Введение к работе
Актуальность проблемы: острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) остается одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Результаты лечения этой категории больных остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при данной патологии достигает 15-20 % (Майоров М.И., Рыбачков В.В.-2003; Williams S.B.-2005). Летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В.-2003). Своевременное проведение хирургического вмешательства определяет направление снижения этих показателей (Брискин Б.С-2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В.-2003; Kreis М.Е.-1999).
Странгуляционная форма острой спаечной тонкокишечной непроходимости занимает особое место. Сдавление не только самой кишки, но и её брыжейки представляет исключительную опасность (Рухляда Н.В., 1989; Милюков В.Е., 2001). На долю странгуляции приходится основное количество послеоперационных осложнений.
Положение о том, что заподозрив странгуляционную форму непроходимости, незамедлительно следует принять решение об экстренной операции, декларируется в современных руководствах и рекомендациях по тактике ведения данной категории больных («Национальное руководство по хирургии» под ред. Савельева B.C., 2010). Тем не менее, по коллективному мнению на практике до 50% случаев странгуляции протекают со «стертой» клиникой. Наряду с этим, традиционные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые) в большинстве случаев позволяют только диагностировать ОСТКН, без точных указаний на ее форму. Лапароскопия имеет более широкие возможности установить странгуляцию, но часто сопряжена с возникновением серьезных осложнений (Al-Mulhim АА.-2000; Agresta F.-2000). Ультразвуковое исследование расширяет возможности по выявлению нарушения кровоснабжения тонкой кишки, характерное для странгуляции, но зачастую является прерогативой узких специалистов в этой области (Мишукова Л.Б., Бабкова И.В., 2009).
Таким образом, дальнейшая разработка рациональной хирургической тактики при ОСТКН на основе улучшения дифференциальной диагностики ее форм представляется весьма актуальной. В первую очередь, очевидна обоснованность стремления у всех больных со странгуляцией вовремя диагностировать эту форму непроходимости и выполнить вмешательство вовремя, тем самым избежав развития опасных осложнений заболевания. Именно этой цели и задачам посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: улучшить результаты лечения ОСТКН на основе оптимизации дифференциальной диагностики ее форм.
Задачи:
-
Оценить эффективность «традиционной» диагностики странгуляционной формы ОСТКН.
-
Оценить частоту развития послеоперационных осложнений при различных формах ОСТКН, определив значение задержки операции при странгуляции на результаты хирургического лечения.
-
Создать прогностическую бальную систему на основании наиболее часто встречающихся клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов, позволяющую объективно определить вероятность странгуляции.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от результата прогностической бальной системы.
-
Дать оценку разработанной лечебно-диагностической тактики, основанной на бальной системе прогноза странгуляции в лечении ОСТКН.
Научная новизна: разработан и внедрен в клиническую практику новый способ прогноза вероятности странгуляционной формы ОСТКН, основанный на доступных для ургентной хирургии параметрах, позволяющий объективизировать выбор способа лечения и сроки выполнения оперативных вмешательств.
Праісгическая значимость: в работе представлены конкретные схемы принятия тактических решений у больных с ОСТКН в зависимости от вероятности странгуляционной формы непроходимости, при этом предложен алгоритм выполнения диагностических мероприятий.
Положения выносимые на зашиту: разработанный и внедренный в клинику способ объективизации прогноза странгуляции на основе бальной системы привел к улучшению диагностики этой формы непроходимости с 66,6% до 93,3% и своевременному выполнению операций, наметив тенденцию к снижению числа послеоперационных осложнений с 36,3% до 16,6% и летальности с 9% до 3%.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, хирургического отделения ГКБ № 51 г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ.
Апробация работы: диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения
диссертации изложены и обсуждены: на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; на VI Московской ассамблее Здоровье Столицы, Москва, 2007, на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011; на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2006,2009,2012 г.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение МКИ А61В17М0 "Способ ранней дифференциальной диагностики обтурационной и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости".
Структура и объем работы: диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 244 наименование, в том числе 149 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 6 рисунков и 3 приложения.
![Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью [Электронный ресурс]](/i/i/4346/193710.png "Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью [Электронный ресурс] Игнатьев Владимир Валентинович")
