Содержание к диссертации
Введение
Глава L Современное состояние проблемы реконструкции зубных рядов несъемными протезами
1.1 Показания к полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами 12
1.2 Реставрационные материалы в клинике несъемного протезирования 22
1.3 Способы окклюзионной реабилитации 29
1.4 Методы исследования состояния жевательной группы мышц 34
1.5 Современные школы нейро-мышечно-окклюзионной взаимосвязи 39
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1 Методика клинического стоматологического обследования, критерии включения - невключения пациентов в исследуемые группы 43
2.1.1 Методика изучения окклюзионно-мышечного комплекса при физиологическом смыкании зубных рядов 52
2.2 Методика искусственного моделирования суперконтактов для изучения физиологической корреляции окклюзионно-мышечных параметров 54
2.3 Метод компьютеризированной оценки окклюзионного равновесия 60
2.3.1 Оценка окклюзионного равновесия при локальных дефектах зубных рядов, требующих несъемных реставраций 66
2.4 Методика поверхностной электромиографии жевательных и височных мышц 71
2.5 Метод оценки окклюзионно-мышечного равновесия под контролем T-Scan/BioPak-EMG 79
2.6 Методика статистической обработки и корреляционного анализа 80
Глава 3. Результаты собственных исследовании
3.1 Характеристика клинического материала, окклюзионно-мышечные параметры физиологии смыкания зубных рядов в норме и патологии 81
3.1.Результаты обследования пациентов 1-й группы. Окклюзионно-мышечные параметры физиологии смыкания зубных рядов в норме 82
3.1.2 Результаты обследования пациентов 2-й группы 97
3.1.3 Результаты обследования пациентов 3-й группы 106
3.2 Результаты исследования физиологической корреляции окклюзионно-мышечных параметров при искусственном моделировании суперконтактов 119
3.2.1 Авторская концепция физиологии окклюзионно-мышечных взаимоотношений последней фазы закрывания рта 132
3.3 Алгоритм интеграции несъемных реставраций при локальных дефектах зубных рядов с учетом окклюзионного равновесия под контролем T-Scan 143
3.4 Алгоритм окклюзионной коррекции при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами под контролем T-Scan/BioPak-EMG с применением артикуляционной бумаги 150
3.5 Результаты статистической обработки данных 161
Заключение 166
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Способы окклюзионной реабилитации
- Оценка окклюзионного равновесия при локальных дефектах зубных рядов, требующих несъемных реставраций
- Характеристика клинического материала, окклюзионно-мышечные параметры физиологии смыкания зубных рядов в норме и патологии
- Алгоритм интеграции несъемных реставраций при локальных дефектах зубных рядов с учетом окклюзионного равновесия под контролем T-Scan
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Согласно требованиям современной стоматологии, для полной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов и патологией твердых тканей лечение несъемными конструкциями должно одновременно отвечать двум основным задачам: быть эстетичным и функциональным. Воспроизведение идеальных эстетических параметров в клинике ортопедической стоматологии выполняется за счет применения новых конструкционных, чаще керамических, материалов и благодаря распространению цельнокерамических систем протезирования.
Эстетичная конструкция может считаться функциональной, когда не только пациент после фиксации и через определенный период времени (динамическое наблюдение) не предъявляет жалоб на дискомфорт при смыкании зубных рядов и пережевывании пищи, но это также подтверждается объективными методами диагностики.
При реконструкции, включающей полное изменение окклюзионной поверхности зубных рядов, когда исчезает ориентир исходного взаимоотношения зубных рядов, наблюдается наибольшее количество окклюзионных осложнений и жалоб пациентов (Хватова В. А., 1996; Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986; Nemcovsky С. Е., 1996). Новые окклюзионные отношения между искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений, ставить в необычные условия и вызывать изменения жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Ferrario V., Sforza C., Naeije M., Serrao G., 1995, 2001, 2008).
Таким образом, основной задачей полной реконструкции зубных рядов является создание, основываясь на объективных данных о взаимоотношении зубных рядов на всех этапах лечения, динамической нейромышечной (функционально-физиологической) окклюзии.
Использование артикуляционной бумаги при оценке окклюзионных взаимоотношений не позволяет определить силу контакта, топографическую последовательность возникновения контактов по времени, демонстрируя только область контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов
( Kerstein R.B., 1997, 2000; Krasteva Krazimira, 2000; Makofsky H.W., 2000; Орджоникидзе Р.З.,2008), следствием чего является невозможность адекватной диагностики и проведения функциональной окклюзионной коррекции.
Исследовать все критерии окклюзионных взаимоотношений становится возможным благодаря современным диагностическим компьютерным технологиям (Т-Skan, BioPAK- EMG/JVA), основанным на принципах функционально-физиологической стоматологии. С их помощью возможно объективно оценить состояние всех основных компонентов зубочелюстной системы.
Совершенствование методов функционально-физиологической реабилитации пациентов путем формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.
-
Оценить при помощи компьютеризированного исследования аппаратом T-Scan у пациентов с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией долевое участие каждого зуба в окклюзионном равновесии.
-
Изучить в динамике характер окклюзионного смыкания у пациентов с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией.
-
Исследовать корреляционную зависимость выраженности суперконтактов с изменением биоэлектрической активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
-
Исследовать динамику взаимоотношений мышечного и окклюзионного компонентов у пациентов при различных объемах протезирования зубных рядов несъемными конструкциями.
-
Предложить оптимальный алгоритм формирования окклюзионно - мышечного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.
Впервые установлена взаимосвязь и влияние изменений окклюзионного баланса зубных рядов и функционального состояния жевательной группы мышц.
Получены современные данные о физиологической последовательности смыкания зубов и регуляции мышечной активности при формировании множественного фиссурно-бугоркового контакта.
Впервые изучено долевое участие каждого зуба при восприятии окклюзионной нагрузки зубными рядами в норме, проведено сравнение полученных данных с показателями выносливости пародонта одонтопародонтограммы Курляндского В.Ю.
В результате проведенных исследований показаны новые возможности функционально-физиологической реабилитации пациентов путем формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.
Разработан алгоритм интеграции несъемных ортопедических реставраций путем оценки возможности коррекции окклюзии зубных рядов с применением аппарата T-Scan и оптимального выбора для данной манипуляции артикуляционной бумаги.
Доказана невозможность применения традиционного метода коррекции окклюзии (только с помощью артикуляционной бумаги) на этапе функционально-физиологической реабилитации пациента после выполнения ортопедического восстановления целостности зубных рядов несъемными протезами различной протяженности.
Определены современные параметры физиологии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и биоэлектрической активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Доказана объективность и предложена методика применения поверхностной электромиографии в клинике ортопедической стоматологии для диагностики, рационального планирования при лечении окклюзионных патологий, а также последующего контроля окклюзии зубных рядов.
Внедрен обоснованный метод коррекции окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью синхронизированного модуля программ T-Scan/BioPak-EMG пациентов при полной реконструкции зубных рядов несъемными реставрациями.
Способы окклюзионной реабилитации
В 1913 году Е.М. Гофунг дал определение окклюзии и артикуляции: «Под окклюзией надо разуметь соотношение зубных рядов между собой в момент покоя, причем обе челюстные головки покоятся на дне суставных ямок. Артикуляция же - это соотношение зубных рядов при естественных движениях нижней челюсти». А.Я. Катц определил артикуляцию, как всевозможные положения и перемещения нижней челюсти в отношении верхней при участии жевательной мускулатуры. Термином «окклюзия» он обозначил то положение нижней челюсти, при котором меньшая или большая часть зубов находится в контакте. Окклюзию он рассматривал как частный случай артикуляции. Разрабатывая вопросы артикуляции и окклюзии, A.M. Гузиков (1930-1931) отметил, что в сложной системе артикуляционного равновесия принимают участие многие компоненты: форма зубных дуг, суставные пути нижней челюсти, жевательная мускулатура, окклюзионная плоскость, высота бугров зубов. Б.Н. Бынин придавал большое значение окклюзионному равновесию как фактору, определяющему терапевтическую эффективность ортопедического лечения. По мнению ученого «равновесие» это не столько соотношение зубных рядов, сколько их функциональная приспособляемость. В.Ю. Курляндский утверждал, что выделение окклюзионных состояний в биодинамике зубочелюстной системы, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как их изучение позволило установить наличие функциональной взаимосвязи между различными элементами этой системы. «Каждое восстановление, будь то простая реставрация амальгамой или коронка и протезирование, которые все включают воссоздание окклюзионной поверхности, будут влиять на окклюзию. Поэтому реставрации должны быть спланированы таким образом, чтобы не вызывать эффекта, превышающего адаптивные способности пациента» (McCullock A.J., 2003).
Окклюзионным взаимоотношениям зубных рядов в стоматологии придается большое значение. Одним из критериев оценки этих взаимоотношений является изучение окклюзионных контактов зубов антагонистов. Окклюзионный контакт между зубами антагонистами является необходимым условием для «функциональной нормы» и «функциональной гармонии».
Множественное фиссурно-бугорковое смыкание может быть «привычной окклюзией», образовавшейся в результате суперконтактов, потери зубов, окклюзионной реконструкции (ортодонтическое, ортопедическое лечение). Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них: визуальный контроль, использование окклюзиограммы (воск, окклюзионный силикон) и артикуляционной бумаги, фольги и шелка. Рельефный оттиск окклюзионных контактов на восковой пластинке - окклюзиограмме - может быть использован для первичной диагностики суперконтактов при всех видах окклюзии. Однако, используя окклюзиограмму, нужно помнить, что этот метод недостаточно точный, и может приводить к чрезмерному избирательному сошлифовыванию. Одни авторы предлагают фиксировать перфорации воска на фотобумаге, другие -используют для оценки окклюзионных контактов компьютерную технику (Скорова А.Н., 2009). В 70-х годах XX века активно разрабатывались методики избирательного пришлифовывания, направленные на стабилизацию межбугоркового контакта зубов. Так, В.A. Jankelson (1979) предложил для нормализации окклюзии методику «функционального сошлифовывания» зубов, которая проводится на ограниченных участках поверхностных структур эмали и является наиболее щадящим методом. При этом полностью сохраняется высота бугорков и, следовательно, исключается перегрузка зубов. Он выделил 3 класса преждевременных контактов: 1 класс - контакты, которые локализуются на вестибулярной поверхности щёчных бугорков моляров и премоляров нижней челюсти, а также в области верхней трети коронок вестибулярной поверхности резцов и клыков нижней челюсти; 2 класс - контакты, локализующиеся на нёбной поверхности нёбных бугорков верхних моляров и премоляров; 3 класс - контакты на щёчной поверхности нёбных бугорков моляров и премоляров верхней челюсти. Однако ряд специалистов не являются сторонниками этой методики, полагая, что "окклюзионные исправления не могут считаться профилактическими". Они считают, что дисгармония окклюзии не является показанием к избирательному сошлифовыванию зубов. Более того, по их мнению, наличие преждевременных контактов на рабочей стороне несущественно и их устранение не даст ощутимого терапевтического эффекта (Оливье Ю., 1998; Sbordone L. et al., 2002) . Другие ученые ( Kirveskari P., Alanen P., Jamsa Т., 1989) поддерживают методику и считают, что: "Отказ от применения избирательного пришлифовывания зубов основан не сколько на научной доказанности ее недостатков, сколько на опасении, что сошлифовывание эмали приносит вред зубам". Учёные Carlsson G.E. et al. (2002), Klineberg I., Jagger R. (2004) также положительно относятся к профилактической коррекции окклюзии и считают, что "признаки и симптомы окклюзионных нарушений не являются очевидными и могут пребывать без патогенного эффекта длительное время. Выявление таких ситуаций зависит от диагностической компетенции лечащего врача". Считается, что избирательное сошлифовывание должно проводиться после функционального анализа зубочелюстной системы и выявления характера и локализации суперконтактов.
В сложных ситуациях рекомендуется проводить предварительную диагностику и сошлифовывание в индивидуально настроенном артикуляторе, а также, при необходимости использовать аналоговые и цифровые методы записи движений нижней челюсти (Ледер 3., 2009). При этом составляют план последовательности: какую поверхность и в какую очередь сошлифовывать. Однако, несмотря ни на что, польза инструментального функционального анализа у пациентов с различными типами функциональных нарушений окклюзии по-разному оценивается различными специалистами. Так, если Stohler и Zarb (1999) очень сдержанно характеризуют эту проблему, другие специалисты считают этот анализ информативным (Reusch, Feyen, 2001).
В стоматологической литературе описываются различные методы регистрации окклюзионных контактов: фотоокклюзия, визуальный, квазипланиметрический, контактный перевод окклюзиограмм одновременно с миллиметровой сеткой, метод основанный на денситометрии. Кроме того, разработан способ изучения биометрических характеристик окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов, учитывающий не только количество, площадь и локализацию окклюзионных контактов, но и площадь «околоконтактных зон» по величине толщины межокклюзионного пространства.
Оценка окклюзионного равновесия при локальных дефектах зубных рядов, требующих несъемных реставраций
Наличие привычной окклюзии - обязательный компонент стоматогнатической системы вне зависимости от состояния зубных рядов. Наличие окклюзии сопровождает человека в течение всей жизни, с момента прорезывания постоянных зубов до состояния полной адентии (при условии применения полных съемных протезов), как постоянно трансформирующийся параметр. Окклюзионное равновесие, как понятие о качестве и количестве контактирующих окклюзионных поверхностей при наличии дефектов коронковых частей зубов, отсутствующих зубах различной локализации, но с сохранением дистальных опор, несет под собой состояние процесса адаптации в прямой зависимости от непосредственных условий в полости рта. Зуб, как функциональная единица зубного ряда, способен воспринимать или не воспринимать индивидуальную окклюзионную нагрузку, быть полноценным или неполноценным участником динамической окклюзии и формирования окклюзионного равновесия.
На сегодняшний день в клинике ортопедической стоматологии наличие контактирования зубов наиболее часто определяется с помощью артикуляционной бумаги, по её отпечаткам на зубах получают информацию об окклюзионном взаимодействии зубных рядов (рис.21).
Достаточно ясной и не нуждающейся, на первый взгляд, в дополнительной оценке, представляется клиническая картина отсутствия некоторого числа зубов в виде включенного дефекта. В подобных ситуациях взаиморасположение челюстей фиксировано, что для большинства практикующих врачей не предполагает возникновения подозрений в окклюзионных проблемах. В данном случае выполняя методику стандартного восстановления целостности зубных рядов за счет замещения дефекта ортопедическими конструкциями, врач фиксирует и сохраняет положение привычной окклюзии.
Разумеется, до проведения ортопедического этапа лечения не оценивается качество окклюзионного восприятия силовой нагрузки другими зубами, сформированного в процессе адаптации к изменившимся условиям за время существования дефекта. С помощью артикуляционной бумаги первоначально не выявляются участки зубного ряда или отдельные зубы с повышенной окклюзионной нагрузкой, не определяется очередность силового воздействия на зубы различных функциональных групп во времени при формировании МФБК, что в совокупности приводит к различным патологическим процессам и формированию привычной окклюзии, которая не будет являться физиологичной.
Понимание важности этих моментов и необходимости их учета на ранних этапах диагностики определяет современный подход при составлении плана лечения, обоснованного с функциональной точки зрения, и влияющего на объем будущей реставраций полости рта.
С помощью аппарата T-Scan нами были записаны и проанализированы первоначальные компьютерные окклюзиограммы 60 пациентов с локальными дефектами, требующие изготовления несъемных реставраций (рис.22).
Выполняя первоначальное исследование пациентов с помощью компьютеризированной системы T-Scan, мы получали объективное и подробное описание всех доступных для анализа окклюзионных параметров, на основании которых составлялся план лечения с обоснованием необходимости каждой запланированной реставрации.
На основании первичных T-Scan исследований всех пациентов 3-й группы мы разделяли на 2 подгруппы: 1 подгруппа - пациенты, нуждающиеся в проведении избирательного пришлифовывания до этапа протезирования, когда выявленные параметры изменения окклюзии не зависят от топографии основного дефекта, область их проявления не требует изготовления или замены реставраций. При последующем локализованном восстановления дефекта зубного ряда у данной группы пациентов первоначальные окклюзиограммы являлись ориентиром для процесса интеграции в привычную окклюзию новых функциональных единиц. 2 подгруппа - пациенты, при исследовании которых были выявлены нарушение динамики формирования окклюзии, зоны повышенной или сниженной функциональной нагрузки и, как следствие, перегрузка определенных зубов. При этом подобные нарушения были связанны не только с наличием основного дефекта зубного ряда, но зависели от качества имеющихся реставраций в полости рта и целостности окклюзионных поверхностей естественных зубов.
Кроме того, в эту подгруппу включались клинические ситуации, когда устранение недостатков окклюзионных взаимоотношений невозможно с помощью избирательного пришлифовывания, либо его выполнение будет вредить, закрепляя имеющуюся патологию. Полученные результаты исследования исходных параметров окклюзии дают возможность обоснования необходимости первоначального восстановления или замены имеющихся реставраций, объясняют проявления в полости рта пациента таких процессов, как повышенное стирание отдельных групп зубов, наличие клиновидных дефектов, рецессии десны, изменение формы ранее проведенных терапевтических реставраций, сколов керамической облицовки и так далее.
Применение на этапе диагностического исследования пациентов аппарата T-Scan, предоставляет нам возможность объективной оценки имеющихся реставраций, которая также относится к выбору конструкционного материала в процессе проведения окклюзионной реабилитации, где стабильность и правильность параметров окклюзии во времени влияет на долгосрочность результата. Так, на первоначальном этапе обследования при наличии прямых реставраций, перекрывающих окклюзионные контакты на жевательных зубах, на окклюзиограммах T-Scan выявлялись зоны повышенной нагрузки, которая определялась по одновременному увеличению параметров площади, силы и соответственно времени окклюзионного восприятия. Проведение избирательного пришлифовывания в таких случаях будет неэффективным, так как композиционный материал не является стабильным по своим физико-механическим свойствам в течение срока службы. В данных случаях мы рекомендовали замену реставраций на непрямые ортопедические конструкции в зависимости от объема сохранившихся тканей зубов.
Метод поверхностной электромиографии позволяет определить изменения функционального состояния жевательных мышц, в частности, в фазе восприятия жевательного давления. Данный метод дает объективную оценку степени выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, правильности проведенного протезирования зубов, влияния изменения высоты прикуса, и ее взаимосвязи с развитием болевых синдромах челюстно-лицевой области. При анализе показателей силы, развиваемой при мышечных сокращениях необходимо фокусировать внимание на противодействующем компоненте, который определен стремлением к окклюзионному равновесию. В норме действие и противодействие должны быть уравновешены, тогда эргономика системы находится в компенсированном состоянии. В противном случае, изменение компенсационных усилий будет увеличивать нагрузку на всю систему, приводить к ситуации нарушения динамического равновесия. Возникновение повышенной окклюзионной нагрузки вызывает излишнюю стимуляцию пародонтальных проприорецепторов, которые легко адаптируются к более высокому порогу и длительное время не реагируют на раздражитель, способствуя поддержанию аномальной нагрузки. В свою очередь, компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры двигательного равновесия. Такие функциональные состояния, сохраняющиеся длительное время, вызывают органические изменения, которые в первую очередь определяются изменением мышечной активности. При этом можно оценить по уровню активности каждой мышцы и ее анатомическому расположению топографию окклюзионной патологии. Таким образом, поверхностная электромиография является объективным и информативным методом исследования функционального состояния нейромышечной системы.
Характеристика клинического материала, окклюзионно-мышечные параметры физиологии смыкания зубных рядов в норме и патологии
При анализе окклюзионной силовой характеристики каждой антагонирующей пары, как одной из составляющих траектории суммарного окклюзионного вектора, нами рассматривалось ее сочетание по сходным параметрам с аналогичной антагонирующей парой с противоположной стороны зубного ряда.
Установленные индивидуальные параметры окклюзионного восприятия нафузки всех зубов в момент МФБК по данным компьютерной окклюзиофафии пациентов 1-ой фуппы были сопоставлены с данными одонтопародонтофаммы Курляндского В.Ю.
Для удобства сравнения коэффициенты зубов-антагонистов по данным одонтопародонтофаммы переводились в процентные значения, вычисления проводились без учета 8-ых зубов, так как в нашей контрольной фуппе пациентов только у нескольких они были прорезавшимися и процент их участия в восприятии окклюзионной нафузки от общего числа был незначительным по данным компьютерной окклюзиофафии аппарата T-Scan (фафик 1).
Все показатели были спроецированы на верхний зубной ряд, как это происходит при использовании профаммного обеспечения аппарата T-Scan (Таблица 4). Становится очевидным, что соблюдение процентного восприятия нагрузки каждым зубом является обязательным и неотъемлемым элементом динамического равновесия всей окклюзии во избежание перегрузки других зубов.
Распределение общей окклюзионнои нагрузки между правой и левой сторонами зубного ряда в данном случае (контрольная группа пациентов) стремится к показателю 50% на 50% , при условии, что не более 5% нагрузки могут принимать 3-ие моляры при прорезывании (график 5).
Распределение общей окклюзионной нагрузки между сторонами зубного ряда в положении МФБК
Установленные параметры окклюзионных взаимоотношений стоматогнатической системы 1-ой группы пациентов были приняты за функциональную норму, с которой производилось сравнение пациентов 2-ой и 3-ей групп.
При проведении поверхностной электромиографии у пациентов 1-ой группы нами были получены данные, которые подтверждают соответствие со стандартными общепринятыми параметрами нормы работы жевательной группы мышц.
Так, согласно общепринятым стандартам, в состоянии физиологического покоя БЭП всех мышц, в идеале, должен быть не более 1,5 мкВ, что указывает на их идеально расслабленное состояние. Верхняя граница нормы БЭП всех мышц не должна превышать 2 мкВ.
Согласно полученным нами данным, средние показатели БЭП в 1-й группе составили: правая височная - 1,1 мкВ, левая височная- 1,2 мкВ, правая жевательная- 1,01 мкВ, левая жевательная мышца- 1,17 мкВ (рис.31). Рис.ЗІ Пример электромиограммы пациента 1-ой группы, состояние физиологического покоя
Рассчитав процентное соотношение показателей БЭП исследуемых мышц в состоянии покоя, у пациентов 1-й группы, мы определили, что активность височных и жевательных мышц отличается на 1 -2% (график 6).
Процентное соотношение активности височных и жевательных мышц в состояниии физиологического ПОКОЯ При записи электромиографии пациентам 1-й группы в состоянии привычной окклюзии биоэлектрическая активность исследуемых мышц незначительно увеличилась по сравнению с состоянием физиологического покоя (рис.32).
Полученные нами данные подтверждают тот факт, что касание зубов в привычной окклюзии, когда не происходит силовой нагрузки, и при сбалансированном распределении окклюзионных контактов по всему зубному ряду, не вызывает возбуждения мышечной активности. Таким образом, состояние, в котором нет окклюзионных раздражителей (преждевременных окклюзионных контактов) по показателям БЭП характеризуется соблюдением уровня нормы состояния покоя - 2 мкВ.
При этом, перерасчет разницы БЭП между состоянием физиологического покоя и привычной окклюзией на процентный показатель, среднее значение которого составило 77,45%, говорит о сенсорном возбуждении мышц при окклюзионном раздражении периодонта. Данным фактом можно объяснить состояние ожидания последующего восприятия жевательной нагрузки при сжимании зубов. Результат сравнения представлен на графике 8.
Тест - максимальное волевое сжатие зубных рядов у всех пациентов 1-ой группы исследования выявил симметричное и синергичное взаимоотношение БЭП группы жевательных мышц. Уровень БЭП соответствовал нормальным показателям функциональной активности (рис.33).
В нашем исследовании числовые показатели биоэлектрической активности мышц пациентов с интактными зубными рядами (1-я группа) в положении МВС определили границы максимального - 150 мкВ и минимального - 75 мкВ значений БЭП, что объясняется индивидуальной физиологией строения зубочелюстной системы, и жевательных мышц в частности. Среднестатистические значения БЭП в контрольной группе для правой височной мышцы- 86,81мкВ; левой височной- 87,87 мкВ; правой жевательной- 94,77 мкВ; левой жевательной- 96,01 мкВ (график 9).
Алгоритм интеграции несъемных реставраций при локальных дефектах зубных рядов с учетом окклюзионного равновесия под контролем T-Scan
Исследование различных параметров окклюзионных контактов зубов (силы, площади, процентного участия и траектории возникновения окклюзионных контактов) аппаратом T-Scan позволило нам сформировать концепцию их взаимозависимости и влияния на процесс гармоничного распределения нагрузки между зубными рядами.
Таким образом, основываясь на полученных данных, нами был разработан алгоритм создания физиологичного окклюзионного равновесия несъемных ортопедических конструкций при локальных дефектах зубных рядов путем проведения поэтапного баланса окклюзии с помощью компьютеризированного аппарата T-Scan и артикуляционной бумаги различной толщины.
Частичное (локальное) протезирование зубных рядов - процесс интеграции ортопедических реставраций в привычную окклюзию пациента, где при выполнении данного типа коррекции должны быть рассмотрены 2 варианта: когда пациенту на основании начальных данных диагностики окклюзии требуется дополнительная коррекция других зубов в полости рта.
Балансировка естественных зубов (традиционное название «избирательное пришлифовывание») требует согласия пациента на данную манипуляцию и объяснения врача, что коррекция производится в пределах 20 микрон, которые не влияют на положение нижней челюсти и высоту нижнего отдела лица.
Также возможна ситуация, когда необходима коррекция на этапе временной реставрации, анализ первоначального окклюзионного равновесия, а после изготовления постоянной реставрации её интеграция.
Интеграция без дополнительной окклюзионной коррекции остальных антагонирующих пар (в случае отсутствия необходимости или нежелания пациента), когда происходит непосредственное пришлифовывание изготовленных ранее несъемных конструкций, ориентированное на аналогичный зуб или группу зубов с противоположной стороны.
Алгоритм проведения коррекции окклюзии с помощью аппарата T-Scan и артикуляционной бумаги различной толщины и цвета для наиболее рационального определения области окклюзионного пришлифовывания:
1. Диагностика и анализ исходного состояния окклюзии зубных рядов аппаратом T-Scan, выявление нарушений, преждевременных и суперконтактов, расхождения в процентном восприятии окклюзионной нагрузки различными функционально ориентированными группами зубов, определение стратегии окклюзионной коррекции (рис.60).
2. Маркировка площади всей контактирующей окклюзионной поверхности зубного ряда артикуляционной бумагой толщиной 100 микрон, которая соответствует толщине датчика T-Scan. Артикуляционная бумага с прогрессирующим цветом толшиной 100 микрон, отображение на поверхности зубов
3. Артикуляционной бумагой контрастного цвета, толщиной 8 микрон, что соответствует половине (50%) амортизирующей возможности периодонта, определяется локализация зон, требующих окклюзионнои коррекции по данным компьютерной окклюзиограммы (рис.63).
4. Последовательная окклюзионная коррекция проблемных зон с учетом траектории суммарного вектора окклюзионнои нагрузки (рис.64 а,б,в). Пришлифовывание окклюзионных контактов следует поризводить с помощью турбинного наконечника с водяным охлаждением и бором не более чем с красной маркировкой (диаметр алмазного зерна 20-90 микрон).
5. После коррекции каждого окклюзионного контакта, в связи с изменением и перераспределением окклюзионных параметров, необходимо получение новой окклюзиограммы и ее последующий анализ.
Учитывая наличие юридических аспектов в современном понятии оказания медицинской помощи, гармонизация окклюзии естественных зубов (традиционно называемая «избирательное пришлифовывание») требует согласия пациента на данную манипуляцию и понимания, что правильно выполненная коррекция баланса окклюзии не влияет на параметры пространственного положения нижней челюсти.
При одновременной полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами (хотя бы одного зубного ряда), когда исчезает первоначальный контакт между антагонирующими парами - ориентир исходной центральной окклюзии наблюдается наибольшее количество окклюзионных осложнений и жалоб пациентов.
Данная группа пациентов нуждается в анализе исходного состояния, определении стратегии лечения (включая проведение дополнительных диагностических мероприятий с целью выявления патологии нервно-мышечно-суставного комплекса), изготовлении временных реставраций и их окклюзионном балансе для формирования стойкого физиологичного миотатического рефлекса и последующего изготовления постоянных конструкций.
По данным наших исследований пациентов 2-ой группы (30 человек) с полной реконструкцией зубных рядов, новые окклюзионные отношения между искусственными реставрациями после выполнения традиционной методики окклюзионного пришлифовывания с помощью артикуляционной бумаги в 100% случаев не соответствуют физиологическим параметрам нормы, установленным нами при анализе показателей компьютерной окклюзиографии контрольной группы (1-ая группа). Их несбалансированная окклюзия, создавая необычные условия функционирования, изменяла характер активности жевательной группы мышц, жевательных движений, а в последующем влияла на работу височно-нижнечелюстных суставов.
Учитывая предыдущие исследования, пациентам 3-ей группы с полной реконструкцией зубных рядов несъемными протезами (20 человек) нами выполнялось обязательное и полное формирование окклюзионного равновесия с учетом гармонизации всех параметров динамической окклюзии и возможностью контроля состояния жевательной группы мышц. Кроме того, нами проводился мониторинг этого состояния, как первоначального ответа на изменения качества окклюзии при проведении пришлифовывания с применением синхронизированного модуля T-Scan/BioPak-EMG.
Ранее был описан алгоритм применения артикуляционной бумаги различной толщины и цвета для наиболее рационального определения области окклюзионного контактирования при проведении коррекции окклюзии с помощью аппарата T-Scan (глава 3.3).
В результате 5-ти летнего применения аппарата T-Scan и динамического наблюдения пациентов, которым ранее проводилось избирательное пришлифовывание, нами была предложена оптимальная методика и разработан алгоритм окклюзионной коррекции при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами под контролем компьютеризированных систем с возможностью единовременной синхронизации T-Scan/BioPak-EMG
1. На этапе припасовки ортопедических реставраций производится окклюзионная коррекция традиционным способом, с применением артикуляционной бумаги различной толщины и цветовой маркировки, после получения равномерных окклюзионных контактов на основании отпечатков бумаги в положении центральной окклюзии, проверяются латеротрузионные движения нижней челюсти с целью формирования физиологичного пути ведения нижней челюсти. Далее и в случае изготовления керамических конструкций, когда на этапе припасовки нежелательно проведение окклюзионной коррекции до момента фиксации на постоянный цемент (виниры, вкладки) работа передается в зуботехническую лабораторию для окончательной обработки, индивидуализации и глазурирования.
![Оценка риска и индивидуальное прогнозирование результатов ортопедического лечения при дефектах зубных рядов несъемными протезами [Электронный ресурс]](/i/i/4240/175323.png "Оценка риска и индивидуальное прогнозирование результатов ортопедического лечения при дефектах зубных рядов несъемными протезами [Электронный ресурс] Гончаров Анатолий Викторович")
![Сокращение периода адаптации к съемным пластиночным протезам полного зубного ряда при использовании клеевых композиций [Электронный ресурс]](/i/i/4586/209966.png "Сокращение периода адаптации к съемным пластиночным протезам полного зубного ряда при использовании клеевых композиций [Электронный ресурс] Талалай Марк Александрович")