Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Изменения роговичного компонента оптической системы глаза 14
1.2. Анатомо-топографические изменения передней камеры глаза 17
1.3. Изменения переднезадней оси глаза 19
1.4. Изменения рефракции после витрэктомии 21
1.5. Изменения рефракции и биометрических показателей, связанные с использованием силиконового масла 22
1.6. Изменения аберрометрической картины после витреоретинальных операций 27
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Методы стандартного офтальмологического исследования 32
2.2.2. Дополнительные методы офтальмологического исследования 33
2.3. Техника оперативного вмешательства 42
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 44
Глава 3. Изменения оптической системы глаза после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки 47
3.1. Изменения роговицы после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки з
3.2. Изменения передней камеры глаза после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки 54
3.3. Изменение переднезаднего размера глаза после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки 55
3.4. Изменения аберрометрической картины после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки 56
Глава 4. Изменения оптической системы глаза после кругового вдавлення склеры 64
4.1. Изменения роговицы после кругового вдавлення склеры 65
4.2. Изменения передней камеры глаза после кругового вдавлення склеры 67
4.3. Изменение переднезаднего размера глаза после кругового вдавлення склеры 68
4.4. Изменения аберрометрической картины после кругового вдавлення склеры 68
Глава 5. Изменения оптической системы глаза после закрытой задней витрэктомии 75
Заключение 86
Выводы : 92
Практические рекомендации 93 список литературы
- Анатомо-топографические изменения передней камеры глаза
- Методы стандартного офтальмологического исследования
- Изменения передней камеры глаза после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки
- Изменение переднезаднего размера глаза после кругового вдавлення склеры
Анатомо-топографические изменения передней камеры глаза
Ранние исследования были посвящены изменению переднезадней оси (ПЗО) глаза, спровоцированному операциями при отслойке сетчатки. Сначала это были резекция склеры и рифление, а затем склеральное пломбирование. При операции рифления склеры отмечена прямая зависимость между протяженностью рифления и степенью укорочения ПЗО глаза (Коваль Э.Б., 1976). Резекция склеры уменьшает длину глаза и происходит сдвиг в сторону гиперметропии (Borley W., 1949; Shaplund С., 1953; Rosenthal М., 1960; Брошевский Т.Н., 1965). M.Rosenthal (1968) в своей работе сообщил о значительной гиперметропии и астигматизме, вплоть до 5,0 дптр в первую неделю после резекции склеры, однако постепенно, к шестому месяцу после резекции, рефракционная кривая возвращалась к исходному состоянию. Такие же данные были получены Т.Е. Брошевским (1965). Э.В. Коваль (1989) отметила, что после операции локального вдавлення склеры происходит укорочение ПЗО глаза на 0,41 мм, затем эффект укорочения уменьшается; размеры глаз у 23,3% пациентов вернулись к исходным параметрам через несколько месяцев.
Теоретически склеральное пломбирование должно приводить к миопизации глаза. Однако на практике полученные результаты оказались вариабельны (Коваль Э.Б., 1989; Кравченко А.И., 1965; Burton Т.С. et al., 1977; Tanihara Н. et al., 1995). По данным литературы, может наблюдаться как укорочение глазного яблока по ПЗО (Коваль Э.Б., 1976; Dyszynska-Rasciszewska В. и Szreterowa М., 1972), так и его удлинение (Flament J. и Gerhard J.P., 1975; Szczypinski J., 1974). S. Grupposo (1965) наблюдал значительные сферические изменения более чем в 5,0 дптр. В 1977 году Т.С. Burton с соавт. (1977) опубликовали результаты склерального пломбирования на 12 афакичных и 18 факичных глазах. В первые 6 недель после операции в 60% случаев наблюдалось значительное изменение ПЗО глаза, однако эти изменения были непредсказуемыми. Приблизительно в половине случаев наблюдалось значительное удлинение, а в половине случаев - значительное укорочение оси глаза после операции. Л.Л.Устименко (1972), определяя изменение размеров глаз при помощи одномерной ультразвуковой эхографии, отмечает укорочение длины глаза.
При морфологическом исследовании глаз, которые ранее подверглись операции склерального пломбирования, M.L. Rubin (1975) определил корреляцию между сдвигом в сторону миопии и высотой пломбы, однако слишком сильное вдавление приводило к сдвигу в сторону гиперметропии.
Э.В. Коваль (1976) получила данные, что склеропластические операции не оказывают существенного влияния на состояние переднего отдела глаза. Удлинение ПЗО глаза происходит преимущественно за счет заднего отдела. Степень укорочения ПЗО глаза, горизонтального и вертикального диаметров глаза была незначительной и не превышала 2,06 мм.
J.S.Larsen и P.Syrdalen (1979) выявили стойкое удлинение оси глаза на 1,0 мм после кругового вдавлення склеры, результирующее в сдвиге рефракции на -2,5 дптр. Удлинение происходило в заднем отрезке глаза (витреальной полости), с минимальными изменениями глубины передней камеры и толщины хрусталика. Авторы сделали вывод, что послеоперационная рефракция зависит от метода хирургического лечения.
MJ.Harris et al. (1987) подтвердили эти данные морфологическими исследованиями. Они обнаружили, что тип пломбы и метод хирургического лечения прямо влияют на послеоперационную рефракцию. Чем больше было горизонтальное вдавление с помощью тонкой твердой силиконовой ленты, тем больше это сказывалось на высоте вала вдавлення пломбы и длине глаза. Более толстые пломбы увеличивают длину глаза при горизонтальном укорочении, но уменьшают длину при применении техники инвагинации. А.А. Юмашева с соавт. (1979) определили прямую зависимость между силой стяжения, высотой вала и удлинением оси. По данным этих авторов при использовании силиконовых пломб увеличение вала вдавлення происходило в сроки от 24 часов до 14 суток с последующим его уплощением, соответственно изменялась и длина оси глаза.
W.E.Smiddy et al. (1989) также определили корреляцию между типом пломбы и удлинением оси глаза. Циркляж увеличивает длину глаза приблизительно на 0,99 мм, что приводит к сдвигу рефракции в сторону миопии на -2,75 дптр, в то время как операции без применения циркляжа изменяют ПЗО глаза лишь на 0,26 мм, соответственно на -0,31 дптр (Синегубов В.Н. с соавт., 1999; Балашевич Л.И. с соавт., 2002).
Согласно исследованиям Byrne S. et al. (2008), после 20 G витрэктомии на артифакичных глазах наблюдается сдвиг рефракции в сторону миопии с -0,2 до -0,65 дптр (SD 0,59), который не сопровождается какими-либо значимыми изменениями глубины передней камеры глаза.
Индуцированная миопия наблюдается также после витрэктомии, комбинированной с факоэмульсификацией и имплантацией искусственной оптической линзы (ИОЛ) (Suzuki Y. et al., 2000; Hotta К. 2007; Kovacs I. et al., 2007). I. Kovacs et al. (2007) связали полученные результаты с недооценкой ПЗО глазного яблока из-за отёка макулы.
Falkner-Radler С. et al. (2008) определили, что индуцированная миопия после комибиринованной операции витрэктомии с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ выражена больше после удаления фиброзированных задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран, чем после закрытия макулярного разрыва, и составляет около 0,4 дптр.
Методы стандартного офтальмологического исследования
Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки После обработки операционного поля 0,5% раствором хлоргексидина конъюнктивальная полость промывалась 5% раствором бетадина. Ретробульбарная анестезия проводилась раствором лидокаина 2% - 2,0 в сочетании с 10 мг маркаина.
Производился разрез конъюнктивы глазного яблока у лимба, прямые мышцы брались на швы-держалки. После интраоперационной локализации разрыва сетчатки проводилась криопексия склеры в зоне разрыва, дополнительно по периферии в зоне дистрофии сетчатки. Далее накладывались склеральные швы для фиксации пломбы, производилось вдавление склеры пломбой. При необходимости проводилось дренирование субретинальной жидкости с последующим введением сбалансированного солевого раствора в стекловидное тело. В пломбу вводился раствор антибиотика. Операция заканчивалась наложением конъюнктивальных швов и выполнением субконъюнктивальной инъекции антибиотика. Круговое вдавление склеры Операционное поле обрабатывали 0,5% раствором хлоргексидина, затем промывали конъюнктивальная полость 5% раствором бетадина и осуществляли ретробульбарную анестезию 2 мл 2% раствора лидокаина в сочетании с 10 мг маркаина.
Разрез конъюнктивы производили у лимба во всех сегментах, далее прямые мышцы фиксировали при помощи швов-держалок. При помоща офтальмоскопии производили интраоперационную локализацию разрыва сетчатки с последующей криопексией склеры в зоне разрыва и дополнительно по периферии в зоне дистрофии сетчатки. Следующим этапом на склеру накладывались швы для фиксации пломбы, устанавливался силиконовый жгут, которым осуществлялось равномерное вдавление склеры по всей окружности. В некоторых случаях операция дополнялась дренированием субретинальной жидкости с последующей введением сбалансированного солевого раствора в стекловидное тело. Затем вновь проводилась интреоперационная офтальмоскопия для верификации расположения вала вдавлення, затем в пломбу вводился раствор антибиотика. Завершающим этапом операции накладывали конъюнктивальные швов и выполняли субконъюнктивальную инъекцию антибиотика.
После разреза конъюнктивы копьевидным ножом проводилось 2 сквозных прокола оболочек в 4 мм от лимба в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах. Через проколы вводился световод с ирригатором и витреотомом, проводилась тотальная или субтотальная витрэктомия. При необходимости проводилось удаление задней гиалоидной и внутренней пограничной мембраны, сближение краев разрыва сетчатки и эндолазеркоагуляция дефектов сетчатки.
Операция заканчивалась тампонадой витреальной полости воздухом и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. В конце операции выполнялась субконъюнктивальная инъекция антибиотика.
Трансконъюнктивально проводилась установка трех склеральных портов в 4 мм от лимба в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах (рис. 6). Вводилась инфузионная система, фиксировалась. Затем через два других склеральных порта после введения световода и витреотома выполняли тотальную или субтотальную витрэктомию, в некоторых случаях дополненную удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран. При наличии макулярного разрыва сближали края разрыва сетчатки. Затем проводили эндолазеркоагуляцию экваториальных и периферических дефектов сетчатки. Последним этапом операции витреальная полость тампонировалась воздухом, склеральные порты удаляли, проверяли герметизацию послеоперационных ран. В случае недостаточной герметизации область склеральных портов коагулировалась. Под конъюнктивы производили инъекцию антибиотика и накладывали асептическую повязку.
Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики при помощи компьютерной программы Statistica 6.1. В начале статистической обработки проверялась гипотеза о соответствии распределения переменных в генеральной совокупности нормальному при помощи графических методов и W-критерия Шапиро-Уилка (Канюков В.Н. с соавт., 2005). Результаты проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки среднего арифметического значения (т), представленных в виде М±т, или указанием стандартного отклонения (SD). Анализ каждого исследуемого показателя включал в себя расчет описательной статистки (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили). Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.
Различия показателей с контрольной группой оценивали с помощью критерия Стьюдента (Test) и критерия Манна-Уитни (Uest) (Гланц С, 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000; Реброва О.Ю., 2002). В случае нормального распределения величин, для сравнения трех групп использовался дисперсионный анализ. Если распределение признака не являлось нормальным, то применялся критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis) и медианный тест. Ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису представляет собой обобщение метода Манна-Уитни для сравнения трех групп и более. Если р 0,05, то нулевую гипотезу об отсутствии различия групп не отклоняли. Для сравнения изменения показателей до операции и после операции использовался Вилкоксоновский критерий знаковых рангов согласованных пар.
Изучение зависимостей между двумя признаками проводили путем построения и визуального анализа корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе непараметрических методов. При анализе связи признаков проверяется нулевая статистическая гипотеза об отсутствии линейной связи признаков (т.е. г = 0) и вычисляется значение р. Если р 0,05, то независимо от значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) нулевая гипотеза о том, что это значение равно нулю, не отклоняется. При р 0,05 нулевая гипотеза отклоняется, и принимается альтернативная гипотеза о том, что значение коэффициента корреляции г не равно нулю (Реброва О.Ю., 2002).
Отрицательное значение коэффициента г указывает на обратнопропорциональную связь двух исследуемых признаков, а положительное значение коэффициента г - на прямопропорциональную связь двух исследуемых признаков. Корреляционная связь оценивалась качественно: при г от 0 до - 0,25 и до +0,25 - как отсутствие или слабая связь; при г от 0,26 до 0,5 (-0,26 до -0,5) - как умеренная связь; при г от 0,51 до 0,75 (-0,51 до -0,75) - как средняя (хорошая); при г с абсолютной величиной более 0,75 - как сильная (Власов В.В., 2001).
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows. Количественные показатели в исследуемых подгруппах для удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.
Изменения передней камеры глаза после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки
Коэффициент роговичных аберраций высшего порядка Abb. до операции составил 1,1, после операции 1,6. Коэффициент роговичных аберраций высшего порядка Z44 приобрел положительное значение (с -0,017 до 0,117). У данной пациентки после операции индуцированного астигматизма не возникло, однако наблюдался сдвиг рефракции в сторону миопии (по данным авторефрактометрии с -9,25 дптр до -11,75 дптр), что закономерно сопровождалось увеличением PV OPD и RMS OPD с 19, 03 до . 21,14 и с 4,68 до 4,76 соответственно. Изменения формы волнового фронта по данным аберрометрии визуально демонструруют появление индуцированного дефокуса (см. рис. 23, В-Г). По данным одномерной эхографии у данной пациентки ПЗО глаза увеличилась с 26,03 мм до 26,96 мм.
Наблюдаемое нами удлинение ПЗО глаза согласуется с данными литературы (А.А. Юмашева с соавт.,1979; Szczypinski, 1974; Flament, 1975; Burton Т., 1977; Dominguez, 1977). Наблюдаемое некоторыми авторами (Dyszynska-Rosciszewska, Szreterova 1972; Коваль Э.Б., 1976) укорочение ПЗО может быть связано, прежде всего, с различной техникой хирургических операций, различной величиной пломбы и свойствами материала. Так, в нашем исследовании всем пациентам круговое вдавление склеры выполняли, используя силиконовую пломбу минимального диаметра 2 мм, чтобы избежать чрезмерного вдавлення.
Мы наблюдали статистически значимые уменьшение объема (с 181,19±3,0 до159,74±2,8 мм3) и глубины передней камеры (с 2,98±0,06 до 2,79±0,06 мм), что согласутся с данными J.V. Fiore и J.C. Newton (1970), R.E. Hartley и RJ. Marsh (1973). Ни у одного пациента мы не выявили уменьшения глубины передней камеры глаза более чем на 0,8 мм по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза или «Pentacam» и ни у одного пациента после операции не выявили цилиохориоидальную отслойку, что подтверждает данные R.E. Hartley и RJ. Marsh (1973), наблюдавших увеличение передней камеры глаза после кругового вдавлення склеры более, чем на 0,9 мм только в случаях цилиохориодиальной отслойки. По нашим данным, изменения кривизны роговицы были более выражены на периферии, хотя в большинстве случаев и сопровождались изменениями центральной зоны. Однако согласно исследованию О. Azar-ArevaloH J.F. Arevalo (2001), циркляж должен был вызывать однородное увеличение центральной кривизны или сочетание увеличения кривизны и уплощения ее в противоположных областях. Ранее не проводилось исследований, изучающих заднюю поверхность роговицы после кругового вдавлення склеры. Наше исследование показало, что её роль в развитии индуцированных оптических погрешностей роговицы соответствует передней поверхности роговицы, поэтому для оценки изменения формы роговицы после кругового вдавлення склеры достаточно исследования передней поверхности роговицы.
Мы считаем, что уменьшение отрицательного значения сферических аберраций высшего порядка связано с увеличением миопической рефракции глаза после операции. Ранее было выявлено, что для эмметропов характерно значение Z4 -0,23 ±0,21, для миопов -0,08 ± 0,29 (Балашевич Л.И., Качанов А.Б., 2008).
Увеличение роговичных аберраций высшего порядка, в особенности аберраций по типу квадрифойла, отразилось на увеличении аберраций высшего порядка всего глаза, и наше исследование выявило, что статистически значимые изменения роговичных аберраций высшего порядка по типу квадрифойла после кругового вдавлення склеры (р 0,05).
Таким образом, сравнение изменений оптической системы после экстрасклерального пломбирования сетчатки и кругового вдавлення склеры показало, что более грубые изменения оптической системы наблюдаются после операции кругового вдавлення склеры. Экстрасклеральные операции вызывают индуцированный астигматизм и индуцированные аберрации высшего порядка. После кругового вдавлення склеры отмечали статистически значимый сдвиг рефракции в сторону миопии. После экстрасклерального пломбирования сетчатки и кругового вдавлення склеры изменения роговицы были более выражены на периферии передней поверхности роговицы, и проявляются увеличением роговичных аберраций по типу квадрифойла и сферических аберраций высшего порядка.
Изменение переднезаднего размера глаза после кругового вдавлення склеры
По нашим данным 20 G витрэктомия приводит к увеличению астигматизма как передней поверхности роговицы (с 0,9±0,13 до 2,69±0,26), так и задней (с 0,34±0,02 до 0,65±0,07). Данные других авторов подтверждают изменения передней поверхности роговицы и возникновение роговичного астигматизма (С. Wirbelauer et al.,1998; Y.Y. Domniz et al., 2001), однако мы не нашли исследований, определяющих вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину. В нашем исследовании мы показали, что бесшовная 25 G витрэктомия не вызывает индуцированный астигматизм в отличие от 20 G витрэктомии, которая вызывает выраженные изменения корнеотопографической картины. Увеличение послеоперационного астигматизма является следствием наложения швов на входные порты.
Уменьшение глубины передней камеры после кругового вдавлення склеры, выявленное нами, соответствует данным J.V. Fiore и J.C. Newton (1970), R.E. Hartley и R.J. Marsh (1973). Мы не выявили статистически значимого уменьшения величины угла передней камеры, что отличается от данных L.I Lonn и T.R. Smith (1967) и может быть связано с тем, что все исследования проводились в условиях медикаментозного мидриаза, и вариация в значении величины угла, таким образом, была снижена. Мы наблюдали также уменьшение глубины передней камеры после 20 G витрэктомии. Т. Hikichi (1997) сообщил об измельчании передней камеры после витрэктомии, связанном с отслойкой цилиарного тела, это подтверждается также и другими исследователями. Эти результаты позволяют считать, что pars plana витрэктомия сама по себе не оказывает какого-либо влияния на стабильность глубины передней камеры в длительном послеоперационном периоде.
Согласно полученным нами данным, изменения кривизны роговицы после кругового вдавлення склеры более выражены на периферии (периферический радиус передней поверхности роговицы увеличился с 8,0±0,04 до 8,2+0,07 мм), хотя в большинстве случаев и сопровождаются изменениями центральной зоны, что не согласуется с данными О. Azar-Arevalo и J.F. Arevalo (2001), наблюдавших однородное увеличение центральной кривизны роговицы и сочетание увеличения кривизны и уплощения ее в противоположных областях. Ранее не проводилось исследований, изучающих заднюю поверхность роговицы после кругового вдавлення склеры, наше исследование показало, что основную роль в развитии индуцированных оптических погрешностей роговицы играет её передняя поверхность.
Статистически значимое уменьшение отрицательного значения сферических аберраций высшего порядка Z4 (с -0,21+0,06 до -0,13±0,07) после кругового вдавлення склеры связано с увеличением миопической рефракции глаза после операции. Ранее было выявлено, что для эмметропов характерно значение показателя Z4 -0,23±0,21, а для миопов -0,08±0,29 (Балашевич Л.И., Качанов А.Б., 2008). Возникновение индуцированных комаподобных и сфераподобных аберраций высшего порядка после кругового вдавлення склеры, сравнимое с увеличением аберраций высшего порядка после катарактальной хирургии, согласуется с данными F. Okamoto et al. (2008), однако эти изменения не рассматривались с точки зрения миопизации глаза.
После 20 G витрэктомии мы наблюдали усиление роговичных аберраций высшего порядка по типу трефойла Z3 (-0,477±0,48 до -0,697±0,37), которое закономерно сопровождалось усилением аберраций высшего порядка роговицы (с 1,55±1,1 до 2,03±0,73) и глаза в целом (показатель RMS OPD НО увеличился в среднем с 0,32±0,03 до 0,49±0,03).
Эти изменения затрагивали как переднюю, так и заднюю поверхность роговицы, коэффициент KPD, характеризующий вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину роговицы, статистически значимо стал выше после 20 G витрэктомии (1,24±0,04 до 1,35±0,05).
После 25 G витрэктомии мы не наблюдали каких-либо значимых изменений оптической системы глаза, т.к. аберрометрическая картина соответствовала таковой на здоровом парном глазу. Это позволяет предположить, что основным источником аберраций являются изменения формы роговицы, отсутствие стекловидного тела не влияет на аберрации после витрэктомии.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что круговое вдавление склеры вызывает грубые изменения оптической системы, связанные с изменением аксиальных размеров глаза, а экстрасклеральное пломбирование вызывает менее выраженные оптические погрешности, снижающие качество зрения, которые можно выявить только при исследовании аберраций высшего порядка. Доказано преимущество бесшовной витрэктомии перед экстрасклеральным пломбированием сетчатки, круговым вдавлением склеры и витрэктомиеи с наложением швов на склеральные порты с точки зрения выраженности структурных изменений глаза и связанных с этим индуцированных аберраций.
Похожие диссертации на Изменения оптической системы глаза после витреоретинальных вмешательств
