположении почечных вен необходимо для безопасного выполнения нефрэктомии. Повреждение поясничных вен при выполнении левосторонней нефрэктомии может стать причиной кровотечения, лигирование дополнительных почечных вен способно вызвать нарушения оттока крови из трансплантата. По нашему опыту, только проведение СКТ способно дать максимально точный ответ на поставленные вопросы (рисунки 14, 15).
Рисунок 14. СКТ с ангиографией, а) поясничная вена, впадающая в левую почечную вену; б) 2 поясничные вены, впадающие в левую почечную вену; в) в левую почечную вену впадает крупный ствол яичниковой вены; г) две почечные вены правой почки сливаются в общий ствол перед впадением в нижнюю полую вену.
Интраоперационно была обнаружена тонкостенная аневризма основной почечной артерии диаметром до 8 мм. Учитывая наличие добавочной артерии, во время холодовой обработки трансплантата, после иссечения аневризмы, иилснеполюсная артерия была анастомозирована в «бок» основной артерии (рисунки 17, 18). а) 1 - аневризма почечной артерии, 2 - нижнеполюсная артерия, б) нижнеполюсная артерия почки анастомозирована с основной артерией в место иссечения аневризмы.
Очевидно, что проведение СКТ в режиме 3D в данном случае могло определить наличие аневризматического расширения.
Возможность получения трехмерных изображений и точность получаемых результатов при выполнении СКТ, убедительно доказала неоспоримое преимущество данного метода и позволила отдать ему предпочтение. От выполнения урографии практически удалось отказаться. Это связано с возможностью изучения экскреторной фазы выведения контраста при выполнении АГ, МРТ и СКТ. Однако, при проведении предварительного обследования донора в учреждениях, не оснащенных современными лучевыми методами диагностики, внутривенная урография остается неотъемлемой частью протокола.
Ретроспективный анализ продемонстрировал соответствие подавляющего большинства заключений всех методов проведенных обследований интраоперационной картине при выполнении нефрэктомии, но в наибольшей степени это следует отнести к данным СКТ. Применение СКТ в комплексе с другими неинвазивными методами (ультразвуковыми, радиоизотопными) повысило точность диагностики и позволило сократить количество иивазивных вмешательств и длительность обследования донора. Нами однозначно установлено, что преимуществом СКТ является максимальная разрешающая способность при визуализации внутренних органов, включая сосуды, в трехмерном изображении. В настоящее время СКТ с ангиографией полностью вытеснила АГ из нашей практики.
При завершении полного обследования и отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны донора и реципиента, окончательное решение о проведении трансплантации принималось на консилиуме с участием хирургов, нефрологов и анестезиологов. Одним из вопросов, рассматриваемых на консилиуме, являлся выбор стороны операции у донора. При этом принципы выбора почки были основаны на получении полноценного трансплантата, обеспечении безопасности донора и возможности выполнения нефрэктомии и трансплантации с минимальными
