Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных с артериовенозными мальформациями головного мозга (АВМ) является одной из ведущих проблем хирургии сосудов головного мозга Частота встречаемости больных с АВМ составляет до 1 на 100000 населения (А1-ShahiR, Warlow С, 2001) Клинически АВМ проявляются до третьей декады жизни кровоизлияниями в 51-56% случаев, генерализованными и парциальными эпилептическими припадками - 27-33% и 8-12%, постоянным неврологическим дефицитом - 6-9%, прогрессирующим неврологическим дефицитом - 4-6%, хроническими головными болями - 12-16% (Hofmeister С et al, 2000) Открытые хирургические вмешательства с полным удалением АВМ остаются лучшим способом лечения бочьных, однако, несмотря на развитие микрохирургической техники, не все АВМ могут быть удалены таким путем (Гайдар Б В с соавт, 1994, Зубков ЮН с соавт, 1997, Никитин ПИ, 2000, deOhveiraE t al, 1997, Hassler W , Hejazj N , 1998) По данным аналитического исследования на основе баз данных 3 независимых цеіггров Европы и Америки в функционально значимых зонах головного мозга АВМ локализовались в 69-74% наблюдений, глубокие дренирующие вены наблюдались у 52-59% больных (Hofmeister С et al, 2000)
Разработанные в последние годы микрокатетеры и эмболизаты позволили производить ^мболизацию ранее недоступных компартментов АВМ (Лысачев А Г , 1989, Никитин П И , 2000, Свистов Д В с соавт, 2002; Widlus D М et al, 1988, Guterman L R et al 1993) Однако большие и/или глубинные АВМ вызывают значительные трудности при хирургическом лечении из-за 1) шунтирования большого количества крови, 2) расположения в функционально значимой зоне Для снижения риска ишемических осложнений при одномоментном выключении АВМ из кровообращения, разработана стратегия хирургического лечения АВМ, предполагающая постепенное сокращение потока через АВМ с помощью многоэтапных эмболизации, проводимых перед удалением мальформации ( Spetzler R F, Zabramski J М , 1988) Учитывая большое значение перестройки внутричерепного кровообращения после эмболизации комнартмента
АВМ, ряд авторов стали применять мониторинг контроля некоторых показателей церебральной гемодинамики на операции Предложено проводить мониторинг линейной скорости кровотока (ЛСК) в магистральных мозговых сосудах (Гайдар ЬВ с соавт, 1994, Fuentes J М et al, 1988) Другие авторы считают наиболее информативным инграоперационное измерение давления крови (ДК) в приводящих сосудах (Jungreis С A et al, 1989, HandaT С et al, 1993) Эти исследования позволяют оценить динамику кровотока через АВМ при проведении эндоваскулярных операций и, следовательно, полноту выключения ее из кровообращения (НикитинП И, 2000, Свистов Д В и соавт, 2002, Petty G W et al, 1990, Chioffi F С et al, 1992, Fong L V et al, 1992 Fleischer L H et al, 1993)
Наряду с вышеизложенным, сложности вызывает и расположение в функционально значимых зонах головного мозга Для снижения осложнений, связанных с ишемией головного мозга после эмболизации таких АВМ, предложена предварительная оценка функционального значения афферентных сосудов с помощью барбитуратов короткого действия (Лысачев А Г, 1989, Rauch R A et al, 1992) Кратковременное развитие очаговой неврологической симптоматики указывает на функциональное значение этого сосуда Вместе с тем, проведение данного теста имеет существенные ограничения в условиях седации и анальгезии
При моделировании церебральной гемодинамики у больных с АВМ головного мозга показана зависимость ДК в афферентных сосудах от степени шунтирования (объемного кровотока через АВМ) (Gao Е et al, 1997) Установлена зависимость диаметра афферентного сосуда от объемной скорости кровотока через него и сопоставлены полученные данные с транскраішальной допнлерографией (NornesH,GnpA,1980)
Все вышеизложенное позволяет говорить о значительных успехах эндоваскулярного лечения больных с церебральными АВМ, однако остаются неясными как частные вопросы контроля радикальности выключения АВМ и оценки функционального значения афферентных сосудов при расположении АВМ в функционально значимых зонах головного мозга, так и вопросы усовершенствования интраоперационного мониторинга гемодинамики головного
мозга и ABM, а также тактики проведения самой эмболизации Эти вопросы требуют дальнейшей разработки и совершенствования
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с труднооперабельными АВМ головного мозга посредством оптимизации интраоперационной хирургической тактики за счет применения интраоперационного мониторинга показателей давления крови и кровотока в сосудах головного мозга и АВМ
Задачи исследования
Разработать на основе изучения показателей внутричерепного кровообращения способ оценки функционального значения афферентных сосудов труднооперабечьных АВМ головного мозга
Оптимизировать тактику многоэтапных суперселективных эмболизации труднооперабельных АВМ
Оценить эффективность предложенной тактики хирургического лечения больных с труднооперабельными АВМ
Научная новизна
Впервые разработан, научно обоснован и применен способ оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ Высокая эффективность данною метода подтвержден почожительным решением о выдаче патента на изобретение «Способ определения функционального значения сосуда артериовенозной мальформации головного мозга » (Патент Российской федерации на изобретение № 2245670 от 10 02 2005) Доказана возможность снижения послеоперационной инвалидизации больных с церебральными АВМ за счет впервые разработанного и примененного способа оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ
Разработана тактика хирургического лечения ботьных с церебральными АВМ, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, основанная на применении многоэтапных внутрисосудистых вмешательств включающих в себя интраоперационный мониторинг показателей внутричерепного кровообращения, определение функционального значения афферентного сосуда и
контроль радикальности выключения компаргментов АВМ из кровообращения
Практическая значимость исследования
Результаты исследования показали целесообразность применения нового метода оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ перед проведением эмболизации Оригинальная тактика проведения эмболизации АВМ, основанная на принципах разделения оперативною вмешательства на этапы в зависимости от функционального значения афферентного сосуда, и контроля полноты выключения АВМ из кровообращения позволяет избежать опасных ишемических осложнений и последующей инвалидизации пациентов с артериовенозными мальформациями
Положения, выносимые на защиту
При проведении многоэтапных внутрисосудистых вмешательств на труднооперабельных АВМ, расположенных в функционально важных зонах головного мозга, для контроля перестройки внугричерепного кровообращения и радикальности выключения мальформации из кровообращения необходимо выделять этапы определения приоритетного бассейна, суперселективной катетеризации главного афферентного сосуда с определением гемодинамических показателей до проведения эмболизации с оценкой функционального значения главного афферентного сосуда приоритетного бассейна
Наиболее эффективным и простым способом определения функционального значения афферентных сосудов АВМ является способ измерения давления в них непосредственно перед эмболизацией и оценки его величины с помощью модетьных расчетов
Внедрение результатов в практику
Предложенная система диагностики и хирургического лечения больных с АВМ головного мозга, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, внедрена в практику работы отделения хирургии сосудов головного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф А Л Поленова, городской Мариинской больницы Санкт-
Петербурга, клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова, а также включена в учебный процесс Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Военно-медицинской академии им С М Кирова
Апробация работы
Получен патент Российской федерации на изобретение «Способ определения функционального значения сосуда артериовенозной мальформации головного мозга» (Патент Российской федерации на изобретение № 2245670 от 10 02 2005)
Основные научные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, одна из них в журнале, рекомендованном списком ВАКа, в которых обосновано применение и доказана информативность метода оценки функционального значения афферентного сосуда артериовенозной мальформации, приведена сравнительная оценка групп больных с труднооперабельными АВМ, которая показывает эффективность разработанной тактики хирургического лечения больных с церебральными АВМ, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, отмечена обоснованность применения многоэтапных внутрисосудистых вмешательств, включающих в себя интраоперационный мониторинг показателей внутричерепного кровообращения, обращено внимание на важность определения функционального значения афферентного сосуда и контроль возможной радикальности выключения компартментов АВМ из кровообращения, что позволяет избежать опасных ишемических осложнений
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 111 съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), VII конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Швейцария, Берн, 2002), 111 съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), VIII конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Испания, Аликанте, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003)
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками Список литерагуры включает 99 источников 18 отечественных и 81 зарубежных авторов
