Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о раке мочевого пузыря, методах хирургического лечения, методиках деривации мочи, морфофункциональных изменениях артифициального мочевого пузыря (обзор литературы) 13
1.1. Статистика, эпидемиология, хирургические методы лечения рака мочевого пузыря 13
1.2. Методы деривации мочи 17
1.3. Функциональные результаты кишечной цистопластики 27
1.4 Качество жизни пациентов с различными типами деривации мочи 42
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдении и методов исследования 48
2.1 Методы исследований 52
2.2. Анамнез и физикальные методы обследования 52
2.3. Лабораторные тесты 53
2.4. Рентгенологические методы 54
2.5. Магнитно-резонансная томография 58
2.6. Ультразвуковая сонография 60
2.7. Видеоэндоскопическое исследование 61
2.8. Уродинамическое исследование 61
2.9. Гистологическое исследование 69
2.10. Анкета по оценке качества жизни SF-36 70
2.11. Алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря 73
2.12.Математические расчеты и статистическая обработка результатов исследования 75
ГЛАВА 3. Формирование ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки по методу hautmann 78
3.1. Техника операции 78
3.2. Уродинамика нижних мочевых путей у больных после илеоцистопластики 81
3.3. Анатомические характеристики артифициального резервуара 104
3.4. Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря 130
3.5.Качество жизни пациентов после тонкокишечной реконструкции мочевого пузыря 145
3.6. Алгоритм оценки функциональной способности искусственного тонкокишечного резервуара 155
Обсуждение результатов 159
ГЛАВА 4. Формирование ортотопического мочевого пузыря из сегмента сигмовидной кишки по методу reddy 163
4.1. Техника операции 163
4.2. Уродинамика нижних мочевых путей у больных после сигмоцистопластики 165
4.3. Анатомические характеристики толстокишечного резервуара 183
4.4. Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря 204
4.5. Качество жизни пациентов после толстокишечной реконструкции мочевого пузыря 213
4.6. Алгоритм оценки функциональной способности искусственного толстокишечного резервуара 223
Обсуждение результатов 227
Заключение 231
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы 251
- Методы деривации мочи
- Ультразвуковая сонография
- Уродинамика нижних мочевых путей у больных после илеоцистопластики
- Анатомические характеристики толстокишечного резервуара
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место среди мужчин и 18 место среди женщин. На его долю среди всех онкологических больных приходится 4,3% мужчин и 1% женщин (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). Известно, что при первичной верификации диагноза у 25-70% больных имеется инвазивная форма заболевания (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). У 75% пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, не зависимо от тактики лечения, отмечен рецидив онкопроцесса. Прогрессирование рака с переходом в инвазивную форму диагностировано у 10-15% больных. (Каприн А.Д., 1999; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999; Silverman D. et al, 1996).
В лечении инвазивного и поверхностного рака мочевого пузыря ведущее значение имеют хирургические методы (Кудрявцев Л.А., 1976; Лоран О.Б., 1995; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Давидов М.И. и соавт., 1997; Джабаров А.Ф. и соавт., 1997; Матвеев Б.П. и соавт., 2001). В связи с увеличением числа инвазивных форм рака, рецидивов онкопроцесса после органосохраняющих операций с мультифокальностью поражения все чаще в последнее время определяются показания для радикальной цистэктомии с формированием артифициального резервуара (Комяков Б.К., 1996; Митряев Ю.И., 1996; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Гаврилов В.Н. и соавт., 1997; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1997; Hautmann R.E. et al, 2000). В меньшей степени данные методики применяются при доброкачественных врожденных и приобретенных заболеваниях нижних мочевых путей, таких как экстрофия мочевого пузыря, хронический интерстициальный цистит, сморщенный мочевой пузырь (Лоран О.Б. и соавт., 1999, 2001).
Существует множество различных методов отведения мочи, однако идеальная методика, отвечающая всем требованиям искусственного резервуара, еще не найдена (Коган М.И. и соавт., 1995; Митряев Ю.И. и соавт., 1998; Перепечай В.А., 2000; Гнилорыбов Д.В. и соавт., 2002; Hart S. et al, 1999; Hobisch G. Et al, 2001). Основываясь на анализе научной литературы, основным методом деривации мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациента, в настоящее время является ортотопический
мочевой пузырь (Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 1995; Ситдыков Э.Н. и соавт., 2000; Сидоров В.А. и соавт., 2004; Hautmann R.E. et al, 1993; Amico A.D. et al, 1999; Caproni N. Et al, 2006). Основными задачами при выполнении операций с контролируемым выделением мочи являются: создание резервуара достаточной емкости; формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от рефлюкса и инфицирования; конструирование механизма, удерживающего мочу в резервуаре и выпускающего ее по желанию больного (Комяков Б.К. и соавт., 2000; Hautmann R.E. et al, 1999; Studer U.E. et al, 2000).
Для конструирования резервуара из желудочно-кишечного тракта сегмент последнего детубуляризируется, а далее сшивается в виде S, W, U, М, N - анастомозов, превращаясь в емкость формы шара. При этом достигается увеличение емкости, а также снижение внутриполостного давления (Комяков Б.К. и соавт., 2000; Красный С.А. и соавт., 2005; Морозов А.В. и соавт., 2000; Joniau S. et al, 2005; Protogerou U. ct al, 2004).
При изучении морфологических изменений, развивающихся в стенке артифициального мочевого пузыря, сформированного из сегмента кишки, с течением времени определяется выраженная атрофия слизистой оболочки, что приводит к уменьшению слизеобразования и угнетению ее абсорбционной функции (Румянцев Ю.В. и соавт., 1995; Перепечай В.А. и соавт., 1997).
Вместе с тем, в доступной литературе отсутствует полноценная информация о степени пригодности кишечного резервуара для оптимального замещения мочевого пузыря и выполнения неестественных уродинамических функций. В настоящее время отсутствует сравнительная характеристика различных отделов желудочно-кишечного тракта, использованных для формирования искусственного мочевого пузыря, с точки зрения функциональности и морфологической адаптации к агрессивному воздействию мочи. Немногочисленны сведения о влиянии топографо-анатомических характеристик резервуаров в послеоперационном периоде на их уродинамические показатели. Недостаточно данных о континентной функции уретры после радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластики. Отсутствуют сведения о существовании тестов, оценивающих функциональные возможности артифициального мочевого пузыря, а также качество жизни пациентов, перенесших радикальную цистэктомию.
Таким образом, изучение уродинамических и морфологических характеристик искусственного мочевого пузыря позволит определить оптимальные методы цистопластики и отдел кишечного тракта, максимально соответствующий требованиям для выполнения функций нижних мочевых путей.
Цель исследования:
Улучшение результатов заместительной цистопластики путем выбора оптимального пластического материала и метода реконструкции.
Задачи исследования:
Создать единую унифицированную систему оценки функциональной способности искусственного мочевого пузыря у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию.
Изучить показатели уродинамнкп нижних мочевых путей у больных после радикальной цистэктомни с кишечной пластикой.
Оценить функцию удержания мочи при использовании для реконструкции различных отделов кишечника.
Определить влияние конфигурации артифициального резервуара на его накопительную и континентную функции.
Оценить морфологические изменения различных отделов кишечного тракта под воздействием мочи в различные сроки послеоперационного периода.
Сравнить накопительную, эвакуаторную и протективную функцию различных отделов кишечного тракта, использованных для цистопластики, и на основании полученных результатов определить наиболее оптимальный материал для реконструктивного оперативного лечения.
Оценить сроки морфофункщюнальной адаптации нижних мочевых путей у пациентов после радикальной цистэктомии.
Научная новизна
На основании изучения полученных результатов выполнено
исследование морфофункциональных и структурных изменений
искусственных мочевых путей у больных после радикальной
цистэктомии и заместительной ортотопической
интестиноцистопластики в различные сроки послеоперационного периода.
Проведена сравнительная оценка резервуаров, сформированных из различных отделов кишечника. Определена их морфологическая пригодность с точки зрения долговременного контакта с мочой. Доказано преимущество тонкокишечного резервуара.
Исследована накопительная, эвакуаторная и протективная функции кишечного мочевого пузыря в различные сроки после оперативного вмешательства.
Доказано влияние применяемых методик и интраоперационной техники на состояние уретральной уродинамики в послеоперационном периоде.
Определена зависимость состояния уродинамики верхних мочевых путей и качества функции удержания мочи от конфигурации сформированного резервуара.
Установлены сроки завершения морфологических и уродинамических адаптационных изменений артифициальных резервуаров.
В результате исследования определены морфофункциональные параметры оптимального мочевого резервуара и методы его формирования. Доказана необходимость дифференциального подхода к выбору различных отделов кишечника при формировании искусственного резервуара.
Практическая значимость
Обоснован и внедрен в клиническую практику собственный алгоритм оценки функциональной способности искусственного мочевого пузыря у пациентов после ортотопическои интестиноцистопластики.
Определен отдел кишечника, обладающий лучшими протективными свойствами и наиболее коротким сроком адаптации эпителия к воздействию мочи.
Анализ уродинамических показателей позволил оценить накопительную и эвакуаторную функции различных типов резервуаров и определить оптимальную методику ортотопическои реконструкции.
На основании данных уретральной уродинамики и ретроспективной оценки интраоперационнои техники формирования неоциста выявлены причины нарушения функции удержания мочи.
Установлено, что адекватное функционирование
артифициального мочевого резервуара имеет прямую зависимость от его конфигурации.
Установлен спектр обязательных морфофункциональных исследований для динамического мониторинга больных с артифициальным мочевым пузырем.
Положения, выносимые на защиту
Разработанный алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря позволяет соотнести субъективные признаки и объективные параметры, что качественно и количественно определяет степень пригодности неоциста для полноценной замены естественного резервуара.
Слизистая кишечного резервуара под воздействием мочи претерпевает структурные изменения, характеризующиеся угнетением реабсорбции и усилением барьерной функции. Сроки достижения полноценной морфологической адаптации различны при илео- и сигмоцистоиластике.
При исследовании уродинамики нижних мочевых путей после цистэктомии и создания толсто- и тонкокишечного резервуара наблюдается динамическое улучшение показателей независимо от типа трансплантата. Увеличение функциональной емкости неоциста и снижение его внутрипросветного давления происходит параллельно с улучшением удержания мочи.
Период стабилизации накопительной функции толстокишечного резервуара более короткий, чем тонкокишечного. Трансформация кишечного эпителия с атрофией, нарушением реабсорбции и усилением протективной функции наиболее выражена при илеоцистопластике. Объем резидуальной мочи не зависит от материала, использованного для реконструкции мочевого пузыря.
При использовании для реконструкции сегментов толстой и тонкой кишки статистически значимых различий показателей профилометрии уретры не выявлено. Дневное недержание мочи может быть обусловлено низкой растяжимостью резервуара. Непроизвольные перистальтические сокращения, снижение тонуса
дистального сфинктера могут негативно повлиять на функцию ночного удержания мочи.
Форма резервуара близкая к шаровидной оказывает позитивное влияние на накопительную и континентную функции в связи с лучшими показателями внутрипросветного давления и растяжимости.
Стабилизация уродинамических и морфологических параметров нижних мочевых путей после ортотопической цистопластики происходит в сроки до 1 года.
Реализация результатов исследования
Разработанные в диссертации тактические и технические
решения при ортотопической цистопластике внедрены в
практическую деятельность урологического отделения
Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. Результаты исследования используются в практической и преподавательской деятельности при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии и нефрологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XI съезде урологов России (Москва, 2007), пленуме Правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009), VII Всероссийском Съезде онкологов (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные статьи, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 280 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 127 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 70 отечественными и 137 зарубежными источниками.
Методы деривации мочи
Низкая континентная функция у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем из сегмента подвздошной кишки была обусловлена меньшей емкостью резервуара, снижением эластичности неоциста и высоким внутрирезервуарным давлением [171]. Резервуар из желудка, в связи с низкими уродинамическими параметрами, может быть рекомендован в случае недостаточной для реконструкции длины брыжейки толстой или тонкой кишки [141]. Хотя, как указывает ряд авторов, использование желудка в качестве пластического материала имеет ряд преимуществ -уменьшение возможности развития инфекционных процессов в кислой среде, снижение реабсорбции электролитов, профилактика гиперхлоремического ацидоза и отсутствие нарушения всасывания питательных веществ [121,138]. Как показали результаты проведенных уродинамических исследований в разные сроки послеоперационного периода, у больных после замещения мочевого пузыря изолированным кишечным сегментом эвакуаторная и резервуарная функции артифициального мочевого пузыря восстанавливается раньше и в более полном объеме при использовании детубуляризированных сегментов тонкой кишки в отличии от недетубуляризированных [33,135]. О.Б.Лоран, А.В.Зайцев (2001) считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара [33]. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у пациентов после "петлевых" пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [28]. Согласно данным Французской ассоциации урологов благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи у всех оперированных пациентов [208]. Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, "жизнеспособностью" трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление [134].
Для оценки функционального состояния артифициального мочевого пузыря основными методами исследований можно считать регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию, профилометрию уретры, электромиографию мышц тазового дна [55,128,152,174]. При анализе уродинамики нижних мочевых путей у больных после цистэктомии с созданием толсто- и тонкокишечного резервуара выявлено динамическое улучшение показателей независимо от вида трансплантата. Электромиографическая активность анального сфинктера, характеризующая отчасти функциональную способность поперечно-полосатого сфинктера уретры и мышц тазового дна, по мере наполнения артифициального мочевого пузыря имеет явную тенденцию к увеличению. Выяснено, что максимальные значения уродинамических показателей нижних мочевых путей при толстокишечной пластике достигнуты через 6 месяцев после операции, а при тонкокишечной — к концу первого года [55].
Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, более короткий, чем тонкокишечного. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [148]. Ночное недержание мочи при тонкокишечной пластике, вероятно, обусловлено эпизодами повышения внутрирезервуарного давления и снижения тонуса сфинктера уретры во время сна. Низкая континентная функция в ночное время при толстокишечной пластике связана с малой функциональной емкостью неоциста [174]. Однако, при расширенном обследовании пациентов после энтеро- и колоноцистопластики не выявлено существенных различий данных групп по следующим параметрам - степень дневного и ночного недержания мочи, необходимость катетеризации резервуара, наличие суправезикальных обструкций [86]. Оценивая функциональные результаты тонко- и толстокишечной цистопластики K.Gotoh и соавторы (1998) пришли к мнению, что причиной энуреза является дисфункция наружного сфинктера и непроизвольные перистальтические сокращения резервуара [108].
Авторы методики ортотопической сигмоцистопластики с использованием короткого дистального сегмента получили артифициальный резервуар достаточной емкости и обладающий высоким внутрипузырным давлением, что не влияло на почечную функцию, но обеспечило ночное недержание мочи практически у всех оперированных [140]. При проведении цистоманометрии, в случае применения методики "Canarian neobladder", выявлены непроизвольные сокращения резервуара в большинстве случаев, что в совокупности с низким параметром пассивного уретрального сопротивления обеспечило 88% дневной и 25% ночной континенции [166]. Пациенты с искусственным мочевым пузырем мочатся путем напряжения брюшного пресса и расслабления мышц тазового дна. Отмечено снижение функциональной активности резервуара при нарушении нейрорефлекторной иннервации [61]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность шейки артифициального мочевого пузыря. При проведении микционной цистоуретрографии и цистометрии в группе с адекватным мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/сек и более) везико-уретральный сегмент мочевого резервуара был воронкообразным. У пациентов с обструктивным мочеиспусканием (максимальная скорость до 9 мл/сек) данный сегмент не образовывал воронки даже при напряжении мышц живота [145].
Ультразвуковая сонография
С целью объективизации и стандартизации оценки качества жизни у больных, претерпевших реконструктивное оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, нами использован опросник Medical Outcomes Study - Short Form (SF-36), разработанный J.Ware и соавт. (1993). Изучение физического, психологического, эмоционального, духовного состояния, а также уровня социальной адаптации данного контингента больных, имеет важное значение в вопросе совершенствования методов деривации мочи.
По нашему мнению преимуществом данной, оценочной методики является ее специфичность, многоплановость использованных критериев и простота в применении. Анкета SF-36 представлена в приложении 2. Тридцать шесть пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
1.Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Обработка полученных результатов проведена в Межнациональном центре исследования качества жизни Российского научно-методического центра исследования качества жизни Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Росздрава (руководитель - профессор А.А. Новик).
Оценка качества жизни проводилась очно (с помощью самого пациента) во время комплексного стационарного обследования через 3,6 и 12 месяцев после оперативного лечения. 2.11. Алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря
С целью полноценного анализа полученных данных впервые нами был разработан алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря. Система объединяет субъективные ощущения и объективные параметры. К субъективным признакам мы решили отнести: частоту и качество мочеиспускания, степень недержания мочи, чувство наполнения мочевого пузыря или позыва к мочеиспусканию, объемность порций мочи, симптомы обструктивного мочеиспускания, а также качество здоровья и жизни по результатам опросника (табл. 4). В объективные параметры мы включили показатели урофлоуметрии, цистометрии в фазе наполнения и опорожнения, профиля уретрального давления закрытия и подтекания, объема резидуальной мочи (табл. 5). При анализе также использованы результаты УЗИ, MPT, рентгенологических и лабораторных исследований, уретроцистоскопии и гистологического исследования.
Уродинамика нижних мочевых путей у больных после илеоцистопластики
В конце исследования перед удалением внутрипузырного датчика определяли количество остаточной мочи. Через 3 месяца после илеоцистопластики количество резидуальнои мочи в ночное время в среднем составило - 125 мл, через 6 месяцев после операции - 95 мл, а через 12 месяцев - 60 мл, что не исключает возникновение недержания мочи от переполнения. При интерпретации полученных данных выявлено, что объем выделенной мочи при уродинамическом мониторинге меньше, чем цистометрический объем при проведении стандартного КУДИ. Что может быть обусловлено более комфортными условиями проведения исследования и отсутствием необходимости в насильственном заполнении артифициального мочевого пузыря. Показатели "детрузорного" давления и растяжимости не имели значимых патологических отклонений, но отличались от показателей, полученных при стандартном уродинамическом исследовании меньшими
Применен однофакторый дисперсионный анализ значениями внутрирезервуарного давления и лучшими эластическими свойствами стенки неоциста. Из таблицы видно, что статистически значимое отличие касается только одного уродинамического показателя. Низкие значения максимального внутриуретрального давления 20,9-22,8 стН20 могут указывать на наличие сфинктерной недостаточности и обеспечить ночное недержание мочи у данной группы пациентов. При анализе уродинамических данных выявлены колебания внтурипузырного давления свыше 15 стН20, обусловленные перистальтическими фазовыми сокращениями кишечной стенки резервуара. За время наблюдения отмечено уменьшение количества эпизодов нестабильности детрузора в более поздние сроки послеоперационного периода (рис. 24).
При оценке профилометрограмм у части пациентов также определены колебания внутриуретрального давления аналогичной амплитуды. К нестабильности уретры может привести ее частичная денервация на этапе периуретральной диссекции во время проведения цистэктомии. Распределение пациентов с гиперактивностью нижних мочевых путей по срокам после оперативного вмешательства представлены в табл. 13. Таблица 13
Распределение пациентов с гиперактивностью нижних мочевых путей по срокам после оперативного вмешательства Признаки гиперактивности Сроки после оперативного вмешательства месяца и=24 6 месяцев «=18 12 месяцев п=1 Нестабильность детрузора 15(62,5%) 11(61,1%) 5(71,4%) Нестабильность уретры 3(12,5%) 4(22,2%) 1(14,2%) Во все сроки наблюдения после операции распределение числа пациентов с признаками нестабильности детрузора и нестабильностью уретры было одинаковым (р=0,877) .
По сравнению со стандартным исследованием уродинамический мониторинг выявил увеличение числа пациентов с признаками гиперактивности детрузора в ночное время. Нестабильность уретры в большинстве случаев не имела клинических проявлений. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что основными факторами, препятствующими удержанию мочи в ночное время у данной группы пациентов являются - гиперактивность детрузора, низкое внутриуретральное давление. Статистический анализ показал, что данные изменения регрессируют по мере увеличения сроков после оперативного вмешательства и адаптации резервуара к новым условиям функционирования. В качестве клинического примера приводим случай больного К. 55 лет, страдающего раком мочевого пузыря. Пациенту выполнена цистэктомия с формированием ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки по методу Р.Э.Хаутманн. Интраоперационная техника диссекции периуретральных тканей на этапе
Применен критерий хи-квадрат цистэктомии, а также длина сегмента кишки и методика формирования резервуара не имела технических особенностей. С целью изучения динамики восстановления функции нижних мочевых путей больному выполнено комбинированное уродинамическое исследование через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде восстановлено самостоятельное мочеиспускание, но отмечено недержание мочи, более выраженное в ночное время. Через 3 месяца признаки ночного недержания мочи подтверждены данными уродинамического исследования. К 12 месяцам параллельно с улучшением уродинамических показателей определено улучшение деятельности механизма удержания мочи. Графики КУДИ представлены нарис. 25-31.
Таким образом, КУДИ является важнейшим дополнением клинического обследования пациентов, подвергшихся ортотопической илеоцистопластике, позволяющим оценить накопительную и эвакуаторную функцию вновь созданного резервуара, а также состояние и перспективы восстановления уретрального механизма удержания мочи. Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что изменения уродинамики нижних мочевых путей у пациентов после формирования артифициального мочевого пузыря происходят в течении всего срока наблюдения. Судить о результатах оперативного лечения с точки зрения восстановления фукциональной способности нижних мочевых путей возможно не ранее, чем через 12 месяцев после реконструкции.
Обследование больных проводилось спустя 3, 6, 12 месяцев с момента оперативного вмешательства. Данные сроки обследования позволили определить динамику топографо-анатомических изменений тонкокишечного резервуара в послеоперационном периоде. Исследование проведено на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе без применения контрастного препарата. Программы, используемые в процессе обработки данных представлены выше (см. табл. 3).
Расположение мочевого пузыря в малом тазу оценивали в коронарной плоскости по величине угла отклонения от вертикальной оси (рис. 32). Конфигурацию определяли по результатам 3D реконструкции с последующим автоматизированным подсчетом его объема. Однако получить 3D изображение мочевого пузыря с костями таза, не всегда удавалось в связи с незначительным градиентом MP-сигнала от костей и окружающих тканей (рис. 33). Передний уретро-везикальный угол измеряли в сагиттальной плоскости (рис. 34). Признаком наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса служило увеличение диаметра тазовых отделов мочеточников по мере наполнения резервуара (рис. 35). Исследование производили при физиологическом наполнении мочевого пузыря в соответствии с индивидульным режимом мочеиспускания у каждого пациента, в среднем через 2-3 часа после мочеиспускания (рис. 36). Степень складчатости указывала на недостаточное наполнение резервуара и наличие резервов емкости, что служило критерием для проведения отсроченной МРТ (рис. 37). Двухкратное исследование с малым и "тугим" наполнением мочевого пузыря также требовалось для диагностики пассивного ПМР.
Анатомические характеристики толстокишечного резервуара
Световая микроскопия. Фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки пациента М. через 36 месяцев после операции с картиной хронического воспаления (выраженная инфильтрация собственной пластинки мононуклеарными клетками) и выраженной атрофией (изменение формы и уменьшение высоты ворсинок). Увеличение хЮО. Гематоксилин-эозин
Данные пато-морфологического исследования продемонстрировали нарастание процессов гиперплазии бокаловидных клеток, что носит защитно-приспособительный характер реакции на агрессивное воздействие мочи. Отсутствие бокаловидно-клеточной гиперплазии через 3 месяца после оперативного вмешательства выявлено только в 2 биоптатах. Характерно увеличение выраженности гиперплазии через 24 месяца до 3 степени у 45,2% пациентов и уменьшение данной категории до 38,7% через 36 месяцев после реконструкции (рис. 49).
Световая микроскопия. Фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки пациента П. через 24 месяцев после операции с картиной хронического воспаления (умеренно выраженная инфильтрация собственной пластинки мононуклеарными клетками), слабо выраженной бокаловидно-клеточной гиперплазии и умеренно выраженной атрофии (истончение собственной пластинки, укорочение ворсинок). Увеличение х400. Гематоксилин-эозин
Интересен тот факт, что гиперплазия бокаловидных клеток менее выражена в эпителии крипт как в раннем, так и в позднем сроке послеоперационного периода. В большинстве случаев, достоверных признаков развития склероза собственной пластинки слизистой не выявлено за весь срок наблюдения. Признаков метаплазии кишечного эпителия также не отмечено. Лимфоидные фолликулы встретились только в 2 исследованиях, что опровергает литературные данные о позитивной их роли на гуморальную защиту от инфекции в артифициальных резервуарах (рис. 50).
Световая микроскопия. Фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки пациента Ч. через 12 месяцев после операции с картиной хронического воспаления: выраженная инфильтрация мононуклеарными клетками, в собственной пластинке слизистой оболочки - лимфоидный фолликул с герминативным центром. Увеличение х400. Гематоксилин-эозин.
В различные сроки после илеоцистопластики в "отключенном" сегменте происходят изменения нормальной кишечной физиологии, заключающиеся в: повышении секреции жидкости и электролитов в результате структурной перестройки межклеточных контактов и изменения соотношения клеточного состава ворсинок; снижении абсорбции жидкости, электролитов и нутриентов по причине повреждения мембран ворсинок и воспалительного ответа на инвазивное воздействие мочи.
Ранний срок после реконструкции характерен полиморфизмом структурных изменений эндотелия. Слабо выраженная инфильтрация собственной пластинки нейтрофилами, выявленная на начальном этапе морфологической перестройки, исчезает к двум годам наблюдения по мере стихания острого воспалительного процесса и адаптации слизистой. Являясь важным элементом иммунной защиты от инфекции, чужеродной среды и других антигенов, ПЯЛ в ранние сроки взаимодействия эндотелия с мочой способствуют ликвидации инородных агентов, освобождая протеолитические ферменты и реакционно-способные метаболиты. Нарастание лимфо гистиоцитарной инфильтрации до 3 степени наблюдается до 1 года послеоперационного периода с постепенным снижением степени выраженности в течении последующих двух лет, что указывает на участие мононуклеаров в неспецифической защите от патогенного воздействия, в раннем воспалительном ответе на инфекцию и запуске долговременной специализированной иммунной реакции. Однако, наличие незначительного числа мононуклеаров у части пациентов может быть обусловлена возрастными изменениями, которые не следует расценивать как патологические изменения, особенно при отсутствии ПЯЛ. При микроскопическом исследовании также обнаружены признаки усиления секреторной функции бокаловидных клеток, что лежит в основе патогенеза воспалительной реакции эндотелия на воздействие разнообразных ирритантов (чужеродная среда, микроорганизмы). Результатом защитной реакции является увеличение продукции слизи бокаловидными клетками. Параллельно происходит бокаловидно-клеточная гиперплазия с уменьшением соотношения энтероциты/бокаловидные клетки, увеличение площади их распространения. Однако, гиперпродукция слизи из защитного превращается в патогенный фактор, обусловленный увеличением ее объема и вязкости с последующим нарушением уродинамики, созданием условий для колонизации и размножения микробов. Данные изменения находят клинические проявления у ряда пациентов после тонкокишечной пластики в виде нарушения эвакуаторной функции резервуара и рецидивированию воспалительного процесса. Одновременно с вышеуказанной дедифференциацией слизистой оболочки при патоморфологических исследованиях начинают встречаться участки с атрофией эпителиального пласта уже на ранних сроках послеоперационного периода. К 12 месяцам атрофические изменения прогрессируют у большинства пациентов и к 24-36 месяцам приводят к субтотальной атрофии в виде редукции ворсинок, замещению абсорбирующих энтероцитов однослойным рядом бокаловидных, кубических и плоских клеток. По мере нарастания атрофических процессов угнетается как абсорбционная, так и секреторная функции эпителия сегмента тонкой кишки. С учетом вышеуказанного, можно сделать вывод о наличие стадийности клеточной трансформации эндотелия по мере увеличения срока послеоперационного периода и времени воздействия инородной среды. Патоморфологическая характеристика изменений эндотелия артифициальных резервуаров в различные сроки после операции представлена в табл. 23.
