Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Развитие и современное состояние проблемы лечения больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы 17
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 66
2.1. Общая характеристика клинического материала 66
2.1.1 Порядок и сроки госпитализации больных 67
2.1.2. Первичные и повторные кровоизлияния 71
2.1.3. Локализация аневризм 73
2.1.4. Сопутствующие заболевания 75
2.2. Методы обследования больных 76
2.2.1. Клиническое обследование 77
2.2.2. Инструментальное обследование 78
2.2.3. Комплексная оценка предоперационного состояния больного 85
2.3. Характеристика хирургических вмешательств 86
2.3.1. Операции на аневризме 87
2.3.2. Другие хирургические вмешательства 93
2.4. Ведение и медикаментозное лечение больных в до- и послеоперационном периоде 98
2.5. Оценка исходов заболевания 99
Глава 3. Градация состояния больных в соответствии с результатами клинических и инструментальных исследований и принципы отбора больных на операцию 102
3.1. Результаты комплексной оценки больных при поступлении 102
3.1.1.Градация больных по шкале Н-Н 102
3.1.2.Характеристика неврологической симптоматики до операции 107
3.1 3. Характеристика ангиоспазма до операции 110
3.1.4 Оценка состояния цереброваскулярной системы по данным КТ 117
3.2. Сроки поступления и состояние больных 131
3.3. Определение показаний и противопоказаний к операции 136
3.4. Состояние больных и сроки хирургических вмешательств 139
Глава 4. Ближайшие результаты лечения больных в остром периоде сак и их зависимость от различных факторов 141
4.1. Общие результаты лечения 141
4.2. Результаты лечения больных, оперированных на аневризме в остром периоде САК 143
4.2.1. Результаты хирургического лечения 143
4.2.2. Динамика исходов по годам 144
4.2.3. Динамика состояния больных после операции на аневризмах 146
4.2.4. Анализ послеоперационной летальности 149
4.2.5. Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход 167
4.2.6. Исходы заболевания в подгруппе «отсроченных» больных 206
4.2.7. Результаты эндоваскулярных вмешательств 213
4.3. Результаты лечения больных, не оперированных на аневризме в остром периоде САК 218
4.3.1. Выжившие больные 218
4.3.2. Умершие больные 220
4.4. Результаты лечения больных, поступивших в остром периоде и оперированных в холодном периоде 222
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты (катамнез) 226
5.1. Методика исследования 226
5.2. Результаты катамнеза 229
5.2.1. Причины летальных исходов в отдаленном периоде САК и операции 230
5.2.2. Характеристика состояния выживших больных 231
Заключение 246
Выводы 275
Список использованной литературы 279
Приложения 317
Приложение 1 (Карта обследования больного) 317
Приложение 2 (Информационное письмо) 327
Приложение 3 (Карта катамнеза) 329
Приложение 4 (Список больных) 331
- Порядок и сроки госпитализации больных
- Другие хирургические вмешательства
- Характеристика ангиоспазма до операции
- Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход
Введение к работе
Актуальность темы.
Хирургические вмешательства на аневризмах церебральных сосудов в остром периоде кровоизлияния оформились в отдельное направление сосудиcтой нейрохирургии около 30 лет назад, а в последнее десятилетие стали основным методом лечения этого заболевания. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, предотвращение повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью (Norlen G., Olivecrona H., 1953; Locksley H., 1966), а также возможность проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния, сразу после выключения аневризмы. Вопрос о преимуществах и отрицательных аспектах операций в остром периоде широко обсуждался в зарубежной и отечественной литературе (Никифоров Б.М. с соавт., 1985; Лебедев В.В., Крылов В.В. 1996; Hunt W., Hess R., 1968; Drake Ch., 1968; Auer L.., 1985; Mayberg M., et al, 1994; Newton T., et al, 2004). Было проведено несколько кооперативных исследований, направленных на оценку результатов и сравнительный анализ ранних и поздних операций (Kassell N., Drake Ch., 1982; Kassell N., et al, 1990). В последние годы активно обсуждаются преимущества эндоваскулярного выключения аневризм в остром периоде САК (Molyneux F., et al, 2002, 2005; Murayama Y., 2003). Выполнено большое количество исследований по различным аспектам патофизиологии, патоморфологии, биохимии, фармакотерапии острого периода. Многие клиники добились существенного улучшения результатов хирургических вмешательств в остром периоде САК, однако до настоящего времени послеоперационная летальность и инвалидизация больных остаются существенно более высокими, чем при операциях в холодном периоде. Это заставляет продолжать исследования по совершенствованию методов хирургического и медикаментозного лечения данной категории больных и вести поиск путей, которые могли бы улучшить исходы лечения (Dorsch N., et al, 2000; Rosen D., et al, 2004; Yoshimoto Y., et. al, 2004; Mack W., et al, 2005).
Многочисленные исследования показали, что результаты хирургических вмешательств в острой стадии САК зависят от решения большого круга проблем. К ним относятся своевременная диагностика первичного САК и госпитализация больного в специализированный стационар, своевременная и максимально щадящая диагностика источника кровотечения. Важное значение имеет выбор оптимального метода хирургического вмешательства (прямая или эндоваскулярная операция), методика выполнения операции, ее анестезиологическое обеспечение. Решающую роль в исходе заболевания играет послеоперационное ведение больного. На протяжении всего периода лечения ведущей проблемой является проблема предотвращения и лечения ангиоспазма, которая до настоящего времени остается нерешенной, и других осложнений, сопровождающих САК.
Среди всех этих проблем одной из наиболее дискуссионных остается проблема показаний и противопоказаний к операции и выбор оптимальных сроков ее проведения (Auer L.., 1985; Kassell N., et al, 1990; Hernesniemi J., et al, 1993; Rosen G., et al., 2004) На протяжении многих лет основным критерием в определении показаний и противопоказаний к операции в острой стадии САК является клиническое состояние больного, определяемое по шкале Hunt & Hess или шкале WFNS. Однако, существует большая категория больных, у которых прогнозирование исхода операции согласно только этим критериям оказывается неэффективным. Это свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет продолжать дальнейший поиск решений, направленных на совершенствование методов отбора больных на операцию
При оценке результатов хирургических вмешательств большинство исследований ограничиваются исходами в ближайшие месяцы после операции. Анализ степени инвалидизации больных и их последующей социальной адаптации представлен в ограниченном числе публикаций, а в отечественной литературе изучение отдаленных результатов у выживших больных практически отсутствует. Вместе с тем, этот анализ необходим для внесения корректив в хирургическое и медикаментозное лечение больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы, что послужило обоснованием для проведения катамнестических исследований.
Цель исследования
Цель работы – улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с разорвавшимися артериальными аневризмами на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в остром периоде кровоизлияния.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинического состояния больных и данных инструментальных исследований цереброваскулярной системы при поступлении и определить наиболее значимые факторы, обусловливающие тяжесть состояния больного в остром периоде САК.
2. Сопоставить частоту и динамику основных показателей, определяющих тяжесть состояния больного в разные сроки острого периода САК на дооперационном этапе.
3. Проанализировать динамику неврологической симптоматики и показателей основных инструментальных исследований цереброваскулярной системы после операции на аневризме.
4. Изучить исходы хирургического и консервативного лечения оперированных и не оперированных больных с разорвавшимися аневризмами в ближайшие сроки после кровоизлияния и операции.
5. Провести анализ информативности различных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей и выявить наиболее прогностически значимые факторы, определяющие исход заболевания.
6. Изучить целесообразность отсрочки операции у больных после САК в зависимости от совокупности прогностически благоприятных и неблагоприятных предоперационных факторов.
7. Изучить катамнез с оценкой степени неврологических расстройств, социальной и трудовой адаптации и установить факторы, в наибольшей степени определяющие инвалидизацию больных в отдаленные сроки после САК и операции.
8. Уточнить показания и противопоказания к операции на аневризме в зависимости от сроков после кровоизлияния и совокупности клинико-инструментальных показателей в остром периоде САК.
Научная новизна.
По единому протоколу систематизированы данные клинического и инструментального дооперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования больных с разорвавшимися аневризмами; хирургические вмешательства, выполняемые больным на разных этапах лечения; исходы лечения у оперированных и не оперированных больных.
Проведен анализ информативности различных признаков для прогнозирования исхода лечения и определены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК. Установлена точность прогнозирования исхода операции в зависимости от сочетания предоперационных факторов.
Конкретизированы критерии отбора больных на операцию по выключению аневризмы в острой стадии САК, что позволило минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.
Доказано, что хирургические вмешательства в ранние сроки после САК (0 – 3 сутки) и последующее послеоперационное ведение больных должны проводиться с учетом высокого риска развития ишемии, независимо от исходного состояния больного, что требует использования методов предупредительного лечения возможных осложнений в условиях мультимодального мониторинга функционального состояния цереброваскулярной системы.
Впервые изучен катамнез оперированных больных в сроки до 7 лет после операции. Полученные данные показали, что в отдаленном периоде после САК и операции уровень инвалидизации существенно снижается по сравнению с ближайшими результатами. Регрессу подвергаются в равной степени как легкие и умеренные, так и выраженные неврологические дефекты, что дает возможность 81% больных вести независимый образ жизни, а 42% больных вернуться к работе и учебе.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования были внедрены в практику основные принципы ведения больных в остром периоде САК, выработаны критерии отбора больных на операцию в соответствии с клиническими и инструментальными данными и сроками поступления после САК.
Обоснована необходимость создания системы максимально ранней клинической и инструментальной диагностики у больных с САК по месту первичной госпитализации с использованием стандартизированных критериев. Уточнен необходимый набор методов обследования, существенных для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции.
Определен набор информативных факторов, позволяющих прогнозировать исход хирургического вмешательства на аневризме на разных этапах острого периода САК.
Показана необходимость сокращения времени временного клипирования артерий в ходе хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК.
Показана необходимость предупреждающего консервативного лечения основных осложнений САК и операции – ангиоспазма и отека мозга - в условиях мультимодального мониторинга состояния цереброваскулярной системы до и после операции. Показано, что при отсутствии достоверных методов лечения ангиоспазма, основным условием профилактики и лечения ишемических осложнений является поддержание адекватной перфузии мозга в сочетании с контролем отека мозга.
Обоснована необходимость и последовательность применения паллиативных хирургических вмешательств как при ведении тяжелых больных, не подлежащих хирургическому вмешательству в остром периоде САК, так и у больных, оперированных на аневризме в острой стадии.
Создана база данных для больных в острой стадии САК, позволяющая в унифицированной форме фиксировать признаки, характеризующие пред- интра- и послеоперационное состояние больного. Результаты исследования использованы при создании единого рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК для нейрохирургов РФ.
Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. При сопоставлении результатов лечения больных по пятилетним периодам, удалось достоверно снизить послеоперационную летальность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, различающуюся по тяжести неврологических расстройств и выраженности патологических изменений в цереброваскулярной системе. Тяжесть состояния больного зависит, главным образом, от массивности и распространенности кровоизлияния, выраженности отека мозга и ангиоспазма. У больных в сходном клиническом состоянии может наблюдаться различное сочетание и степень выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе. Зависимость тяжести состояния от срока после САК является вторичной и связана с выраженностью и динамикой основных повреждающих факторов.
2. Точность прогнозирования исхода операции в острой стадии САК по проанализированным предоперационным признакам в среднем составляет 60%. Определение прогностических критериев ограничено невозможностью рандомизированного исследования у данной категории больных и большим числом вариантов сочетания различных прогностически значимых признаков. Точность предоперационного прогнозирования исхода операции снижается за счет «непредсказуемости» интраоперационных осложнений и послеоперационной динамики ангиоспазма.
3. Наиболее информативными предоперационными факторами являются состояние больного по Н-Н, массивность и распространенность кровоизлияния, срок после САК и выраженность ангиоспазма по данным прямой ангиографии.
4. Среди больных I - IV стадии по Н-Н наименьший риск летального исхода операции имеют больные I –II стадии, независимо от срока операции после САК, и больные, оперированные на 15 – 30 сутки после САК, независимо от стадии по Н-Н. Наихудший прогноз имеют больные III – IV стадий при операциях на 0 – 7 сутки. Основной причиной смерти оперированных больных является отек и дислокация мозга. Основной причиной смерти не оперированных – повторный разрыв аневризмы.
5. Наиболее тяжелые больные (V стадия по Н-Н), включая больных с гемотампонадой желудочков, могут перенести операцию, однако в функциональном отношении исходы у этих больных неблагоприятны и характеризуются тяжелой инвалидизацией или выходом в вегетативное состояние.
6. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме с последующей операцией при относительной нормализации этого показателя в пределах острого периода САК приводит к значительному снижению послеоперационной летальности без повышения общей летальности. Отсрочка операции у тяжелых больных с множественными церебральными осложнениями САК не приводит к существенному улучшению послеоперационных результатов при операции в пределах острого периода.
7. При отказе от операции на аневризме у тяжелых больных необходимо использовать комплексное лечение с применением паллиативных операций и консервативной терапии, что в ряде случаев позволяет добиться стабилизации и улучшения состояния с возможностью выключения аневризмы в отдаленные сроки после САК.
8. Прогноз в отношении восстановления неврологических дефектов, развившихся после САК и операции, благоприятен, вплоть до полного регресса выраженных неврологических нарушений. Среди оперированных больных 81% выживших полностью адаптированы в повседневной жизни, 42% возвращаются к работе.
9. Требования, предъявляемые к комплексной оценке состояния больных в остром периоде САК, необходимость дифференцированного подхода к выбору метода выключения аневризмы и паллиативных нейрохирургических вмешательств, проведение консервативной терапии в условиях нейромониторинга, в том числе, с использованием инвазивных методов, обосновывают необходимость лечения больного в специализированном стационаре, располагающем перечисленными возможностями и соответствующим медицинским персоналом.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов, Ленинград, 1988 год; IX Европейском конгрессе нейрохирургов, Москва 1991 год; VII Конгрессе ассоциации нейрохирургов Балтики, Вильнюс, 1997 год; VI международной конференции по церебральному вазоспазму, Сидней, 1997 год; I съезде нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург; 1995 год; III cъезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 год; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2002, 2004 год; IV съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург 2006 год; Городской научно-практической Конференции по сосудистой нейрохирургии, Москва, 2007 год; Конгрессе по инсульту, Санкт-Петербург, 2007 год; Польско-Российской конференции по проблемам САК, Москва, 2008 год; на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1989, 2000, 2003 годах.
Официальная апробация диссертации состоялась 22 декабря 2008г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Публикации включают 4 главы и раздела монографий и 9 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на ___ страницах текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами, диаграммами, схемами. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который содержит 50 отечественных и 383 зарубежных источников, 4 приложения.
Порядок и сроки госпитализации больных
Таким образом, опыт создания большинства новых шкал показал, что возрастание точности прогноза сопряжено, как правило, с увеличением количества оцениваемых признаков, что усложняет использование шкал в повседневной практике. С другой стороны, любая из предложенных шкал может быть уязвима с определенных позиций, так как учесть все факторы, влияющие на исход операции, практически невозможно. Ogilvy Ch., et al., указывают на то, что группы риска, определенные по любой классификации, могут включать в себя самые различные подгруппы больных, где тактика ведения может отличаться от группы в целом [314]. Еще дальше в своих высказываниях идут Niemela М, Hernesniemi J., которые, не отрицая важности создания новых прогностических систем на основе современных статистических методов, все же считают, что решение о тактике ведения больного в каждом случае, особенно у тяжелых больных, следует принимать индивидуально, а многолетний клинический опыт зачастую оказывается точнее любой системы оценки [348]. Тем не менее, по мнению многих нейрохирургов, работа по совершенствованию и созданию более точных прогностических шкал необходима. Эти шкалы могут быть использованы при проведении научных исследований с выделением определенных подгрупп больных, а также невольно заставляют обращать более пристальное внимание на дополнительные прогностические факторы [348]. Оценка исходов заболевания.
Наряду с необходимостью классификации предоперационного состояния больного с САК возникла необходимость систематизации результатов хирургического лечения. До 1975г использовалась система оценки Botereil Е., et al., [82]. В 1975г была опубликована разработанная Jennet В., Bond М. Шкала Исходов Глазго (ШИГ) [202]. Эта шкала явилась результатом работы с больными, перенесшими ЧМТ, однако с учетом того, что и САК, и ЧМТ являются острыми состояниями, конечный исход которых может быть определен в достаточно короткий промежуток времени и в дальнейшем подвержен лишь незначительным изменениям, ШИГ оказалась достаточно удобной и для оценки исходов у больных с разорвавшимися аневризмами. Следует признать, что ШИГ практически повторяет шкалу Boterell, однако в результате широкой популяризации и благодаря простоте и ясности формулировок она быстро стала общепринятой среди нейрохирургов и неврологов в качестве основного критерия оценки исходов лечения больных с САК.
Показания к операции и сроки ее проведения.
Уже первые исследования с использованием дифференцированного подхода к хирургическому лечению убедительно доказали, что вероятность неблагоприятного исхода находится в прямой зависимости от тяжести предоперационного состояния больного. Так, Hunt N. и Hess R. по опыту лечения 275 больных показали, что летальность при операции перевязки шейки аневризмы у больных I стадии составила 1,4%, II стадии - 22%, III стадии - 40% и
IV стадии - 43% [184]. Сходные данные привел в 1968г. Drake Ch: средняя послеоперационная летальность по результатам 226 операций составила 25%, а у больных, оперированных в ясном сознании, - 5% [122]. На основании этих данных были сформулированы показания и противопоказания к операции в остром периоде САК: операцию стали считать безусловно показанной больным I - II стадии по шкале Hunt-Hess сразу после установки диагноза; операция у больных
V стадии была признана нецелесообразной, за исключением больных с большими внутримозговыми гематомами. Наиболее сложным оказалось принятие решения относительно больных III - IV стадии, так как исход операции у этих больных оказался наименее предсказуемым. Общепринятыми в этот период стали выводы ведущих хирургов, которые рекомендовали откладывать операцию до улучшения состояния больного до I - II стадии [122, 184]. Исключение составляли больные с несколькими повторными кровоизлияниями при коротких межрецидивных промежутках и больные с угрожающими жизни внутримозговыми гематомами. При такой выжидательной тактике, по данным Hunt N. и Hess R., улучшение состояния, позволившее провести операцию, наступило у 55% больных, остальные скончались в результате повторного САК или ангиоспазма. Тем не менее, Hunt N. и Hess R. считали риск операции у больных в III и IV стадиях неоправданным. Высказываясь относительно сроков операции, авторы подчеркивают, что при определении показаний к операции срок после кровоизлияния не имеет значения и нужно основываться только на состоянии больного. В то же время, Ch.Drake обращает внимание на то, что послеоперационная летальность выше у больных, оперированных в первые 7 суток после САК, и рекомендует проводить хирургическое вмешательство после 7-х суток, когда снижается риск развития ангиоспазма. В 1968г Ch.Drake пишет, что если мы научимся предотвращать повторные кровоизлияния на протяжении недели, либо более длительного срока у тяжелых больных, проблема хирургии разорвавшихся аневризм будет практически решена. Несмотря на значительный прогресс в лечении больных, слова эти остаются актуальными и сегодня.
Другие хирургические вмешательства
Одним из первых мероприятий, предложенных для обеспечения перфузии при ангиоспазме, было медикаментозное поддержание артериальной гипертензии. С этой целью было предложено введение дополнительных объемов жидкости в кровеносное русло [56, 233, 337, 394]. В последующих работах эти методы были объединены и получили название 3-Н терапии (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция). Теоретической предпосылкой 3-Н терапии явилась формула Hagen-Poiseuille, которая показывает, что мозговой кровоток зависит от церебрального перфузионного давления, радиуса сосуда и вязкости крови (CBF = (АВР-1СР) радиус4/вязкость крови). Первое контролируемое рандомизированние исследование по применению 3 -Н терапии для лечения отсроченной ишемии было опубликовано в 1982г [211].
Сведения об эффективности 3-Н терапии противоречивы, хотя большинство исследователей придерживаются положительного мнения в отношении метода [28, 44, 45, 66, 393]. Origitano (1990) при исследовании мозгового кровотока с помощью Xenon 133 показал, что 3-Н терапия приводила к увеличению мозгового кровотока на 21% и к существенному снижению смертности и выраженного неврологического дефекта, обусловленных спазмом.
3-Н терапию рекомендуется начинать с гиперволемической гемодилюции, которая обеспечивается введением коллоидных и кристаллоидных растворов, а при неэффективности добавлять препараты, повышающие артериальное давление путем увеличения сердечного выброса и повышения сосудистого тонуса [28]. Предложено два режима применения 3-Н терапии: профилактическое применение при угрозе развития ишемических осложнений, либо использование с лечебной целью только при появлении неврологического дефицита. Обобщенные данные показали, что и в том, и в другом случае исходы заболевания достоверно лучше [338].
В то же время оценка исследований, посвященных 3-Н терапии, с позиций доказательной медицины показала, что приводимые в работах аргументы не достаточно обоснованы для того, чтобы делать какие-либо окончательные выводы «за» или «против» [248, 416, 417] Тем не менее, 3-Н терапия входит в рекомендательные протоколы многих клиник.
Ограничения 3-Н терапии связаны с достаточно высоким уровнем серьезных осложнений: отеком легких, сердечной недостаточностью, гипонатриемией, отеком мозга и др. [28, 350, 351]. MacDonald R., Weir В. (1995) высказывают наибольшие сомнения в отношении гемодилюции, так как она может отразиться на состоянии метаболизма мозговой ткани [266]. В связи с этим все исследователи указывают, что 3-Н терапия должна проводиться в условиях мониторинга целого ряда показателей: давления в легочной артерии, что требует установки катетера Сван-Ганса, сердечного выброса, центрального венозного давления, гематокрита и ряда других. Необходим также контроль внутричерепного давления для профилактики отека мозга на фоне введения больших объемов жидкости.
Внутримозговые гематомы встречаются, по разным данным, в примерно у 30% - 50% САК [29, 39]. Они имеют достаточно типичную локализацию в зависимости от локализации аневризмы [22]. Общепринятым является мнение, больные с большими гематомами должны быть немедленно оперированы, независимо от тяжести состояния, исключая терминальное, причем операция может быть выполнена даже до проведения ангиографии [119]. Некоторые авторы считают, что гематомы средних размеров также обязательно подлежат хирургическому вмешательству [291]. По данным Спиридоновой В.Д. (1975) летальность после удаления гематом у больных с аневризмами составила 50%, а у не оперированных - 99% [39]. Отек мозга и внутричерепная гипертензия.
Отек мозга и практически всегда сопровождающая его внутричерепная гипертензия (ВЧГ) являются одними из ведущих осложнений и причин неблагоприятных исходов у больных в острой стадии САК. Они сопряжены с тяжелым дооперационным состоянием больного, существенно затрудняют выполнение операции в остром периоде САК, являются причиной тяжелого послеоперационного течения и одной из основных причин смерти [37, 297]. Между тем, исследования в этой области ограничены в связи с необходимостью применения инвазивных методик, в ходе которых могут возникать осложнения, прежде всего инфекционные, частота которых составляет 5% - 12% [268]. Кроме того, долгое время не существовало достаточно надежных систем регистрации ВЧД, особенно непрерывной, и методов обработки данных. Современные устройства и методы анализа позволяют проводить постоянную регистрацию и анализ кривой ВЧД с высокой точностью и определением большого числа параметров [109], но необходимость установки датчика давления на длительный срок по-прежнему является ограничивающим фактором, поэтому исследования проводятся, как правило, только у тяжелых больных [176, 268].
Предложены неинвазивные методы контроля ВЧД, основанные, главным образом, на корреляции показателей давления с некоторыми параметрами, вычисляемыми по результатам ТКУЗДГ- индексом пульсации [34, 397], скоростью венозного кровотока в поперечном синусе [305], или прямом синусе [47]. Однако необходимо учитывать, что эти параметры могут зависеть не только от внутричерепного давления, но и отражать сложные взаимоотношения артериального давления, тонуса и реактивности церебральных сосудов [1066 107].
На необходимость мониторинга ВЧД у больных с САК указывают многие авторы, однако четких рекомендаций по отбору таких больных нет. Так, Stocchetti et al, (2003) при опросе в 106 нейрохирургических центрах Италии (3151 больной) установили, что в 15 из них мониторинг давления вообще не использовался, а в остальных использовался в среднем у 36% больных. В ряде протоколов, предлагаемых по ведению и терапии больных с САК, предлагается поводить мониторинг ВЧД у всех больных III - V стадий [211].
Повышение ВЧД регистрируется, по разным данным, у 54 - 67% больных с САК [346 49]. Показано, что ВЧД может быть повышено не только у тяжелых больных. Так, по результатам Heuer G., et al., проанализировавшим данные мониторинга ВЧД у 433 больных, ВЧГ обнаружена у 48,7% больных с Н-Н I-III [176]. Степень повышения ВЧД может колебаться в широких пределах, достигая уровня более 50 мм Hg [16, 34, 176] .Heuer et al 2004 показал, что благоприятный исход был у 71,9% больных с нормальным давлением, 63,5% больных с давлением 30-50мм Hg, 33,3% при ВЧД более 50 мм Hg. Показано также, что при повышении давления исход хуже при отсутствии снижения давления в ответ на инфузию маннитола.
Характеристика ангиоспазма до операции
При определении состояния по шкале Н-Н в первую очередь необходимо оценить неврологический статус больного. Вторым шагом является оценка ангиоспазма, которая определяется по системе «есть - нет», без учета выраженности и распространенности. Третий шаг - характеристика соматического статуса, при которой предложено оценить такие заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз и хронические заболевания легких. Наличие ангиоспазма и/или выраженной соматической патологии определяет перемещение больного на один уровень ниже по сравнению с результатами неврологического осмотра. Из трех перечисленных этапов оценки наибольшие сложности представляет изменение градации в связи с соматическими заболеваниями, так как имеются лишь общие представления о влиянии соматической патологии на течение болезни. Исключение составляет артериальная гипертензия, отрицательная роль которой в исходе заболевания хорошо известна. В связи с этим факт артериальной гипертензии в анамнезе учитывался всегда. Изменение градации при атеросклерозе производили только в случаях подтвержденного выраженного стеноза артерий, кровоснабжающих мозг (более 50%), при наличии признаков перенесенного ишемического инсульта, либо при признаках декомпенсации сердечной деятельности (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия в анамнезе, признаки нарушения сердечной деятельности при поступлении). При выполнении хирургических вмешательств на аневризме нередко обнаруживали атеросклеротические бляшки в сосудах основания мозга, причем иногда они располагались в непосредственной близости от аневризмы, что осложняло хирургические манипуляции и могло ухудшать исход лечения, но оценить этот фактор на дооперационном этапе не представлялось возможным. Учитывали также другие хронические заболевания при обострении процесса или признаках декомпенсации (сахарный диабет, бронхо - легочные заболевания с признаками дыхательной недостаточности и др.). При сочетании ангиоспазма и соматической патологии градацию изменяли только на один уровень.
Таким образом, изменение градации больного по сравнению с результатами оценки неврологического статуса могло быть обусловлено наличием ангиоспазма, соматической патологии, или их сочетания. Такая система оценки определяет тот факт, что в одну группу могут попасть достаточно разные больные.
Определение принадлежности больного к I стадии было наименее сложным, так как к ней можно отнести только больных с легким менингеальным синдромом, без очаговых неврологических симптомов, без допплерографических или ангиографических признаков ангиоспазма, без гипертонической болезни, без других соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
Ко II стадии относили больных в ясном сознании, без очаговых неврологических симптомов (за исключением пареза глазодвигательного нерва или, что бывает крайне редко, изолированного поражения других черепно- мозговых нервов) и без ангиоспазма, либо с бессимптомным ангиоспазмом. В эту группу попадали также больные с клиническими признаками, характерными для I стадии, при наличии гипертонической болезни, и/или других соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
Таким образом, больные во 11-ой стадии - это больные в состоянии компенсации церебральных функций.
К III стадии относили больных со снижением уровня бодрствования до умеренного оглушения и/или мягкими очаговыми неврологическими симптомами, без допплерографических или ангиографических признаков ангиоспазма, без гипертонической болезни, без других соматических заболеваний в стадии декомпенсации, а также больных с клиническими признаками, характерными для II стадии, при наличии признаков ангиоспазма и/или гипертонической болезни и других соматических заболеваний.
Таким образом, эта стадия объединяет больных с легкими и умеренными клиническими признаками декомпенсации, но без ангиоспазма, и больных в стадии клинической компенсации, но с наличием признаков, которые потенциально могут служить причинами декомпенсации церебральных функций.
К IV стадии относили больных со снижением уровня бодрствования от умеренного оглушения до сопора и/или с гемипарезом от умеренного до выраженного, без допплерографических или ангиографических признаков ангиоспазма, без гипертонической болезни, без других соматических заболеваний в стадии декомпенсации, а также больных с клиническими признаками, характерными для III стадии, при наличии признаков ангиоспазма и/или гипертонической болезни и других соматических заболеваний.
Эта стадия достаточно четко определяет больных в стадии клинической декомпенсации, как с наличием, так и с отсутствием признаков, которые потенциально могут ухудшить их состояние (ангиоспазм и/или соматическая патология).
V стадия - больные в состоянии комы, независимо от остальных факторов, либо больные с клиническими признаками, характерными для IV стадии, при наличии допплерографических или ангиографических признаков ангиоспазма и/или гипертонической болезни, других соматических заболеваний.
V стадия объединяет наиболее тяжелых больных с выраженными нарушениями сознания, либо больных с выраженными общемозговыми и/или очаговыми симптомами в сочетании с признаками, которые потенциально могут ухудшить их состояние (ангиоспазм и/или соматическая патология).
Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход
Как первичные, так вторичные патологические процессы, развивающиеся в церебоваскулярной системе после САК, тесно взаимосвязаны, создавая тем самым вторичные механизмы, поддерживающие патологические реакции, развившиеся после кровоизлияния. Практически все патологические реакции имеют определенные закономерности развития во времени: ангиоспазм нарастает с 4-х суток и достигает наибольшей выраженности к 8 - 14-м суткам; отек мозга, особенно выраженный, наиболее типичен в первые дни САК; очаги ишемии формируются, как правило, на 2-ой неделе после САК; типичным сроком формирования арезорбтивной гидроцефалии является 3-я - 4-ая неделя после кровоизлияния. В то же время, полученные данные показывают, что четких сроков начала и окончания развития каждого из этих процессов не существует. Так, ангиоспазм может как отсутствовать или оставаться легким и умеренным на протяжении всего острого периода, так и быть выраженным с первых дней после САК. Отек мозга может сохраняться на протяжении длительного времени. Очаги ишемии могут формироваться в достаточно ранние сроки, но могут отсутствовать даже при выраженном ангиоспазме. В связи с этим, можно лишь говорить о преобладании того или иного осложнения на определенном отрезке времени, что полностью подтверждает ранее сформулированное положение о стадийности постгеморрагических процессов [31].
По частоте различные осложнения САК распределились следующим образом: наиболее часто встречается ангиоспазм по данным ТК УЗДГ (72,3% больных) и отек мозга (69,8% больных); реже отмечаются внутримозговые гематомы (38,3% больных), ВЖК (24% больных) и гидроцефалия (21% больных). Очаги ишемии при поступлении выявляются только у 12,5% больных.
Обращает на себя внимание различие между частотой ангиоспазма при ТК УЗДГ и АГ. По данным последней, ангиоспазм встречается значительно реже - у 43% больных. По остальным характеристикам ангиоспазма эти исследования дают однотипные результаты: наиболее типичен, по результатам АГ и ТК УЗДГ, был легкий и умеренный спазм, а частота выраженного спазма оказалась одинаковой (17% и 17,6% соответственно). Совершенно очевидно, что ангиография является наиболее точным методом оценки диаметра сосуда. Это заставляет предположить, что существует определенная гипердиагностика в квалификации ускорения кровотока по СМА как ангиоспазма, особенно при квалификации небольшого увеличения скорости кровотока по сравнению с нормальными значениями. Тем не менее, последующая динамика скорости кровотока у большинства больных, поступивших в ближайшие сроки после САК, свидетельствует, что небольшое ускорение, как правило, затем становится более существенным, давая в последующем типичную клинико-инструментальную картину ангиоспазма.
Таким образом, клиническое состояние больного после САК определяется сложным паттерном патологических процессов, сложившимся у данного больного на данном этапе заболевания. При этом с больные с разными процессами и их сочетанием могут находиться в одной группе в соответствии с классификацией Hunt-Hess или WFNS. Изменения патофизиологического паттерна могут не сопровождаться изменениями в клиническом состоянии больного. Так например, тяжесть состояния больного в первые сутки САК может быть обусловлена отеком мозга, обусловленным острым нарушением ликвородинамики, а к 6 - 12 суткам - преимущественно нарастающим ангиоспазмом. Нарастающий ангиоспазм может оставаться бессимптомным, создавая иллюзию благополучного состояния больного. В связи с этим, знание особенностей формирования осложнений САК с учетом времени их максимального развития имеет непосредственное отношение к прогнозированию исхода операции, выбору тактики ведения больного и проведению профилактической и лечебной медикаментозной терапии.
Обобщенные данные по состоянию больных показывают, что как в первые, так и в последующие сутки САК оно может колебаться от крайне тяжелого до полностью компенсированного. Доля наиболее тяжелых больных максимальна в первые трое суток САК и существенно снижается после 15 суток после САК. Тем не менее, и в этот поздний период состояние 51,6% больных остается достаточно тяжелым. При трактовке этих данных следует иметь в виду, что выраженность наиболее динамичных патологических процессов, обусловливающих тяжесть состояния больного - отека мозга и ангиоспазма - в поздние сроки (после 14-х суток) уменьшается, и тяжесть состояния в этот период может быть обусловлена последствиями этих осложнений САК.
