Введение к работе
Актуальноеп» проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболевании. На территории бывшей СССР заболеваемость ЖКБ по сводным данным клиник Москвы, Ленинграда, Киева, Минска, Ташкента, Тбилиси, Баку:и др. городов достигло (0-12% {Л.Н.Гришин, 1989], а число холецистэкто-мнй составляло около 100-120 тыс. в год [Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова, 1988; А.З.Вафнн и соавт., 1991}. К настоящему времени в хирургических стационарах больные острым холециститом (известно, что он в более чем 90% случаев является осложнением ЖКБ) занимают второе место после острого аппендицита [С.М.Луценкр, Н.Н.Милица,1984], в Чехословакии холелктіш становится самым частым хирургическим заболеванием брюшной полости [Б.Нндерле и соавт., 1982) . Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. холецисгэкгомнй. В том числе в США - 500 тыс. [F.Glenn, 1981}, в Великобритании - 45 тыс. [i.A.D.Bouchier, 1983]. Повышающийся уровень заболеваемости холе-литиазом и увеличение числа хирургических вмешательств на бнлиарной системе обусловливает актуальность и социальную значимость проблемы бнлиарной хирургии.
Если послеоперационная смертность при холецнстэктомии на сегодняшний день снижена почти до уровня аппендзктомии и колеблется в пределах 0,3-0,5% [Mc.Sherry C.R., F.Glenn, 1980; J.P.Chigot, 1981; L.Den Besten, G.Beret, 1986; iCS.Scher, C.E. Scott-Conner, 1987], то частота ПХЭС n течении долгого времени остается высокой и колеблется а пределах 5-40% [С.П.Федоров, 1934; Э.В.Виноградов, В.Л.Занделов, 1981; М.В.Данилов, 1988; Н.Н.МалиновскиЙ, Е.А.Решетников, 1990; W.Hess, 1961; H.Fahrlander, 1980; T.Raguse, K.P.Riesener, 1986]. и даже доходит до 50-61,21 [А.Н-Митропольский и соавт., 1987; E.Ros, D.Zambon, 1981]. Среди больных ПХЭС к повтор-'ным вмешательствам подвергаются до 38,8% [А.А.Червинский и соавт., 1991], а от общего числа операций на бнлиарной системе повторные вмешательства составляют - 9,7% [Д.С.Сексенбаев и соавт., 1995]. Перечень заболеваний проявляющихся данным синдромом довольно разнообразен и поэтому лечением его занимаются специалисты разного ' профиля, начиная с курортологов, кончая хирургами. Нередко больные нуждающиеся в повторном оперативном вмешательстве на бнлиарной системе длительно и безуспешно обследуются и лечатся у различных специалистов и подвергаются операция на фоне уже необратимых изменений со стороны печени и поджелудочной железы, усугубляющих как диагностику, так и выбор способа лечения, а главное прогноз заболевания. Поэтому, при обращении больного с ПХЭС за медицинской помощью прежде всего следует выяснить:
-
действительно ли причиной жалоб больного являются орп нические поражения билиарнон системы и они связаны с перенесение холецистэктомиеи?; "
-
по возможности установить характер патологического процеї са и уровень поражения билиарной системы;
-
избрать такую тактику обследования л лечения, которая і усугубляла бы течеш- патологического Процесса в гепато-панкреат< билиарной зоне и принесла бы больному облегчение.
Выполнение этих задач довольно сложно и оно пока далеко о своего окончательного разрешения. Так, на сегодняшний день не с} шествует классификация, которая отвечала бы требованиям tipat тической хирургии, где болі ньіе требующие повторных вмешательсі на билиарнон системе были бы выделены в отдельную группу, В лип ратуре почти не встречаются данные о частоте отдельных симптомов синдромов наблюдаемых у больных ПХЭС, требующих повторны вмешагельствгі на билиарной сіїсгеме; приводятся разноречивые даг ные о диагностической значимости различных НеннВазйвных или мі лоинвазивных методов іісследованші; не уточнены показания к прим* нению инвазивньгх методов исследования; несмотря на обилие данны о РЗПСТ при стенозах БДС іі холедохолитиазе очень мало данных дальнейшей тактике При неэффективности лечения, или возникновени осложнении при этом.
Летальность при повторных хирургических вмешательствах н билиарной системе значительно превышает первичные и составляет S 13,4% [Д.А.Ахгамов, 1985; В.ІІ.Ким и соавт., 1991; Б У.Сабнров н со авт.. 1991; Д.С.Сексенбаев и соавт., 1995], и даже доходит до 25,5"/ {Н.И.Иорданская іі соавт., 1991]. Восстанови гелыше операции на ма гистральиы.х -желчных протоках достаточно сложны в техническое плане, а отдаленные результаты кч в большинстве случаев неутеши тельны и поэтому эти операции не получили широкого применения Реконструктивные же вмешательства недостаточно совершенны в фи знодогическом плане и требуют дальнейших совершенствований.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшй; исследований по совершенствованию диагностики И выбора метод; оперативного лечения, что н определяет актуальность проблемы.
Цель исследования. Улучшить диагностику я результаты опера тивного лечения ПХЭС, обусловленного органическими поражениям» билиарной системы.
Задач» исследования. І. Распределить больных ПХЭС по клн ннческому течению и выявить частоту различной симптоматики прі органических поражениях билиарной системы в каждой группе.
2. Изучить достоверность и диагностическую ценность различных методов исследований билиарной системы.
-
Разработать на основании анализа полученных данных удобную для практического применения классификацию ПХЭС.
-
Разработать н внедрить в клиническую практику новые и более физиологичные способы реконструктивных вмешательств на билиар-ной системе.
-
Изучив ближайшие и отдаленные результаты различных способов оперативного лечения ПХЭС обосновать выбор адекватного метода операции.
6. Разработать диагностический и лечебный алгоритмы орга
нических поражений бнлиарного трак і а при повторных вмеша
тельствах.
Научная ноши на. I. Впервые больные ПХЭС распределены на 7 клинических групп и проведен анализ частоты органических поражений оилиарнои системы в каждой клинической группе.
-
Впервые проанализированы результаты инструментальных методов диагностики органических поражений бнлнарной системы при ПХЭС с позиции как индикационной, так и диагностической точности.
-
Впервые, в сравнительном аспекте, изучены результаты хирургического, эндоскопического и комбинированного методов оперативного лечения оріани"и:ких поражений билиарпой системы при ПХЭС.
-
На основании изучения клиники и данных инструментального исследования, верификации оперативных находок у болг.ных ПХЭС, вызванного органическими поражениями билиарной системы, разработана новая классификация ПХЭС и алгоритмы диагностики и выбора метода его оперативного лечения..
-
Предложены и внедрены в клиническую практику новые спо-:обы:
а) наложения РД ХДА с применением сшивающего аппарата
ГПП-20 (А.с N1777839), позволяющего максимально сократить объем
зоданастомозного отдела холедоха и наложить широкий анастомоз
ісключаюшиґ) деформацию ДПК;
б) гепатикодуоденостомин в сочетании с гастродуодекостомией и
тглушиванием пплорического канала обеспечивающий автономность
йшиарйой системы (Патент РУ JNs 1914);
в) хирургического лечения высоких рубцовых стриктур гепатико-
:оледоха, обеспечивающий дренирование желчи через "вставку" от
влечённой из пищеварения участка тонкой кишки в ДПК (Патент на
ізобретение РФ № 2067425 от 10.10.96.- Бюл. N 28);
г) Способ энтералъного питания в послеоперационном периоде
госле операций сопровождающихся наружным дренированием
келчных путей (Патент РФ № 2003290).
Практическая ценность работы. Разработана новая классификация ПХЭС и рациональный алгоритм ею диагностики и оперативного лечения.
Разработаны и внедрены в хирургическую практику новые способы дренирующих вмешательств на бшшпрной системе.
Разработаны и внедрены в клиническую практику различные новые инструменты, уі-роііства и способы для диагностики и хирургического лечения ПХЭС. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Результатом внедрения описанных способов явилось значительное снижение послеоперационной летальности с 9*11% (по данным литературы) до 4,8'';> при применении только хирургических способов и до 3,6% при примененнн всех оператнмкых способов (эндоскопического, зидобилиарного, хирургическою и их сочетания).
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в Научно-специализированном Центре гепато-панкреато-бнлиарной хирургии Минздрава РУз и Хорезмской областной больнице. Основные положения диссертации включены в учебную программу на кафедре факультегской и госпитальной хирургии Первого ТаизГосМИ и медицинском факультете Ургенчского Гос.Уннверситета по теме "Постхолецистэктомическни синдром" для студентов 4 и 5 курсов.
Апробации работы. Основные положения диссертации доложены: на 3-й Научно практической конференции врачей Клинической больницы № 1 МЗ УзССР (Ташкент, 1989), Y съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), I Всесоюзной конференции по хирургии печен» я желчных путей (Ташкент, 1991), Всесоюзной конференции хирургов (Тула, І99І), X конференции молодых ученых и специалистов Ташкентского НЦХ МЗ РУ (Ташкент. 1992), Республиканской конференции хирургов Узбекистана с международным участием (Бухара, 1992), научно-практической конференции КазНИИ и ЭХ им.А.Н.Сызганова (Алма-Аты, 1993), І1 конференции хирургов-гепатологоп (Киров, 1994), Республиканской конференции по вопросам реконструктивной к восстановительной хирургии (Ташкент, 1994), итоговых научных конференциях Первого ТашГосМИ (Ташкент, 1994, J995), заседании хирургического Общества Республики Узбекистан (1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, втом числе 11 журнальных статен. Получено 1 авторское свидетельство и 3 патента на изобретения.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллю-
стрирована 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 374 источника, на которых 125 зарубежных и 249 авторов из СНГ. Основные положения диссертации,' выносимые на защиту. . 1. Несмотря на улучшения из года в год ближайших результатов холецитэктомии, частота ПХЭС на протяжении многих лет остается довольно высокой.
-
Широкое разнообразие заордеряиий проявляющихся ПХЭС создают большие' затруднения в диагностике органических поражений билиарной системы, требующих повторные оперативные вмешательства па желчевьщодящих путях.
-
Невозможность пшіноценноіі ннграоперационной ревизии внепечепочных желчных протоков и БДС при все шире пнедряемой лапароскопической холецнстэктомии, позволяет предположить, что в обозримрм будущем рост числа больных органическими поражениями билиарной системы после холецистэктомии.
-
Предлагаемые классификация и алгоритмы позволяют оптимизировать диагностику и оперативного лечения ПХЭС.
