Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы диагностики и лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология тромбозов глубоких вен 10
1.2. Патогенез венозных тромбозов 13
1.3. Факторы риска развития тромбозов глубоких вен 17
1.4. Клиника и диагностика тромбозов глубоких вен 25
1.5. Лечение острых тромбозов глубоких вен 33
Глава 2. Характеристика собственных наблюдений. Методы обследования больных 45
2.1. Общая характеристика больных 45
2.2. Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен 57
2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование венозной системы у пациентов с острым тромбозом глубоких вен 59
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования у пациентов с острым; тромбозом глубоких вен 65
2.3. Основные схемы лечения больных острыми тромбозами глубоких вен 74
2.4. Онкологические аспекты острых тромбозов глубоких вен 83
2.4.1. Анамнестически известные онкологические заболевания у больных ОТГВ 83
2.4.2. Впервые выявленные онкологические заболевания у больных ОТГВ 87
2.4.3. Хирургические вмешательства у онкологических больных с ОТГВ 89
Глава 3. Результаты лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен 94
3.1. Критерии оценки качества проведенного лечения 94
3.2. Результаты лечения больных с эмболоопасными тромбозами глубоких вен 99
3.3. Результаты лечения больных с неэмболоопасными тромбозами глубоких вен 107
3.4. Результаты лечения больных ТГВ с онкологическими заболеваниями 115
Заключение 126
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Приложения 150
Список литературы 152
- Факторы риска развития тромбозов глубоких вен
- Ультразвуковое ангиосканирование венозной системы у пациентов с острым тромбозом глубоких вен
- Анамнестически известные онкологические заболевания у больных ОТГВ
- Результаты лечения больных с неэмболоопасными тромбозами глубоких вен
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), является актуальной и социально значимой клинической проблемой, так как относится к наиболее распространенной и представляющей реальную опасность для жизни пациентов патологией [В.С.Савельев, 2001, И.Н. Бокарев, 2008].
Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей в общей популяции встречаются в 50–160 случаев на 100000 населения [R.H. White, 2003]. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), несущим угрозу летального исхода, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Особенно опасны в плане развития массивной легочной эмболии проксимальные тромбозы в бассейне нижней полой вены, которые являются причиной ТЭЛА в 90% случаев [В.С. Савельев, 2001, В.Б. Яковлев, 2002].
В ряде случаев ТГВ может являться первым проявлением скрыто протекающего онкологического процесса, наиболее часто в органах ЖКТ, легких, молочной железе, матке, яичниках [А.Д. Макацария, 2008 A.Y. Lee, 2003]. Вопрос о том, является ли тромбоз признаком рака ранних или поздних стадий, обсуждается в научной среде. По результатам одних исследователей, до 65% больных ТГВ имеют ранние стадии рака. [M. Monreal, A. Piccioli, 2004]. Другие авторы приводят данные о том, что тромбоз является проявлением рака поздних стадий [H.T Sorensen., 2000, H.K.Chew, 2006]. Существующие противоречия требуют проведения дополнительных исследований.
Наибольшее число новообразований выявляется в первый год после тромботического эпизода, особенно – в первые 6 месяцев [Ahmed Z, 1996]. Эти факты говорят о том, что требуется уточнение стандартов онкопоиска и разработка рекомендаций по катамнестическому обследованию пациентов с венозным тромбозом, равно как и разработка тактики проведения «больших» онкологических операций в условиях существующего ТГВ.
В России на протяжении многих лет общепризнанной является хирургическая тактика лечения при наличии эмболоопасного тромба [В.С. Савельев, 2001]. Однако ряд зарубежных авторов отстаивают позицию применения активной хирургической тактики лишь у ограниченного количества лиц с илиофеморальным тромбозом, при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, а также при рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА [C. Kearon et al, 2008, J.I. Arcelus et al, 2003].
Большое количество больных с флеботромбозами госпитализируются по направлениям скорой помощи в общехирургические стационары, где решение вопросов диагностической и лечебной тактики имеет ряд особенностей: не всегда соблюдаются стандарты обследования больных с ТГВ, антикоагулянтная терапия в ряде случаев оказывается неэффективной, так как проводится без учета рекомендаций, изложенных в руководствах по флебологии, без тщательного лабораторного контроля. Отсутствуют единые алгоритмы выбора оптимальной тактики в зависимости от уровня и характера тромботического поражения, а важнейшие тактические решения зачастую базируются на субъективном представлении о состоянии больного. В большинстве случаев при наличии флотирующего тромба больных переводят в специализированные сосудистые стационары для выполнения хирургических методов профилактики ТЭЛА, которые оправданы далеко не у всех из них, как с позиции возможных серьезных осложнений, так и с точки зрения экономической целесообразности [А.И Кириенко., 2007, C. Kearon et al, 2008].
Разработка рекомендаций по комплексному обследованию и лечению больных острым тромбозом глубоких вен в условиях поступления большого количества пациентов с подозрением на данное заболевание в общехирургический стационар определила цель нашего исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных острыми тромбозами глубоких вен на основании применения оптимальной клинико–диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования:
-
Оценить достоверность клинической диагностики ТГВ у больных, поступивших в стационар с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (с синдромом «отека нижней конечности»).
-
Доказать приоритет ультразвуковых методов обследования больных в диагностике тромбоза глубоких вен при поступлении большого количества больных в общехирургический стационар.
-
Разработать тактику и оптимальный объем комплексного консервативного лечения у больных тромбозами глубоких вен в зависимости от характера и локализации тромботического процесса.
-
Оценить необходимость проведения онкопоиска у больных острыми тромбозами глубоких вен.
-
Проанализировать ближайшие результаты консервативного лечения больных с ТГВ в условиях общехирургического стационара.
-
Доказать возможность эффективного консервативного лечения больных проксимальными эмболоопасными тромбозами магистральных вен в общехирургическом стационаре.
Научная новизна.
-
Дана оценка эффективности целенаправленного системного обследования больных с подозрением на острый ТГВ нижних конечностей с обязательным проведением ультразвукового ангиосканирования (УЗАС);
-
Впервые обоснована эффективность консервативного лечения больных проксимальными флотирующими тромбозами глубоких вен нижних конечностей в условиях общехирургического стационара при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
-
Уточнены оптимальный объем нехирургического лечения и тактика
ведения больных острыми ТГВ в зависимости от локализации и характера тромба;
-
Впервые на основании изучения ближайших результатов лечения аргументировано доказана необходимость проведения целенаправленного онкопоиска у больных с ТГВ.
Практическая значимость работы.
Впервые дана комплексная оценка большого количества больных, поступающих в общехирургический стационар с синдромом «отека нижней конечности». Показаны необходимость выполнения и преимущества ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбоза глубоких вен.
Результаты исследования показывают необходимость проведения онкопоиска у всех больных с ТГВ. Показана возможность выполнения полостных операций на фоне острого тромбоза глубоких вен в условиях общехирургического стационара с одномоментным выполнением пликации нижней полой вены как метода хирургической профилактики ТЭЛА.
Доказана возможность проведения эффективного консервативного лечения больных с проксимальными эмболоопасными тромбозами в условиях общехирургического стационара.
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанная оптимальная схема клинико–диагностической и лечебной тактики у больных острыми тромбозами глубоких вен внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы. Основные научные положения и результаты используются в преподавательском процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Более чем у трети больных, поступающих в клинику с синдромом «отека нижней конечности» диагноз острого тромбоза глубоких вен нижней конечности не подтверждается;
-
Основным скрининговым методом обследования всех больных с подозрением на острый тромбоз глубоких вен является дуплексное и триплексное ангиосканирование (УЗАС);
-
Тактика и оптимальный объем консервативного лечения у больных острыми тромбозами глубоких вен находятся в прямой зависимости от локализации и характера тромботических масс;
-
Больные с проксимальными эмболоопасными тромбозами магистральных вен могут эффективно и безопасно лечиться в общехирургическом стационаре при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
-
Всем больным с острыми тромбозами глубоких вен необходимо проводить диагностический «онкопоиск» для выявления онкологических заболеваний.
-
Выявленный на фоне диагностированного проксимального эмболоопасного тромбоза абдоминальный рак (преимущественно ободочной кишки) можно оперировать радикально с одномоментным выполнением пликации нижней полой вены как метода хирургической профилактики ТЭЛА.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива городской клинической больницы № 61 4 марта 2011 года. Материалы работы изложены на Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21–24 февраля, Москва, 2008г., в материалах VII Научно–практической конференции Ассоциации флебологов России, 15–16 мая Москва, 2008г., в материалах VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, реферируемых ВАК.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 65 отечественных и 126 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 16 рисунками, 1 схемой.
Факторы риска развития тромбозов глубоких вен
Основными причинами тромбообразования, сформулированными еще 150 лет назад немецким патологом Рудольфом Вирховым, являются [10]: — повреждение сосудистой стенки; — повышенная склонность крови к свертыванию (гиперкоагуляция) — замедление скорости кровотока. Процесс тромбообразования представляет собой каскад ферментативных реакций, в результате которого образуются нити фибрина, являющиеся основой тромба. Принципиально каскад свёртывания представляет собой цепь реакций активации проферементов или неактивных предшественников (зимогенов) в активные ферменты, что приводит к значительному ускорению реакций в следующих звеньях каскада [10]. Активация системы свертывания, приводящая к гиперкоагуляции, осуществляется по трем путям: 1. Внешний путь активируется выделением тканевого фактора из поврежденных тканей (травма, роды, некроз). 2. Внутренний путь подразумевает контакт крови с неэндотелиальной поверхностью. Оба пути сходятся на активации фактора X, что приводит к превращению протромбина в тромбин. 3. Третий путь подразумевает непосредственную активацию фактора Ха клеточными протеазами, что особенно характерно при активном онкологическом процессе [59]. На знании механизмов тромбообразования основано лечение ТГВ и создание маркеров диагностики нарушений в системе гемостаза [141]. Повреждение сосудистой стенки ведет за собой высвобождение тромбопластических субстанций, главной из которых является тканевый фактор. Последний взаимодействует с фактором VII свертывания крови, что является пусковым звеном включения внешнего каскада фибринообразования. Комплекс тканевого фактора и активированного им фактора Vila приводит к активации фактора VIII, кальция и фосфолипидной поверхности. Активированный фактор Ха при взаимодействии с фактором Va, кальцием и фосфолипидной поверхностью превращает протромбин в тромбин. Последний приводит к образованию фибрин-мономеров путем отщепления фибринопептидов А и В от молекулы фибриногена. Молекулы фибрина, объединяясь, образуют нестабильный фибрин. При помощи фактора XIII нестабильный фибрин превращается в стабильный [10, 12]. Включение внутреннего пути формирования фибрина становится возможным, когда происходит активация фактора XII свертывания крови — фактора Хагемана. Фактор ХИа приводит к последовательной активации факторов XI, DC, VIII. После чего описанный выше путь фибринообразования повторяется [12]. К системе гемостаза помимо факторов свёртывания относятся естественные антикоагулянты, препятствующие нецелесообразному тромбообразованию, и фибринолитическая система, обеспечивающая восстановление проходимости сосудов после формирования тромбов [22]. Выделяют первичные и вторичные антикоагулянты. Первичные антикоагулянты подразделяются на три группы [12]: 1. Сывороточные протеазы: кофактор гепарина — антитромбин III, кофактор гепарина П. 2. Система протеина С и его кофактора протеина S. 3. Ингибитор комплекса тканевой тромбопластин - фактор Vila, который еще называется ингибитором пути тканевого фактора (TFPI - tissue factor passway inhibitor). Вторичные антикоагулянты являются продуктами превращения факторов свертывания крови и их фрагментами [12]. Роль фибринолитической системы сводится в основном к эндогенному фибринолизу. К этой системе относится плазминоген, который под действием тканевого активатора плазминогена и урокиназы превращается в плазмин и растворяет нити фибрина [10]. Недостаток (качественный или количественный) любого из факторов антисвертывающей системы или активаторов фибринолиза создает условия для тромбообразования [71, 135]. Неотъемлемая роль в процессе тромбообразования принадлежит состоянию эндотелия сосудистой стенки [22,43]. Основная роль эндотелия в физиологических условиях - поддержание крови в жидком состоянии за счет предотвращения адгезии к нему кровяных пластинок. Атромбогенность интимы сосудов объясняется тем, что неповрежденный эндотелий продуцирует такие биологически активные вещества как простациклин (ингибитор активации тромбоцитов), тканевый активатор плазминогена (активатор фибринолиза), ингибитор тканевого пути свертывания крови TFPI (естественный антикоагулянт), оксид азота, обладающий способностью к вазодилатации и ингибиции тромбоцитов, энзим эктонуклеотидаза (апираза), который способствует блокаде тромбоцитарной активности [10, 12]. Клетки эндотелия содержат в мембране гликопротеин тромбомодулин, который связывает и инактивирует тромбин, способствует активации естественного антикоагулянта — протеина С [10].
Вместе с тем, поврежденный эндотелий утрачивает тромборезистентность, и наоборот, продуцирует вещества, которые вызывают активацию коагуляции: фактор Виллебранда ( активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов), тканевой тромбопластин или тканевой фактор (инициирует внешний путь свертывания крови), а также ингибиторы фибринолиза -PAI-1 и PAI-2 [10,12].
Помимо состояния эндотелия сосудистой стенки важную роль в процессе свертывания крови играют тромбоциты, скопления и склеивание которых происходит у мест повреждения сосудистой стенки. Как отмечает З.С. Баркаган, «функционально-морфологическая связь стенок сосудов и тромбоцитов настолько тесна, что они объединяются большинством исследователей в единую систему, обозначаемую как сосудисто— тромбоцитарный, или первичный гемостаз» [10].
По современным представлениям, при развитии венозных тромбозов имеется выраженная активация тромбоцитов: повышенная адгезивность и агрегационные свойства. [12].
Тромбоциты способствуют усилению образования фибриновой сетки путем формирования тромбоцитарной пробки через взаимодействие своих гликопротеидов - lb, lib—Ilia с субэндотелиальными субстанциями [12]. Процесс фибринообразования запускается тромбоцитами через активацию фактора XII, путем стимулирования внутреннего пути коллагеном без участия фактора XII, за счет образования фактора Ха, а также с помощью тромбоцитарного фактора 3, участвующего в формировании рыхлой тромбоцитарной пробки. Увеличение уровня фактора 3 служит одним из признаков претромбоза [12].
Ультразвуковое ангиосканирование венозной системы у пациентов с острым тромбозом глубоких вен
Нами проведен анализ анамнеза и результатов клинико-инструментального обследования у пациентов с рецидивными тромбозами. Тромбозы глубоких вен различной локализации выявили в анамнезе у 162 пациентов (14,4%) (98 мужчин и 64 женщин). Средний возраст пациентов с рецидивным тромбозом составил 61,2 года. 14 пациентов перенесли ТЭЛА в анамнезе, у 28 пациентов ранее были установлены кава—фильтры.-У 136 пациентов в анамнезе имелся 1 тромботический эпизод, у 26 пациентов 2 и более эпизодов. У 4 пациентов в анамнезе наряду с тромбозом вен отмечались и артериальные тромбозы. Уровень тромботического поражения у пациентов с рецидивным ТГВ отражен в таблице 7.
Таким образом, проведенный нами комплекс клинико-диагностических мер позволил подтвердить диагноз тромбоза глубоких вен у 63,2% пациентов, поступивших в ГКБ №61 г. Москвы с подозрением на флеботомбоз. У 36,8% пациентов диагноз не подтвердился и отечно-болевой синдром был обусловлен другими заболеваниями. Ультразвуковое ангиосканирование оказалось методом, позволяющим с высокой точностью подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза, определить уровень тромботической окклюзии и характер верхушки тромба. У большинства пациентов в нашем исследовании выявили ТГВ проксимальной локализации (73,7%). Флотацию верхушки тромба выявили почти у четверти больных (24,6%). Основную массу составили пациенты пожилого и преклонного возраста с различными сопутствующими заболеваниями, в том числе онкологическими, что привлекло наше внимание и потребовало. проведения целенаправленного онкопоиска у пациентов с ТГВ для разработки практических рекомендаций по клинико-диагностической и лечебно-профилактической тактике у данной группы больных.
Все пациенты, доставленные в приемное отделение ГКБ № 61 г. Москвы с подозрением на острый тромбоз глубоких вен подвергались обязательному обследованию. Обследование включало целенаправленный сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, исследование рутинных лабораторных показателей крови и мочи, инструментальные методы обследования (ЭКГ, рентгенографию грудной клетки), при необходимости консультацию терапевта, гинеколога.
При сборе жалоб и анамнеза выявляли характерные для тромбоза глубоких вен жалобы, основными из которых являлись отек и боль в конечности, цианоз кожных покровов конечности, развившиеся внезапно. Выясняли длительность существования «жалоб», их характер. В процессе выяснения жалоб активно выявляли симптомы предполагаемой легочной эмболии: боли в грудной клетке, одышку, кровохарканье. При сборе анамнеза уделяли большое внимание целенаправленому выявлению факторов риска развития флеботромбоза у каждого пациента.
Клинический осмотр пациента проводили в хорошо освещенном кабинете. Осматривали больного в горизонтальном положении. При осмотре обращали внимание на конституциональные особенности пациента, проводили перкуссию и аускультацию сердца и легких, измерение температуры тела, ЧДД, ЧСС, АД, пальпацию живота, ректальное исследование, в обязательном порядке пальпацию регионарных лимфоузлов, молочных желез у женщин, грудных желез у мужчин. Всех женщин осматривал дежурный врач-гинеколог.
Изучение локального статуса проводилось в положении пациента лежа. При осмотре конечностей обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие отека, трофических изменений кожи, состояние поверхностных вен, определение температуры кожных покровов, наличие термоасимметрии. При помощи измерительной градуированной ленты проводили измерение длины окружности конечности на разных уровнях с последующим сравнением длины окружностей пораженной и здоровой конечности.
Большое внимание при изучении локального статуса обращали на характер, локализацию, длительность существования отека конечности, а также на характер болевого синдрома, так как тщательное изучение данных симптомов позволяет уже на доинструментальном этапе произвести дифференциальную диагностику 11 В с другими заболеваниями конечностей, сопровождающимися отечно-болевым синдромом. Так, у многих больных определяли локальный отек в области сустава, сопровождающийся болевым синдромом и ограничением движений в суставе, характерный для остеоартроза или артрита. В ряде случаев определяли мягкий отек дистальных отделов конечности, имеющий «подушкообразный» вид на тыле стопы, характерный для лимфостаза. У многих пациентов отек, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, гиперемией кожных покровов, повышением температуры тела был обусловлен эритематозной формой рожистого воспаления.
Помимо осмотра, проводили пальпацию конечности в проекции мышц, суставов, сосудисто-нервных пучков. Пальпаторная болезненность в проекции икроножной мышцы при ее сдавлении в переднезаднем направлении (симптом Мозеса) и тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) являлись характерными симптомами для ТГВ нижних конечностей. Определяли пульсацию периферических артерий нижних конечностей для выявления сопутствующей артериальной патологии.
Анамнестически известные онкологические заболевания у больных ОТГВ
Основными целями консервативного лечения тромбозов у исследуемых пациентов на стационарном этапе являлись: предупреждение прогрессирования тромбоза в проксимальном направлении; достижение трансформации флотирующего тромба в окклюзивный; предотвращение развития легочной эмболии; предотвращение развития ретромбозов; улучшение показателя «качество жизни» у перенесших тромбоз пациентов в отдаленном периоде. Тактику лечения пациентов в каждом конкретном случае определяли в зависимости от степени риска развития ТЭЛА. Степень риска ТЭЛА оценивали в зависимости от локализации проксимальной границы тромба, характера тромбоза (эмболоопасный или неэмболоопасный), протяженности флотации тромба по данным УЗАС. На основании данных, полученных при УЗАС, определяли возможность проведения консервативной терапии. При этом учитывали также тяжесть сопутствующей патологии и факторы, явившиеся причиной развития тромбоза.
Основу консервативного лечения больных острыми тромбозами магистральных вен составляла антикоагулянтная терапия, которую осуществляли с помощью антикоагулянтов с различным механизмом действия: прямых (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) и непрямых антикоагулянтов. Гепаринотерапию, как патогенетически обоснованный метод лечения, направленный на прекращение прогрессирования тромбоза в кратчайшие сроки, выполняли у большинства больных в качестве монотерапии.
При выраженном болевом синдроме назначались нестероидные противовоспалительные средства на короткий срок (5-7 дней).
При лечении пациентов с ТГВ применялись 2 схемы антикоагулянтной терапии: короткая и длинная, которые предполагали последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и непрямых антикоагулянтов. Из непрямых антикоагулянтов у всех пациентов был использован варфарин. Схемы отличались сроками назначения варфарина. Использовали ранний и отсроченный режим назначения АКНД.
У 134 (13,2%) больных с сопутствующими онкологическими заболеваниями в соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями гепаринотерапию проводили низкомолекулярными гепаринами [34, 53, 89, 111]. Из 134 у 99 пациентов, с известными онкозаболеваниями в анамнезе НМГ вводили с первых суток лечения. У 35 больных с впервые выявленными в процессе обследования в нашей клинике злокачественными опухолями проводили перевод с НФГ на НМГ сразу после обнаружения рака. В связи с опасностью геморрагических осложнений от назначения АКНД при онкотромбозах воздерживались, поэтому лечение по вышеописанным схемам у данных пациентов не применяли [10, 34]. Терапию у всех онкологических больных проводили лечебными дозами НМГ в течение 8-10 суток с последующим переводом на профилактические дозы препарата.
Короткая и длинная схемы терапии применены у 883 больных (86,8%). Из них НМГ использовали у 13 больных (4 пациента - короткая, 9 - длинная схема), НФГ - у 870 больных (97 больных — короткая, 773 — длинная схема).
Таким образом, НФГ использовали у 870 (85,5%) больных и НМГ - у 147 (14,5%) пациентов. Большинство пациентов, получавших НМГ, составили больные со злокачественными новообразованиями — 134(91,2%) больных.
Антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином начинали сразу же после верификации тромбоза по данным ультразвукового ангиосканирования. Лечение начинали с болюсного внутривенного введения 5.000 ЕД нефракционированного гепарина. При отсутствии противопоказаний начальную суточную дозу НФГ подбирали из расчета 400 - 450ЕД на 1 кг массы больного. Препарат вводили подкожно дробно через каждые 8 часов, 3 раза в сутки в область передне—латеральной стенки живота. При этом использовали тонкую короткую иглу, которую вводили глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживая ее между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Каждый раз чередовали места введения препарата.
Терапию НФГ проводили под контролем АЧТВ, которое определяли через 4 часа (или на следующий день), при этом старались подобрать индивидуальную эффективную дозу НФГ так, чтобы АЧТВ, определяемое через 4 часа было увеличено в 1,5—2,5 раза выше нормы (или при определении непосредственно перед очередной инъекцией на 15—20% выше нормы). После подбора оптимальной суточной дозы НФГ АЧТВ определяли ежедневно или через день.
Для лечения больных тромбозами глубоких вен применяли следующие низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрия (клексан) — лечебная доза составляла 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки, и надропарин кальция (фраксипарин), лечебную дозу которого рассчитывали следующим образом — 0,1 мл/10 кг массы тела больного 2 раза в сутки.
Эффективность терапии НМГ оценивали по динамике клинической картины (регрессу отечно-болевого синдрома) и данным УЗАС, выполняемого при необходимости (у пациентов с флотирующими тромбами). Определение показателей коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, MHO) не имело решающего значения при лечении НМГ. Мы не имели технической возможности определять активность Ха фактора.
В процессе проведения курса антикоагулянтной терапии всем больным параллельно с гепарином в различные сроки (в зависимости от выбранной схемы лечения) назначали непрямой антикоагулянт - варфарин, в дозе, обеспечивающей достижение показателя MHO около 2,5—3,0. После этого гепарины отменяли. Больных выписывали на амбулаторное долечивание с подобранной дозой варфарина.
Результаты лечения больных с неэмболоопасными тромбозами глубоких вен
Десяти онкологическим больным с диагностированным тромбозом магистральных вен нижних конечностей различной локализации выполнили полостные операции по жизненным показаниям. Операции выполнили 6 больным с раком ободочной кишки, 3 пациентам по поводу рака желудка и 1 больному с опухолью забрюшинного пространства. У 4 больных по данным УЗАС были верифицированы флотирующие тромбозы с различной по протяженности флотацией.
Всем пациентам в качестве меры хирургической профилактики ТЭЛА первым этапом операции выполняли кавапликацию. Производили ее посредством механической пликации нижней полой вены тотчас ниже правой почечной вены при помощи сшивающего аппарата УДО-40 с вертикально заряженными через одну скобками. Всем больным этой группы проводили антикоагулянтную терапию в предоперационном, периоперационном и послеоперационном периодах.
С применением аппаратной пликации НПВ у 5 пациентов выполнили радикальные операции и у 5 больных — паллиативные вмешательства. Среди радикальных операций выполнили следующие: резекцию сигмовидной кишки по поводу рака у больного с илиофеморальным тромбозом, расширенную правостороннюю гемиколэктомию по поводу инфильтративно-язвенного рака печеночного угла у больного с илиофеморальным тромбозом, субтотальную колэктомию по поводу первично-множественного рака у больной с тромбозом бедренно-подколенного сегмента, гастрэктомию по поводу опухоли субкардии у больного с тромбозом вен голени и бедра, субтотальную резекцию желудка по поводу рака антрального отдела желудка у больной с илиофеморальным тромбозом.
Все операции выполняли по жизненным показаниям. При выполнении плановых операций соблюдали следующий режим антикоагулянтной терапии. Начатую в предоперационном периоде по поводу острого тромбоза глубоких вен антикоагулянтную терапию эноксапарином натрия (клексаном) в дозировке 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки приостанавливали за сутки до операции. Заметного повышения кровоточивости тканей или геморрагических осложнений во время операции не отметили. Антикоагулянтную терапию возобновляли через 8-10 часов после окончания операции. Длительность антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде составила в среднем 7-10 дней с последующим переходом на профилактическую дозу НМГ в течение 3-6 месяцев после выписки больного из стационара.
Паллиативные хирургические вмешательства выполняли, как правило, в экстренном порядке у пожилых ослабленных больных в связи с нарастающими явлениями перитонита или толстокишечной непроходимости, явившимися осложнениями прогрессирующего онкологического процесса.
После пликации НПВ выполнили следующие хирургические вмешательства: ушивание перфорации опухоли в средней трети желудка у больного с флотирующим тромбом в наружной подвздошной вене, эксплоративную лапаротомию в связи с развитием перитонита на фоне распада забрюшинной опухоли у больной с илиофеморальным тромбозом, резекцию илеоцекального угла и сигмовидной кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли слепой кишки с прорастанием в сигмовидную кишку у больного с илиофеморальным тромбозом, правостороннюю гемиколэктомию по поводу аденокарциноми правой половины ободочной кишки с прорастанием всех слоев стенки кишки и выходом на серозную оболочку у 2 больных с илиофеморальным тромбозом.
Таким образом, у 12,5% пациентов, госпитализированных в клинику с диагнозом острый тромбоз глубоких вен, развившийся тромботический процесс был обусловлен онкологическим заболеванием. Почти у трети данных больных злокачественное новообразование было выявлено впервые благодаря тщательному соблюдению алгоритма онкопоиска.
При «стадировании» ракового процесса по клинической классификации TNM вьывили, что 10 пациентов (7%) с онкотромбозами имели I стадию рака, 28 больных (20%) II стадию, 36 (25,5%) - III стадию и 67 (47,5%о) IV стадию рака. Суммарная частота онкозаболеваний поздних (III и IV стадий), составившая 73%) была достоверно выше частоты онкозаболеваний начальных стадий (I и II стадий) - 27%. (р 0,001). В группе больных с впервые выявленными новообразованиями частота рака поздних стадий была наибольшей и составила 88,1% (37 пациентов из 42). В данной группе, как и среди всех пациентов с ТГВ, у больных преобладали тромбозы магистральных вен бассейна HI 1В проксимальной локализации. Однако частота проксимальных тромбозов в группе больных с онкологическими заболеваниями (84,4%) была достоверно выше, чем среди всех госпитализированных больных (73,7%) (р 0,05).
Сравнительный анализ частоты проксимальных тромбозов в группе пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями (84,4%) и в группе больных, не имеющих онкологических заболеваний (72,6%), выявил статистически значимые различия (р 0,05). При сравнении частоты проксимальных тромбозов в группе пациентов без онкозаболеваний, и в подгруппах пациентов с различными стадиями рака были получены высокодостоверные различия (р 0,001) только при сравнении с группой больных с онкологическими заболеваниями IV стадии, в которой отмечалась наибольшая частота тромбозов проксимальной локализации (91% ). При сравнении частоты проксимальных тромбозов у больных с I, II, III стадиями рака (75,4%) и пациентов без онкопатологии (72,6%) полученные различия недостоверны (р 0,05). Из полученных данных можно сделать вывод, что наличие онкологического процесса, особенно рака IV стадии, увеличивает вероятность формирования проксимальных форм тромбоза.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
