Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Заболеваемость желчнокаменной болезнью и острым билиарнымпанкреатитом 11
1.2. Патогенез острого билиарного панкреатита 11
1.3. Методы дифференциальной диагностики острого билиарного панкреатита 15
1.4. Дуоденоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита 17
1.5. Лапароскопия и хирургические методики в лечении острого билиарного панкреатита 28
1.6. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии...30
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Принципы формирования исследуемых групп 37
2.2. Общая характеристика больных и методы исследования 38
Глава 3. Неотложная дуоденоскопия в дифференциальной диагностике форм острого билиарного панкреатита 45
3.1. Усовершенствование способа выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения транспапиллярных вмешательств 45
3.2. Усовершенствованная классификация обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки 48
Глава 4. Прогнозирование обтурации желчевьгоодящих путей и изменений в брюшной полости при лапароскопии 55
4.1. Дифференциальная диагностика форм острого билиарного панкреатита в условиях приёмного отделения 55
4.2. Прогнозирование обтурации желчевыводящих путей у больных с острым панкреатитом 61
4.3. Результаты лапароскопии у пациентов с острым билиарным панкреатитом 73
Глава 5. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении острого билиарного панкреатита и её отдалённые результаты 75
5.1. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии 75
5.2. Непосредственные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от методики её выполнения 83
5.3. Влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии на показатели качества жизни, связанные со здоровьем 86
5.4. Отдаленные результаты у пациентов после эндоскопической папиллосфинктеротомии с синдромом оставленного желчного пузыря 90
Заключение 96
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Дуоденоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита
- Усовершенствование способа выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения транспапиллярных вмешательств
- Дифференциальная диагностика форм острого билиарного панкреатита в условиях приёмного отделения
- Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) имеет тенденцию к росту и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [172]. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер [84, 159, 172].
Острый панкреатит билиарной этиологии встречается у 45% больных [155]. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического сока и развитие внутрипротоко-вой гипертензии [20, 53, 172].
Если развитие внутрипротоковой гипертензии считается общепризнанным моментом в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП), то способы и сроки её разрешения остаются дискутабельными [92, 125]. Некоторые авторы при отсутствии вклиненного камня в БСДК при дуоденоскопии считают оптимальным для купирования гипертензии наложение холецистостомы [3, 62]. Согласно другим рекомендациям, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с возможной эндоскопической папиллос-финктеротомией (ЭПСТ) показано только больным с признаками механической желтухи и расширения желчных протоков или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 часов [9]. Многие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять ЭРХПГ [117, 159, 236], что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Поэтому особую значимость приобретают методики визуальной
оценки состояния БСДК и определения показаний к ЭПСТ без рентгенконтра-стных вмешательств.
Техническая возможность выполнения ЭПСТ в значительной степени определяется успешной канюляцией БСДК, которая возможна в 65-86% для общего желчного протока (ОЖП), и в 80-89% для панкреатического протока [79], что в свою очередь зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа [60].
Научный и практический интерес представляют: стандартизация эндоскопических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии, и определение на их основе показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии; возможность применения эндоскопической папиллосфинктеротомии без последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
В результате выполнения ЭПСТ происходит частичное разрушение сфинктерного аппарата БСДК [55]. Поэтому приобретает актуальность проблема изучения отдалённых результатов применения ЭПСТ у пациентов с ОБП, а именно насколько в дальнейшем дисфункция сфинктера Одди влияет на аспекты качества жизни, связанные со здоровьем.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель работы - усовершенствование методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных острым билиарным панкреатитом в ранние сроки заболевания.
Для её достижения сформулированы основные задачи исследования:
Оценить значение дуоденоскопии в выявлении изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом и разработать классификацию этих изменений.
Определить показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основе разработанной классификации.
Разработать модель прогнозирования возможного течения острого билиарного панкреатита по обтурационному или необтурационному типу на основе данных клинической картины, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови.
Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.
Оценить результаты лечения пациентов с перенесенным острым билиарным панкреатитом в отдалённом периоде наблюдения и влияние неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на качество жизни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность результатов неотложной дуоденоскопии у больных с острым билиарным панкреатитом, основанных на разработанной классификации зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Впервые предложена модель прогнозирования обтурационной и необту-рационной формы острого билиарного панкреатита на основе минимума кли-нико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).
Определено влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии, у пациентов, перенесших острый билиарный панкреатит, на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдалённом периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Определены показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложе-
8 ниє №17/07, выданное 09.10.2007; приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008).
Предложен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при проведении дуоденоскопии в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки 94%, что подтверждено рационализаторским предложением №18/07, выданным 10.10.2007.
Обоснована возможность отказа от холецистэктомии при эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в группе высокого операционного риска
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Неотложная дуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является наиболее объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необту-рационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Существует возможность прогнозирования (чувствительность модели 77,6%, специфичность 78,4%) формы острого билиарного панкреатита (обтура-ционная и необтурационная) на основе минимума клинико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказывает отрицательного влияния в отдалённом периоде на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов, перенесших приступ острого билиарного панкреатита.
9 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных (2006 г, 2008 г., СГМУ, г. Архангельск); на IX научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России (2008 г., г. Северодвинск); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (ноябрь, 2007 г.); на городской конференции хирургов г. Архангельска (март, 2007), на российско-норвежской рабочей группе, посвященной проблеме патологии гепатопанкреатобилиарной зоны (май 2007 г., Осло).
Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Архангельска (акт внедрения от 23.06.2008), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200501990).
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств» № 18/07 от 10.10.2007; «Способ классификации обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом по данным фибродуоденоскопии» № 17/07 от 09.10.2007. Подана заявка на изобретение «Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при ост-
10 ром билиарном панкреатите», приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 80 отечественных и 169 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 34 таблицами и 20 рисунками.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой -д.м.н., доцент СМ. Дыньков) Северного государственного медицинского университета, ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров, расположенной на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (главный врач - Народный врач СССР Е.Е. Волосе-вич).
Дуоденоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита
ОБП характеризуется клиническими проявлениями острого панкреатита той или иной степени выраженности. При этом, как правило, признаки желчной гипертензии не успевают развиться к моменту эндоскопической диагностики и лечения, или носят субклинический характер [8]. При проведении дуоденоско-пии могут быть выявлены такие признаки блокады камнем БСДК, как увеличение БСДК, фибринозные наложения и точечные кровоизлияния на слизистой БСДК, выбухание ампулярной части БСДК [26, 52] и признаки нарушения пассажа желчи и сока поджелудочной железы [12]. Наличие в зоне Одди мелких частиц в виде консолидированных кристаллов холестерина, замазкообразных масс, хлопьев фибрина размерами до 3 мм обозначается термином «микролити-аз». При сочетании микролитиаза с острым папиллитом, присоединение последнего усугубляет течение заболевания. Изолированный папиллит играет роль окклюзирующего фактора часто вторично, в результате миграции через терминальный отдел ОЖП конкрементов, а также при остром автономном панкреатите. Во время осмотра обычно обнаруживается отёк и гиперемия слизистой БСДК, а в ряде случаев - разрывы в области его устья [8, 224].
Острая блокада БСДК, обусловленная конкрементами больших размеров, описана в литературе под названием «вколоченный камень» [68]. В случае ост 18 рой блокады интрамурального отдела ОЖП надпапиллярно расположенная продольная складка (проекция дистальной части общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки) увеличена в объёме, полушаровидно выбухает в просвет кишки, при инструментальной пальпации над ней определяется уплотнение; изменения соска выражены в меньшей степени [8].
ЭРХПГ с ЭПСТ для лечения ОБП впервые была предложена Классеном в 1978 году (17 пациентов были успешно излечены от ОБП с помощью ЭПСТ) [204] и Safrany в 1980 году (15 пациентов) [143]. Позже были описаны единичные случаи успешного применения ЭПСТ в лечении ОБП [168]. Есть мнение, что пациентам с острой болью в верхних отделах живота, повышением температуры и лейкоциотозом необходимо выполнять экстренную ЭРХПГ, независимо от уровня амилазы крови [218].
Возможность эффективных транспапиллярных вмешательств в значительной степени зависит от установки аппарата напротив БСДК при выполнении дуоденоскопии и спокойного поведения пациента. Для достижения этой цели было предложено несколько способов выполнения дуоденоскопии. Ряд авторов считает, что при продвижении эндоскопа в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки. В поле зрения попадет весь просвет нисходящей ветви с БСДК на её медиально-верхней стенке. Для выведения БСДК из «профильного» в «анфасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо [26, 52]. Некоторые авторы предлагают для выведения БСДК следующий способ. После продвижения эндоскопа в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки малый винт фиксируется, и эндоскоп извлекается с незначительным поворотом вправо, фиксируя кончик фибродуоденоскопа в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Это «укорачивание» приводит к выпрямлению фибродуоденоскопа и к продви 19 жению кончика аппарата более дистально. В этой точке кончик фибродуодено-скопа находится обычно на расстоянии 60-70 см от резцов. Небольшие боковые движения эндоскопа и небольшие повороты большого и малого винтов выводят БДС в зону полного обзора [4, 111, 118].
Определению значения ЭРХПГ и ЭПСТ в лечении ОБП были посвящены 4 рандомизированных исследований, проведенных в разные годы.
Исследование, проведенное в Великобритании [117]. Пациенты, согласно шкале Глазго [183], были разделены на группы с лёгким (0-2 критерия) или тяжелым (3-8 критериев) течением болезни. Одной группе пациентов ЭРХПГ выполнялась в течение 72 часов с момента поступления (59 пациентов), вторая группа (62 пациента) получала консервативную терапию. В обеих группах назначались антибиотики. Результаты: смертность в обеих группах статистически не различалась (но у одного из пациентов из группы консервативного лечения при аутопсии был обнаружен вклиненный камень). Но частота осложнений была выше в группе консервативной терапии (17% против 34%, р=0,03). Не было статистической разницы в осложнениях между пациентами обоих групп с предсказанным лёгким течением ОП, но эта разница была статистически достоверна для пациентов с предсказанным тяжелым течением заболевания (24% против 61%, р 0,01). Между пациентами в эндоскопической группе с легким и тяжелым течением достоверной статистически разницы в осложнениях не было, но эта разница существовала между такими же пациентами в группе консервативной терапии. ЭРХПГ была выполнена успешно у 90% пациентов, с выполнением ЭПСТ во всех случаях. Среди пациентов эндоскопической группы камни ОЖП чаще выявлялись среди пациентов с тяжелым течением (63% против 25%,р=0,03). Койко-день не отличался у пациентов с легким течением панкреатита в обеих группах, но был короче у пациентов с тяжелым течением заболевания в эндоскопической группе (9,5 дней против 17, р=0,03). Более того, статически достоверной разницы в сроке госпитализации пациентов с легким и тяжелым течением в эндоскопической группе выявлено не было, в то время как такая разница существовала в группе пациентов с консервативной терапией (11 дней против 17 дней, р=0,01). На основании полученных данных авторы сделали вывод, что раннее ЭРХПГ эффективно и влияет на течение заболевания у пациентов с билиарным панкреатитом с предсказанным тяжелым течением заболевания. И экстренное ЭРХПГ с ЭПСТ должно выполняться всем пациентам с ОБП с прогнозируемым тяжелым течением заболевания, и тем пациентам, у которых наблюдается отрицательная клиническая динамика [146, 225]. Экстренность выполнения ЭРХПГ и, следовательно, ЭПСТ в данном исследовании сомнительна, т.к. ЭРХПГ выполнялось в течение 72 часов после поступления, а реально как минимум через 48 часов, т.к шкала Глазго оценивается через 48 ч [216].
Исследование, проведенное в Гонконге [129]. В этом исследовании пациенты были рандомизированы на 2 группы: в первой группе выполнялась неотложная ЭРХПГ в течение 24 часов после поступления, а пациенты второй группы получали сначала консервативное лечение. Пациентам второй группы выполнялось ЭРХПГ, если их состояние ухудшалось в результате развития били-арного сепсиса. При анализе исходов учитывалась прогнозируемая тяжесть заболевания, но не играла роли при рандомизации пациентов. Тяжесть оценивалась на основании шкалы Рэнсона (три или меньше критериев - легкое течение, больше четырех - тяжелое) [216] и на основании уровней мочевины и глюкозы плазмы крови при поступлении (больше 7,4 ммоль\л или 11 ммоль\л соответственно) [211]. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту и по показателям, отражающим тяжесть течения панкреатита. У 65% пациентов была доказанная билиарная природа панкреатита, 58% имели предсказанное легкое течение приступа панкреатита. Частота смертности и осложнений достоверно не отличались в обеих группах (ЭРХПГ и консервативная терапия) (18% против 29%, и 5% против 9% соответственно).
Усовершенствование способа выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения транспапиллярных вмешательств
ОБП характеризуется клиническими проявлениями острого панкреатита той или иной степени выраженности. При этом, как правило, признаки желчной гипертензии не успевают развиться к моменту эндоскопической диагностики и лечения, или носят субклинический характер [8]. При проведении дуоденоско-пии могут быть выявлены такие признаки блокады камнем БСДК, как увеличение БСДК, фибринозные наложения и точечные кровоизлияния на слизистой БСДК, выбухание ампулярной части БСДК [26, 52] и признаки нарушения пассажа желчи и сока поджелудочной железы [12]. Наличие в зоне Одди мелких частиц в виде консолидированных кристаллов холестерина, замазкообразных масс, хлопьев фибрина размерами до 3 мм обозначается термином «микролити-аз». При сочетании микролитиаза с острым папиллитом, присоединение последнего усугубляет течение заболевания. Изолированный папиллит играет роль окклюзирующего фактора часто вторично, в результате миграции через терминальный отдел ОЖП конкрементов, а также при остром автономном панкреатите. Во время осмотра обычно обнаруживается отёк и гиперемия слизистой БСДК, а в ряде случаев - разрывы в области его устья [8, 224].
Острая блокада БСДК, обусловленная конкрементами больших размеров, описана в литературе под названием «вколоченный камень» [68]. В случае острой блокады интрамурального отдела ОЖП надпапиллярно расположенная продольная складка (проекция дистальной части общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки) увеличена в объёме, полушаровидно выбухает в просвет кишки, при инструментальной пальпации над ней определяется уплотнение; изменения соска выражены в меньшей степени [8].
ЭРХПГ с ЭПСТ для лечения ОБП впервые была предложена Классеном в 1978 году (17 пациентов были успешно излечены от ОБП с помощью ЭПСТ) [204] и Safrany в 1980 году (15 пациентов) [143]. Позже были описаны единичные случаи успешного применения ЭПСТ в лечении ОБП [168]. Есть мнение, что пациентам с острой болью в верхних отделах живота, повышением температуры и лейкоциотозом необходимо выполнять экстренную ЭРХПГ, независимо от уровня амилазы крови [218].
Возможность эффективных транспапиллярных вмешательств в значительной степени зависит от установки аппарата напротив БСДК при выполнении дуоденоскопии и спокойного поведения пациента. Для достижения этой цели было предложено несколько способов выполнения дуоденоскопии. Ряд авторов считает, что при продвижении эндоскопа в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки. В поле зрения попадет весь просвет нисходящей ветви с БСДК на её медиально-верхней стенке. Для выведения БСДК из «профильного» в «анфасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо [26, 52]. Некоторые авторы предлагают для выведения БСДК следующий способ. После продвижения эндоскопа в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки малый винт фиксируется, и эндоскоп извлекается с незначительным поворотом вправо, фиксируя кончик фибродуоденоскопа в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Это «укорачивание» приводит к выпрямлению фибродуоденоскопа и к продвижению кончика аппарата более дистально. В этой точке кончик фибродуодено-скопа находится обычно на расстоянии 60-70 см от резцов. Небольшие боковые движения эндоскопа и небольшие повороты большого и малого винтов выводят БДС в зону полного обзора [4, 111, 118].
Определению значения ЭРХПГ и ЭПСТ в лечении ОБП были посвящены 4 рандомизированных исследований, проведенных в разные годы.
Исследование, проведенное в Великобритании [117]. Пациенты, согласно шкале Глазго [183], были разделены на группы с лёгким (0-2 критерия) или тяжелым (3-8 критериев) течением болезни. Одной группе пациентов ЭРХПГ выполнялась в течение 72 часов с момента поступления (59 пациентов), вторая группа (62 пациента) получала консервативную терапию. В обеих группах назначались антибиотики. Результаты: смертность в обеих группах статистически не различалась (но у одного из пациентов из группы консервативного лечения при аутопсии был обнаружен вклиненный камень). Но частота осложнений была выше в группе консервативной терапии (17% против 34%, р=0,03). Не было статистической разницы в осложнениях между пациентами обоих групп с предсказанным лёгким течением ОП, но эта разница была статистически достоверна для пациентов с предсказанным тяжелым течением заболевания (24% против 61%, р 0,01). Между пациентами в эндоскопической группе с легким и тяжелым течением достоверной статистически разницы в осложнениях не было, но эта разница существовала между такими же пациентами в группе консервативной терапии. ЭРХПГ была выполнена успешно у 90% пациентов, с выполнением ЭПСТ во всех случаях. Среди пациентов эндоскопической группы камни ОЖП чаще выявлялись среди пациентов с тяжелым течением (63% против 25%,р=0,03). Койко-день не отличался у пациентов с легким течением панкреатита в обеих группах, но был короче у пациентов с тяжелым течением заболевания в эндоскопической группе (9,5 дней против 17, р=0,03). Более того, статически достоверной разницы в сроке госпитализации пациентов с легким и тяжелым течением в эндоскопической группе выявлено не было, в то время как такая разница существовала в группе пациентов с консервативной терапией (11 дней против 17 дней, р=0,01). На основании полученных данных авторы сделали вывод, что раннее ЭРХПГ эффективно и влияет на течение заболевания у пациентов с билиарным панкреатитом с предсказанным тяжелым течением заболевания. И экстренное ЭРХПГ с ЭПСТ должно выполняться всем пациентам с ОБП с прогнозируемым тяжелым течением заболевания, и тем пациентам, у которых наблюдается отрицательная клиническая динамика [146, 225]. Экстренность выполнения ЭРХПГ и, следовательно, ЭПСТ в данном исследовании сомнительна, т.к. ЭРХПГ выполнялось в течение 72 часов после поступления, а реально как минимум через 48 часов, т.к шкала Глазго оценивается через 48 ч [216].
Исследование, проведенное в Гонконге [129]. В этом исследовании пациенты были рандомизированы на 2 группы: в первой группе выполнялась неотложная ЭРХПГ в течение 24 часов после поступления, а пациенты второй группы получали сначала консервативное лечение. Пациентам второй группы выполнялось ЭРХПГ, если их состояние ухудшалось в результате развития били-арного сепсиса. При анализе исходов учитывалась прогнозируемая тяжесть заболевания, но не играла роли при рандомизации пациентов. Тяжесть оценивалась на основании шкалы Рэнсона (три или меньше критериев - легкое течение, больше четырех - тяжелое) [216] и на основании уровней мочевины и глюкозы плазмы крови при поступлении (больше 7,4 ммоль\л или 11 ммоль\л соответственно) [211]. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту и по показателям, отражающим тяжесть течения панкреатита. У 65% пациентов была доказанная билиарная природа панкреатита, 58% имели предсказанное легкое течение приступа панкреатита. Частота смертности и осложнений достоверно не отличались в обеих группах (ЭРХПГ и консервативная терапия) (18% против 29%, и 5% против 9% соответственно).
Дифференциальная диагностика форм острого билиарного панкреатита в условиях приёмного отделения
Результаты биохимических анализов крови, а именно уровень билирубина крови, дают дополнительную информацию для дифференциальной диагностики формы ОБП. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОБП и ААП послужил основанием для построения модели позволяющей прогнозировать наличие или отсутствие обтурации ЖВП.
Включенные в анализ больные с ОБП и ААП были разделены по признаку наличия-отсутствия обтурации (по данным дуоденоскопии) следующим образом: 115 больных были определены как имеющие признаки обтурации (III, IV и V степень обтурации по классификации изменений зоны БСДК) и 132 человека — как не имеющие признаков обтурации (I и II степень).
Все больные, анализируемые в данной главе, перед проведением экстренной дуоденоскопии осматривались на приемном покое, им проводилось экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а после поступления в отделение исследовались такие биохимические показатели крови как билирубин и амилаза. Для выявления независимых прогностических признаков степени обтурации желчевыводящих путей и построения регрессионной модели позволяющей её прогнозировать изначально была проведена попытка многомерного анализа порядковой регрессии с использованием изменений выявленных при дуоденоскопии, определенных на порядковой шкале, в качестве зависимой переменной. Результаты проведенного анализа показали, что построенная порядковая регрессионная модель позволяет относительно точно прогнозировать только крайние значения зависимого признака (порядковые номера групп I и IV), слабо дифференцируя принадлежность к порядковым группам II, III и V.
На этом основании было решено, что более уместным в этой ситуации будет использовать многомерный логистический регрессионный анализ, направленный на построение модели позволяющей прогнозировать наличие или отсутствие обтурации желчевыводящих путей без разделения его на порядковые уровни. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа представлены далее в этой главе. В соответствии с выбранной стратегией анализа, в качестве прогнозируемого использовался бинарный признак наличия-отсутствия симптомов обтурации по данным дуоденоскопии. В качестве предполагаемых прогностических признаков было отобрано 13 показателей, данные о которых были собраны с помощью ряда диагностических исследований до принятия решения о необходимости выполнения дуоденоскопии (табл. 16). В результате проведенного анализа было выявлено 6 признаков, имеющих связь (р 0,01) с прогнозируемым исходом дуоденоскопии. Эти признаки были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных.
В связи с неуместностью формулировки предположения о равномерном линейном возрастании риска обтурации при возрастании значений анализируемых количественных признаков, а также в целях обеспечения простоты интерпретации результатов регрессионного анализа и удобства их применимости в клинической практике, количественные признаки, отобранные для включения в многомерный анализ были категоризированы, а именно трансформированы в бинарные признаки.
Для выбора оптимальных точек разделения анализируемых групп по ка-тегоризируемым количественным признакам использовался анализ ROC-кривых (характеристических кривых). Оптимальными разделительными точками считались значения признаков, соответствующие наибольшим суммам чувствительности и специфичности.
Оптимальным разделительным значением групп по ОЖП стало значение 5, соответствующее 77% чувствительности и 63% специфичности признака (рис.12). Для длины ЖП таким значением стало 76, соответствующее 76% чувствительности и 50% специфичности (рис. 13). Для стенки ЖП оптимальной точкой разделения групп стало значение 3, обеспечивающее 60% чувствительности и 63% специфичности (рис. 14). Оптимальная точка разделения для билирубина крови была определена на уровне 19,7, что обеспечивало 67% чувствительности и 62% специфичности этого признака (рис. 15). Связь каждого из полученных в ходе анализа ROC-кривых бинарных признаков с прогнозируемым нами наличием симптомов обтурации представлена в разделе одномерный анализ (табл.17). Сравнивая уровни статистической значимости связей полученных в ходе категоризации бинарных признаков с прогнозируемым признаком с уровнями значимости связей этих же признаков с прогнозируемым признаком до их категоризации (табл. 16) мы убедились, что проведенная нами процедура «огрубления» шкал измерения ряда признаков не только не снизила, а увеличила возможность точного прогнозирования обтурации.
Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии
В настоящее время ЭПСТ является одним из основных способов разрешения обтурации ОЖП. По сравнению с другими методиками, такими как ЧЧХС и интраоперационное дренирование ОЖП, ЭПСТ обладает минимумом операционной травмы, в подавляющем большинстве случаев не требует анестезиологического пособия, на выполнение ЭПСТ затрачивается значительное меньшее количество времени, в экстренных случаях возможно выполнение ЭПСТ без рентгенологического контроля, что снижает лучевую нагрузку на персонал и больного, и, в свою очередь, не требует оборудования кабинетов со специальной защитой. Основной проблемой в использовании этого малоинва-зивного способа разрешения обтурации ОЖП является отбор больных, которым это вмешательство действительно необходимо. Будет ли высокий уровень билирубина и амилазы крови показанием к неотложной ЭПСТ при отсутствии воспаления БСДК и признаков нарушения пассажа желчи? Изменения, выявляемые при неотложной дуоденоскопии у пациентов с ОБП, носят разнообразный характер. Поэтому для определения показаний к ЭПСТ в зависимости от изменений зоны БСДК, выявляемых при неотложной дуоденоскопии, был проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОБП.
ЭПСТ была выполнена всем пациентам в подгруппе обтурационного ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации (IV-V степень изменений при дуоденоскопии), и 24 пациентам с относительными признаками обтурации (III степень изменений при дуоденоскопии). В группе необтурационно-го ОБП ЭПСТ была выполнена по относительным показаниям 23 пациентам без эндоскопических признаков обтурации (I и II степень). При выполнении ЭПСТ использовались все три основные методики (табл. 22). При наличии абсолютных признаков обтурации ЭПСТ канюляционным способом выполнялась статистически достоверно реже, чем при выявлении относительных признаков обтурации (р=0,009). При отсутствии признаков обтурации ЭПСТ достоверно чаще выполнялась торцовым способом по сравнению с пациентами с относительными и абсолютными признаками обтурации (р=0,008 и р=0,028 соотвественно). При наличии абсолютных признаков обтурации чаще использовался комбинированный способ ЭПСТ (р=0,06). Непосредственные результаты выполнения ЭПСТ оценивались на основании объективных критериев (получение или усиление оттока желчи, получение оттока панкреатического сока, гноя, удаление камней) и субъективного критерия (уменьшение болей) (табл. 23). Длина разреза при ЭПСТ у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно отличалась от длины разреза при ЭПСТ у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации (р=0,02 и р=0,001 соответственно). Примечание. Количественный признак представлен как M±s. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%). У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами без признаков обтурации достоверно чаще после ЭПСТ усилился или был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно), и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007 соответственно). После ЭПСТ частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно реже, чем при ЭПСТ у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027). Получение оттока панкреатического сока и гноя, и частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации. Частота непосредственных критериев эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128)) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПСТ статистически достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=6,016). Клинический пример. Больная С, история болезни №9881, 2003 г., поступила через 22 ч от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиацию болей в спину. При УЗИ был выявлен единичный камень длиной 17 мм в просвете ЖП, ширина ОЖП составила 11 мм. Отмечалось увеличение размеров ПЖ (головка - 33 мм, тело - 26 мм, хвост — 30 мм) и неоднородность её структуры. Амилаза крови была повышена до 470 Ед, общий билирубин - до 60 мкмоль\л (прямой билирубин — 42 мкмоль\л). При выполнении неотложной дуоденоскопии желчи в просвете двенадцатиперстной кишки выявлено не было, определялась напряжённая продольная складка, БСДК выбухал, в нём визуализировался вклиненный камень диаметром 6 мм. Изменения соответствовали V степени обтурации по классификации изменений зоны БСДК. Комбинированным способом была выполнена ЭПСТ длиной до 13 мм, получен активный отток желчи, при ревизии ОЖП корзинкой Дормиа камней получено не было. После выполнения ЭПСТ боли прошли. Амилаза снизилась до 250 Ед через 2 ч после ЭПСТ, показатели билирубина нормализовались через 3 суток. Через 5 дней была выполнена эндоскопическая холецистэктомия. И через 14 дней от момента госпитализации пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
