Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Травматическая болезнь спинного мозга – клиническое течение, эпидемиология, осложнения 13
1.2 Этиология, патогенез, классификации пролежневых ран 17
1.3 Профилактика и лечение пролежневых ран 20
1.4 Двигательная реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга 26
ГЛАВА 2 Материал и методы 30
2.1 Объект исследования 30
2.2 Структура исследования и группы больных 30
2.3 Общая характеристика обследования больных и видов лечения. Классификации, термины, понятия 32
2.4 Методы исследования 38
2.4.1 Оценка пролежневых ран 38
2.4.2 Клиническое исследование костно-мышечной системы 39
2.4.3 Оценка неврологического статуса 40
2.4.4 Оценка локомоторных возможностей 42
2.4.5 Рентгенологические методы 43
2.4.6 Магнитно-резонансная томография (МРТ) 44
2.4.7 Электромиография 45
2.4.8 Лазерная доплеровская флоуметрия 47
2.4.9 Лабораторные методы исследования 2.4.10 Изучение медико-социальной характеристики больных с ТБСМ с помощью анкетирования 48
2.4.11 Методы статистической обработки 49
ГЛАВА 3 Факторы, влияющие на возникновение и раз витие пролежневых РАН 50
3.1 Анализ факторов, влияющих на возникновение пролежневых ран по результатам анкетирования (проспективное исследование) 50
3.2 Факторы, способствующие развитию пролежневого процесса. Данные ретроспективного анализа случаев госпитализации 60
3.2.1 Значение гендерного фактора в частоте возникновения пролежневых ран 60
3.2.2 Влияние возраста больных с ТБСМ на возникновение пролежневых ран 65
3.2.3 Влияние места (условий) пребывания больных с ТБСМ
до госпитализации в реабилитационный центр на появление пролежневых ран 66
3.2.4 Значение уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу в частоте возникновения пролежневых ран, в глубине поражения и площади раневых дефектов 66
3.2.5 Значение степени анатомического повреждения спинного мозга в возникновении пролежневых ран 71
3.2.6 Длительность существования пролежневого процесса. Влияние временного фактора на локализацию, площадь, глубину и микробную популяцию пролежневых ран 72
3.2.7 Исследование микроциркуляции в области пролежневых ран 81
ГЛАВА 4 Тактика и методы хирургического лечения пролежневых РАН 85 4.1 Анализ методов лечения пролежневых ран 85
4.1.1 Обоснование оптимального метода хирургического лечения пролежневых ран 85
4.1.2 Анализ факторов, влияющих на результаты хирургического лечения пролежневого процесса 89
4.1.3 Анализ данных о реоперациях, проведенных в отдаленном периоде после хирургического лечения, оценка эффективности разработанного хирургического метода лечения пролежневых ран 97
4.1.4 Сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного лечения пролежневых ран 99
4.2 Обоснование тактики лечения пролежневого процесса с учетом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамиче-ских функций 106
4.2.1 Влияние пролежневого процесса на мобильность пациентов 106
4.2.2 Изменение мобильности больных с пролежневым процессом до и после проведения реабилитационных мероприятий 107
4.2.3 Эффективность реабилитации, направленной на восстановление ста-тодинамических функций при различных видах лечения пролежневого процесса 111
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы
- Профилактика и лечение пролежневых ран
- Клиническое исследование костно-мышечной системы
- Факторы, способствующие развитию пролежневого процесса. Данные ретроспективного анализа случаев госпитализации
- Анализ факторов, влияющих на результаты хирургического лечения пролежневого процесса
Профилактика и лечение пролежневых ран
Термином «травматическую болезнь спинного мозга» принято обозначать процесс возникающих после травмы спинного мозга морфо-функциональных изменений не только центральной и периферической нервной системы, но и изменений деятельности внутренних органов и систем; по сути, этот развивающийся патологический процесс представляет собой самостоятельную нозологическую форму [61, 102].
Принято выделять несколько периодов клинического течения ТБСМ. Острый период, который, как правило, продолжается 2-3 суток после травмы представляет комплекс нарушений гомеостаза и нервной регуляции, для него характерны признаки травматического шока, вегетативно-трофических, соматических расстройств. Ранний период длится около трех недель, после купирования травматического шока развиваются проявления спинального шока. Промежуточный период (до трех месяцев после травмы) характеризуется началом стабилизации патологического процесса. Поздний период продолжается до 2-3 лет характеризуется относительно стабильным течением и формированием ряда характерных для ТБСМ симптомокомплексов. Резидуальный период наступает через 2-3 года, когда восстановительные процессы в поврежденном мозге прекращаются [104].
Согласно классификации, предложенной в 1963 году И.Я. Раздольским, выделяют следующие периоды ТБСМ. Острый, который продолжается 2-3 дня после травмы, характеризуется клиникой спинального шока, анестезией и арефлексией, острой задержкой мочи. Ранний период начинается после стабилизации общего состояния и продолжается 2-4 недели, до разрешения спинального шока. Промежуточный период начинается с первых признаков восстановления автономной де ятельности спинного мозга ниже уровня поражения, появлением спастичности ниже уровня поражения; если эти признаки не появляются, то критерием начала промежуточного периода является временной фактор – 4 недели с момента травмы. Поздний период начинается через 3-4 месяца после травмы и продолжается неопределенно долго; для него характерно стабильное течение, отсутствие неврологической динамики [102].
Классификация О.Г. Когана также предусматривает выделение 4 периодов ТБСМ [57].
Все перечисленные классификации раскрывают стадийный характер развития ТБСМ с постепенной стабилизацией функции нервной системы и других органов и систем в новых для организма условиях жизнедеятельности, которые, в значительной мере, определяются тетра- или параплегией.
Сведения об эпидемиологии позвоночно-спинномозговой травмы весьма обширны. Ее частота в различных странах и регионах варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей в год. Встречается в 2,5-5 раз чаще у мужчин в сравнении с женщинами [5, 35, 122, 151, 153, 155, 166,170, 176,199, 204]. Более половины пациентов с ТБСМ – это лица молодого возраста, как правило - моложе 40 лет [140, 144, 154, 166, 191, 194, 196].
В структуре общего травматизма позвоночно-спинномозговая травма составляет 0,7-8 % [5, 93]. В России, в крупных промышленных мегаполисах частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58-0,6 случаев на 10000 населения [59, 68, 96], в Казахстане – 1,3 случая [5]. На Украине ежегодно регистрируется около 2000 травм позвоночника с повреждением спинного мозга, в Белоруссии – около 400 случаев, а количество пациентов со спинальной травмой в Белоруссии составляет около 10000 человек [93, 108, 123].
Сведения последних десятилетий позволяют предполагать более 640 спи-нальных травм на 10 млн. населения в РФ за год [59]. Ежегодно в Российской Федерации становятся инвалидами более 8000 человек с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, в основном это люди трудоспособного возраста [61, 62]. Рост травматизма и снижение смертности приводит к увеличению количества ин валидов вследствие спинальной травмы. Инвалидность, связанная с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга, варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100 % [37, 68, 77, 132], составляя 0,7 % в структуре количества инвалидов [61], причем каждый год происходит накопление инвалидов вследствие спи-нальной травмы. К 2006 году их число в Российской Федерации составило около 250000 [19].
Летальность при спинальной травме в первую очередь зависит от степени повреждения спинного мозга – до 37 % пострадавших погибают на догоспитальном этапе [3, 20, 73, 93, 109, 146, 156, 172]. В стационарных условиях летальность зависит как от тяжести повреждения спинного мозга, так и связанных с этим возникающих осложнений, а также сроков оказания специализированной помощи и варьирует от 8 до 58,3 % в разных учреждениях в зависимости от профиля и особенностей организации помощи [17, 34, 51, 91, 105, 144, 167, 191, 196]. Высокая смертность в раннем периоде травмы обуславливается её сочетанием с черепно-мозговой травмой (56,0 %) и/или травмой внутренних органов (34,0 %) [96, 107, 167, 202]. Летальный исход в позднем периоде часто возникает вследствие инфекционных осложнений, чаще уросепсиса (из-за формирования нейрогенного мочевого пузыря с нарушением уродинамики и хроническим пиелонефритом) [11, 45, 105, 122, 148, 149, 204, 202].
Так или иначе, можно утверждать, что за предшествующий 70-летний период произошел рост спинального травматизма более чем в 200 раз. Устойчивые тенденции повышения числа спинальной травмы связаны с ростом агрессивности окружающей среды: урбанизацией, развитием производства и транспорта [57, 69, 87, 148, 156, 155, 169, 176, 192 199]. В США автомобильные аварии составляют 40,4 % от всех сообщенных случаев повреждений спинного мозга. Следующая наиболее распространенная причина ПСМ – падения, после насильственных действий – 15,0 % (в основном огнестрельные ранения); далее, по степени значимости, следуют спортивные соревнования [11, 154, 156, 196].
Клиническое исследование костно-мышечной системы
Напротив, 2, 3 и 4 группы признаков объединили пациентов, которые в большей или меньшей степени способны к самостоятельному передвижению. Для этой категории случаев применен термин «мобильные».
Эффективность лечения пролежневых ран оценивалась у 246 больных. У одного больного диагностирован сепсис (пациент умер). Случай исключен из исследования (критерии исключения приведены выше), в связи с этим дальнейший анализ эффективности лечения ран проводился на группе в 246 из 247 человек.
У 104 больных, выполнено 106 операций. Пластика местными тканями проведена в 105 случаях у 104 больных, в одном случае – дерматомная пластика. Случай пластики расщепленным кожным лоскутом пролежня с площадью более 100 см2 включен в группу с вторичным заживлением раны. Показаниями к операции послужили 78 бурситов-пролежней, 28 пролежней. В позднем периоде ТБСМ прооперировано 100 больных, в промежуточном периоде – 4 человека. Для сравнения был проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пролежней крестцовой области с применением мостовидного лоскута спины (8 случаев), и 7 бурситов-пролежней седалищной области с использованием лоскута мошонки на питающей ножке.
Все случаи хирургических вмешательств, за исключением дерматомной пластики, проводились под общим (эндотрахеальным) наркозом. Забор трансплантата при дерматомной пластике проводили под местной анестезией, его фиксация в области пролежневой раны (вне зоны чувствительности) проведена без дополнительного обезболивания.
Оценка эффективности консервативного лечения пролежневых ран проводилась по критериям: «заживление», «уменьшение площади», «отсутствие динамики». Под критерий «заживление» мы отнесли полную эпителизацию раны или ран при множественных пролежневых дефектах. В группу «уменьшение площади» вошли больные, у которых к моменту выписки из стационара наблюдалось сокращение площади пролежневой раны. Если же у пациента с множественными ранами, на момент выписки из стационара, часть ран закрывалась, а у части ран имело место сокращение площади раневого дефекта, то эти случаи мы характеризовали как «уменьшение площади». Соответственно в группу «отсутствие динамики» вошли пациенты, у которых на фоне лечения площадь раневого дефекта оставалась прежней.
Оценка эффективности оперативного лечения пролежневых дефектов проводилась по критериям: «первичное заживление», «рецидивирование», «заживление с элементами вторичного натяжения».
Критериями «первичного заживления» пролежневых ран являлись: отсутствие раневых дефектов в оперированной области. Критериями «рецидивирова-ния» ран являлись: расхождение краев раны и появление раневого дефекта более чем на толщину кожи, длительность экссудативного процесса более 7-8 недель, к рецидивам мы также отнесли те ситуации, когда у пациента из нескольких оперированных ран хотя бы одна рецидивировала. В группу «заживление с элементами вторичного натяжения» вошли наблюдения, когда после оперативного вмешательства в области послеоперационной раны возникал дефект на толщину кожи и к моменту выписки из стационара дефект эпителизировался.
При сравнительной оценке эффективности оперативного и консервативного методов лечения пролежневых ран в группу «заживление» включены соответственно зажившие раны при оперативном и консервативном лечении. В группу «отсутствие заживления» внесены рецидивы при оперативном лечении, а так же пролежневые раны без видимых изменений на фоне консервативного лечения и случаи «уменьшения площади» при консервативном лечении.
Для восстановления утраченных статодинамических функций применялись методы физиолечения, кинезотерапии, электромиостимуляции, лечебной физкультуры, аппаратной реабилитации и социально-бытовой адаптации как отдельными видами, так и в комплексе с лечебными мероприятиями (медикаментозная терапия, различные виды блокад), направленных на снижение мышечного тонуса, восстановление функции тазовых органов, снижение степени контрактур суставов.
Чтобы уточнить состояние пролежневой раны, добавлены пункты осмотра (которые могут быть заполнены до рентгенографии или проведения полноценной ревизии раны в ходе перевязки или операции), которые позволяют более точно представить перспективы и тактику лечения. Фиксировалось время прошедшее после травмы, длительность существования пролежневой раны, место появления пролежневых ран (специализированное, неспециализированное медицинское учреждение, дома), место их расположения (крестцовая, седалищные, и вертельные области, другие локализации), а также оперировались ли ранее пролежневые раны и каковы результаты оперативного лечения. Площадь бурситов-пролежней оценивалась по максимальной площади отслойки краев раны, кожный дефект у таких ран, как правило, меньше площади бурсы. При множественных пролежне-вых дефектах и сочетаниях вида пролежневых ран мы включали пациентов в группу пролежней или бурситов-пролежней по более значимой по площади ране.
Важную информацию дает микробиологическое исследование пролежневых ран, которое проводится каждому пациенту с имеющимся пролежневым процессом. Изучается видовой состав, антибиотикорезистентность микробной флоры пролежневых ран с целью оптимального применения антибактериальных препаратов и других методов лечения. Микробиологическое исследование проводилось не только больным, которым планировалось оперативное лечение ран, но и в наиболее тяжелых случаях при консервативном лечении для выбора оптимальной антибактериальной терапии [1, 8].
Факторы, способствующие развитию пролежневого процесса. Данные ретроспективного анализа случаев госпитализации
Установлено, что среди больных в возрасте до 20 лет пролежневые раны имели место в 19,4 % случаев (21 из 108), в возрасте 20-49 лет пролежневые раны наблюдались в 19,6 % случаев (202 из 1031), в возрасте 50 лет и старше пролеж-невые раны встречались в 18,2 % случаев (24 из 132). Анализ полученных данных статистически значимых отличий не выявил, (р 0,05).
У пациентов в возрасте до 20 лет пролежневые раны с площадью до 10 см2 наблюдались в 9 случаях, с площадью от 10 см2 до 100 см2 у 7 больных, площадь более 100 см2 в 5 случаях. У пациентов в возрасте от 20 до 49 лет зафиксированы 81, 68 и 53 случая наблюдений пролежневых ран соответствующей площади. В возрасте от 50 лет и старше пролежневые раны соответствующей площади встречались с одинаковой частотой наблюдений в каждой группе. Анализ зависимости площади пролежневых ран от возраста больных (Рисунок 5) так же не выявил статистически значимых отличий
Среди 247 пациентов, поступивших в отделение с пролежневыми ранами, у 61 (24,7 %) больного раны образовались после выписки из стационара первичной госпитализации, позднее. В то время как 186 пациентов покинули стационар, в котором оказывалась первая помощь, с пролежневыми ранами. Причем в 104 (42,1 %) случаях пролежни возникли в процессе лечения в отделении реанимации, в 82 (33,2 %) – в отделениях хирургического профиля.
Таким образом, показатели числа случаев возникновения пролежней в стационаре были статистически значимо выше, чем показатели числа случаев появления пролежневых ран вне стен медицинского учреждения (р 0,001). Эти результаты полностью соответствуют данным проспективного исследования, проведенного с помощью анкетирования больных.
Значение уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу в частоте возникновения пролежневых ран, в глубине поражения и площади раневых дефектов В таблице 17 представлены данные о распределении больных с пролежне-выми дефектами и без таковых в зависимости от уровня повреждения позвоночника по данным МРТ и (или) результатов рентгенологического обследования, степени нарушения проводимости по спинному мозгу (по данным ЭМГ), а так же вида пролежневой раны в зависимости от уровня повреждения позвоночника.
Примечания: 1 – шейный отдел позвоночника, 2 – верхне-грудной отдел позвоночника, 3 – нижне-грудной отдел позвоночника, 4 – поясничный отдел позвоночника, СППНП – синдром полного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу, СЧПНП – синдром частичного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу, n – количество больных в общих группах, n1 – количество больных с СППНП для соответствующего уровня повреждения позвоночника, n2 – количество больных с СЧПНП для соответствующего уровня повреждения позвоночника, % – процентное отношение количества больных с данным признаком к общему количеству в группе, – значение достоверности р 0,05 по отношению к соответствующим показателям в группе без пролежневых ран, – значение достоверности р 0,05 по отношению к соответствующим показателям к графе бурсит-пролежень У больных без пролежневых ран число случаев СППНП и СЧПНП было практически равным (р 0,05); вместе с тем отмечена существенная вариабельность их соотношений в зависимости от уровня повреждения позвоночника. У пациентов с шейным и поясничным уровнями повреждения позвоночника число случаев СППНП было существенно ниже, а у пациентов с грудным уровнем повреждения выше, чем случаев СЧПНП (во всех случаях р 0,05).
Напротив, в группе больных с пролежневыми ранами частота наблюдений СППНП при повреждении шейного и грудного отделов позвоночника значительно выше, чем частота СЧПНП (р 0,05); а при повреждении ПОП частота случаев СЧПНП статистически достоверно не отличалась от частоты СППНП (р 0,05).
У больных с пролежневыми ранами частота СППНП была статистически значимо выше, чем в группе больных без пролежневого процесса; эта закономерность характерна и для каждого уровня повреждения позвоночника (Таблица 17).
По виду пролежневого дефекта в группе больных с повреждением ШОП – пролежни встречались статистически достоверно чаще, чем бурситы-пролежни. При других уровнях повреждения позвоночника встречаемость пролежней и бурситов-пролежней была примерно равной (Таблица 17).
Пролежневые раны до 10 см2 наблюдались при повреждении шейного, нижне-грудного, поясничного отделов позвоночника примерно с одинаковой частотой, у больных с повреждением ВГОП раны такой площади встречались почти в два раза реже, чем при других уровнях повреждения позвоночника. Пролежневые раны от 10 см2 до 100 см2 встречались при повреждении ШОП в два раза реже, чем при повреждении ВГОП, и примерно с одинаковой частотой при травме НГОП и ПОП. Пролежневые раны свыше 100 см2 встречались примерно с равной частотой наблюдений. Данные представлены на рисунке 6. 0,30
Для пролежневых ран площадью более 100 см2 статистических закономерностей не отмечено. Следует отметить, что частота возникновения пролежневых ран площадью до 10 см2 у пациентов с повреждением ШОП статистически достоверно выше, чем у пациентов с травмой в ВГОП (р 0,05). Пролежневые раны площадью от 10 см2 до 100 см2 статистически достоверно реже встречаются при повреждении ШОП, чем при травме ВГОП (р 0,05). Других статистически значимых различий в частоте наблюдений пролежневых ран в зависимости от площади и уровня повреждения позвоночника не выявлено.
Данные о зависимости глубины пролежневых ран от уровня повреждения позвоночника и степени нарушения проводимости по спинному мозгу представлены в таблице 18. Таблица 18 – Глубина пролежневых ран в зависимости от уровня повреждения позвоночника и степени нарушения проводимости по спинному мозгу (n = 247)
Согласно данным представленным в таблице выявлены статистически достоверные различия в частоте образования более глубоких пролежневых ран по отношению к частоте поверхностных. В частности при повреждении поясничного отдела позвоночника вовлечение в процесс костных образований наблюдалось статистически достоверно чаще, чем при повреждении шейного и верхнегрудного отделов (р 0,05). Вовлечение в процесс мышечной ткани при повреждении ШОП наблюдалось статистически достоверно реже, чем при других уровнях повреждения позвоночника (p 0,05). Изолированные повреждения на толщину кожи достоверно чаще встречались при повреждении ШОП, чем при повреждении НГОП (p 0,05), а при повреждении ПОП пролежневых ран не было. Таким образом, чем ниже уровень повреждения позвоночника, тем более высока вероятность вовлечения в пролежневый процесс подлежащих мышечных и костных образований (p 0,05). Возможно это связано с тем, что больные с низким уровнем повреждения спинного мозга чаще способны сидеть, что способствуют увеличения давления на мягкие ткани. Дальнейшее развитие событий зависит от уровня санитарной грамотности.
Анализ факторов, влияющих на результаты хирургического лечения пролежневого процесса
В ходе настоящего исследования разработан способ оперативного лечения бурситов-пролежней с применением пластики дефекта местными тканями. Способ включает тампонаду полости турундой с метиленовым синим для прокрашивания полости, иссечение пролежня, дренирование, пластику кожно-мышечным лоскутом с наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати, антибактериальную терапию. Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3 % в соотношении 9:1. Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Операционное поле обрабатывается асептиками по стандартной методике. Намечается элипсовидный разрез достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролеж-невой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи, что также исключает риск инфицирования операционного поля. Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток. Так как при использовании данного способа, по сути, выполняется чистая операция, то не проводится постоянное или периодическое промывание дренажа, дренаж выполняет только функции по эвакуации жидкого содержимого из раны, что снижает риск инфицирования раны в послеоперационном периоде. Совокупность существенных признаков предложенного способа позволяет получить новый технический результат: верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода; позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые».
Из 78 случаев хирургического лечения бурситов-пролежней, с применением разработанного нами метода иссечения раны, прооперировано 63 бурсита-пролежня, 62 (98,4 %) из них зажили первично; в 15 наблюдениях оперативное лечение выполнено по обычной методике, первичное заживление достигнуто в 11 (73,3 %) случаях, в 2 случаях рана заживала вторичным натяжением, еще в 2 случаях в раннем послеоперацинном периоде отмечена несостоятельность операционной раны и рецидив пролежневого процесса. Таким образом, применение разработанного нами метода позволяет статистически достоверно чаще получить первичное заживление бурситов-пролежней и избежать рецидивов (р 0,05) (Рисунок 13). Следует отметить, что при применении предложенного способа эффективность лечения бурситов-пролежней была так же выше, чем хирургического лечения пролежней, не имеющих затеки и полости. В частности, полное заживление раны при использовании предложенного способа операции составило 100 %, а при пролежнях – лишь в 22 случаях из 27 (81,5 %), а заживление первичным натяжением достигнуто в 98,4 % и 40,7 % случаев соответственно (р 0,05).оперативного лечения бурситов-пролежней в зависимости от применяемой методики
В дальнейшем иссечение и пластика бурситов-пролежней проводилась только с применением разработанного метода тампонады и иссечения бурсита-пролежня «единым блоком». Преимущества данного способа хирургического вмешательства косвенно подтверждаются так же и отмеченной в наших исследованиях большей эффективностью лечения бурситов-пролежней, чем пролежней, поскольку в последнем случае метод хирургического вмешательства не предполагал капитонажа входных ворот пролежневой раны, рана иссекалась методом «кускования», что приводило к инфицированию операционного поля. В частности, установлено, что при использовании метода пластики пролежневых ран местными тканями почти на треть чаще первичным натяжением заживают бурситы-пролежни, чем пролежни (Таблица 26).
Поскольку большая часть (80,7 %) бурситов-пролежней прооперирована с помощью именно этого метода, то в таблице 26 и далее приведены данные результатов лечения в общей группе (78 случаев) больных с хирургическим лечением бурситов-пролежней без разбивки по методам хирургического вмешательства.
В целом, хирургические вмешательства, в которых применялась пластика местными тканями, способствовали полному заживлению пролежневых ран в более короткие сроки, чем при использовании других методов. В подавляющем количестве наблюдений раны после пластики местными тканями заживали в течение 3 недель, незначительная часть раневых дефектов после оперативного лечения заживали в течение 4-8 недель. Длительность пребывания больных, после пластики раневых дефектов мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки, в стационаре колебалась от 5 месяцев до 1 года. С учетом представленных выше данных в дальнейшем пластика раневых дефектов мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки не применялась.
Последующий анализ эффективности хирургического лечения проведен без учета случаев пластики пролежневых ран мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки, только на основании результатов хирургического лечения с применением пластики местными тканями.
Проведен анализ показателей заживления пролежневых ран в зависимости от вида и площади пролежневого процесса, сроков существования, развития экс-судативного процесса и в зависимости от микробиологических показателей. В течение всего срока госпитализации полное заживление после пластики местными тканями пролежневых ран в общей группе больных, которым проведено хирургическое лечение (n = 105) составило 98 случаев, а включая случай пластики пролежня расщепленным кожным лоскутом в 99 (93,4 %) случаях.
Проведено сравнительное исследование результатов оперативного лечения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования. При оперативном лечении пролежневых ран, существующих менее 3 месяцев, первичное заживление наблюдалось у 12 человек, рецидивы возникли у 2 больных, элементы вторичного заживления наблюдались у 1 пациента. При ранах, существующих в течение 6 месяцев, во всех 22 случаях наблюдалось первичное заживление. При пролежневых ранах, существующих в течение 1 года, в 17 случаях наблюдалось первичное заживление, у 1 больного послеоперационная рана заживала с элементами вторичного заживления. Оперативное лечение пролежневых ран, существующих более 1 года, позволило добиться первичного заживления у 40 человек, рецидивы возникли у 5 больных, элементы вторичного заживления отмечены у 5 человек (Рисунок 14).
Эффективность оперативного лечения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования Установлено, что высока вероятность рецидива пролежневых ран и возможного вторичного их заживления при сроках существования раневых дефектов менее 3 месяцев и более 1 года (р 0,05 по отношению к показателям «6 месяцев»).
Таким образом, наиболее благоприятен исход хирургического лечения про-лежневых ран с длительностью их существования от 3 месяцев до 1 года. Это не связано непосредственно с микробным обсеменением пролежневых ран, возможно причиной таких исходов оперативного лечения являются структурные изменения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования.
Как видно из данных представленных в таблице 27, количество пролежней различной площади примерно одинаково, среди бурситов-пролежней превалируют раны с площадью от 10 до 100 см2.
