Введение к работе
Актуальность проблемы. Пересадка почки на подвздошные
)суды с анастомозированием мочеточника и мочевого пузыря (Dubost-
;rvell-Kuss, 1951) заняла прочное место в современной клинической
рактике в качестве наиболее рационального оперативного приёма
їфротрансплантации и эффективного способа хирургического лечения
:рминальной почечной недостаточности, некоторых форм
ізоренальнои гипертензии, заболеваний и поражении почечных
>судов и мочеточников. Ежегодно с использованием классической
етодики гетеротопической пересадки в таз в Мире выполняется до
5000 алло- и аутонефротрансплантаций, причём потребность в этих
іерациях прогрессивно возрастает (K.M.Rigg, 1995; R.B.Khauli, 1996).
ирургические аспекты нефротрансплантологии и в наши дни
эодолжают активное научно-практическое развитие благодаря
шершенствованиям способов забора почек, разработкам
^конструктивных ангиохирургических вмешательств в ходе их
:ресадок, оптимизациям антирефлюксных мочеточнико-пузырных
>устий, обоснованиям оперативного восстановления путей оттока
эчечной лимфы (К.Л.Лазарев, 1990; О.С.Белорусов и соавт., 1994;
.M.Abouna et al., 1995; W.Gao, 1996). Но до настоящего времени
ірургическая техника пересадок почек повсеместно не
эедусматривает выполнения каких-либо нейровосстановительных
іеративньїх приёмов и противоденервационных мероприятий ввиду
гсутствия научно обоснованных и клинически приемлемых решении
інной проблемы. В этой связи обращает на себя внимание тот факт,
'о при 80-95%-ной годичной выживаемости нефротрансплантатов,
гдаленные результаты даже в лучших центрах Западной Европы и
ША гораздо более скромные и часто не корреспондируют с корректно
юведенными типированиями, противоишемическими и
шунокоррегирующими мероприятиями, не говоря о филигранном
лолнении стандартных пересадок почек хирургами. Среди причин
>степенной структурной деградации нефротрансплантатов и
достаточной продолжительности их полноценного
/нкционирования, наряду с хроническим отторжением в последние >ды многократно упоминалась трансплантационная нейротравма >чек, детерминирующая закономерное даже в аутотрансплантатах ізвитие постденервационных рецепторно-метаболических нарушений энергодефицитного состояния, а также регрессивных изменений их анеи в виде инфильтративно - склеротической трансформации ітерстиция, дистрофии канальцевой системы, облитерирующей териолопатии (В.И.Шумаков и соавт., 1983, 1991; В.Т.Василенко и авт. 1986; J.F.BudriK, 1992). Установление патогенетической іичастности нейродистрофического процесса в почках к механизмам ализации и причинам некупируемости синдрома хронического торжения (В.И.Кирпатовский, В.Н.Петросова,1984; Н.К.Шестакова, 88; N.L.Tilney et al., 1995) предопределило уже ставшую очевидной обходимость практического решения проблемы активной иннервации нефротрансплантатов.
Клиническая трансплантология сегодня объективно нуждается в фективных и приемлемых для широкого использования
нейрокоррегирующих оперативных приёмах гетеротопичес*
пересадки почки. Важнейшие экспериментальные разработки в эт направлении (И.Д.Кирпатовский,19б9; Д.М.Голуо и соавт., 19 А.А.Лебедев, 1978;В.Ш11валёв,Т.И.Шиошвшш, 1981; Г.В.Юдин, 19 A.Gombos et al., 1978; J.V.Nally et al., 1991) способствовали накоплен ценных базисных знаний и утверждению среди трансплантолої мнения о патогенетической целесообразности хирургическ реиннервации пересаживаемых почек. Вопросы же оптимальк трансплантационной денервации и эффективной реиннервации г нефротрансплантациях в прикладном оперативно-клиническом аспа до настоящего времени целенаправленно комлексно не исследовали Получение практических ответов на них предполагает і совершенствование в качественно новом направлении хирургическ техники клинических пересадок, так и появление новых предпосьц безмедикаментозного повышения исходного качества и продлеї полноценного функционирования нефротрансплантатов, что определяет актуальность проблемы.
Настоящая работа базируется на перспективи экспериментально-клинических исследованиях, выполненных соответствии с поставленной целью и задачами. Диссертаї: выполнена в Донецком государственном медицинском университете і М.Горького (ректор - заслуженный деятель науки и техники, професс В.Н.Казаков) и связана с плановой НИР университ< (Государственный номер регистрации 0196V001342).
Цель исследования - экспериментально обосновать клинически апробировать эффективные нейросохраняющие нейровосстановительные оперативные приёмы гетеротопическ трансплантации почки, а также оптимизирующие их вспомогательн нейрокоррегирующие мероприятия.
Для реализации поставленной цели были сформулированы решались следующие задачи:
1 .Проанализировать механизмы и характер интраоперационн повреждений нервного аппарата почек на донорских этаг клинических нефротрансплантаций.
2.Экспериментально обосновать, технически адаптировать организме человека и осуществить в клинических yanoBt нейросохраняющие оперативные приёмы забора почек и предтрансплантационной хирургической обработки.
З.Установить основные причины несостоятельности спонтанн реиннервации стандартно пересаженных почек и разработг оптимизирующие её реализуемость оперативные приёмы подготов трансплантатов.
4.0босновать выбор, рациональные методики хирургическ подготовки и интраоперационного использования нервных сплетен реципиентнои зоны почечного трансплантата в качестве источник его активной реиннервации.
5.Разработать в эксперименте, адаптировать воспроизводимое в организме человека и клинически апробировать новые спосо^ хирургической реиннервации стандартно пересаживаемых, а так подготовленных нейросохраняющими приёмами почек.
б.Оптимизировать хирургические и патогенетические заимодеиствия новых спосооов реиннервации со стандартными оперативными приёмами и повреждающими факторами рансплантации почки.
7.Дать комплексную экспериментальную оценку эффективности,
также технической воспроизводимости в клинике разработанных
овых оперативных приёмов нейровосстановительной пересадки почки.
8.Экспериментально обосновать оптимальный методический
риём неирокоррегирующеи электростимуляции нефротрансплантатов.
9.Исследовать и обосновать возможности фармакологической
ициты почки от нейро-лимфогенного повреждения в
осттрансплантационном периоде.
Ю.Сформулировать единую программу противоденервационных ероприятии при клинических пересадках почек.
Научная новизна. Работа обосновывает и развивает новое і^чное направление оперативной нефротрансплантологии ;ировосстановительную хирургию пересадки почки, являясь первым ненаправленным экспериментально - клиническим исследованием, 5основывающим и пропагандирующим для широкого практического пользования рациональные оперативные вмешательства на гетативной нервной системе донорской и реципиентной зон іфротрансшіантатов с оптимизирующими их мероприятиями.
В работе впервые проанализированы механизмы и последствия
іерационной нейротравмы почек на донорских этапах клинических
ресадок; установлены причины несостоятельности спонтанной
иннервации нефротрансплантатов и предложены оперативные
>иёмы для её оптимизации (а.с.177У342); экспериментально
основана принципиальная нейросохраняющая методика
рургической нейродецентрализации почки (а.с. 1805492), в аспекте
торой адаптированы традиционные клинические способы забора и
рургической обработки нефротрансплантатов (а.с. 1681327, п.р. по
івке 94027445); доказана техническая возможность и
Эрокоррегирующая целесообразность осуществления пересадки
чки в комплексе с сохранным собственным вегетативным сплетением
;го основными нейроганглиями (пат.2026010, 2044515); обоснованы
жватный выбор, новые способы подготовки и использования
звных сплетений реципиентной зоны в качестве источников
эургической реиннервации нефротрансплантатов (а.с. 1681326);
іледована нейровосстановительная эффективность нового
плантационного метода хирургической реиннервации стандартно
осаженной почки с помощью нижнего подрчевного и
>иваскулярных подвздошных сплетений, для осуществления которого
доюжены оригинальные оперативные приёмы (а.с. 1801371, п.р. по
вке 94013134) и инструмент (п.р. по заявке 94013133); обоснована
цедоступная техника хирургической реиннервации почечно-
роганглионарного трансплантата методом ганглиовазопексии
.1805492, пат.2026010); экспериментально исследованы
рокоррегирующие эффекты электростимуляции
іроганглиотрансплантатов (а.с. 1756930, пат.2044515) и их
>макологической защиты от нейро-лимфогенного повреждения
г.2008901), определены их место и роль в системе
нейрокоррегирующих мероприятий при пересадке поч
проанализировано влияние новых оперативных приёмов
постденервационные структурно-метаболические и функционалы
нарушения в гистосовместимых нефротрансплантатах, а также
динамику острого оторжения нетипированных аллотранспланта1
(пат.204о399); показана клиническая воспроизводимость компле
новых нейросохраняющих оперативных приёмов подготов
аллотрансплантации и хирургической реиннервации донора
почечно-ганглионарных комплексов на реципиентах с терминалы
почечной недостаточностью (п.р. по заявкам 5054891 и 940865.
впервые сформулирована концептуальная nporpaN
нейрокоррегирующих мероприятий применительно к клиническ нефротрансплангациям.
Практическая значимость работы. С научно
экспериментальных и клинических позиций доказаны возможное^
целесообразность использования обоснованных в рабі
противоденервационных и нейровосстановительных мероприят
пересадки почки. Разработаны нейросохраняющие оперативн
приёмы, оптимизирующие общепринятые способы забора
хирургической обработки нефротрансплантатов, техничес
общедоступные способы реиннервации почки, пересаженн
традиционными методами, а также принщшиальн
нейросохраняющий способ нефроганглиотрансплантации
комплексной хирургической реиннервациен реципиентны
источниками. Экспериментально обоснованы эффективные клиничес
приемлемые способы электронейростимуляц
нефроганглиотрансплантатов и фармакологической защиты почек
нейро-лимфогенного повреждения. На основании результат
исследования сформулированы конкретные практическ
рекомендации по проведению этапных противоденервационных активных нейровосстановительных мероприятий применительно основным клиническим способам пересадки почки.
Практическая реализация результатов. Разработанные
обоснованные нейрокоррегирующие мероприятия пересадки почі
методические и исследовательские приёмы, научные результаты
практические рекомендации проведенного исследования используют
в клинической, экспериментальной и педагогической деятельное
кафедр урологии и нефрологии, общей и оперативной хирургии, ЦНЬ
Донецкого медуниверситета. Способы подготовки, трансплантации
хирургической реиннервации почечно-ганглионарного комплекса п;
непосредственном участии их автора клинически апробированы
Донецком трансплантационном центре и на базе Департамен
сосудистой и трансплант-хирургии Йонсейского университетско
хирургического госпиталя в Сеуле. Методи
нефроганглиотрансплантации с комплексной хирургическ< реиннервациен используется в практической работе отделен; хронического гемодиализа и пересадки почки Донецкой области* клинической больницы им.Калинина (см. "Трансплантация почки" пі ред. П.С.Серняка.- Донецк, 1995.-С. 182).
Апробация работы. Материалы и основные положені
диссертации доложены и обсуждены на III Всесоюзной конференці
стуальные вопросы клинической патофизиологии почек и водно-
евого обмена"(Калуга,1989); Республиканской научной конференции
шкладное значение морфологических исследований в разработке
ых методов диагностики и лечения заболеваний"Шнепропетровск,
0); Всесоюзной научной конференции "Новые методы
ікцнональной диагностики в хирургии"(Москва,1990); Ш
российской научной конференции "Фармакология
ек"(Барнаул,1990); Учредительном конгрессе Международного
;ества патофизиологов (Москва, 1991); Всеукраинском симпозиуме
ургов "Актуальные вопросы хирургии в свете личного
іта"(Тернополь,1993); IV Международном конгрессе Ближне-
точного общества по органным трансплантациям (Исфахан, 1994);
Конгрессе Африканского и Арабского обществ нефрологов и
нсплантологов (Тунис, 1995); X Европейском конгрессе по
рохирургии (Берлин, 1995); 1 Съезде трансплантологов Украины
юрожье,1995); IV Конгрессе Азиатского общества
нсплантологов (Сеул,1995); VII Конгрессе Европейского общества органным трансплантациям (Вена, 1995); II Конгрессе Азиатского 'дистого общества (Сеул,1996); III Конгрессе Европейской .ерации по микрохирургии (Берлин, 1996); совместном заседании )удников кафедр оперативной, общей и факультетской хирургии, гогии и нефрологии ДонГМУ им. М.Горького , Донецкого ісплантационного центра и ОКБ им.Калинина (1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 работ (20 в бежной печати) и 30 изобретений (описания к 17 авторским (етельствам и 13 патентам РФ).
Объём и структура диссертации. Диссертация написана на ком языке на 377 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц и иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи , излагающих материалы, методы и результаты собственных едований, выводов, практических рекомендаций, заключения, ателя литературы из 503 источников (263 отечественных и 240 бежных) и приложений.
