Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Обширные некрэктомии: проблемы и их решения 13
1.2 Интраоперационная кровопотеря при выполнении некрэктомии 18
1.3 Критическая оценка возможных способов снижения интраопе-рационной кровопотери при выполнении некрэктомии 21
1.4 Интраоперационная кровопотеря, длительность лечения и летальность обожженных в зависимости от срока некрэктомии 31
1.5 Определение тяжести состояния обожженных на основе прогнозирования исхода термической травмы 40
1.6 Финансовые расходы на лечение обожженных 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1 Материалы исследования 55
2.1.1 Общая характеристика пострадавших 55
2.1.2 Характеристика аппаратов для выполнения некрэктомии 62
2.2 Методы исследования 68
2.2.1 Морфологические исследования 68
2.2.2 Методы определения интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии 73
2.2.3 Экономический анализ по коэффициенту «стоимость-эффективность» 75
2.2.4 Математический и статистический анализ 76
Глава 3. Результаты исследования 78
3.1 Лечение пострадавших легкой степени тяжести 78
3.2 Лечения пострадавших средней степени тяжести 94
3.3 Лечение пострадавших тяжелой степени 111
3.4 Лечения пострадавших крайне тяжелой степени и в критическом состоянии 126
Глава 4. Результаты морфологических исследований 145
Глава 5. Кровопотеря при различных методах лечения обожженных 175
Глава 6. Обсуждение результатов 189
6.1 Оценка эффективности методов лечения по критерию летальности 189
6.2 Прогноз исхода ожоговой травмы и выделение групп обожженных по индексу вероятной тяжести состояния 199
6.3 Определение оптимальных сроков некрэктомии и площади эксцизии 205
6.4 Длительность лечения, частота повторных аутодермопластик и финансовые расходы 219
Глава 7. Алгоритм оказания хирургической помощи пораженным с термической травмой 240
Заключение 254
Выводы 258
Практические рекомендации 260
Список литературы 262
- Интраоперационная кровопотеря при выполнении некрэктомии
- Интраоперационная кровопотеря, длительность лечения и летальность обожженных в зависимости от срока некрэктомии
- Методы определения интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии
- Лечения пострадавших средней степени тяжести
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Глубокие ожоги являются одним из наиболее тяжелых видов травмы и совершенствование способов лечения обожженных продиктовано стремлением снизить летальность и повысить клинико-экономическую эффективность.
Активная хирургическая тактика лечения глубоких ожогов, основы которой были заложены отечественными учеными И.С. Колесниковым и Б.С. Вихриевым (1962), Т.Я. Арьевым (1966), Н.И. Атясовым (1972) в настоящее время признана безальтернативной и успешно применяется в ожоговых центрах [Алексеев А.А., Тюрников Ю. И., 2011].
Существующая практика активного хирургического лечения глубоких ожогов основана на данных, полученных при эмпирическом распределении пострадавших по площади глубокого ожога или индексу тяжести поражения. Такой подход содержит систематическую ошибку, которая является источником различных точек зрения на сроки и объмы некрэктомии, сроки и способы аутодермопластики, предпочтительные виды раневых покрытий, возможные осложнения и пути их предупреждения и, как следствие, множество разных классификаций некрэктомии и терминологическая путаница, служащие предметом постоянных дискуссий.
СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ключевым моментом в определении характера и интенсивности общего и хирургического лечения является оценка тяжести состояния. Современная методология требует исходить в оценке тяжести состояния и принятия решения о выборе тактики лечения из вероятности неблагоприятного исхода болезни, то есть на основе прогноза [Миронов П.И. и соавт., 2009]. Прогноз является завершающим элементом диагностики и служит связующим звеном между диагнозом и лечением [Ригельман Р., 1994]. Объективизация тяжести состояния в количественном выражении необходима как рациональное средство улучшения качества их лечения, оценки эффективности существующих методов интенсивной терапии и инструмент для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных [Зильбер А.П., 1995]. Для оценки тяжести состояния используются оценочные системы и шкалы, на основе которых выстраивается алгоритм лечебно-диагностического процесса. Алгоритм позволяет выбрать вид и время вмешательства, и ответить на вопросы что нужно делать, что делать рискованно и как избежать ошибок [Ригельман Р., 1994]. В клинической практике лечения ожогов, адекватной модели определения тяжести состояния обожженных до настоящего времени не было.
До конца XX века некрэктомию выполняли скальпелем, негативным следствием которого является кровопотеря. С начала XXI века наряду с электрохирургическим оборудованием вс большее применение получают ультразвуковые (УЗ) аппараты, аргоноплазменная коагуляция, радиочастотные и водоструйные технологии. Они значительно расширили возможности хирургии и сегодня активно используются во многих е областях [Николаев Г.А., Лощилов В.И., 1980; Золичев Г.Е., 1991; Мишенькин Н.В. и соавт., 1992; Кабанов
А.Н. и соавт., 1995; Моисеев В.С. и соавт., 1995; Бахтадзе Н.Р., 1998; Успенский Л.В. и соавт., 2000; Хафизова И.Р., 2000].
Современная аппаратура получила широкое распространение и в комбустиологии, поскольку использование УЗ диссекторов и электрохирургического оборудования при некрэктомии снижает интраопера-ционную кровопотерю, расширяя возможности хирургических вмешательств у обожженных [Алексеев А.А. и соавт., 2009]. Однако электрохирургические аппараты обладают значительным термическим воздействием на ткани и к настоящему времени опыт их использования в хирургии ожогов изучен недостаточно.
В военно-медицинской литературе систематизированных исследований, посвященных специализированной медицинской помощи пораженным с глубокими ожогами при использовании современных достижений хирургии, нет. Использование для некрэктомии электрохирургического и УЗ оборудования нуждается в комплексном изучении с целью сравнения их эффективности в сопоставлении с традиционными способами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами на основе инновационных подходов.
-
Установить влияние активной хирургической тактики на летальность у пострадавших с различным индексом вероятной тяжести состояния, по сравнению с консервативным лечением.
-
Определить оптимальные сроки, объемы и способ некрэктомии в зависимости от тяжести состояния.
-
Сравнить объемы интраоперационной кровопотери и определить нуждаемость в гемотрансфузионной терапии при разной тактике лечения.
-
Провести морфологическое исследование влияния различных аппаратов и скальпеля на ткани при выполнении некрэктомии.
-
Оценить клинико-экономическую эффективность различных методов лечения пострадавших с глубокими ожогами.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в хирургической практике лечения пострадавших с глубокими ожогами использовано выделение групп обожженных по индексу вероятной тяжести состояния. Инновационные подходы позволили увеличить оперируемость пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и снизить летальность среди всех больных. Уточнены оптимальные сроки оперативного лечения с помощью инновационных методов у пострадавших с различным индексом вероятной тяжести состояния. Определены показания к выполнению некрэктомии с соблюдением принципа «контроля повреждений». Проведен сравнительный анализ эффективности используемой ультразвуковой и электрохирургической аппаратуры при выполнении некрэктомии. Изучено влияние широкого спектра волнового воздействия на жизнеспособные ткани при некрэктомии и влияние на прижив-
ление трансплантатов. Определена нуждаемость в гемотрансфузиях, рассчитаны необходимые объемы крови и свежезамороженной плазмы и предполагаемая длительность гемотрансфузионной терапии. Доказана высокая эффективность и экономическая целесообразность активной хирургической тактики лечения глубоких ожогов современными методами. Уточнена терминология в определениях некрэктомии. Разработан алгоритм хирургического лечения пораженных. Обосновано выделение пострадавших в критическом состоянии в отдельную группу.
ТЕОРИТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Показана целесообразность выделения групп пострадавших с глубокими ожогами по индексу вероятной тяжести состояния. Уточнены показания и противопоказания к некрэктомии. Определена оптимальная тактика хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами в зависимости от тяжести состояния: сроки и объемы эксцизии, сроки аутодермопластики. Подтверждено положение о том, что состояние ожогового шока не является противопоказанием к некрэктомии. Рассчитаны предположительные сроки лечения, потребности в гемотрансфузиях, материальные и финансовые затраты. Показано, что новые методы способствуют значительному снижению летальности и положительно отражаются на финансовых расходах на лечение. Определены критерии выбора технического средства (аппарата) для выполнения некрэктомии. Создан алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении некрэктомии
Эксцизия некротических тканей в жизнеспособном слое – единым блоком – является одним из распространнных способов НЭ. И.С. Колесников и Б.С. Вихриев (1962) подсчитали, что при иссечении струпа скальпелем единым блоком на площади 100 см2 теряется в среднем 76 мл крови или 0,76 мл с 1 см . При операциях на кистях и стопах КП может возрасти в 2-3 раза. Позднее авторы уточнили, что если площадь НЭ составляет 5-10% ПТ, то интраоперационная КП в 750-1000 мл закономерна [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986]. По данным Т.Я. Арьева (1966) КП при иссечении струпа на площади 15% ПТ доходила до 2-2,5 л. Немного меньшую КП приводит Е.Е. Яругский (1987) - 0,5 мл крови с 1 см2 иссеченного струпа. Р.И. Муразян и П.И. Максимов (1980) считают, что при ПНЭ 20% ПТ с общей КП около 1,8 л и одномоментной АДП (ещ около 1 л), для адекватного возмещения КП потребуется около 3 л цельной крови, что можно рассматривать как обменное переливание. По данным J.J. Zhou (2011) КП с 1% иссеченного струпа составляет около 88±2,9 мл, т.е. примерно 0,51 мл с 1 см2. Как видно из приведенных данных, кровопотерю авторы рассчитывают поразному, в мл с 1 см2, в абсолютных цифрах или относительно ОЦК. Т.А. Housinger (1993) определял КП после НЭ путем подсчета эритроцитов в излившейся крови от их общего числа. Он установил, что при ПНЭ 1% с одномоментной пересадкой кожи КП может достигать 2,8+0,23% ОЦК. При выполнении только АДП - 1,8+0,12% ОЦК. Изучение объемов КП в зависимости от сроков НЭ, глубины ожогов, возраста пациента и анатомической области эксцизии значимых различий в группах не выявило.
Использование жгута уменьшает интраоперационную потерю крови, но не снижает ощутимо общую КП. P.G. Budny (1993) установил, что при иссечении 1% струпа КП составляет 117 мл крови (0,7 мл/см2) или 2,6% ОЦК. По мнению автора, гравиметрический анализ КП недооценивает истинную потерю крови примерно на 50%. V. McGill (1997) описывал КП 0,98+0,24 мл/см2. Р.В. Steadman (1992) определил, что при иссечении струпа на площади 1% ПТ с выполнением одномоментной АДП кровопотеря составляет 400 мл цельной крови или 10% ОЦК. Е. Brazauskiene (2002) - на опыте лечения 50 больных при выполнении НЭ с одномоментной АДП, но с использованием коагуляции и местном применении повязок с адреналином установил, что с 1 см2 теряется 0,47+0,1 мл крови или 2,05% ОЦК с 1% иссеченного струпа, т.е. почти в 5 раз меньше, чем в предыдущем наблюдении. F.E. Mller (1976) приводит пример лечения 7-летнего мальчика с ожогами 70% ПТ, которому после иссечения струпа на площади 35% ПТ для возмещения КП потребовались 6 вливаний эритроцитной массы по 250 мл, что составляет два нормальных глобулярных объема. В дополнение к этому было перелито 1200 мл альбумина и 500 мл СЗП. За время лечения больному было проведено 7 операций и перелито в общей сложности 26 доз эритроцитной массы по 250 мл. В то же время, НЭ на площади 35% ПТ у взрослого больного с одномоментной АДП, потребовала переливаний 9 доз эритроцитной массы по 250 мл во время операции. Ещ 4 дозы были перелиты на 2-й и 3-й день после операции, что соответствует полуторакратному объему красной крови [Mller F.E., 1976].
М.Н. Desai и соавт. (1990) на основании анализа 594 эксцизий пришли к выводу, что объем КП значительно различается при площади НЭ до 30% ПТ и более 30% ПТ. В первом случае КП составляла 1,19+0,13 мл/см2, во втором - 0,49±0,49 мл/см2. Однако Р.В. Steadman (1992) на основании лечения больных среднего возраста, без нарушений в свертывающей системе крови и без использования методов снижения КП, утверждает, что никакой другой зависимости, кроме пропорциональной, увеличения КП как от площади эксцизии, так и от площади срезания трансплантатов нет.
Таким образом, средняя величина интраоперационной КП при выполнении НЭ скальпелем единым блоком по данным литературы колеблется от 0,49 мл/см2 до 1,19 мл/см2. Если учесть тот факт, что гравиметрический метод определения КП занижает истинную величину примерно на 50%, то с известной долей вероятности можно сделать вывод, что средняя КП составляет примерно 1 мл/см2. 1.3 Критическая оценка возможных способов снижения интраопераци-онной кровопотери при выполнении некрэктомии.
Самым простым способом снижения интраоперационной КП является поддержание конечности в вертикальном положении [Spijker R.E., 1975]. Другим относительно простым приемом е уменьшения является наложение жгута [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986], в различных модификациях его наложения и комбинациях с другими средствами. Например, Е.С. Smoot в 1996 году использовал жгут в сочетании с адреналином и давящими повязками. По мнению автора, данная техника позволяла избегать гемот-рансфузий при эксцизии на площади до 12% ПТ. Предложена также методика «двух жгутов», позволяющая в большинстве случаев предупредить анемию и отказаться от переливания консервированной крови. По данным КМ. Крылова и соавт. (2005 б) КП при выполнении НЭ на площади 10-15% ПТ снижается до 150 мл. Однако, ещ в 1975 году R.E. Spijker негативно высказывался по поводу использования жгута, указывая на возможность возобновления кровотечения и образования гематом под трансплантатами после его снятия. Более того, использование жгута ограничено, главным образом, применением его на конечностях. Другие хирурги достигали снижения интраоперационной КП путем предварительной инфильтрации тканей под иссекаемым струпом вазопрес-сорными препаратами. Применяли адреналин в чистом виде и в различных сочетаниях [Janezic Т. et al, 1997; Barret J.P., 1999; Beausang E. et al, 1999]. J.P. Barret (1999) на основе анализа результатов оперативного лечения 42 пострадавших установил, что при введении под струп адреналина с тромбином КП составила 0,48+0,12 мл/см2, а без введения тромбина - 0,51+0,15 мл/см2. Однако, из-за опасности возникновения некроза кожных лоскутов, а также развития сердечных расстройств и высокой вероятности кровотечений в послеоперационном периоде, Е. Diem и A. Berger (1976 а) не рекомендовали использовать вазопрессорные препараты.
Интраоперационная кровопотеря, длительность лечения и летальность обожженных в зависимости от срока некрэктомии
С момента зарождения хирургии ожогов возможность выполнения НЭ скальпелем ограничена, главным образом, объемом КП. В литературе есть немного исследований, авторы которых отмечают определенную зависимость величины интраоперационной КП от сроков эксцизии, причем данные в них, значительно отличаются. Большинство авторов указывают на наименьшую КП при операциях, выполняемых в течение первые 24 часов после травмы: от 0,16 мл/см2 до 0,5 мл/см2 [Desai M.H. et al., 1990; Guo M. et al., 1990; Still J.M., 1996; Barret J.P., 1999; Hart D.W., 2001]. У этих больных сокращались объемы гемотрансфузий в течение первых двух недель в среднем на 1000 мл [Guo M. et al., 1990]. Максимальную КП эти же авторы наблюдали при операциях, выполняемых позже 4–5-х суток после ожога. Т.Я. Арьев в 1966 году наблюдал наибольшую КП при выполнении НЭ на 7–15-е сутки после травмы, которая достигала 2–2,5 л при иссечении струпа на площади 15% ПТ. M.H. Desai и соавт. (1990) указывает, что при операциях в период от 2 до 16-х суток КП составляла 0,75±0,02 мл/см2. D.W. Hart (2001) на опыте лечения 92 пациентов с площадью иссечения более 40% ПТ попытался определить стратегию к снижению КП при выполнении НЭ. Результаты показали, что эксцизия некротических тканей до 5-ых суток после травмы (т.е. до бактериальной контаминации) и сокращение времени операции - именно та стратегия, которая может уменьшить интрао-перационную КП и объем заместительной трансфузии. После 5-х суток объем КП постепенно возрастает и достигает максимума к 12 суткам. Другие хирурги не наблюдали значимых различий в величине КП в зависимости от сроков эксцизии. Р.В. Steadman (1992), выполняя операции без использования различных методов снижения КП, пришел к выводу, что при иссечении струпа на площади 1% ПТ в сроки от 1-х до 14-х суток после травмы с выполнением одномоментной АДП никакого значимого увеличения потери крови нет.
Несмотря на то, что взгляды хирургов на оптимальные сроки выполнения НЭ с точки зрения их влияния на КП разделились, тем не менее, следует подчеркнуть, что большая часть специалистов считает оптимальной НЭ в первые сутки после травмы.
В определении оптимальных сроков НЭ, как показывают исследования ряда авторов, могут помочь показатели летальности и длительности пребывания больных в стационаре. В.М. Herd (1987) не увидел статистически значимых различий в длительности пребывания в стационаре в зависимости от сроков эксцизии. Оперируя до 5-х дней и позднее, он отметил только значимо большую площадь эксцизии в ранние сроки. Но этому сопутствовало большее число операций у одного больного (2,2+1 против 1,20+1 при поздних), поскольку после ранних НЭ чаще наблюдалось неприживление трансплантатов. М. Cutillas (1997) в первую неделю после травмы оперировал 50% больных из 483, а во вторую неделю - 35%. В итоге он пришел к выводу, что летальность существенно не зависит от сроков выполнения НЭ. Y.S. Ong с соавт. (2006) отмечали положительное влияние удаления струпа на 2-3-е сутки после травмы с выполнением одномоментной АДП на состояние обожженных. Это проявлялось уменьшением выраженности катаболизма и частоты развития полиорганной недостаточности и сепсиса, а также тенденцией к снижению летальности. M.H. Desai и соавт. (1991) установили, что НЭ, выполненные в течение первых суток с момента травмы, не увеличивают летальность. В 1994 году на IX Конгрессе комбустиологов в Париже G. Germann доложил о результатах обширных НЭ у 28 больных, выполненных в течении первых суток после ожога. После эксцизии раны закрывали синтетическими покрытиями. Все пострадавшие выжили. F.T. Caldwell и соавт. (1996) проанализировав результаты лечения 1507 обожженных почти за 20-летний период, установили, что удаление всего массива некротических тканей только в течение 72 часов после травмы повышает выживаемость. J.P. Barret и D.N. Herndon (2003) считают оптимальным срок удаления всего массива некротических тканей, особенно у тяжелообожженных, в пределах 24-х часов после травмы. Данная тактика, по мнению авторов, "уменьшает бактериальную колонизацию и инвазию", и тем самым способствует снижению летальности. V. Pavoni и соавт. (2010) на основе углубленного математического анализа результатов лечения пострадавших за 5-летний период в Итальянском ожоговом центре установили, что именно время начала оперативного вмешательства напрямую связано с величиной летальности: чем раньше выполнена НЭ, тем больше шансов у больного выжить. Таким образом, в настоящее время бесспорно, что АХТ повышает выживаемость обожженных. Большое число специалистов доказали, что ранняя эксцизия и одномоментная АДП значимо снижают смертность и длительность стационарного лечения [Астрожникова С.П. и соавт., 1992; Шейнберг А.Б., 1993; Атясов Н.И. и соавт., 1992, 1999, 2000; Алексеев А.А., 1998, 1999 б; Коростелев М.Ю., 1999; Батраков И.М. и соавт., 2000; Подкорытов И.Л., 2000; Азолов В.В. и соавт., 2001; Манжаров Н.В., 2001; Альтшулер Е.М., 2002, 2007; Kara M. et al., 1990; Li B.G. et al., 1990; Desai M.H. et al., 1991; Deitch E.A., Rutan R.L., 2000; Hettiaratchy S., Dziewulski P., 2004; Barret J.P., Herndon D.N., 2005; Cuervo F.M., 2006; Orgill D.P., 2009]. При глубоких ожогах лица, шеи, кистей, стоп и других функционально активных зон, НЭ в наиболее ранние сроки с одномоментной АДП предупреждает развитие грубых эстетических деформаций и контрактур [Баинду-рашвили А.Г., 1993; Ахсахалян Е.Ч., 1999; Алексеев А.А. и соавт., 1999 а, 2001; Кудзоев О.А., 2001, 2003; Богданов С.Б., 2006; Cole J.K. et al., 2002; Hunt J.L., Sato R.M., 1982; Wang J.D., 1987; Rouge D. et al., 1992].
Методы определения интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии
С самого зарождения хирургии ожогов возможности выполнения НЭ скальпелем ограничиваются главным образов объемом КП. Поэтому, основным интересующим моментом при выполнении НЭ явилась величина интра-операционной КП.
При эксцизии некротических тканей с помощью электрохирургического оборудования и УЗ-диссектора Sonoca–180 у 97 и скальпелем у 38 больных интраоперационную КП определяли гравиметрическим методом. Поскольку УЗ-диссекторы работают исключительно во влажной среде и в аппаратах предусмотрена подача жидкости по насадке в операционное поле, определение интраоперационной КП (V1) проводилось по формуле: V1 = VБ – VИ, где VБ – объем жидкости в операционном белье, салфетках; VИ – объем использованного ирригата. При выполнении НЭ с помощью УЗ-диссектора Sonoca–400, благодаря встроенной системе аспирации и возможности сбора раневого отделяемого, интраоперационную КП определяли путм подсчета гемоглобина в аспирате у 53 пострадавших. Так как аспират представлял собой эмульгат из жира и воды, всплывший через 30 мин тканевой детрит и жир удаляли ложечкой. Забирали только прозрачный гемолизат, опустившийся на дно мкости. Содержание гемоглобина в полученном прозрачном гемолизате определяли гемо-глобинцианидным методом с помощью набора реактивов НПФ «АБРИС+». Оптическую плотность опытной пробы определяли на спектрофотометре СФ-2000 (Россия) при длине волны 540 нм против воды или трансформирующего раствора в кювете с толщиной слоя 1 см. Расчет концентрации гемоглобина производили с использованием коэффициента молярной экстинкции гемоглобина и величины молярной (эквивалентной) массы гемоглобина по формуле: C = (Eoп P M)/(d E) = (Eоп P 16114)/(d 11000), где C – концентрация гемоглобина в образце; Eоп – экстинкция опытной пробы; P – коэффициент разведения гемолизата; M – молярная масса гемоглобина; d – толщина слоя (1 см); Е – коэффициент молярной экстинкции гемоглобина (Е540=11000).
Рассчитанное содержание гемоглобина в аспирате сравнивали с исходным уровнем гемоглобина в крови пациента до операции. Уровень интраопе-рационной КП (V2) при выполнении НЭ с помощью Sonoca–400 рассчитывали по формуле предложенной Э.А. Нечаевым, Н.А. Ефименко, И.В. Данищу-ком (2003) для оценки КП при липосакции: V2 = HbА/HbК VА, где HbА – гемоглобин в аспирате; HbК – гемоглобин в крови до операции; VА – объем жидкой части аспирата. Экономический анализ по коэффициенту «стоимость– эффективность». Объективное определение тяжести состояния безусловно необходимо для правильной оценки качества лечения с учетом его стоимости и эффективности. Клинико-экономический анализ является одним из инструментов выбора наиболее целесообразного из доступных медицинских вмешательств на основе сопоставления соотношений затрат и результатов двух или более альтернативных вариантов оказания медицинской помощи [Алексеева В.М. и соавт., 2003]. Правильная оценка тяжести состояния способствует выбору адекватной тактики лечения, что в свою очередь позволяет оптимизировать расходы.
Методом оценки был выбран анализ «стоимость–эффективность», который применяется при сравнении нескольких вариантов медицинских вмешательств различной степени медицинской эффективности, но направленные на выбор наиболее экономически выгодного [Авксентьева М.В., 2000, 2003; Алексеева В.М., 2003]. Критерием эффективности лечения избрана выживаемость обожженных. В каждой из трх групп в зависимости от тактики лечения расчт коэффициента «стоимость–эффективности» осуществляли по формуле: КСЭ = расходы на одного больного 100 / В (%), где В – выживаемость. Расчт расходов на лечение одного пострадавшего включал: стоимость лекарственных и гемотрансфузионных средств, затраты на содержание пациента в лечебном учреждении (в том числе питание) за весь период лечения или дожития, стоимость оперативного лечения и анестезиологического посо бия. Все прочие расходы на лечение одного больного (амортизация медицинского оборудования, площадей и средств, стоимость лабораторного и инструментального обследования, профессиональных медицинских услуг) приняты за равные. При анализе использовали реальные рыночные цены 2012 года по данным бухгалтерского учета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Более эффективным экономически считалось то вмешательство, которое отвечало следующим критериям: – требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным; – более эффективное, но более дорогое, дополнительные преимущества которого оправдывают дополнительные затраты; – менее эффективное, но менее дорогое, дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства которого не оправдывают дополнительных затрат [Кобельт Г., 1999 а, б, в].
Математико–статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и пакета программ Statistica for Windows. Математико-статистический анализ и описание объекта исследования осуществлялись с помощью общепринятых в медицинских исследованиях методов [Урбах В.Ю., 1975; Айвазян С.А. и соавт., 1989; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005], таких как: – вычисление средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы); – вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов; – определение характеристик колеблемости признаков (дисперсии, среднего квадратического отклонения, размаха значений, квартильных оценок); – частотная и структурная характеристика показателей; – построение и визуальный анализ диаграмм разброса данных. Все данные представлены в виде: средняя ± средняя ошибка (M±m) и средняя ± стандартное отклонение (M±). Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в группах проводилась с помощью параметрического критерия t-Стьюдента [Юнкеров В.И., 2000].
Методы определения интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии
Общая характеристика групп. В I-ую группу вошло 80 пострадавших: 63 (78,8%) мужчин и 17 (21,2%) женщин. Возраст 19-74 года (медиана 53); ОПО 0,5-40% ПТ (медиана 9); ПГО 0,4-18% ПТ (медиана 5), ПНЭ 0,4-18% ПТ (медиана 5). Во II-ой группе было 10 больных: 8 (80%) мужчин и 2 (20%) женщины. Возраст 32-71 год (медиана 55), ОПО 0,5-31% ПТ (медиана 8), ПГО 0,5-15% ПТ (медиана 5), ПНЭ 0,5-14% ПТ (медиана 4). В III-ей группе - 67 пострадавших, из них 49 (73,1%) мужчин и 18 (26,9%) женщин. Возраст 18-75 года (медиана 52), ОПО 3-40% ПТ (медиана 9); ПГО 0,1-18% ПТ (медиана 6). Показатели возраста, ОПО, ПГО, ПНЭ и ИВТС во всех группах независимо от тактики лечения статистически значимых различий не имеют (p0,05) (табл. 17). Таким образом, пострадавшие средней степени тяжести это больные зрелого и пожилого возраста до 75 лет, с ОПО в пределах 40% и ПГО 18% ПТ (табл. 17). В I-ой группе ОШ диагностировали у 18 (22,5%) пострадавших. Средний возраст 32±3 года, ОПО 22±3% ПТ, ПГО=ПНЭ 13±2% ПТ. У 17 пациентов диагноз шок выставлен исходя из ПГО10% ПТ и только у одного больного 24 лет, потребность в проведении интенсивной терапии определили по ОПО 32% ПТ (ПГО 8%). Во II-ой группе ОШ диагностировали у двух (20%) больных 32 и 35 лет с ОПО 21% и 31% ПТ, ПГО=ПНЭ 11% и 14% ПТ соответственно. В III-ей группе таких пострадавших было 17 (25,4%). Средний возраст 30±2 лет, ОПО 25±2% ПТ, ПГО 15±2% ПТ. У 5 (3,2%) пострадавших во всех группах ожоги кожи сочетались с ИТ, не потребовавшей проведения ИВЛ.
Наиболее частой причиной ожогов во всех группах было воздействие пламени: 75% в I-ой, 100% во II-ой и 68,6% в III-й группах соответственно. Далее по убывающей следовали поражения горячими жидкостями, контактные и химические ожоги. Ожогов горячими жидкостями во II-ой группе не было (табл. 18). Оперативное лечение. Средний срок начала оперативного лечения у больных I-ой группы составил 2,4 суток после травмы (от 1-х до 5-х суток). Из них до двух суток прооперировали 23 (42%) пострадавших, на 3–4-е сутки – 27 (49%), на 5-е – 5 (9%) больных. Погибшие ткани у пациентов I-ой груп пы с ожогами пламенем удаляли преимущественно до 3-х суток и не позднее 5-х. У 73% больных (средний возраст 50±2 лет, ОПО 12±1,4% ПТ, ПГО 6±0,6% ПТ, ПНЭ 5,6±0,5% ПТ) после НЭ выполнили одномоментную АДП. Максимальная площадь иссечения составила 18% ПТ у 19-летнего пострадавшего.
У 16 (26,7%) больных I-ой группы с ожогами пламенем пересадка кожи была отложена по разным причинам. При этом у 5 (8,3%) пострадавших оперированных в сроки от 1 до 8-х суток АДП была выполнена на следующие сутки после НЭ. Причинами отсрочки АДП у 2-х больных оперированных на 6 и 8-е сутки после травмы была длительность операции (более 4,5 часов) и КП более 2,5 л после иссечения струпа на площади 12% и 14% ПТ. У одного пострадавшего, поступившего через 4-е дня после травмы, имелись симптомы раневой инфекции. У 2-х больных погибшие ткани были удалены на 2-е и 3-и сутки после травмы, однако уверенности в радикальности НЭ не было. Для купирования раневой инфекции иссеченные участки покрывали повяз ками с гелем «Пронтосан». На следующие сутки перед пересадкой кожи рану очищали от остатков погибшей жировой клетчатки с помощью УЗ-диссектора Sonoca–180, после чего выполняли АДП с удовлетворительными результатами. Максимальный срок НЭ, после которого удавалось на следующие сутки выполнить АДП, составил 8 суток; при этом площадь НЭ не превышала 14% ПТ. Пересадка кожи на ГР у больных I-ой группы с ожогами пламенем выполнена у 11 больных (18%), причем у всех имелись признаки раневой инфекции (табл. 18, 19).
Известно, что при ожогах горячими жидкостями точный диагноз глубины ожога в ранние сроки после травмы более чем в 50% случаев невозможен и подлежит уточнению в процессе лечения [Рудовский В. и соавт., 1975; Bull J.P., 1971; Laurence J.C., 1994]. Это подтвердилось и в настоящем исследовании. В I-ой группе кожную пластику у пострадавших, оперированных в среднем через 7 суток после травмы (медиана 6), в 53% случаев выполнили на ГР, поскольку к моменту уточнения степени ожога (5–7-е сутки после травмы), в ранах развивалось выраженное гнойно- демаркационное воспаление, на фоне которого благоприятный исход операции вызывал сомнение. АДПГР выполняли в среднем на 21-е сутки после НЭ. Сроки подготовки ран к АДПГР при использовании ксенокожи составляли в среднем 13 суток, что меньше, чем при использовании повязок с мазями (р 0,05). Наибольшие затруднения в диагностике глубины ожога в ранние сроки наблюдались у пожилых пострадавших, которые составляют большую часть больных с такой травмой, получая е при «помывке» в ванне. У 6 (40%) пострадавших с ожогами горячей водой НЭ завершилась одномоментной АДП. У одного больного после НЭ аутодермопластика была выполнена на следующие сутки. У 5 больных I-ой группы с контактными и химическими ожогами кислотой глубина повреждения не вызывала сомнений, и при максимальной ПГО до 4% ПТ, у всех была выполнена НЭ с одномоментной АДП в течение пяти суток после травмы (табл. 18, 19).
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
