Введение к работе
Актуальность проблемы:
Хорошо известно, что у лиц с хронической почечной недостаточностью (ХПН) имеет место высокая смертность от инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности (Багрий А.Э , 1997, Wheeler D.C. et al., 1994). Патологические изменения сердца при ХПН относят к уремической кардиомиопатии. На поражение сердца при ХПН влияют такие факторов, как развитие атеросклероза, артериальная гипертензия, анемия, гиперволемия вследствие артериовенозной фистулы, поражение микроциркуляторного русла, развитие интерстициального фиброза, ацидоз, нарушение электролитного обмена, уремические токсины, катехоламины, дефицит витамина D, уремический перикардит (Томилина Н. А с соавт. 2003, Amann K. et al., 1992, Tesar V.et al., 2003). Таким образом, поражение сердца при ХПН является сложным и многофакторным процессом.
Прогрессирование ХПН приводит к специфическому изменению структуры и функции левого желудочка (ЛЖ), так называемому структурно-функциональному ремоделированию миокарда. В частности, последние исследования показали, что гипертрофия миокарда у больных ХПН проявляется более выраженным поражением микроциркуляторного русла и развитием интерстициального фиброза, чем у пациентов с тем же уровнем артериального давления при сохранной функции почек (Аmann K. et al., 1998). Было установлено также, что ремоделирование ЛЖ при ХПН начинается уже на ранних стадиях ХПН, даже при отсутствии артериальной гипертензии, и претерпевает определенные этапы (Аmann K. et al., 1995).
Актуальность проблемы поражения сердца при ХПН в настоящее время является неоспоримой (Николаев А.Ю, 2000). В этой связи выявлению закономерностей и особенностей ремоделирования миокарда при уремии посвящено большое количество исследований. Ведущую роль в диагностике поражений ЛЖ при ХПН играет эхокардиография, поскольку данный метод является неинвазивным, информативным и доступным. Изменения в сердце, выявляемые при эхокардиографии, рассматриваются как важные факторы риска смертности у больных с ХПН (Шишкин Н.А., 2003).
Особую ценность имеет точная диагностика состояния сердца у потенциальных реципиентов перед трансплантацией почки, когда может возникнуть вопрос о противопоказаниях к трансплантации. Кроме того, своевременная диагностика поражений миокарда на ранних стадиях ХПН дает дополнительную информацию для выбора адекватной тактики лечения пациентов.
В плане оценки функционального состояния сердца возможности эхокардиографии существенно повышаются при использовании количественного анализа кинетики регионов стенки ЛЖ при его трехмерной реконструкции, на основе чреспищеводного исследования (Бляхман Ф.А. 1999, Колчанова С.Г. с соавт .2002, Kolchanova S.G. et al., 2004, Blyakhman F.A., 2007). Использование такого подхода позволяет охарактеризовать не только свойства миокарда ЛЖ в целом, но и получить ценную диагностическую информацию об особенностях структуры и функции регионов ЛЖ. Показано, в частности, что анализ выраженности различий в параметрах движения регионов ЛЖ в течение сердечного цикла, позволяет более точно и на более ранних стадиях заболевания выявить патологические изменения в сократительной функции миокарда (Бляхман Ф.А, 1996, 1999).
Цель исследования: оценить особенности структуры и функционального состояния ЛЖ у потенциальных реципиентов почечного трансплантата в терминальной стадии хронической почечной недостаточности на основе результатов количественного анализа данных ультразвуковой локации сердца.
Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи исследования:
-
охарактеризовать функциональное состояние миокарда ЛЖ в целом и в регионах сердечной стенки у здоровых лиц и потенциальных реципиентов почечного трансплантата;
-
определить особенности структуры ЛЖ в целом и в регионах сердечной стенки у здоровых людей и потенциальных реципиентов трансплантата почки;
-
изучить взаимосвязь параметров, характеризующими особенности структуры и функции ЛЖ у пациентов в терминальной стадии ХПН;
-
исследовать зависимость параметров структуры и функции ЛЖ от длительности течения ХПН.
Научная новизна:
-
Результаты сравнительного анализа региональной функции ЛЖ у здоровых людей и пациентов в терминальной стадии ХПН впервые показали увеличение масштабов механической асинхронности ЛЖ и вариабельности вкладов сегментов в сердечный выброс, при этом общая сократительная способность не отличается от нормы.
-
Впервые установлено, что снижение систолической и диастолической функции миокарда вследствие уремии сопровождается ремоделированием ЛЖ в сторону упрощения его структуры, то есть уменьшения структурной неоднородности сердечной стенки.
-
Выявлена зависимость между продолжительностью уремии и масштабом изменений в региональной структуре и функции ЛЖ.
-
Впервые показано, что продолжительность уремии, превышающая 3 года, приводит к более выраженным структурно-функциональным изменениям миокарда ЛЖ.
Практическая значимость работы:
1. Установлено, что применение методов оценки региональной механической активности миокарда ЛЖ в течение всего сердечного цикла при трансторакальном ультразвуковом исследовании сердца имеет преимущества в диагностике функционального состояния миокарда по сравнению со стандартной эхокардиографией.
2. Показаны преимущества и высокая диагностическая ценность количественной оценки параметров глобальной и региональной структуры и функции ЛЖ с использованием трехмерной реконструкции камеры по сравнению с рутинными методами эхокардиографического исследования.
3. Установлено наличие взаимосвязи между структурными и функциональными характеристиками ЛЖ.
4. На основании выявленных морфофункциональных изменений миокарда в зависимости от продолжительности ХПН рекомендовано проводить трансплантацию почки в максимально ранние сроки от начала уремии, предпочтительнее в первые 3 года от начала уремии. (предложены критерии для определения показаний к трансплантации почки).
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практику отделения лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения ФГУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 3 статьи в рецензируемых зарубежных и отечественных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы. Результаты работы были представлены на российских и международных конференциях в различной форме. Официальная апробация работы состоялась 5 декабря 2008 года на совместном заседании специалистов отделения лучевой диагностики и отделения проблем нефрологии ФГУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав с описанием результатов, обсуждения результатов и списка цитируемой литературы (145 источников).
