Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. 11
1.1. Методы обследования больных со сложными формами хронического парапроктита . 14
1.2; Методы лечения ббльных со сложными формами хронического парапроктита. .21
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика больных хроническим парапроктитом ... 44
2.2. Клинико-статистическая характеристика больных со сложными формами хронического парапроктита 51
2.3. Методы обследования больных .:..55
2.3Л Клинические методы исследования. ...;. 56
232. Инструментальные методы исследования .':.'... 61
213.3. Бактериологическое исследование 62
2.3.3. Ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки; —... 64
2.3.4. Исследование функции анального сфинктера. 73
2.3.6. Методы статистической обработки и доказательной медицины: 75
ГЛАВА 3. Традиционные методы хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита . 78
3.1. Сегментарная проктопластика с боковым смещением слизисто- подслизистого лоскута прямой кишки . 79
3.2. Сегментарная проктопластика с низведением слизисто-подслизистого лоскута 86
3.3. Иссечение параректального свища лигатурным способом 89
ГЛАВА 4. Разработанный комплекс лечения больных со сложными формами хронического парапроктита 91
4.1. Применение фотодинамической терапии в лечении больных со сложными формами хронического парапроктита 91
4.2. Сегментарная проктопластика с использованием полипропиленового имплантанта 97
4.3. Применение комплекса лечебной гимнастики у больных хроническим парапроктитом 103
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных со сложными формами хронического парапрокта 112
5.1. Непосредственные результаты лечения ИЗ
5.2. Отдаленные результаты лечения 119
Заключение 126
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Библиографический указатель 136
- Методы обследования больных со сложными формами хронического парапроктита
- Общая характеристика больных хроническим парапроктитом
- Сегментарная проктопластика с боковым смещением слизисто- подслизистого лоскута прямой кишки
- Применение фотодинамической терапии в лечении больных со сложными формами хронического парапроктита
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический парапроктит является распространенным заболеванием аноректальной области и составляет 0,5 - 4% от числа всех больных хирургического профиля и 15% от числа больных, госпитализированных в специализированные отделения (Кузьминов A.M. и соавт., 2004). В структуре колопроктологических заболеваний параректальные свищи занимают одно из ведущих мест и встречаются в 20 - 40% наблюдений (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984). Сложные формы хронического парапроктита составляют 30 - 45% среди всех форм хронического парапроктита (Блинничев Н.МІ, 1972; Абуладзе Т.В., 1992; Дрыга А.В., 1993; Турутин А.Д., 2007). К сложным формам хронического парапроктита относятся чрессфинктерные свищи, при которых свищевой ход проходит через глубокую порцию наружного анального сфинктера, а также все варианты экстрасфинктерных параректальных свищей. К ним относятся чрессфинктерные свищи у женщин с локализацией внутреннего отверстия в передней полуокружности анального канала, хронический парапроктит с множественными свищевыми ходами, в том числе «подковообразные», многократно рецидивирующие свищи, сопровождающиеся недостаточностью анального сфинктера (Whiteford М.Н. et al., 2005). Хирургическое лечение больных со сложными формами хронического парапроктита всегда сопряжено с травмой анального сфинктера различной степени тяжести.
Основным методом лечения параректальных свищей является хирургическое вмешательство, направленное на устранение внутреннего отверстия параректального свища и иссечение или рассечение свищевого хода. В настоящее время используется более 100 способов хирургического лечения свищей прямой кишки. Консервативные методы лечения имеют вспомогательное значение и применяются, как правило, для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных.
Лечение больных со сложными формами хронического парапроктита занимает особое место в хирургии свищей прямой кишки. Это обусловлено значительными трудностями в определении расположения свищевого хода относительно анального сфинктера и выборе способа радикального устранения параректального свища без повреждения запирательного аппарата прямой кишки (Абуладзе Т.В., 1992). До настоящего времени ведутся дискуссии по поводу применения того или иного вида оперативного вмешательства для лечения больных со сложными формами хронического парапроктита. Наиболее надежным способом устранения свища при сложных формах парапроктита считается проведение лигатуры (Болквадзе Э.Э., 2007; Pikarsky A.J. et al., 2000; Ho K.S. et al., 2001; Isbister W.H. et al., 2001; Zbar A.P. et. al., 2003; Mentes B.B. et al., 2004). Некоторые авторы при лечении экстрасфинктерных свищей, сочетающихся с недостаточностью, анального сфинктера, используют иссечение свища в просвет прямой кишки с одновременной сфинктеролеваторопластикой (Ильин В.А. и соавт., 2005; Помазкин В .И., 2007; Christensen A. et al., 1995). Сторонниками выполнения дозированной сфинктеротомии, проводимой через внутреннее отверстие свища при хирургическом лечении хронического парапроктита, являются В.К. Ан (2001), Е.Е. Чубарова (2006), В.Л Ривкин (2007). Разрабатываются операции с использованием фасциально-мышечного трансплантата из медиальной порции большой ягодичной мышцы для закрытия внутреннего отверстия и остаточной полости после иссечения параректального свища (Татьянченко В.К. и соавт., 2007). Пластические операции, направленные на устранение внутреннего отверстия свища путем смещения слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, считаются многими авторами технически сложными, трудоемкими и недостаточно радикальными для лечения сложных форм хронического парапроктита (Мудров Н.И., 1998; Султанов Г.А. и соавт., 2007). Показания к выполнению таких операций необоснованно сужены из-за опасности некроза аутолоскута и ограничены неосложненными формами параректальных свищей (Наврузов С.Н., 1981; Кузьминов A.M. с соавт., 2004; Мансуров Ю.В. и соавт., 2007; Deny R., 1994; Athanasiadis S. et al., 1996; Zimmerman D.D. et al., 2002). Применению аллопластических материалов и имплантантов в хирургическом лечении хронического парапроктита посвящены единичные публикации (Абуладзе Т.В., 1992).
При использовании общепринятых методов лечения больных сложными формами хронического парапроктита процент рецидивов заболевания достигает 5 - 22,2% (Мустафаев Х.А. и соавт., 1996; Эфеджанян А.К., Агавелян A.M., 2003; Саидов А.С. и соавт., 2005; Мансуров Ю.В. и соавт., 2007). Это обусловлено не устранением во время операции внутреннего отверстия свища, нерадикальным удалением тканей свищевого хода, неполным вскрытием гнойных затеков и неадекватным дренированием ран параректальной клетчатки (Марченко В.К., 1991; Garcia-Aguilar J. et al., 1996; Hyman N., 1999). Рецидивы заболевания нередко связаны с ошибками диагностики в дооперационном периоде и вследствие этого с неправильным выбором способа оперативного вмешательства.
Послеоперационная недостаточность анального сфинктера является достаточно частым осложнением хирургического лечения сложных экстрасфинктерных параректальных свищей и встречается у 5 - 83% оперированных больных (Алиев Э.А., 2007; Кузьминов A.M. и соавт., 2007; Gemsenjager Е., 1996; Hasegawa Н. et al., 2000). Любое оперативное вмешательство, направленное на устранение параректального свища; по мнению М.С. Шешаберидзе (2001), в той или иной мере затрагивает функцию анального сфинктера и сопровождается развитием неврогенной или моторной инконтиненции. Неудачные хирургические вмешательства приводят к рубцовому перерождению мышечной ткани анального сфинктера и способствуют развитию послеоперационной недостаточности.
Сфинктеросохраняющие пластические методы оперативного лечения хронического парапроктита позволяют избежать повреждений анального сфинктера во время операции, а в ряде случаев улучшить его функцию в t послеоперационном периоде (Блинничев Н.М., 1972). Использование современных синтетических материалов для пластического закрытия внутреннего отверстия свища открывает новые возможности в лечении больных со сложными формами хронического парапроктита.
Необходимо дальнейшее совершенствование методов обследования больных хроническим парапроктитом для объективной оценки степени і Рубцовых изменений параректальной клетчатки и мышечных структур анального сфинктера. Наиболее перспективными считаются методы эндоректального ультразвукового сканирования с компьютерной обработкой I полученных данных. Для дифференциальной диагностики хронического I парапроктита и пресакральных дермоидных кист применяется компьютерная t томография малого таза и параректальной клетчатки (de Souza N.M. et al., 1998; Chappl K.S. et al., 2000; Guenod C.A. et al., 2003; Татьянченко B.K. и, соавт., 2007).
Таким образом, поиск новых методов диагностики и лечения больных со сложными формами хронического парапроктита не теряет своей актуальности, так как все еще остается высоким процент неудовлетворительных результатов лечения с развитием рецидивов заболевания и послеоперационной I недостаточности анального сфинктера.
I При этом необходимо критически оценить ближайшие и отдаленные t результаты применяемых методов лечения больных со сложными формами хронического парапроктита с позиций доказательной медицины, а также 1 разработать новые методы диагностики и лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита путем разработки и внедрения в I клиническую практику нового комплекса лечебных мероприятий.
Задачи исследования
1. Провести анализ распространенности и причин развития сложных форм хронического парапроктита.
2. Оценить диагностическую ценность ультразвукового сканирования при обследовании больных со сложными формами хронического парапроктита.
3. Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений при традиционном способе хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый комплекс лечебных мероприятий для больных со сложными формами хронического парапроктита с экстрасфинктерным и глубоким, чрессфинктерным расположением свищевого хода.
5. Определить эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий у больных со сложными формами хронического парапроктита с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Выявлены причины развития сложных форм хронического парапроктита. Установлены диагностические ошибки и технические дефекты, допущенные при первичном хирургическом вмешательстве.
Обоснован алгоритм обследования больных хроническим парапроктитом, включающий в себя высокоинформативное эндоректальное ультразвуковое сканирование.
Впервые в комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных со сложными параректальными свищами включены фотодинамическая терапия и лечебная гимнастика.
Разработана новая сфинктеросохраняющая операция для лечения больных со сложными формами хронического парапроктита с экстрасфинктерным и глубоким чрессфинктерным расположением свищевого хода. Патент РФ на изобретение №2296513 от 11 июля 2007 г.
Практическая значимость
Включение в диагностический алгоритм эндоректального ультразвукового исследования позволяет своевременно и безопасно для больного выявлять гнойные затеки в параректальной клетчатке.
Проведение фотодинамической терапии в предоперационном периоде способствует быстрой подготовке больного к оперативному вмешательству.
Новый способ сфинктеросохраняющей операции позволяет улучшить функциональные результаты, уменьшить количество осложнений и рецидивов, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения. Лечебная гимнастика способствует улучшению функциональных результатов и ускорению течения восстановительного периода.
Внедрение результатов в практику
Основные тактические и технические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Тольятти, 2004), заседании областного общества хирургов им. В.И. Разумовского №825 (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии», посвященной 40 - летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005), втором съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Имеется 1 Патент РФ на изобретение №2296513 от 11.07.2005 г., 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает в себя 411 источников, из них 221 отечественных и 190 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 24 рисунками. і
Положения, выносимые на защиту
1. Эндоректальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, неинвазивным методом обследования больных со сложными формами хронического парапроктита.
2. Новый способ сфинктеросохраняющей операции у больных со сложными формами хронического парапроктита сокращает число рецидивов заболевания.
3. Разработанный комплекс лечебных мероприятий для больных со сложными формами хронического парапроктита улучшает функциональные результаты, сокращает сроки лечения.
Методы обследования больных со сложными формами хронического парапроктита
Результаты лечения больных свищами прямой кишки во многом зависят от правильно установленного клинического диагноза. Диагностика интрасфинктерных и поверхностных чрессфинктерных параректальных свищей не представляет серьезных затруднений. Однако диагностика сложных форм параректальных свищей достаточно трудоемкая и требует от хирурга проведения целого комплекса диагностических мероприятий. Они направлены на определение характера параректального свища по его отношению к волокнам анального сфинктера и локализации внутреннего отверстия свища. Выбор метода лечения обусловлен расположением- гнойной- полости в параректальной клетчатке, Рубцовыми изменениями стенки прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 198 L; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Федоров В.Д., Воробьев Г.И. и соавт., 1994; Александров В.Б. и соавт., 2003; Кузьминов A.M. и соавт., 2004; Gordon P.W., 1981).
При обследовании больных с экстрасфинктерными параректальными свищами используются общепринятые клинические методы: осмотр, пальпация промежности, исследование прямой кишки пальцем, зондирование свищевого хода, проба с красителем. Информативность клинических методов зависит от степени сложности параректального свища (Назаров Л.У., 1966; Аминев A.M., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1987; Parks A.G., 1961; Goligher J.C., 1975; Fasth S.B. et al., 1990). При экстрасфинктерном расположении свищевого хода, резком изменении направления хода свища, сужении его просвета невозможно провести полноценное зондирование для определения возможных дополнительных ходов и гнойных полостей. Проба с красителем в ряде случаев оказывается недостоверной из-за спазма мышц анального сфинктера или рубцовых изменений в области внутреннего отверстия свища. Таким образом, при использовании в диагностике экстрасфинктерных параректальных свищей только клинических методов исследования объем информации оказывается недостаточным для выбора оптимального метода хирургического вмешательства.
Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать свищевой ход, выявить дополнительные ответвления и гнойные затеки в параректальнои клетчатке. При помощи фистулографии можно определить локализацию внутреннего отверстия свища, взаимоотношение свищевого хода с прямой кишкой и костями таза (Туйджанов Х.К., 1970; Мандзюк В.Д., 1971; Шнигер Н.У., 1974; Безлуцкий Г.С., 1979; Болюх А.В:, 1980; Зубайдов А.У., 2000; Ривкин В.Л., 2001; Jostarndt L. et al., 1984; Gemsenjager Е., 1996).
Однако использование фистулографии при хроническом парапроктите имеет ряд ограничений. Выполнение фистулографии технически сложно, требует применения дополнительных устройств и приспособлений. Заполнение контрастным веществом свищевых ходов нередко приводит к обострению хронического воспалительного процесса. Фистулография не дает информации о распространенности воспалительного процесса в тканях, окружающих свищевой ход. Не последнюю роль играет лучевая нагрузка на пациента и исследователя. В настоящее время, с появлением современных малоинвазивных методов обследования больных, показания к применению фистулографии при хроническом парапроктите значительно сузились.
В последние 10 лет отмечается широкое внедрение ультразвуковых методов исследования в диагностике острого и хронического парапроктита (Филиппов Д.Ю., Турутин А.Д., 1995; Орлова Л.П., Капуллер Л.Л. и соавт., 2001; Там Т.И., Бардюк А.Я. и соавт., 2001; Эктов В.Н., Наливкин А.И. и соавт., 2001; Куликовский В.Ф. и соавт., 2005; Discalzo L. et al., 1990; Schratter
Sehn A.U. et al., 1993; Kruskal J.B. et al., 2001; Schwartz D.A. et al., 2001). Применяются различные методы ультразвукового сканирования тазового дна: чреспромежностныи, эндоректальныи, эндовагинальныи. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.
Чреспромежностное ультразвуковое исследование дает возможность четко визуализировать наружный и внутренний анальный сфинктеры (Орлова Л.П., Маркова Е.В., 1995; Law P.J., Bartman C.I., 1989). При этом исследовании можно определить степень расхождения леваторов заднего прохода, их разрывы и атрофические изменения (Дрыга А.В. и соавт., 2003). При эндоректальном УЗИ можно судить о вовлечении в воспалительный процесс стенки прямой кишки, внутреннего и наружного анальных сфинктеров, выявить гнойные затеки в ишиоректальную и пельвиоректальную клетчатку (Орлова Л.П. и соавт., 2007).
Для эндоректального ультразвукового исследования используются диагностические приборы типа SSD - 500 и SSD - 630 фирмы «Aloka» и ректальные линейные датчики с частотой 7,5 МГц или осевые ультразвуковые зонды с ротационным датчиком и изображением в 360 градусов. Вращая датчик по часовой стрелке, определяют структуру наружного и внутреннего анального сфинктеров, состояние слизисто-подслизистого слоя дистальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки, анального канала и параректальных клетчаточных пространств.
Методы эндоректального ультразвукового исследования позволяют достаточно четко визуализировать повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки, что является очень важным при планировании оперативного лечения (Choen S. et al., 1991; Poen A.C. et al., 1998; Orsoni P. et al., 1999; Di Nardo R. et al., 2000). Согласно исследованиям В.Ф. Куликовского (2005), данные ультразвукового сканирования запирательного аппарата прямой кишки четко коррелируют с такими методами диагностики, как анальная манометрия и электромиография.
Общая характеристика больных хроническим парапроктитом
Для реализации цели диссертационного исследования и в соответствии с поставленными задачами проанализирован опыт лечения 902 больных хроническим парапроктитом, проходивших лечение в колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» в период с 1996 по 2006 год. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения этих больных. Выполнены, 902 операции по поводу прямокишечных свищей различной степени сложности, что составило 12,8% от всего объема оперативных вмешательств колопроктологического отделения. 27 больным было отказано в оперативном лечении из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Им было проведено консервативное лечение, направленное на самостоятельное заживление свища" с временным положительным эффектом. Эта группа больных не была включена в наше исследование.
Среди наблюдавшихся нами больных мужчин было 585 (64,9%), женщин - 317 (35,1%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 73 лет. Средний возраст мужчин составил 44,2 + 3,7 лет, женщин - 38,9 + 3j2 лет. Пациентов трудоспособного возраста от 20 до 60 лет было 772 (85,6%) человек.
Все больные прямокишечными свищами распределены в группы в соответствии с классификацией ГНЦ колопроктологии МЗ РФ по отношению свищевого хода к анальному сфинктеру. Распределение больных по виду прямокишечного свища представлено на рис Л. Распределение больных по полу и виду параректального свища представлено в таблице 1.
Подковообразные параректальные свищи выявлены у 65 (7,2%) больных. Рецидивирующее течение заболевания отмечено у 179 (17,9%) больных.
Сегментарная проктопластика была выполнена 105 (92,9%) больным. Лигатурный способ иссечения чрессфинктерных прямокишечных свищей использовался при многократно рецидивирующих свищах и выраженном рубцовом процессе, занимающем половину окружности анального канала у 8 (7,1%) пациентов.
Большая часть больных - 163 (85,3%), страдающих экстрасфинктерными свищами прямой; кишки; оперирована с применением сфинктеросохраняющих методик и лишь,у незначительного числа пациентов?,- 28 (14,7%) применен лигатурный способ иссечения свища. Учитывая общность подходов к лечению больных с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами, мы сочли возможным объединить их в одну группу для детального исследования. Таким образом, из всех наблюдаемых больных 304(33 ,7%) пациента составили группу больных сложными: формами хронического парапроктйта. Термин «сложные формы хронического парапроктйта», по нашему мнению, объединяет те прямокишечные свищи, при которых хирургическое лечение связано с высоким риском повреждения анального сфинктера и развития анальной недостаточности. К сложным формам хронического парапроктйта относятся свищи, при которых свищевой ход пересекает более 30-50% наружного анального сфинктера. К ним же относятся передние свищи у женщин; свищи с множественными свищевыми ходами, рецидивирующие СВИЩИ; или сопровождающиеся недостаточностью анального сфинктера, а также свищи развившиеся на фоне болезни Крона (WhitefordM.H.etal., 2005).
Больные с глубокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами были распределены по степени сложности прямокишечного свища в соответствии с классификацией, предложенной Ю.В. Дульцевым и К.Н. Саламовым в 1981 году. Распределение больных по степени сложности параректального свища представлено в таблице 2.
Изучение анамнеза заболевания у наблюдавшихся больных показало; что основными причинами, влияющими на формирование сложных форм хронического парапроктита, являются следующие: длительные сроки от начала заболевания до оперативного лечения, поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. Так, из 304 больных сложными формами хронического парапроктита 198 (65,1%) обратились за медицинской помощью на 5-й день заболевания.
У 107 (35,2%) больных с острым ишиоректальным и пельвиоректальным парапроктитом имелись трудности в установлении правильного диагноза. Большая часть пациентов с острым парапроктитом 237 (77,9%) была оперирована хирургами общего профиля. При обследовании больных и изучении первичных медицинских документов выявлены дефекты хирургической техники при вскрытии острого парапроктита. Так использование местной инфильтрационной анестезии у 96 (31,6%) больных не позволило провести полноценное обследование гнойной полости. Иссечение пораженной анальной крипты и рассечение первичного гнойного хода выполнено только у 37 (12,2%) пациентов. У 86 (28,3%) больных выявлены дефекты дренирования гнойной полости при вскрытии острого ишиоректального и пельвиоректального парапроктита, что привело к повторным операциям, вскрытию и дренированию гнойных затеков, длительному течению послеоперационного периода.
Всем больным со сложными формами хронического парапроктита проведено радикальное хирургическое лечение. Способы хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита представлены в таблице 3.
Сегментарная проктопластика с боковым смещением слизисто- подслизистого лоскута прямой кишки
Операция иссечения параректального свища с боковым перемещением слизисто-подслизистого слоя прямой кишки разработана в клинике госпитальной хирургии СамГМУ профессором Н.М. Блинничевым в 1963 -1964 годах и подробно описана им в докторской диссертации «Острый и хронический парапроктит» в 1972 году. Эта операция применяется для лечения больных с экстрасфинктерными параректальными свищами и направлена на разобщение дефектов в мобилизованном слизисто-подслизистом слое и неподвижном мышечном слое прямой кишки.
После выполнения анестезии производится тщательное пальцевое исследование прямой кишки, совмещенное с зондированием свищевого хода для окончательного определения отношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера и уточнения локализации внутреннего отверстия свища. В обязательном порядке производится прокрашивание свищевого хода раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего с 3% раствором перекиси водорода в соотношении 1:1. Игла для введения красителя должна находиться строго в просвете свищевого хода для профилактики образования ложного хода и окрашивания тканей за пределами свищевого хода. От правильного определения характера прямокишечного свища и локализации внутреннего отверстия во многом зависит исход оперативного вмешательства.
Во время первого этапа операции производится расслаивание стенки промежностного отдела прямой кишки на стороне расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Введение в подслизистый слой 0,25% раствора новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в отношении 1/100 позволяет избежать повреждений слизистой оболочки при рассечении рубцов и уменьшить интраоперационную кровопотерю.
Поперечный разрез кожи анальной области выполняется в 0,3 - 0,5 см от переходной линии по задней или передней полуокружности анального канала в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища. Сохранение кожной кромки мобилизованного трансплантата является важным моментом операции, позволяющей надежно фиксировать смещенный лоскут к перианальной коже. При этом сохраняется сенсорная чувствительность тканей анального канала, предотвращается выбухание слизистой оболочки в послеоперационном периоде, оптимизируются процессы регенерации однородных тканей.
После разреза кожи выполняется тоннелизация подслизистого слоя прямой кишки с использованием специального скальпеля с лезвием в виде округлой пластины, заточенной с трех сторон. При этом происходит пересечение свищевого хода в поперечном направлении. Мобилизация слизисто-подслизистого лоскута выполняется в стороны до половины окружности прямой кишки и на 3 - 4 см выше пересеченного свищевого хода. Уровень мобилизации слизисто-подслизистого лоскута зависит от высоты расположения внутреннего отверстия свища. Чем выше оно расположено, тем на большую высоту выполняется мобилизация лоскута. Толщина слизисто-подслизистого трансплантата составляет 0,4 - 0,6 см. При грубых Рубцовых изменениях слизистой оболочки и подслизистого слоя анального канала в области внутреннего отверстия свища трансплантат выкраивается большей толщины для профилактики некроза в послеоперационном периоде. Слизисто-подслизистый лоскут после мобилизации становиться подвижным и имеет хорошее кровоснабжение за счет сохранения сосудов подслизистого слоя. Отделенный от мышечной стенки слизисто-подслизистый лоскут имеет небольшой дефект соответствующий внутреннему отверстию свищевого хода (рис. 11). На том же уровне на месте пересеченного свищевого хода при отведении лоскута кверху находится отверстие в мышечном слое прямой кишки, ведущее в периферический отрезок свищевого хода. разобщении ушитых отверстий путем бокового перемещения мобилизованного аутотрансплантата. Часть свищевого хода, расположенная в мышечной стенке, выскабливается ложкой Фолькмана, обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Дефект в мышечной стенке кишки ушивается двухрядным кетгутовым швом. Герметизация внутреннего отверстия свища в мышечной стенке прямой кишки является наиболее ответственным и кропотливым этапом операции. Внутреннее отверстие свища в аутотрансплантате ушивается со стороны подслизистого слоя хромированным кетгутом узловыми двухрядными швами (рис.12). Следует избегать сквозного прокалывания слизистой оболочки прямой кишки и проникновения иглы и шовной нити в просвет прямой кишки, для предотвращения инфицирования раны подслизистого пространства.
Применение фотодинамической терапии в лечении больных со сложными формами хронического парапроктита
Для проведения ФДТ в качестве источника света нами использовался, аппарат серии «Кристалл М», который позволяет генерировать лазерное излучение в видимом спектре 635, 660 и 675 нм с максимальной мощностью-3 Вт. В комплект к аппарату входят три стандартных световода и две пары защитных очков. Аппарат «Кристалл М» является переносным лазерным устройством на полупроводниковых диодах, работающим в непрерывном и импульсном режиме (рис.15). Все полупроводниковые лазеры обладают рядом преимуществ: имеют малую массу, не нуждаются в юстировки зеркал, не имеют водяного охлаждения, не требуют заземления. Они могут работать на длинных и тонких световодах, обладают простой системой накачки в виде генератора тока и имеют неограниченный срок службы.
Для лечения, сложных форм хронического парапроктита нами применялся фотосенсибилизатор второго поколения «Фотодитазин» (рис. 16). Исходным сырьем для его производства является микроводоросль «Spirulma platensis», содержащая в себе хлорофилл А.
«Фотодитазин» обладает мощной полосой поглощения в красной длинноволновой области спектра X max 662 нм, где биологические ткани обладают большим пропусканием и флуоресценцией в полосе 660 - 680 нм (по полуширине). Препарат прекрасно растворяется в воде, не образуя агрегированных форм. Высокая фотодинамическая активность, обусловлена способностью «Фотодитазина» связываться с клеточными мембранами воспаленных тканей и микробных тел. При введении его в организм максимум накопления препарата в тканях наступает через 1,5-2 часа. Индекс контрастности по отношению к нормальной ткани равен 10, при практически полном выведении препарата из организма влечение 28 часов.
Для внутривенного введения «Фотодитазин» выпускается в ампулах 0,35% раствора 10 мл, для наружного применения в виде геля 0,1% раствора 25 г. В соответствии с Федеральным законом РФ от 22.06.98- г. №86 ФЗ «О лекарственных средствах» «Фотодитазин» занесен в лекарственный реестр лекарственных средств за №ЛС-001246 от 10.02.2006 г.
Методика проведения фотодинамической терапии За 24 часа до оперативного вмешательства1 в условиях операционной производилось канюлирование наружного отверстия экстрасфинктерного свищевого хода тонким полиэтиленовым катетером (рис. 17). В свищевой ход под небольшим давлением вводился препарат «Фотодитазин» в количестве 1,5 - 2,5 мл 0,35% раствора (рис 18). Введение препарата продолжалось до выделения последнего из внутреннего отверстия параректального свища. После экспозиции в течение 60 - 90 минут в просвет свищевого хода вводился световолоконный проводник, по которому в свищевой ход подавалось лазерное излучение (рис. 19).
Предоперационная фотодинамическая терапия применена нами в комплексном лечении у 63 больных с экстрасфинктерными и глубокими чрессфинктерными параректальными свищами.
После проведения фотодинамической терапии наблюдается значительное сокращение гнойного отделяемого из свищевого хода и уменьшение болей в анальной области. Посев отделяемого из свищевого хода для определения вида патогенной флоры через 24 часа после сеанса фотодинамической терапии показал отсутствие роста бактерий у 44 (84,6%) из 52 обследованных больных.
В группе-больных, которым была проведена фотодинамическая терапия, в послеоперационном периоде наблюдалось значительное снижение частоты нагноения операционных ран. Сроки дренирования гнойной полости и операционной раны параректальной клетчатки сократились с 16,45 ± 0,29 дней в контрольной группе до 8,13 ± 0,74 дней в основной группе больных. Различия статистически достоверны (Р 0,005).
Фотосенсибилизаторы обладают выраженной световой токсичностью. гУ больных, получающих ФДТ, при нарушении светового режима могут развиться гиперемия и отек открытых поверхностей кожи, конъюнктивиты и дерматиты различной степени выраженности. Накопление фотосенсибилизатора в коже после его введения в терапевтических дозах достаточно для генерации синглентного кислорода под воздействием солнечного облучения. Механизм развития фотодерматоза связан с повреждением синглентным кислородом клеток и высвобождением гистамина, что в свою очередь приводит к развитию патофизиологических изменений, выраженных в виде отека и гиперемии.
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")
