Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Некоторые современные аспекты трансплантации почки и подходы к иммуносупрессивной терапии 12
1.2. Иммуносупрессанты, используемые на этапе индукции после трансплантации почки 14
1.3. Современные представления о клеточных и гуморальных путях развития острого отторжения и схеме иммунного ответа при трансплантации почки 19
1.4. Фармакологические свойства Зенапакса 31
1.4.1. Химическое строение Зенапакса 31
1.4.2. Биологическая активность Зенапакса в культуре клеток человека 31
1.4.3. Фармакокинетика Зенапакса на моделях животных и у реципиентов почечного аллотрансплантата 33
1.5. Результаты клинического применения Зенапакса 35
1.6. Клиническая безопасность Зенапакса и комбинации Зенапакса и Селлсепта 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 47
2.2. Режимы иммуносупрессивной терапии 52
2.3. Клинико-лабораторный мониторинг 55
2.4. Диагностические критерии острого отторжения. Лечение эпизодов острого отторжения 57
2.5. Статистическая обработка данных 59
ГЛАВА 3. Варианты использования комбинации Зенапакса и Селлсепта на этапе индукции иммуносупрессии после аллотрансплантации трупной почки 60
3.1. Сравнительный анализ эффективности иммуносупрессивной терапии в исследуемой и контрольной группе 60
3.2. Анализ эффективности полного и короткого курса Зенапакса у пациентов низкого иммунологического риска 66
3.3. Анализ эффективности полного курса Зенапакса у больных высокого иммунологического риска 70
3.4. Сравнительный анализ эффективности короткого курса Зенапакса у больных низкого иммунологического риска при отсроченном назначении ЦсА 74
ГЛАВА 4. Клиническая безопасность применения комбинации Зенапакса и Селлсепта 84
Заключение 100
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Указатель литературы 124
- Современные представления о клеточных и гуморальных путях развития острого отторжения и схеме иммунного ответа при трансплантации почки
- Клиническая безопасность Зенапакса и комбинации Зенапакса и Селлсепта
- Диагностические критерии острого отторжения. Лечение эпизодов острого отторжения
- Анализ эффективности полного и короткого курса Зенапакса у пациентов низкого иммунологического риска
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Успехи трансплантации почки, достигнутые за последние два десятилетия, позволили сделать данный метод рутинным в лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [43, 44, 93, 149, 132]. Повсеместное использование циклоспорина А (ЦсА) привело к увеличению годичной выживаемости почечного аллотрансплантата в среднем на 20-30% [6, 8, 30, 90]. В результате выживаемость почечного аллотрансплантата на фоне современных схем иммуносупрессии в течение первого года после операции составляет 80-90 % [73, 168], а показатели длительной выживаемости остаются ниже 70% [7]. Тем не менее, несмотря на использование различных схем иммуносупрессии, острая реакция отторжения остается трудным, а подчас и непреодолимым барьером, ограничивающим выживаемость почечных трансплантатов и реципиентов. Известно, что немедленная функция трансплантата и отсутствие острой реакции отторжения в первые 6 месяцев после трансплантации почки практически в 2 раза увеличивают период полужизни почечного трансплантата [59, 132]. Соответственно, профилактика острой реакции отторжения является первоочередной задачей в раннем послеоперационном периоде.
Многокомпонентные протоколы иммуносупрессии, позволяющие максимально повысить эффективность иммуносупрессантов без увеличения токсичности и других побочных эффектов последних, в течение длительного времени состояли из циклоспорина А (ЦсА), азатиоприна (Аза) и кортикостероидов, и лишь в определенных случаях дополнялись препаратами поли- и моноклональных гетерогенных антител [17,46, 48]. В последние годы все шире используются новые иммуносупрессанты, такие как Селлсепт (MMF) и рапамицин, что сопровождается улучшением результатов трансплантации почки [24, 89, 114, 169]. Однако, дальнейшее увеличение компонентов базисной иммуносупрессии или дозы отдельных иммуносупрессантов ведет к гипериммуносупрессии и увеличению частоты развития оппортунистической инфекции и злокачественных новообразований в связи с недостаточной специфичностью действия этих препаратов [51, 162, 169, 181]. Кроме того, каждый из используемых сегодня иммуносупрессантов обладает целым рядом побочных эффектов, негативно влияющих на результаты трансплантации почки. В первую очередь необходимо отметить нефротоксический эффект ЦсА как препарата с узким "терапевтическим окном", поэтому поиск оптимальных схем иммуносупрессии в настоящее время продолжается [38, 90, 98, 133, 156].
Изучение процесса острого отторжения подтвердило ключевую роль взаимодействия интерлейкина-2 (Ил-2) с высокоспецифическим рецептором к нему (IL-2R) на поверхности Т- и В-лимфоцитов и последующего развития иммунного ответа на антигены донора [103, 177, 180]. Следует отметить, что экспрессия высокоспецифического IL-2R на поверхности иммунокомпетентных клеток возможна лишь после предварительной активации последних вследствие взаимодействия антигенпредставляющих клеток, несущих на своей поверхности антигены донора связанные с белками I и II классов главного комплекса гистосовместимости (HLA) и антигенспецифического Т-клеточного рецептора (TCR) [164, 180]. Таким образом, учитывая, что только активированные иммунокомпетентные клетки непосредственно вовлечены в процесс острого отторжения, можно предположить целесообразность использования лечебной тактики направленной на их элиминацию или препятствие взаимодействию ИЛ-2 с высокоспецифическим IL- 2R. Это позволит проводить эффективную профилактику реакции острого отторжения без угнетения инфекционного, противоопухолевого и других форм иммунитета.
Благодаря развитию генно-инженерных технологий для профилактики острой реакции отторжения после трансплантации органов создан новый препарат гуманизированных моноклональных антител - даклизумаб (Зенапакс) - антагонист высокоспецифических IL-2R. Молекула даклизумаба представляет собой комбинацию мышиного и человеческого иммуноглобулина класса Gl (IgGl) за счет встраивания участка гена человеческого иммуноглобулина в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) клетки миеломы мыши. Гуманизированное моноклональное антитело на 90% соответствует человеческому IgGl, поскольку мышиное происхождение имеет лишь часть Fab-фрагмента, а именно участки, определяющие комплиментарность (гипервариабельные области), которые непосредственно взаимодействуют с молекулой-мишенью и представляют собой не более 10% аминокислотной последовательности мышиного моноклонального антитела анти-Тас [103].
Ранее проводившиеся клинические исследования даклизумаб для профилактики острого отторжения показали снижение частоты реакций отторжения в среднем на 20% по сравнению с трехкомпонентной иммуносупрессивной терапией, включающей ЦсА, Аза и кортикостероиды, а также уменьшение частоты реакций отторжения, резистентных к стероидам [136, 175]. Соответственно снизилась частота использования антилимфоцитарных препаратов и суммарная доза кортикостероидов. Кроме того, при использовании даклизумаба была подтверждена высокая клиническая безопасность лечения и отсутствие увеличения частоты инфекционных осложнений и лимфопролиферативных нарушений. В дальнейшем были получены результаты клинических исследований использования комбинации даклизумаб и мофетила микофенолата (Селлсепт) - морфолино-этилового эфира микофеноловой кислоты, который является активным специфическим ингибитором пуринового синтеза, блокирующим пролиферацию Т- и В-лимфоцитов [13, 20, 52, 129, 169]. Данный препарат прочно вошел в современные схемы иммуносупрессии, заменив в них Аза как более эффективный и менее токсичный иммуносупрессант. Совместное использование даклизумаб и MMF после трансплантации почки выявило синергизм их иммуносупрессивного действия и дальнейшее снижение частоты эпизодов острого отторжения до 12% [176].
На сегодняшний день опубликован ряд работ, в которых показана эффективность короткого курса применения Зенапакса, не превышающего 2-3 введения препарата [75, 81]. Однако, остаются нерешенными вопросы эффективного применения комбинации Зенапакса и Селлсепта у сенсибилизированных больных, изменения схемы введения Зенапакса и редукции базисной иммуносупрессии. Особенно актуальным остается вопрос максимального снижения нефротоксического эффекта ЦсА и возможности отсроченного назначения последнего в раннем послеоперационном периоде на фоне тяжелого ишемического повреждения почечного трансплантата, поскольку в связи с постоянно возрастающим дефицитом донорских органов увеличивается использование субоптимальных и асистолических доноров [37, 31, 32]. Несмотря на накопленный клинический опыт, в настоящее время отсутствует четкий алгоритм использования комбинации Зенапакса и Селлсепта в различных клинических ситуациях. Кроме того, на сегодняшний день опыт применения комбинации Зенапакса и Селлсепта в отечественной практике крайне ограничен [20,33, 35].
Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ
Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения Зенапакса и Селлсепта в комбинации с ЦсА и кортикостероидами для предотвращения острого отторжения у пациентов с почечным аллотрансплантатом, оптимизировать режим их совместного применения.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить эффективность комбинации Зенапакса и Селлсепта как средства профилактики эпизодов острого отторжения совместно со средними дозировками ЦсА и кортикостероидами по сравнению со стандартным протоколом иммуносупрессии, включающим ЦсА, Аза и кортикостероиды.
2. Оценить возможность применения короткого курса Зенапакса у больных низкого иммунологического риска после трансплантации почки.
3. Изучить эффективность комбинации Зенапакса и Селлсепта совместно со средними дозировками ЦсА и стероидами у больных высокого иммунологического риска.
4. Оценить возможность отсроченного назначения ЦсА на фоне введения Зенапакса у больных при отсутствии немедленной функции трансплантата.
5. Проанализировать спектр побочных действий и, соответственно, клиническую безопасность комбинации Зенапакса и Селлсепта (виды, частоту, тяжесть, меры коррекции) в сравнении со стандартным протоколом иммуносупрессии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На наибольшем клиническом материале в отечественной практике для профилактики эпизодов острого отторжения применена комбинация Зенапакса и Селлсепта совместно со средними дозировками ЦсА и кортикостероидами.
Продемонстрирована более высокая эффективность нового иммуносупрессивного режима по сравнению со стандартным протоколом иммуносупрессии: достоверно снижается частота и тяжесть эпизодов острого отторжения, что ведет к меньшему использованию антилимфоцитарных препаратов и внутривенных кортикостероидов.
Обоснована возможность применения короткого курса Зенапакса у больных низкого иммунологического риска после трансплантации почки.
Показана возможность отсроченного назначения ЦсА в раннем послеоперационном периоде на фоне введения Зенапакса у больных при отсутствии немедленной функции трансплантата.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
На основе анализа результатов трансплантации почки с использованием нового дифференцированного иммуносупрессивного режима, включающего комбинацию Зенапакса и Селлсепта совместно со средними дозировками ЦсА и кортикостероидами, предложен алгоритм применения Зенапакса после трансплантации почки в зависимости от иммунного статуса реципиента и начальной функции почечного аллотрансплантата. Показана экономическая целесообразность использования Зенапакса и Селлсепта, определяемая снижением затрат на лечение эпизодов отторжения, снижением потребности в проведении гемодиализа и сокращением сроков госпитализации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования используются в практической деятельности отделений пересадки почки и печени, пересадки почки и поджелудочной железы НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, отделения по пересадке почки Клинической больницы ЦМСЧ № 119 ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ, отделения трансплантации почки РНЦХ РАМН, рекомендуются для внедрения в других трансплантационных центрах РФ.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: I и II Международной научно-практической конференции "Новое в хирургии и трансплантологии" (Киев, 2002, 2003 гг.); II Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам (Москва, 2002 г.); Юбилейной конференции, посвященной 30-летию ЦМСЧ № 119 (Москва, 2002 г.); II Южно-Российской Юбилейной конференции (Краснодар, 2003 г.); научно-практической конференции клинических отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (февраль 2004 г.).
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 9 таблиц, 17 диаграмм, 5 рисунков. Указатель литературы включает 45 отечественных и 136 зарубежных источников.
Автор выражает глубокую благодарность директору института академику Шумакову В.И., научному руководителю д.м.н. профессору Мойсюку Я.Г., заведующему отделением по пересадке почки КБ ЦМСЧ № 119 Горбунову В.В., сотрудникам отделения пересадки почки и печени НИИТ и ИО, а также сотрудникам отделения по пересадке почки КБ ЦМСЧ № 119, оказавшим неоценимую помощь в выполнении данной работы.
МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ
Работа выполнена в Клинической Больнице ЦМСЧ № 119 ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ, НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (директор - академик В.И. Шумаков), в соответствии с планом научных работ НИИТ и ИО.
Современные представления о клеточных и гуморальных путях развития острого отторжения и схеме иммунного ответа при трансплантации почки
Поиск новых препаратов в качестве иммуносупрессантов неразрывно связан с изучением процесса отторжения и развитием трансплантационной иммунологии. Отторжение представляет собой сложный специфический иммунный ответ на антигены донора, опосредуемый через Т- и В-лимфоциты. Т-клеточный иммунитет подразумевает переход Т-лимфоцитов в активированное состояние. Активация Т-лимфоцитов начинается с процессинга, представления и взаимодействия антигена со специфическим участком Т-клеточного рецептора и заканчивается продукцией интерлейкина-2 (ИЛ-2) и экспрессией на поверхности Т-лимфоцитов высокоспецифического рецептора к ИЛ-2 [5. 47, 157].
В основе представления антигена лежит процесс связывания антигенов донора с белками I и II классов главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности таких антигенпредставляющих клеток как дендритные клетки [14]. Лишь после этого возможно непрямое распознавание антигена антигенспецифическим Т-клеточным рецептором (TCR), который представляет собой часть CD-3 комплекса и передает сигнал для активации Т-лимфоцитов. Представление антигена запускает активацию Т-лимфоцитов, включая продукцию ИЛ-2 и экспрессию высокоспецифического рецептора IL-2R к нему. Часть этого рецептора, непосредственно связывающаяся с ИЛ-2 известна как IL-2Ra или CD-25. Взаимодействие ИЛ-2 и CD-25 на поверхности активированных Т-лимфоцитов вызывает пролиферацию и дифференцировку последних в Т-хелперы, Т-супрессоры или цитотоксические Т-лимфоциты. Последующая активация и дифференцировка Т-лимфоцитов происходит благодаря сигналам от уже активированных данным антигеном Т-лимфоцитов. В процесс активации также вовлечены молекулы адгезии или цитокины, которые выступают в качестве ко-стимуляторов и определяют клеточный или гуморальный характер иммунного ответа. Активированные Т-лимфоциты через продукцию определенных цитокинов вызывают конечную пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественников в целый ряд эффекторных клеток, таких как плазматические клетки, цитотоксические Т-лимфоциты, NK-клетки (natural killer cells) и макрофаги, которые определяют характер тканевых повреждений в процессе отторжения [82,47]. Из всей совокупности цитокинов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами, ИЛ-2 играет ведущую роль в развитии процесса острого отторжения. При его взаимодействии со специфическим рецептором на поверхности активированных Т- и В-лимфоцитов облегчается продукция антител и клеточный иммунный ответ. ИЛ-2 стимулирует активацию неспецифических цитотоксических клеток, таких как NK-клетки и LAK-клетки (lymphokine-activated killer cells), выполняющих, роль неспецифической защиты, предшествующей иммунизации. Высокоспецифический рецептор к ИЛ-2 IL-2R обнаруживается на поверхности активированных Т-лимфоцитов и состоит из трех белковых субъединиц [150, 151]: IL-2Ra -пептид весом 55 kDa, также известный как CD25 или антиген Т-клеточной активации Тас IL-2RP - пептид весом 75 kDa (CD 122) IL-2Ry - пептид весом 64 kDa (CD132), облегчающий связывание ИЛ-2 с IL-2Ra и обеспечивающий передачу сигнала (рис. 1.) [179]. Большинство неактивных Т- и В-лимфоцитов, а также NK-клетки имеют на своей поверхности рецептор к ИЛ-2 состоящий из 2 субъединиц IL-2R(3y, тогда как IL-2Ra субъединица экспрессируется при взаимодействии клетки с антигеном или ИЛ-2. В отдельности IL-2Ra обладает низкой специфичностью к ИЛ-2 и не способен проводить сигнал в клетку. Клетки, несущие на своей поверхности IL-2R(3y комплекс, такие как большие гранулоциты, обладают промежуточной специфичностью к ИЛ-2. При активации Т-лимфоцитов происходит продукция ИЛ-2 и экспрессия IL-2Ra молекулы, что ведет к взаимодействию всех трех субъединиц и образованию высокоспецифичного рецептора к ИЛ-2 [95, 179]. Взаимодействие ИЛ-2 с высокоспецифическим рецептором к нему запускает пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов с образованием эффекторных клеток, выполняющих функцию Т-хелперов, Т-супрессоров или цитотоксических Т-лимфоцитов. Кроме того, сигнал от ИЛ-2 рецептора вызывает дальнейшую продукцию ИЛ-2, усиливая тем самым иммунный ответ.
Таким образом, учитывая, что экспрессия IL-2Ra возможна лишь активированными Т-лимфоцитами, непосредственно вовлеченными в процесс отторжения, можно предположить целесообразность использования лечебной тактики направленной на элиминацию IL-2Ra экспрессирующих клеток или препятствие взаимодействию ИЛ-2 с высокоспецифическим ИЛ-2 рецептором [124].
Клиническая безопасность Зенапакса и комбинации Зенапакса и Селлсепта
Клиническая безопасность Зенапакса продемонстрирована на I, III фазе рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований данного препарата. Во всех этих исследованиях не было выявлено каких-либо специфических побочных эффектов Зенапакса, связанных с его применением [175. 176].
Внутривенная инфузия Зенапакса не вызывала таких неблагоприятных реакций как лихорадка, озноб или головная боль, которые могут возникать при использовании гетерогенных MAT/ПАТ. Достоверных различий в частоте или типах неблагоприятных явлений, которые наблюдались в первые 3 месяца после АТТП, между группами плацебо и Зенапакса не было. Неблагоприятные явления отмечены у 95 % больных, получавших плацебо, и у 96 % больных, получавших Зенапакс. Случаи досрочного прекращения участия в комбинированном исследовании в связи с неблагоприятными составили 8,5 % - в группе плацебо и 8,6 % - в группе Зенапакса. У более половины больных, а именно у 67,3 % из группы Зенапакса и у 67,9 % группы плацебо, появлялись желудочно-кишечные расстройства, самыми частыми из которых были тошнота и боль в животе [176]. Примерно с одинаковой частотой отмечались неблагоприятные явления со стороны вегетативной нервной системы, мочевыделительной системы, нарушения метаболизма и питания, а группе плацебо в исследование, где использовался протокол двухкомпонентной базисной иммуносупрессии, и отмечалась у 12% и 10% пациентов, соответственно [176]. Тогда как в исследование, где использовался протокол трехкомпонентной базисной иммуносупрессии, частота ЦМВ-инфекции была ниже в группе Зенапакса и составила 18% по сравнению с 25% в группе плацебо. Данные различия, по мнению авторов, обусловлены тем, что по условиям протокола в первом исследовании обязательно проводилась профилактика ЦМВ-инфекции. Среди инфекционных осложнений в рамках двух клинических исследований III фазы, наиболее часто отмечались локальные инфекции, которые были зарегистрированы у 50% больных в обеих группах каждого из двух исследований. Инфекции мочевыделительной системы были наиболее распространенным типом локальных инфекций и возникали с одинаковой частотой в обеих группах. Так, в группе Зенапакса данный показатель составил 32,9%, тогда как, в группе плацебо 37,3%. Микозы возникали значительно реже и не превышали 11,5% и 13,4% в группах Зенапакса и плацебо. Таким образом, добавление Зенапакса к двухкомпонентной или трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии не повышало частоту инфекционных осложнений и не влияло на типы инфекций, которые возникали у больных [176]. Злокачественные новообразования были выявлены в 6 случаях (1,1%) у 535 пациентов, включенных в исследование Зенапакса по протоколу III фазы. У одного больного, получавшего Зенапакс и трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, развилась лимфома кожи через 3,3 месяцев после АТТП с рецидивом заболевания через 8 месяцев. У одного больного, получавшего плацебо и двухкомпонентную иммуносупрессивную терапию в посттрансплантационном периоде, через 49 суток после АТТП диагностирована лимфома почечного трансплантата. У трех реципиентов, получавших плацебо в рамках III фазы исследования, выявлены немеланомные опухоли кожи [176]. Эти данные дают основание полагать, что лечение Зенапаксом реципиентов после АТТП не связано с повышенным риском возникновения злокачественных новообразований, обусловленных угнетением иммунитета. В настоящее время считается, что новые анти-СЭ25 моноклональные антитела имеют несомненное преимущество перед традиционной антилимфоцитарной индукционной терапией препаратами гетерогенных поли- и моноклональных антител. Несмотря на то, что до сих пор не проводилось сравнения препаратов гибридных и гетерогенных антител в рамках одного исследования, результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о сравнимой или более высокой эффективности анти-С025 моноклональных антител. В тоже время, Зенапакс обладает превосходной степенью безопасности, и не вызывают гипериммуносупрессии, что делает его препаратам выбора на этапе индукции после трансплантации почки и других органов. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что препараты гибридных моноклональных антител имеют высокую клеточную селективность и не могут быть использованы для лечения эпизодов острого отторжения, когда требуется быстрое уменьшение общего числа Т-лимфоцитов.
Диагностические критерии острого отторжения. Лечение эпизодов острого отторжения
Клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента и функционального состояния ПАТ в течение первых 3-6 недель после операции осуществляется в условиях стационара, в последующем, как правило, амбулаторно. Длительность стационарного наблюдения определялась характером течения ближайшего послеоперационного периода.
При амбулаторном наблюдении периодичность обследования составляла: в течение первого триместра - не реже 1 раза в 2 недели, во втором триместре- 1 раз в 28 дней, во втором полугодии-1 раз в 1-2 месяца. Клинико-лабораторный мониторинг включал в себя динамическую оценку состояния пациента и функции трансплантата на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценку адекватности иммуносупрессии. В общеклиническом наблюдении особое внимание уделялось проявлению острого отторжения пересаженной почки.
Функциональное состояние трансплантата оценивали по уровню креатинина в плазме крови. Клинический мониторинг самого трансплантата производили ежедневно путем его пальпации с целью определения размеров, плотности, болезненности окружающих тканей, измерению объема диуреза. В ближайшем послеоперационном периоде проводили систематическое определение следующих показателей: 1. общий анализ крови 2. мочевина плазмы крови 3. креатинин плазмы крови 4. электролиты плазмы крови; 5. кислотно-щелочное состояние крови; 6. билирубин сыворотки крови 6. трансаминазы (АЛТ, ACT) сыворотки крови 8. радиоиммунологическое определение концентрации СуА в цельной крови с использованием моноклональных антител; 9. общий анализ мочи, посевы мочи; 10. исследование на вирусы ЦМВ (ЦМВ-антиген, ДНК ЦМВ-метод полимеразной цепной реакции; JgM, JgG), герпеса, гепатита В и С [1]. Особое внимание уделяли результатам ультразвукового исследования (УЗИ) трансплантата (аппарат LOGIC 400, General Electric USA) [3, 16]. При помощи УЗИ мониторировались размеры трансплантата, параренальные скопления жидкостей (гематомы, лимфоцеле и мочевые затеки). При необходимости производилась прицельная пункция образования. Весьма информативным диагностическим мероприятием являлась допплеросонография трансплантата (ДСГ). ДСГ позволяла качественно и количественно оценивать состояние сосудистого русла трансплантата, скорость кровотока в органе. По результатам ДСГ, рассчитывали индекс сопротивления Pourcelot [1, 16, 34]. В ближайшие сутки после трансплантации в диагностике состояний почечного трансплантата (ПТ) использовали метод пункционной биопсии (ПБ). Полученные результаты гистологического, гистохимического и иммуноморфологического исследований в максимальной степени позволяли определить причину ранней дисфункции почечного трансплантата: острого канальцевого некроза (ОКН), острая реакция отторжения. ПБ позволяла оценить тип реакции отторжения и степень ишемического повреждения трансплантата, а также нефротоксичность ЦсА [18, 38, 43]. Данные ПБ во многом определяли тактику и коррекцию иммуносупрессии. ПБ выполняли по показаниям, начиная с 1-х суток после операции, а у реципиентов с отсроченным назначением ЦсА по протоколу на 7-Ю сутки после АТТП. Важным методом в оценке состояния ПТ считали радиоизотопное исследование - динамическую сцинтиграфию [28]. Динамическую сцинтиграфию проводили в положении лежа, после внутривенной инъекции по болюсной технике 150-200 Мбк Тс-99м ДТПА или Тс-99м МАГЗ. Регистрацию данных осуществляли в 2 серии 40 кадров по 1 с и 40 кадров по 30 с. Запись информации проводили на гамма-камере BASI-CAM (Siemens, Германия) с системной обработкой данных фирмы ГОЛД-РАДА (Россия). Оценивали параметры почечной гемодинамики, в частности, время максимального подъема артериального кровотока (Т max), индекс перфузии, характеризующий отношение максимумов кривых над почкой и аортой, объемный почечный кровоток, удельный почечный и внутрипочечный сосудистый объемы.
Кризы отторжения диагностировались на основании данных об остром падении функции ПТ, которое сопровождалось характерными клиническими проявлениями и данными лабораторно-инструментальных методов исследования.
На фоне приема ЦсА часто наблюдалась нечеткая клиническая картина [44]. Симптомами отторжения были: увеличение и уплотнение трансплантата, болезненность, снижение диуреза, нередко лихорадка и артериальная гипертензия. Важным лабораторным признаком острого отторжения функционирующего ПТ являлось увеличение уровня креатинина в плазме крови. Наибольшие трудности возникали при диагностике острого отторжения на фоне отсроченной функции трансплантата (ОФТ), когда у больного исходно имелся высокий уровень азотемии, олигоанурия [44]. Данный диагноз подтверждался ДСГ, сцинтиграфией и ПБ.
Отсроченную функцию трансплантата устанавливали в случаях олигоанурии ближайшего послеоперационного периода и потребности в проведении гемодиализа (ГД) в течение первой недели послеоперационного периода.
Анализ эффективности полного и короткого курса Зенапакса у пациентов низкого иммунологического риска
Принимая во внимание полученные выше результаты, можно говорить, что короткий курс препаратом Зенапакс на этапе индукции иммуносупрессивной терапии после АТТП у пациентов низкого иммунологического риска обладает сравнимой с полным курсом эффективностью данного препарата и не ведет к увеличению частоты и тяжести эпизодов острого отторжения у пациентов низкого иммунологического риска. При этом наши данные согласуются с результатами, полученными другими авторами у этой категории реципиентов ПТ. Следует отметить, что отсроченная функция трансплантата наблюдалась с приблизительно одинаковой частотой у пациентов обеих подгрупп, что еще раз свидетельствует об отсутствие нефротоксического эффекта Зенапакса.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АТТП в общей популяции реципиентов, исход пересадки почки у пациентов высокого иммунологического риска, имеющих в анамнезе гемотрансфузии, беременности и АТТП, остается подчас непредсказуемым в связи с большой вероятностью развития сверхострого и острого отторжения, часто имеющим стероидорезистентный и необратимый характер, в раннем послеоперационном периоде. Обобщающим показателем напряженности иммунитета реципиента к аллоантигенам донора является уровень предсуществующих лимфоцитотоксических антител (PRA). На сегодняшний день существует несколько подходов к преодолению аллореактивности реципиента после АТТП, одним из которых является индукция иммуносупрессивной терапии с помощью препаратов гетерогенных ПАТ/МАТ [44, 45]. Однако, данный метод, наряду со снижением частоты развития эпизодов острого отторжения, сопровождается развитием гипериммуносупрессии и увеличением частоты инфекционных осложнений, иногда фатальных, что сопровождается ухудшением результатов АТТП у реципиентов высокого иммунологического риска. Эффективность использования препарата Зенапакс у пациентов высокого иммунологического риска остается предметом изучения отечественных и зарубежных авторов [33, 35], что определило необходимость собственного исследования. В данной серии наблюдений проанализирована эффективность иммуносупрессивной терапии у пациентов высокого иммунологического риска (PRA 20%), вошедших в первую исследуемую подгруппу по сравнению с пациентами низкого иммунологического риска (PRA 20%), которые составили вторую и третью исследуемые подгруппы (таб. 4).
В результате сравнения исходов АТТП у реципиентов первой подгруппы с реципиентами второй и третьей подгруппы выявлено, что 1-летняя выживаемость трансплантатов составляет 15(78,9%) и 53 (81,5%), соответственно. Тогда как, 1-летняя выживаемость реципиентов сохраняется на уровне 18 (94,7%) и 60 (92,3%) соответственно (диаграмма 7). При этом обнаружено, что оба показателя статистически достоверно не отличаются (р 0,05).
При анализе собственного материала установлено, что частота эпизодов острого отторжения была незначительно выше у пациентов первой подгруппы по сравнению с пациентами второй и третьей подгрупп и составила 31,6% и 26,2%, соответственно (р 0,05). В первой подгруппе 2 (10,5%о) эпизода острого отторжения были повторными, тогда как во второй и третьей подгруппе повторных эпизодов острого отторжения не наблюдалось. Обращает на себя внимание увеличение частоты стероидорезистентных эпизодов острого отторжения в первой подгруппе. Использование антилимфоцитарных препаратов потребовалось у 2 (10,5%) пациентов первой подгруппы по сравнению с 4 (6,2%) пациентами второй и третьей подгрупп, а доля стероидорезистентных эпизодов острого отторжения составила 33,3% и 23,5%, соответственно (р 0,05) (диаграмма 8). Следует отметить, что, несмотря на увеличение тяжести эпизодов острого отторжения, утраты трансплантатов в связи с некупируемым отторжением в первой подгруппе не наблюдалось.
Факт увеличения частоты отсроченной функции трансплантата у пациентов второй и третьей подгруппы по сравнению с пациентами первой подгруппы не находит объяснения, и по-видимому, обусловлен небольшим числом наблюдений (диаграмма 9).
Полученные данные прямо не доказывают эффективность Зенапакса и Селлсепта у больных высокого иммунологического риска, в связи с тем, что развитие острого отторжения у них определяется преимущественно гуморальными механизмами. Тем не менее, статистически значимого увеличения частоты острого отторжения у них не отмечено, а наблюдается лишь тенденция к его увеличению. По-видимому, у данной категории пациентов для профилактики острого отторжения следует сочетать использование Зенапакса и Селлсепта с проведением сеансов плазмафереза и/или дополнением иммуносупрессивной терапии коротким курсом ПАТ или циклофосфана.
