Содержание к диссертации
Введение
Глава І Современные проблемы диагностики и лечения больных с холестерозом желчного пузыря 11
1.1 История вопроса и современная проблематика диагностики и лечения холестероза желчного пузыря 12
1.2 Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация холестероза желчного пузыря 14
1.3 Клиника, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря 23
Глава II Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Методы исследования 36
Глава III Эпидемиология, клиника и диагностика холестероза желчного пузыря 40
3.1 Эпидемиология холестероза желчного пузыря 40
3.2 Анализ клинической картины и данных лабораторных исследований при холестерозе желчного пузыря 43
3.2.1 Анализ клинической картины пациентов с холестерозом желчного пузыря 43
3.2.2. Анализ данных лабораторных исследований пациентов с холестерозом желчного пузыря 45
3.3 Морфологический анализ форм холестероза желчного пузыря. эхографические критерии диагностики различных форм холестероза желчного пузыря 50
3.3.1. Морфологическая характеристика холестероза желчного пузыря 51
3.3.2. Общая характеристика сонографической картины холестероза желчного пузыря 57
3.3.3. Дифференциальная диагностика доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря 79
3.4 Сравнительная характеристика лучевых методов исследования 82
Глава IV Лечение холестероза желчного пузыря 86
4.1 Консервативное лечение холестероза желчного пузыря 86
4.2. Хирургическое лечение холестероза желчного пузыря 93
Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация холестероза желчного пузыря
- Анализ клинической картины и данных лабораторных исследований при холестерозе желчного пузыря
- Дифференциальная диагностика доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря
- Хирургическое лечение холестероза желчного пузыря
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия с широким внедрением в клиническую практику современных методов диагностики во всем мире отмечается существенное увеличение выявления холестероза желчного пузыря, особенно его полиповидной формы, а также рост доли холецистэктомий, выполняемых по этому поводу (Воротынцев А.С. с соавт., 2012; Чернышев А.Л. с соавт., 2009; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Лазебник Л.Б. с соавт., 2008; Portincasa P.А. et al., 2006). Так, с начала 90-х годов XX века частота выявляемости холестероза возросла почти в 10 раз. (Екимова Н.В. с соавт., 2009; Пиманов С.И. 2004; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2013; Lammert F. et al., 2005; Della Corte C. et al., 2008). Однако до настоящего времени нет единого представления о распространенности холестероза (Ильченко А.А. с соавт., 2007; Запруднов А.М. с соавт., 2010; Lammert F. et al., 2005; Steffens M. et al., 2006; Липницкий Е.М. с соавт., 2013).
В последние годы холестероз желчного пузыря приобрел и клиническое значение, так как в 22-28% случаев по данным (Болдин Б.В. 2000; Свиридов А.В. 2001; Петухов В.А. 2003; Звенигородская Л.А. с соавт., 2005; Ермоленко Н.С. с соавт., 2011) является причиной развития острого холецистита. Широкое распространение желчнокаменной болезни, а в связи с этим и увеличение операций холецистэктомий при её лечении заставило ряд врачей, особенно терапевтов, применять консервативную терапию – «растворение» камней желчного пузыря, но результаты этого лечения воспринимаются неоднозначно – от полного восторга, до полного отрицания (Петухов В.А. с соавт., 2003; Ильченко А.А. с соавт., 2009; Овсянникова О.Н. с соавт., 2006; Брыкалина Ю.В. с соавт., 2012; Schafmayer C. et al., 2006; St. Peter S.D. et al., 2008).
Степень разработанности темы исследования
Холестероз желчного пузыря является патогенетически сложной и во многом малоизученной патологией желчного пузыря. Несмотря на современные достижения в диагностике патологии желчного пузыря с использованием УЗИ, КТ, МРТ диагностика холестероза остается до конца
нерешенной проблемой, особенно его сетчатой формы (Ройтберг Г.Е. с соавт., 2008; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Косарева Т.М. с соавт., 2010; Звягинцев В.В. с соавт., 2012). Нередко он является случайной находкой при холецистэктомиях, выполненных по поводу ЖКБ, полипов или полипоза желчного пузыря. Морфологическое выявление холестероза при операциях, по данным различных авторов (Иванченкова Р.А. с соавт., 2005; Харитонова Л.А. с соавт., 2010; Шулутко А.М. с соавт.. 2012; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2013; Ko C.W. et al., 2005; Wang H.H. et al., 2008), варьирует от 5 до 45%. Дооперационное выявление холестероза отмечается в основном при его полиповидной форме, а при сетчатой крайне редко.
Однако и на настоящий момент патогенез холестероза еще мало изучен и подходы к его лечению до конца не определены. Несмотря на высокую распространенность заболевания и технический прорыв, достигнутый в методах диагностики, до сих пор не найдены дифференциально-диагностические критерии между полиповидной формой холестероза и другими полипами желчного пузыря. Это побуждает ряд авторов говорить о необходимости индивидуализации подходов лечения пациентов с различным гистологическим строением полипа (Ермолов А.С. с соавт., 2002; Минушкин О.Н. 2010; Sakorafas G.H. et al., 2007; Portincasa P. et al., 2008) и нецелесообразности оперативного лечения всех пациентов (Орлова Ю.Н. 2004; Иванченкова Р.А. с соавт., 2010; Алиев Ю. Г. с соавт., 2013; Portincasa P. et al., 2006; Liew P. L. et al., 2007).
Множество вопросов по проблеме холестероза желчного пузыря дали возможность провести данное исследование. Наша работа затрагивает проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения ХЖП.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с холестерозом желчного пузыря путем разработки критериев диагностики и показаний к хирургическому и консервативному лечению на основании оптимальной лечебно-диагностической тактики.
Задачи:
1. Изучить эпидемиологию холестероза желчного пузыря.
-
Провести сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики холестероза желчного пузыря.
-
Разработать критерии определения показаний к хирургическому и консервативному лечению холестероза желчного пузыря и оценить результаты оперативного лечения.
-
Создать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, применяемый у пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Научная новизна исследования
Изучена эпидемиология холестероза не только среди больных с патологией желчного пузыря, но и его встречаемость среди всего населения.
Установлено, что при обследовании больных с холестерозом желчного пузыря дифференциально-диагностические возможности сонографического метода на аппаратах «экспертного» уровня сопоставимо по своей информативности с компьютерной томографией
Обоснована возможность и целесообразность применения литолитической терапии как метода дифференциальной диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря и при лечении полиповидной формы холестероза желчного пузыря.
Установлено, что основной причиной неэффективности растворения конкрементов желчного пузыря является сочетание желчнокаменной болезни с сетчатой формой холестероза.
Обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Создан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявлены сонографические дифференциально - диагностические признаки основных форм холестероза желчного пузыря.
С современных позиций обоснованы показания к оперативному лечению и определены возможности консервативной (литолитической) терапии пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Данные, полученные в процессе исследования, дают возможность сформулировать рекомендации для врачей, практикующих в хирургии желчного пузыря.
Методология и методы исследования
Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования – больные с холестерозом желчного пузыря, находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении. Предмет исследования – особенности течения заболевания при различных вариантах консервативного и оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В настоящее время холестероз является достаточно частой патологией желчного пузыря и имеет место у 3% населения.
-
Ультразвуковое исследование, особенно на аппаратах «экспертного» уровня, является достаточно эффективным и информативным методом диагностики холестероза желчного пузыря и сравнимо по своей чувствительности и специфичности с компьютерной томографией.
3. При динамическом наблюдении за пациентами с полиповидными
образованиями, не оперированными по различным причинам, показано
назначение литолитических препаратов для дифференциальной диагностики
холестериновых полипов от других форм полиповидных образований.
-
Применение литолитической терапии у больных с ЖКБ при её сочетании с сетчатой формой холестероза неэффективно.
-
В оперативном лечении холестероза желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия является «золотым» стандартом.
-
Стандартизация лечения пациентов с холестерозом желчного пузыря, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, является оптимальным решением проблемы лечения данной категории больных.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом клинических наблюдений (n= 3426) с использованием современного объективного метода исследования, а также адекватной статистической обработкой полученных данных.
Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2010), научно-практической конференции с международным участием (Саранск, 2010), 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2010), всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), заседании кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского (2011), Проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПбМАПО (2011), всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2013).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ; Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург); ГУЗ «Вологодская областная больница
№1»; ГУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург), НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки» ОАО РЖД.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.
По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в выполнении исследования
Автору принадлежит идея изучения роли холестероза при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Автор лично участвовал в обследовании и ведении большинства пациентов, им проведен сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования, разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики.
Объем и структура диссертации
Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация холестероза желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря трудно диагностируемое заболевание, даже несмотря на внедрение новых высокочувствительных методов исследования. Заболевание, по данным хирургических клиник, выявляется в 4,6-45% [5, 25, 60, 242], но чаще в 8-20% [66, 62, 123, 161, 164]. О частом обнаружении холестероза (в 32,7%) сообщали еще в конце 60-х годов отечественные исследователи Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский (1968, 1969). Этот показатель оказался существенно выше при целенаправленном поиске патологии и был равен 40,1-43,7% [104, 160], причем в случаях бескаменного холецистита частота выявления холестероза желчного пузыря была максимальной [104, 65, 196]. По результатам аутопсий, частота обнаружения холестероза желчного пузыря также вариабельна: от 2,1 до 46% [5, 85, 160, 156, 231, 242, 164]. Сведения о частоте выявления ХЖП, по данным УЗИ, значительно отличаются от результатов морфологии. Так, по сообщениям отдельных авторов, при УЗИ холестероз был обнаружен только в 3,4-12% случаев [21, 44, 94].
Эпидемиологические исследования также не однозначны. Частота заболевания преобладает у женщин, по данным одних авторов [67, 70, 91]. Другие авторы указывают, что по результатам аутопсии половой признак не влияет на распространённость заболевания [60]. При холецистэктомиях (ХЭ) холестероз чаще выявляют у женщин [85, 91, 164, 134], а по результатам аутопсий – одинаково часто как у женщин, так и у мужчин [86, 123, 156, 228]. Подобная противоречивость сведений, по мнению исследователей, связана с более частыми оперативными вмешательствами по поводу холецистолитиаза у женщин [134, 164].Трактовка возрастной зависимости также не однозначна: одни авторы отдают предпочтение возрастной категории 20-40 лет [73, 164, 225], другие – среднему возрасту [165], а часть авторов – среднему и пожилому возрасту [67, 70, 91]. Есть мнение о регрессе холестероза с возрастом [26, 91, 130, 134, 164]. Нет единого мнения и о частоте встречаемости различных форм ХЖП: в послеоперационных наблюдениях чаще встречаются сетчатые формы холестероза [98]; в дооперационной диагностике превалируют полипозные формы [21, 43, 44].
Есть мнение, что полипозная форма встречается крайне редко и составляет не более 2% холестероза желчного пузыря [91, 127]. Чаще холестериновые полипы обнаруживаются при бескаменной форме ХЖП [200]. По операционным данным, изменения слизистой чаще носят очаговый характер, однако в случаях бескаменного ХЖП при морфологическом исследовании чаще выявляется диффузная форма [94, 104].
Разноречивы и данные о сочетании холестероза с холецистолитиазом. Большинство исследований указывает на частое (50-71,2%) выявление конкрементов при ХЖП [106, 146, 159, 160]. Другие же авторы дают цифры значительно ниже - 10-15% случаев [127, 156]. При этом сочетание этих патологий в операционном материале выявляется значительно чаще, чем в секционном материале [49]. По операционным данным, конкременты при ХЖП у женщин встречаются значительно чаще [134]. В работах Н.А. Пермякова (1968) и Б.С. Розанова (1973) это превышение было 3-5 кратным. Частое обнаружение при холецистэктомиях конкрементов с высоким содержанием холестерина у пациентов с холестерозом желчного пузыря (72,9%), особенно при диффузных формах, позволило авторам считать эту ассоциацию не случайным совпадением [85, 91]. Данных о частоте билиарного сладжа при холестерозе желчного пузыря в литературных источниках нами не обнаружено: сообщения ограничиваются находками при УЗИ замазкообразной желчи в 6,3% из 32 случаев ХЖП [22].
Этиопатогенез холестероза желчного пузыря до конца не изучен и данные разных исследователей отличаются.
Нет гипотезы, дающей однозначное толкование процессов и причин накопления липидов в стенке желчного пузыря [98].
В течение уже полутора веков существуют в основном две концепции патогенеза холестероза желчного пузыря – секреторная и абсорбционная. По мнению В. Naynun (1921), холестерин попадает в стенку желчного пузыря с кровотоком и секретируется в желчь. Согласно резорбтивной или абсорбционной теории R. Virchov (1857), L. Ashoff (1906), холестероз является следствием всасывания холестерина из пересыщенной им желчи. Вопрос остаётся открытым, является ли холестероз результатом изменения самой стенки желчного пузыря или это проявление общего нарушения метаболизма холестерина [98].
В последние два десятилетия показана роль в развитии холестероза желчного пузыря процессов резорбции [91, 166, 240], в связи, с чем стала развиваться метаболическая теория. М. Feldman (1956), R. Borgerson (1962) ставят во главу угла изменение метаболизма холестерина, считая, что желчный пузырь играет пассивную роль в возникновении заболевания. Однако концепция гиперхолестеринемии, как основного фактора в формировании холестероза, вызывает не только сомнение у ряда авторов: В. Helpap и A. Huegel (1988), но даже отрицается рядом исследователей: R. Berk (1983), J. Braghetto (1988), N. Mendez-Sanchez (1997). У. Лейшнер (2001) не подтверждает прямой зависимости между возникновением ХЖП и уровнем холестерина в крови и многие авторы солидарны с ним [212]. Не все авторы имеют единое мнение о роли соотношения фракций липидов при ХЖП. Одни авторы отрицают ассоциацию холестероза желчного пузыря с дислипидемией R. Berk (1983), другие подтверждают в своих исследованиях ее наличие [8, 222, 233, 238]. R. Holzbach (1977) относит холестероз желчного пузыря к аналогам атеросклероза, отличающегося только локализацией. Другие авторы полностью отрицают данное толкование [244, 129, 63]. Ряд авторов представляют холестероз желчного пузыря как местное проявление нарушения общего жирового обмена [146, 153]. Другие исследователи категорически отрицают эти предположения [104, 127]; при этом нейроэндокринные нарушения чаще ассоциируются с холестерозом, чем с холецистолитиазом [127].
В последнее время появляется всё больше сообщений о повышении абсорбции холестерина из перенасыщенной им желчи. Некоторые авторы считают связанным возникновение холестероза желчного пузыря с повышением холестерина в печёночной фракции желчи [233], другие отрицают это и указывают на нормальный уровень синтеза и этерификации холестерина в печени [210]. Есть исследователи, находившие при холестерозе повышенное содержание холестерина в пузырной желчи, как это бывает и при ЖКБ и при микролитиазе [41, 117, 134, 147, 220]. Другие авторы указывают на отсутствие различий в контрольной группе и больных с ХЖП и ЖКБ в содержании холестерина, желчных кислот и фосфолипидов [29, 60, 127, 238].
J. Palot (1986) и М. Acalovschi (1983), исследуя связи патогенетических факторов возникновения и развития ЖКБ и ХЖП, рассматривают холестероз как своеобразный вариант ЖКБ. Многими авторами рассматривается холестероз желчного пузыря в контексте предстадии холецистолитиаза [91, 130, 169]. Ряд авторов считают, что оторвавшийся холестериновый полип может становиться ядром нуклеации [21, 85, 91, 94, 124], что провоцирует укорочение времени этого процесса в пузырной желчи. Отмечено, что при холестерозе укорочение времени нуклеации возможно и без наличия конкрементов в ЖП [210]. Другие исследователи отрицают этот факт [240] и ставят под сомнение возможность ассоциативных связей между ХЖП и ХЛ [60, 127, 136, 196]. Пока остаётся загадкой, почему один и тот же процесс пересыщения холестерином желчи, в одних случаях формирует образование конкрементов в желчном пузыре, а в других приводит к отложению липидов в стенку ЖП [98, 134]. Последнее возможно как при нарушении моторной функции ЖП, так и вследствие изменений в системе лимфатических сосудов стенки пузыря, которое ведёт к замедлению эвакуации липидов [91, 208]. Большинство авторов рассматривают воспалительный процесс не как причину, а как следствие, то есть считают, что воспаление присоединяется к уже возникшему холестерозу [209, 127, 91]. Некоторые исследователи видят причину развития холестероза желчного пузыря в синтезе эфиров холестерина стенкой ЖП; высокий уровень эфиров ХС в слизистой оболочке, подтверждают это мнение [214, 210, 233, 238]. Они считают, что развитие патологии связано с выходом липидных капелек в межклеточное пространство, что в свою очередь обусловлено с процессом этерификации поглощённого свободного холестерина в эндоплазматическом ретикулуме эпителия. Разрушение лимфатических сосудов связано с накоплением пенистых клеток, которые образуются в результате фагоцитоза липидов макрофагами.
Анализ клинической картины и данных лабораторных исследований при холестерозе желчного пузыря
Клиническая картина является первой и неотъемлемой частью диагностики любого заболевания, а отдельные симптомы вносят существенный вклад наряду с инструментальными и лабораторными методами исследования в дифференциальную диагностику любой патологии. В данном разделе нами изучены особенности клинической картины и гомеостаза у пациентов I и II клинических групп для выяснения возможности использования этих параметров в дифференциальной диагностике заболевания.
Для изучения особенностей течения клинической картины холестероза желчного пузыря нами было обследовано 176 прооперированных пациентов с данной патологией. Данную группу составили 160 (6,5%) человек первой и 16 (1,6%) человека второй клинических групп.
При изучении клинической картины заболевания были выделены основные симптомы, характерные для холестероза желчного пузыря, представленные в таблице 8.
Из приведенной таблицы видно, что полиповидная и сетчатая форма холестероза желчного пузыря в 70-80% протекает бессимптомно. Специфической симптоматики данного заболевания нет. Клиническая специфическая симптоматика выявляется только у пациентов с сетчатой формой холестероза, сочетающейся с ЖКБ, причём симптомы соответствуют наличию у пациентов обострения хронического или острого холецистита.
Из полученных данных следует, что факт наличия клинической симптоматики заболевания у пациента с холестерозом желчного пузыря не является достоверным признаком данного заболевания, равно как и его отсутствия. Клиническая картина течения холестероза желчного пузыря полностью сопоставима с таковой при остром или хроническом холецистите. 3.2.2. Анализ данных лабораторных исследований пациентов с холестерозом желчного пузыря
Для выявления особенностей гомеостаза у пациентов с различными формами холестероза желчного пузыря нами были обобщены лабораторные исследования, характеризующие как общее состояние организма, так и состояние гепатобилиарной системы. Для этого у 176 пациентов I и II клинических групп были проведены следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, электролитный баланс мочи и плазмы крови, расширенное биохимическое исследование крови, а также липидного состава желчи.
Сравнение показателей клинического анализа крови, электролитного баланса, биохимических параметров различных биологических субстратов -выполнено у 160 (6,5%) пациентов I группы и 16 (1,6%) пациентов II группы с предварительным диагнозом холестероз желчного пузыря, формы которого были окончательно верифицированы при морфологическом исследовании препаратов.
Моноциты 4±0,25 4,3±0,4 3-6 Таким образом, из таблицы видно, что по общеклиническому анализу крови у больных с холестерозом желчного пузыря как при полиповидной, так и при сетчатой формах нет достоверных отличий от показателей нормы.
Для выявления характерных особенностей электролитного баланса были исследованы следующие параметры: 1) концентрации К, Na плазмы крови и мочи; 2) концентрации Mg, Ca, Cl и P плазмы крови, которые представлены в таблице 10.
Из таблицы видно, что показатели электролитного баланса плазмы крови и мочи у пациентов с различными формами холестероза ЖП не выходили за границы нормы.
Для выявления особенностей биохимических показателей крови у пациентов с различными формами холестероза желчного пузыря нами были изучены следующие параметры: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспарагинаминотрансфераза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, билирубин, КФК – креатинфосфокиназа, ЩФ – щелочная фосфатаза, трансферрин, белки плазмы, остаточный азот, и липиды, представленные в таблицах 11, 12. Таким образом, при изучении биохимических показателей крови у пациентов с различными формами холестероза отмечено только умеренное повышение холестерина в сыворотке крови, как при сетчатой, так и при полипозной формах холестероза.
Дифференциальная диагностика доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря
Для определения критериев дифференциально-диагностических
признаков полиповидных образований желчного пузыря, мы использовали признаки, которые можно получить на любых аппаратах УЗД. При проведении анализа количественных и качественных сонографических признаков, обращали внимание только на диагностически значимые критерии для различных групп полиповидных образований.
В таблице 32 представлена сравнительная оценка сонографических признаков полиповидных образований ЖП. При оценке соответствия эхографических и морфологических признаков доброкачественных образований желчного пузыря получены следующие данные:
- гиперпластические полипы и аденомы желчного пузыря в 8 раз чаще встречаются у женщин (р 0,05);
- полиповидная форма холестероза желчного пузыря в 4 раза чаще встречается у мужчин (р 0,05); - не бывают гипоэхогенными холестериновые полипы менее 10 мм
(р 0,05);
- эхогенность снижается с увеличением размера полипа (р 0,05);
- холестериновые полипы размером до 5 мм в 100% случаев имеют основание и ровный контур (р 0,01), в 97,5% случаев имеют высокую эхогенность (р 0,05);
- холестериновые полипы не дают акустической тени и не имеют кровотока (р 0,01), чаще встречаются в количестве 2-4 (р 0,05);
- гиперпластические полипы не дают акустической тени и не имеют кровотока (р 0,05);
- не холестериновые полиповидные образования чаще встречаются в количестве 1-2 (р 0,05).
Полученные критерии, представленные в таблице 32 можно использовать как дифференциально-диагностические в определении вида доброкачественного полиповидного образования.
В результате сравнения сонографических параметров и оценки данных при изучении корреляции гистологического строения и эхографических признаков полипов, можно выделить характеристики, присущие только определённым формам полиповидных образований желчного пузыря.
Полностью полагаться на сонографические дифференциально-диагностические признаки полипов при решении вопроса об оперативном вмешательстве мешает очевидное сходство показателей, особенно при небольших размерах образований. В таких случаях имеет значение динамика роста полипа.
Учитывая то, что диагностическая база современных клиник с каждым годом расширяется, и компьютерные томографы уже не являются редко встречающимися аппаратами диагностики, нами проведен сравнительный анализ таких методов диагностики холестероза желчного пузыря как сонография и компьютерная томография. Целью сравнения было изучение дифференциально-диагностической ценности методов. Для решения поставленной задачи изучено 25 впоследствии прооперированных пациентов, страдавших полиповидной формой ХЖП. Каждый из них имел сонографическое исследование полиповидного образования, дополненное цветным допплеровским картированием, а также гистологическое заключение строения «полипа». Пациенты отбирались таким образом, чтобы в выборке присутствовали «полипы» различных размеров, эхогенности, структуры, контура, базиса. Учитывая особенности сонографической картины «полипов» различного размера, пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа – 10 человек, полипы размером до 5 мм, вторая группа – 10 человек с размерами «полипа» от 6 мм до 10 мм, третья группа – 5 человек с размерами полипов 11 мм и более. Данные, полученные при сравнении методов, приведены в таблицах 33, 34, 35. Из информации, приведенной в таблицах, видно, что при любом размере холестеринового полипа желчного пузыря, применяя КТ-исследование и определяя с его помощью эхогенность новообразования, используется шкала Хаунсфилда, которая, несомненно, является более чувствительной, нежели эхогенность, определяемая аппаратом УЗИ. Еще одним неоспоримым преимуществом КТ-исследования является меньшая погрешность при измерении размеров «полипа», в отличие от УЗ-исследования, которое для снижения данной погрешности должно проводиться повторно у одного и того же пациента одним аппаратом и одним специалистом. Невозможность проведения позиционных проб и определения кровотока в новообразовании – недостатки КТ-исследования. Если первый недостаток можно обойти, используя трёхмерное моделирование, то решения по второму недостатку на данный момент нет. Таким образом, это предполагает возможность получения ложноположительного результата при наличии мелких, фиксированных к стенке конкрементов. При этом время и стоимость КТ-исследования значительно превышают УЗИ. Из положительных моментов надо отметить возможность при КТ-исследовании верифицировать ножку образования в режиме увеличения, чего не удается сделать при сонографическом исследовании. КТ также имеет преимущества в определении базиса полиповидных образований крупных размеров. При КТ-исследовании выявляются аденомы до 5 мм, что в свою очередь, даёт возможность, при высоком риске малигнизации, в проведении раннего оперативного лечения. Структура новообразования, размер и его пространственное местоположение успешно определяются при КТ-исследовании. Результаты обоих методов сравнимы при определении контура образования. В нашем исследовании чувствительность компьютерной томографии в диагностике полиповидных образований составила 100%, УЗИ – 96%; специфичность КТ – 100%, УЗ-исследования составила 94%. Преимущества КТ-исследования не существенно повышает диагностическую ценность метода по сравнению с сонографическим исследованием, а лишь даёт дополнительную информацию о структуре и строении «полипа». Таким образом, в условиях стационара, сонографическое исследование, для диагностики патологии желчного пузыря, является более предпочтительным и рациональным, как с клинической, так и с экономической точки зрения.
Хирургическое лечение холестероза желчного пузыря
В настоящее время основным методом лечения холестероза желчного пузыря является холецистэктомия, что подтверждает большинство исследователей (Иванченкова Р.А. с соавт., 2005; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Курбанова З.В. 1997; Петухов В.А. 2003). Абсолютными показаниями к операции являются развитие острого холецистита, наличие множественных полипов, а также нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (Кузнецов М.Р. 1998; Минушкин О.Н. 2000).
В связи с тем, что диагностика сетчатой формы ХЖП ультразвуковыми методами проблематична (в нашем исследовании установлено только у 3 (1,1%)), обычно выявляется ЖКБ, и только при морфологической оценке препарата в 51,9% выявляется сочетание ЖКБ с холестерозом, для данной формы холестероза показания к оперативному лечению не разработаны. Обычно используются общеклинические признаки как при ЖКБ: острый холецистит, наличие конкрементов, холангит. Поэтому нами сделан упор на разработку оперативного лечения полиповидной формы ХЖП.
Среди 101 пациента I и II клинических групп, оперированных по поводу острого бескаменного холецистита, у 29 (28,7%) причиной его возникновения была сетчатая форма холестероза. Подавляющему большинству 90 (89%) пациентам была проведена холецистэктомия лапароскопическим методом. Операция проводилась по стандартным схемам введения инструментов и стандартным операционным приёмам (Борисов А.Е. 2002). Лапаротомным доступом было выполнено 9 (8,9%) операций; конверсия лапароскопического доступа в лапаротомный использовалась дважды и объяснялась анатомическими аномалиями желчевыводящей системы.
Показаниями к оперативному лечению пациентов с полиповидной формой холестероза желчного пузыря были следующие:
– отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии при выраженном болевом синдроме;
– полиповидное образование размером более 10 мм высокой или средней эхогенности;
– наличие кровотока в паренхиме полипа;
– рост полипа более чем на 2 мм в год;
– полиповидное образование в сочетании с конкрементами желчного пузыря.
Для определения операционно-анестезиологического риска у пациентов с холестерозом желчного пузыря использовалась шкала операционно-анестезиологического риска (ОАР) Американской ассоциации анестезиологов ASA (American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111) (табл. 40). Табл. 40 Классификация АSА исходного состояния больного перед операцией
Класс Физический статус
1 Здоровый
2 Лёгкая системная патология
3 Тяжёлая системная патология, ограничивающая активность, но не угрожающая жизни
4 Тяжелая системная патология, угрожающая жизни
5 Высокая вероятность гибели пациента в течение 24 часов послеоперации или без неё при срочных вмешательствах добавляется 1 к номеру класса (+1 к классу) Мы проанализировали I клиническую группу в определении показаний к оперативному лечению холестероза желчного пузыря и вариантам оперативных вмешательств при этом заболевании. При наличии клинической симптоматики был прооперирован 971 (39,5%) пациент, в том числе и по неотложным показаниям. В 70 случаях (2,8%) операции проводились по поводу холестероза желчного пузыря; 1007 (40,9%) пациентов имели сочетанную патологию желчного пузыря: ЖКБ и холестероз. Показания к оперативному вмешательству у пациентов первой группы представлены в таблице 41. Как видно из таблицы, по поводу полиповидных образований желчного пузыря оперировано 86 пациентов, среди них холестериновые формы полипов выявлены у 41 (47,7%). Из 98 пациентов, оперированных по поводу острого бескаменного холецистита, у 26 (26,5%) причиной его возникновения была сетчатая форма холестероза. Среди оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита у 1007 (44,3%) пациентов имело место сочетание ЖКБ с сетчатой формой холестероза.
Распределение пациентов первой группы по способу выполненной холецистэктомии представлены в таблице лапароскопически. Только у 12 (0,5%) пациентов с острым холециститом, когда холестероз сочетался с ЖКБ, потребовалась конверсия доступа и в 189 (7,7%) случаях при тяжёлой сопутствующей сердечно-лёгочной патологии холецистэктомия выполнена традиционным путём.
Ретроспективно оценены ближайшие результаты хирургического лечения у 176 пациентов с холестерозом желчного пузыря (в первые 30 суток после оперативного вмешательства). Оценивались раневые воспалительные осложнения (инфильтрат, серома, нагноение), интенсивность и длительность болевого синдрома. Так же производилась оценка не гнойно-воспалительных осложнений хирургического вмешательства: парез кишечника, диспепсия, гематома раны, неврит операционной зоны. Учитывался средний срок госпитализации и время нетрудоспособности пациентов. Выявлено 26 (14,8%) осложнений, из них 6 (3,4%) гнойно-воспалительного характера и 20 (11,4%) не гнойно-воспалительных осложнений. В таблицах 43 и 44 представлены данные о частоте и структуре ранних послеоперационных осложнений. (р 0,05).
