Введение к работе
Актуальность проблемы. Определенная часть проблемы оказания помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности может быть решена пересадкой 'Почки от живого родственного донора (Б. В. Петровский с соавт., 1987; О. С. Белорусов и В. А. Горяинов, 1990; В. А. Горяинов, 1991). На результаты таких трансплантаций весьма существенное положительное воздействие может оказать применение донорспецифических гемотрансфузий (W. Т. Newton, С. В. Anderson, 1973; О. Salvatierra et al., 1983, 1985, 1986, 1987, D. J. Norman et al., 1987). С одной стороны, при использовании ДСТ расширяются показания к применению пересадки почки от живого родственного донора. Становится возможной трансплантация почки при совместимости донора и реципиента по I гашготипу и при отсутствии совместимости по гаплотипам (О. Salvatierra et al., 1985; J. S. Cheigh et al., 1991; A Reed et al. 1991). Кроме того, достигаются отличные результаты пересадки почки среди реципиентов, которые дают интенсивный ответ в смешанной культуре лимфоцитов с предполагаемым донором (О. Salvatierra et al., 1978; R. Mendez et al., 1985; K- Takahachi et al., 1987). С другой стороны, применение донорспецифических гемотрансфузий позволило увеличить выживаемость почечного трансплантата до результатов, соответствующих пересадке почки от идентичного донора (О. Salvatierra et al., 1983, 1985, 1986). Эффект «усиления», согласно данным О. Salvatierra et al. (1987), после применения ДСТ оказывает свое воздействие, по крайней мере, на протяжении 4-х лет с 88% выживаемостью трансплантата за этот период. .
Механизмы трансплантационной толерантности, вызванные применением ДСТ, связывают с выявлением «ответчиков» (G. Opelz, P. Terasaki, 1973), с клональной делецией примированных чимфоцитов, обусловленной иммуносупрес-
1 Заказ 465
сией прикрытия (P. Terasaki, 1983), с выработкой супрёссо* ров (D. P. Singal, 1986; Т. Leivestad et al., 1986) и образованием антиидиотипических антител (W. J. Burlingham N. W. and N. W. Solinger, 1988; W. J. Burlingham et al., 1988; T. Matsumoto et al., 1980; D.; P. Singal, 1991).
Важное значение в предсказании течения посттрансплантационного периода, исходов трансплантации приобретают иммунологические исследования в процессе выполнения протокола ДСТ. Большинство исследователей склонны полагать, что эти исследования малоинформативны (К. С. Cochrum et al., 1983; Т. Leivestad et al., 1984; В. Duffy et al., 1987; S. Bove et al., 1988; Л. Aikawa et al., 1989; J. S. Cheigh et al., 1991). Тем не менее отдельные авторы считают, что определенные исследования, касающиеся как гуморального, так и клеточного звеньев иммунного ответа, динамический характер этих исследований могут нести в себе информацию, касающуюся прогноза трансплантации почки (W. J. Burlingham et al, 1987; L. Wramner et al., 1987; |M. Haisa et al., 1989).
Среди российских трансплантационных центров только один НЦХ РАМН целенаправленнозанимается вопросами пересадки почки от живого родственного донора (ЖРД). Ориентацией этого отделения в улучшении результатов пересадки почки от ЖРД является, главным образом, совершенствование схем иммуносупрессии, в частности рационального применения Су А. Су А — циклоспорин А. Пересадок почки от ЖРД с применением донорспецифических гемонтрансфу-зий в российских трансплантационных центрах не производится. Таким образом, отечественная трансплантология не располагает данными по применению донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора, не разработаны показания к применению ДСТ, не выявлены факторы риска применения ДСТ на отдаленные результаты трансплантации.
С одной стороны, существуют довольно «жесткие» требования к состоянию здоровья живого родственного донора с обязательным условием нормально функционирующих обеих почек (Б. В. Петровский с соавт., 1987; В. А. Горяинов, 1991). С другой стороны, существуют многочисленные сообщения о хороших результатах пересадки почки донора, которая вовлечена в патологический процесс, утилизации почек, имеющих аномалию развития. Речь идет о рефлюкс-нефропатии, перенесенном пиелонефрите, дистопированной почке, гипоплазированной почке (Р. К. Spanos et al., 1974;
.W. С. Waltzer et al., 1985; R. Dadavino et al., 1985; D. Gra-dus et al., 1986; P. Hanly et al,, 1986). Последние годы по-
.явились сообщения о пересадке почки, от доноров, страдающих артериальной гипертензией, трансплантации почки, артерия которой поражена стенозирующим атеросклеротиче-'ским процессом млн ф'иб'роваскулярной диопл'аз'ией (D. D. Ngheim et al., 1990; R. Under et al., 1990).
Спорным остается вопрос и о возрасте донора, при котором следует отказаться от изъятия почечного трансплантата. Так, О. С. Белорусов и В. А. Горяинов (1990) рекомендуют возраст доноров ограничивать 50 годами. Существует
. и прямо противоположная точка зрения о вполне удовлетворительных результатах пересадки почки от доноров старше 55 лет (J. F. Dunn et al, 1986; М. Haberal )&ї al., 1984,
. 1988; W. D. Schareck et al., 1990; A. J. Kortakis et al., 1990; L. Roels et al., 1990; J. W. Alexander et al., 1991).
Окончательно не решен вопрос о доступе для изъятия почечного трансплантата. Одними трансплантологами при* меняется лапаротомия (A. Askari et al., 1980; J. F. Dunn et al., 1986). Другие не менее успешно применяют забрю-шинную тораколапаротомию в 9-м межреберье (В. А. Горяинов, 1991). И тот и другой доступ дают много «серьезных» осложнений, что небезразлично для состояния донора и времени его пребывания в стационаре. От люмботомии подавляющее большинство трансплантологов отказалось как от доступа, при котором могут быть повреждены анатомические образования трансплантата, а тракция удаляемой поч-
ки приводит к серьезным расстройствам микроциркуляции в трансплантированном органе.
Многие хирурги считают, что надпузырные способы восстановления непрерывности мочевыводящих путей являются функционально более выгодными, а отдаленные осложнения этих операций минимальны (J. М. Gil-Vernet, A. Caralas, 1968; J. Н. Greenberg et al., 1977; J. D. Whelchel, 1975; I. Ki-ruland, J. A. Ross et al., 1971; G. J. Jaffers et al., 1982; G. Witters and J. Baert, 1990).
Однако значительная частота мочевого просачивания заставляет большинство трансплантологов применять уретеро-
. неоцистостомию как операцию выбора при выполнении уро-
- логического этапа вмешательства (В. И. Шумаков, 1975; П. Я. Фшшпцев, 1989). И только отдельные хирурги, совершенствуя технику вмешательства, применяя различные шовные материалы, достигли существенного снижения часто*
1*
-ты раннего мочевого просачивания при надпузырных спосо--бах восстановления непрерывности ыочевыводящих путей -(G. J. Jaffers et al., 1982; R. Landau et al., 1986). Таким о!б-разом, в проблеме пересадки почки от живого родственного -донора при трансплантации органа от ЖРД с применением донорспецифических трансфузий остается много нерешенных проблем. Попытаться решить некоторые из них и входило -в задачу данного исследования.
Цель и задачи исследования. На основании анализа материала, накопленного в отделении трансплантации почки кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского -института, оценить эффективность операции пересадки поч-'ки от живого родственного донора с применением донорспецифических гемотрансфузий и проанализировать факторы положительного и отрицательного воздействия их на ре« зультаты операций.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Сделать попытку расширить показания к возможному
-донорству при пересадке почки от живого родственного до-
нора.
2. Сравнить результаты применения тораколапаротомно-
го забрюшинного доступа без вскрытия плевральной поло-
-сти и рассечения диафрагмы по сравнению с широким доступом, предусматривающим вскрытие плевральной полости для изъятия почечного трансплантата.
-
Разработать показания к применению донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.
-
Изучить возможность использования батридена в качестве терапии прикрытия протокола донорспецифических гемотрансфузий.
-
Разработать иммунологический мониторинг эффектив-ности использования протокола донорспецифических гемотрансфузий.
-
Изучить целесообразность применения прецизионной - техники при пересадке почки от живого родственного до--нора.
7. Исследовать. возможность надпузырных способов вос
становления непрерывности мочевыводящих путей при пере-
-садке почки от живого родственного донора.
8. Рассмотреть факторы, влияющие на развитие ранних
и поздних кризов отторжения, нефропатии отторжения при
пересадке почки от живого родственного донора с примене-.нием и без применения донорспецифических гемотрансфузий.
9. Изучить влияние плазмафереза на течение кризов от
торжения и нефропатии отторжения при пересадке почки от
живого родственного донора с применением донорспецифи
ческих гемотрансфузий.
10. Разработать факторы риска применения донорспеци
фических гемотрансфузий при пересадке почки от живого
родственного донора.
Научная новизна. Впервые в отечественной трансплантологии выполнены пересадки почки от живого родственного донора реципиентам, подвергшимся предоперационно протоколу донорспецифических гемотрансфузий.
Уточнены показания к применению донорспецифических гемотрансфузий у больных с предполагаемой пересадкой почки от живого родственного донора.
Разработана схема применения батридена для иммуно-^ супрессии протокола донорспецифических гемотрансфузий, лредполагающее максимальное снижение вероятности гуморальной сенсибилизации.
Предложен иммунологический мониторинг донорспецифи-.ческих гемотрансфузий, позволяющий выявить группу боль-лых, усиленно отвечающих на переливание крови, у которых закономерно развивался эпизод ДСТ*-зависимого отторжения в раннем послеоперационном периоде и дальнейший посттрансплантационный период протекал неблагоприятно. Выяснены сроки максимальной информативности предложенных иммунологических исследований в процессе выполнения протокола донорспецифических гемотрансфузий.
Изучена роль интраоперационных гемотрансфузий высокосовместимому с донором реципиенту в формировании нефропатии отторжения после применения донорспецифических гемотрансфузий.
Разработаны факторы риска применения донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.
Практическая значимость работы. Даны обоснования и возможность использования в качестве доноров почечного трансплантата родственников больного старше 55-летнего возраста и лиц, страдающих транзиторной артериальной ги-пертензией.
* ДСТ — доноротмщфические трансфузии.
2 Заказ 465 5'
- Разработан вариант последовательного оперирования ло-нора и реципиента с промежуточной консервацией почечного трансплантата раствором Евроколлинза.
Предложен вариант забрюшинной тораколапаротомии для изъятия почечного трансплантата у живого родственного донора без вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы.
В операцию пересадка почки от живого родственного донора внедрена прецизионная техника, что позволило:
а) ликвидировать возможные дефекты изъятия почечно
го трансплантата;
б) осуществлять трансплантации почек от живого род
ственного донора, имеющих двойное артериальное крово
снабжение;
в) создавать герметичные лоханочно-мочеточниковые и
межмочеточниковые соустья.
Разработана техника надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводящих путей с ипсилатераль-ной нефрэктомией. Выработаны показания к наложению первичной нефропиелостомии трансплантата при создании лоханочно-мочеточникового анастомоза.
Предложена схема трехкомпонентной иммуносупрессив-ной терапии посттрансплантационного периода при пересадке от живого родственного донора с применением донорспе-цифических гемотрансфузий.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделения трансплантации почки кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского института и городской клинической больницы им. В. И. Ленина г. Саратова. Получено рационализаторское предложение «Способ формирования уретеро-уретероанастомоза при трансплантации почки».
Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и госпитальной хирургии спецфака Саратовского государственного медицинского института 26 ноября 1992 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
— рабочем совещании микрохирургов СССР (Саратов, 1985);
*— Пленуме Научного Совета по трансплантологии и ис* кусственным органам АМН СССР (Москва, 1986);
общеинститутской конференции Саратовского медицинского института (Саратов, 1987);
научной конференции отделения трансплантации НЦХ РАМН (Москва, 1990);
—' Всесоюзной научной конференции по пересадке органов, и тканей (Львов, 1990);
областной научно-практической конференции, посвященной проблеме вазоренальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (Уральск, 1991);
семинаре руководителей врачей-интернов «Актуальные вопросы иммунологии» (Саратов, 1991);
областной конференции терапевтов «Современные вопросы нефрологии» (Саратов, 1992);
— заседание Саратовского областного общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого (Саратов, 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ в центральных журналах, трудах съездов и конференций, научных сборниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы (//Л?источников, из которых отечественных 170, зарубежных 94S). Работа изложена на ЦП страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 3? трафиков и /7 ри« сункаа.
