Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. диагностика и тактика лечения при полиповидных образованиях желчного пузыря 10
1.1. Распространенность полиповидных образований желчного пузыря 10
1.2. Этиология и патогенез полиповидных образований желчного пузыря 13
1.3.' Диагностика полиповидных образований желчного пузыря 20
1.4. Лечебная тактика при паренхиматозных полипах желчного пузыря 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 40
2.3. Определение лабораторных показателей крови 40
2.4. Инструментальные методы исследования 42
2.5. Морфологические методы исследования 52
2.6. Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты диагностики и хирургического лечения больных с истинными полипами желчного пузыря ... 55
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с паренхиматозными полипами 81
Заключение 91
Приложение 99
Выводы 109
Практические рекомендации по
Литература 111
- Распространенность полиповидных образований желчного пузыря
- Характеристика клинического материала
- Морфологические методы исследования
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных с паренхиматозными полипами
Введение к работе
Актуальность исследования. Полиповидные образования желчного пузыря представляют собой одну из малоизученных проблем в хирургии желчевыводящей системы. Распространенность полиповидных образований желчного пузыря среди населения составляет от 1.5 до 9.5%. По данным английских хирургов R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) под термином полип желчного пузыря следует понимать: гетерогенную группу заболеваний желчного пузыря, которая включает в себя как истинные полипы, так и полиповидные опухоли, такие как аденома, псевдоопухоли, которые могут быть либо воспалительными полипами, либо холестериновыми образованиями. По мнению авторов, рак желчного пузыря также может иметь форму полипа. Вместе с тем, по мнению других ученых - A.Csendes и соавт. (2001) полиповидными образованиями следует считать любое экзофитное образование слизистой желчного пузыря. Объединение столь разнообразных по этиологии заболеваний в одну группу продиктовано, прежде всего, трудностями не только их диагностики, но и дифференциальной диагностики, что во многом определят сроки динамического наблюдения за пациентами, а также хирургическую тактику (от малотравматичных, лапароскопических операций, до расширенных резекций не только печени, но и поджелудочной железы).
До середины 80-х гг. XX ст. секционные и редкие интраоперационные находки полипов (доброкачественных и злокачественных новообразований) привлекали внимание в основном патоморфологов и значительно реже клиницистов. Качественно новые возможности в изучении этого патологического процесса открылись после широкого внедрения в практику различных методов исследования, таких как ультразвуковое (с обязательным УЗДГ), компьютернотомографическое (СКТ, МРТ с 3D реконструкцией).
В последние годы современные инструментальные методы
исследования вносят основной вклад в изучение состояния полых и паренхиматозных органов брюшной полости, в том числе в раннюю диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний желчного пузыря.
Тактика ведения (длительное динамическое наблюдение или активные оперативные вмешательства) пациентов зависит от предполагаемого характера выявленных изменений. Недостаточное или неправильное обследование больных с полиповидными образованиями желчного пузыря приводит к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. При этом установлено, что только у 4-5% оперированных больных по данным морфологических исследований выявляется полиповидная форма рака желчного пузыря, а в 57-80% наблюдений определяется очагово-полипозный холестероз желчного пузыря. Несмотря на то, что полипы желчного пузыря обычно являются случайной находкой и не имеют столь важного клинического значения, их наличие требует дифференциальной диагностики с аденокарциномой желчного пузыря, аденомиоматозом и хроническим холециститом, основанной на использовании лучевых методов визуализации. Тем не менее, сведения о диагностической информативности различных методов, а также лечебной тактике в отечественной и мировой литературе достаточно противоречивы и не вносят ясности (R.A. Boulton и D.H. Adams, 1997; Т. Azuma и соавт., 2001).
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о диагностической и лечебной тактике в отношении пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря. Прежде всего это определяется недостаточной информативностью некоторых инструментальных методов в дифференциальной диагностике данной патологии. Зачастую ложно отрицательные или ложно положительные результаты исследований приводят к расширению показаний к оперативному лечению пациентов с такого рода
новообразованиями или выполнению неадекватных вмешательств.
Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность данного исследования.
Цель исследования: разработать алгоритм методов диагностики и тактики лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Задачи:
Изучить информативность и значимость инструментальных методов исследования в диагностике полиповидных образований желчного пузыря.
Провести дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря.
Определить показание к динамическому наблюдению и выработать оптимальной метод хирургической тактики при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Научная новизна:
изучены клинико-инструментальные семиотики полиповидных образований желчного пузыря;
производится дифференциальная диагностика различных форм полиповидных образований желчного пузыря;
впервые разработан оптимальный алгоритм оценки эффективности методов инструментальной диагностики при паренхиматозных полипах ЖП;
- определены показания к динамическому наблюдению и разработан лечебный алгоритм и подход к хирургической тактике при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
- изучены ближайшие и отдаленные результаты динамического
наблюдения и хирургического лечения больных с паренхиматозными
полипами желчного пузыря.
Практическая ценность
Ультразвуковая доплерография является наиболее информативным исследованием при диагностике ПОЖП.
Установлено, что использование в диагностических целях УЗДГ позволяет дифференцировать принадлежность ПОЖП к истинным или холестериновым структурам.
Улучшение диагностической тактики позволяет своевременно выполнять оперативное вмешательство при подозрении на малигнизацию ПОЖП.
На основании проведенного анализа методов исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, который позволяет определить показания к динамическому наблюдению и активной хирургической тактике. Положения, выносимые на защиту:
Использование клинико-диагностических мероприятий, в частности ультразвуковой доплерографии, позволяет дифференцировать ПОЖП, а именно принадлежность к истинным полипам желчного пузыря.
Пациенты с ПОЖП подвергались оперативному лечению в объеме холецистэктомии, предложенная схема срочного интраоперационного гистологического исследования позволяет выполнить оперативное вмешательство в объеме резекции 4-5 сегментов печени.
Применение алгоритма клинико-диагностических мероприятий позволяет своевременно диагностировать паренхиматозные полипы желчного пузыря, определить показания к динамическому наблюдению и разработать оптимальную хирургическую тактику при ПОЖП.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм клинико-диагностических и лечебных мероприятий при паренхиматозных полипах желчного пузыря внедрен в практику хирургических отделенийГКБ№40,№33 и 7 Центрального Военного Авиационного Госпиталя МО РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
ХХІХй итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ.
научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экстренной и клинической медицины» (Москва 2007).
Международной конференции по новой технологии в хирурги. (Душанбе 2007).
Публикации
Основные положения диссертации нашли свое отражение в 7
опубликованных научных работах.
Распространенность полиповидных образований желчного пузыря
К ПОЖП - следует отнести группу заболеваний, объединенных единым диагностическим критерием - наличием экзофитных структур с внутрипузырным ростом. К ним относятся полипозный холестероз, гиперпластические полипы, аденоматозные полипы и полиповидный рак желчного пузыря (5).
Первые две группы заболеваний желчного пузыря относятся к псевдоопухолевым новообразованиям, которые диагностируются в 57-80% случаях. Две другие группы принадлежат к истинным опухолям желчного пузыря. Доля больных с полиповидной формой рака желчного пузыря среди оперированных пациентов по данным литературы составляет от 1 до 10 % (1,4,54,67,120,168).
Использование современных диагностических технологий позволило установить широкую распространенность этих заболеваний среди населения, которая достигает 1,5 - 9,5 % (1, 7, 160). В то же время, не существует отработанной диагностической и лечебной тактики в отношении лиц с этой патологией.
К тому же, без достаточного основания эти лица подвергаются оперативному лечению по соображениям онконастороженности, тогда как среди оперированных пациентов с полипами основной находкой оказывается полипозный холестероз (57-80%), а полиповидная форма рака встречается крайне редко (76).
Чрезмерно завышенные показания к оперативному лечению больных с ПОЖП являются следствием отсутствия эффективных, четко отработанных диагностических алгоритмов.
Распространенность ПОЖП среди населения составляет 1.5-9.5%, что, по мнению ряда исследователей не позволяет считать это заболевание редким (4,30,65,112,132,159). По мнению М. Okamoto и соавт. (1999) при ультразвуковом исследовании 1 476 человек, не имевших клинических проявлений заболеваний желчевыводящих путей, полипы выявлены у 5.6% пациентов. Следует отметить, что заболевание с одинаковой частотой встречалось, как среди мужчин (69%), так и среди женщин (45% наблюдений). Однако, авторы утверждают, что частота полиповидных образований достоверно выше у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет, а среди женщин в возрасте от 50 до 60 лет (2,12,49). Масштабные многоцентровые эпидемиологические исследования здорового населения Японии показали, что ПОЖП при ультразвуковом исследовании диагностируются в среднем у 3,5% мужчин и у 6,3 % женщин (2,16).
Ряд авторов не обнаружили какой либо связи в возникновении новообразований желчного пузыря с возрастом, полом, социальными факторами, весом, физической активностью, сахарным диабетом, беременностью, уровнем липидемии, а также приемом гормональных препаратов и алкоголя (19,22,35,54,87,120). Вместе с тем, имеются многочисленные публикации, в которых доказана эпидемиологическая закономерность в возникновении истинных (паренхиматозных) ПОЖП среди населения Мексики, Чили, Боливии, северных районов Японии (80). Авторы предполагают, что наследственность, определенный образ жизни, характер питания оказывает непосредственное влияние на возникновение заболевания.
Большинство авторов считают, что абсолютное большинство ПОЖП -холестериновые и имеют размер менее 5 мм (16,48,156). Т. Reck и соавт, (1992) на собственном операционном материале выявили, что большинство ПОЖП были менее 5 мм, а при изучении интраоперационных препаратов все они оказались холестериновыми (28,39,75,167).
Так называемый полипозный холестероз у оперированных пациентов с предположительным дооперационным диагнозом «ПОЖП» диагностируется в 57.5 - 80.7% случаев (5,57,75,130,179). Наряду с полипозным холестерозом определенный вклад в число оперированных пациентов вносят больные с неопухолевыми ПОЖП другой этиологии. К ним следует отнести «воспалительные» полипы, железисто-фиброзные, а также железистую гиперплазию эпителия. По данным СМ. Ращинского (2000) полипы такой этиологии имели место у 41 из 61 оперированного пациента (11,22,35,64).
В работе китайских исследователей Zhang Х.Н. и соавт., при изучении операционных препаратов у 40 пациентов с диагнозом ПОЖП, у 5 больных выявлены воспалительные полипы, у 3 - ксантоматозные полипы, а у 32 -холестероз желчного пузыря (18,28,101,123). По данным М.Ю.Бобровского опухоли (аденома и папиллома) составили только 11,5% среди "доброкачественных новообразований и предопухолевых заболеваний , желчного пузыря". У остальных больных диагностированы воспалительные полипы - 40,7% случаев, гиперплазия - в 30,5% наблюдений, фиброксантогранулема - у 8,4% пациентов, кисты - 5,7% случаев, пролиферативный железистый холецистит - у 0,2% больных (28,76).
Аденоматозные полипы встречаются значительно реже по сравнению с холестерозом и другими доброкачественными новообразованиями. Так, на 2 600 пациентов, оперированных с использованием лапароскопической и традиционной техники, лишь у 0.55% больных диагностирована аденома желчного пузыря (179).
Практически аналогичные результаты приводят A.M. Farinon и соавт. (1991) - на 2145 холецистэктомий - 0.4% случая, G. Smok и соавт. (1992) -12 153 операции - в 0.09% наблюдений.
По данным D.S. Edelman (1993) при исследовании операционного препарата у 461 больных, перенесших холецистэктомию по поводу различных заболеваний, лишь у одного больного (0.2%) диагностирована аденокарцинома in situm. Практически аналогичные результаты приведены A.R.Tinsley и соавт. (1975), которые на 3525 холецистэктомий по поводу различных заболеваний желчного пузыря выявили полиповидную форму рака желчного пузыря у 26 (0,7%) больных.
Таким образом, суммируя вышесказанное, можно констатировать, что ПОЖП не является редким заболеванием и диагностируется в основном у лиц среднего возраста без явных различий по полу. Большинстве случаев ПОЖП представлено полипозным холестерозом. Многочисленной является неоднородная группа, включающая неопухолевые гиперпластические процессы с различным соотношением эпителиальной и соединительной ткани (железисто-фиброзные и железистые гиперплазии, а также воспалительные полипы). Эту группу условно можно назвать неопухолевыми эпителиальными полипами желчного пузыря.
Характеристика клинического материала
Работа основана на анализе результатов наблюдения за 196 пациентами с различными полиповидными образованиями желчного пузыря (ПОЖП), которые находились на обследовании и лечении в ГКБ 33, 40 и 7 Центральном Военном Авиационном Госпитале МО РФ в период с 2000-2006годы. Возраст больных составил от 20 до 75лет, (средний возраст — 47,1 ±5,4 года) (Табл.1). Мужчин было 52(27,0%), а женщин 144(73,4%). Большинство больных были относительно в молодом, трудоспособном возрасте от 41 до 50 лет, (73 пациента).
В своей работе мы использовали наиболее распространенную классификацию полиповидных образований желчного пузыря, предложенную японскими исследователями М. Yamamoto и соавт (1988), основой которой является разделение полипов по морфологическому признаку, а именно:
а) неопухолевые полипы (гиперпластические и метапластические образования);
б) аденомы (обычные аденомы и метапластический тип аденом);
в) аденокарцинома в полипе (in situm).
В связи с этим, из проведенного исследования исключены больные с холестерозом и холестериновыми полипами желчного пузыря, которые в большей степени диагностированы при интраоперационном исследовании удаленного препарата. Анализу подверглись лишь 88(44,8%) пациентов с паренхиматозными, т.е. истинными ПОЖП. В таблице 2 представлено распределение этих больных по полу и возрасту.
Среди больных с истинными ПОЖП преобладали женщины, соотношение составило практически 2:1. Большинство больных были в возрасте от 41 до 60 лет (70 человек), а средний возраст составил 52,3 ±2,1 года. Паренхиматозные полипы желчного пузыря диагностированы лишь у 2 женщин в возрасте до 30 лет и у 9 пациентов в старческой возрастной группе (старше 60 лет). Наши наблюдения подтверждают точку зрения многих исследователей, которые считают, что истинные ПОЖП диагностируются у лиц трудоспособного (среднего) возраста (М. Okamoto и соавт., 1999).
Несмотря на то, что в проведенном исследовании преобладали больные среднего возраста, в предоперационном периоде диагностирован целый ряд сопутствующих заболеваний, которые в определенной степени, повлияли на долгосрочное или кратковременное динамическое наблюдение, а также выбор метода операции и ее результаты (Табл.3).
Таким образом, наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у наших пациентов стали: сердечно-сосудистые заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких.
Среди 88 больных с истинными ПОЖП, заболевание впервые выявлено у 60 человек, а 28 пациентов находились под динамическим наблюдением. Эта тактика в первую очередь была обусловлена отсутствием симптомов заболевания, а также размерами впервые выявленных новообразований желчного пузыря. Практически у всех больных, находившихся под наблюдением, ПОЖП не превышали 10 мм в диаметре. Длительность заболевания в этой группе больных с ПОЖП представлена в таблице 4. Представленная таблица наглядно демонстрирует закономерность между размерами паренхиматозных новообразований желчного пузыря и сроками наблюдения. Так, при ПОЖП менее 3 мм в диаметре - 8 больных, сроки наблюдения составили более 2 лет, при новообразованиях больших размеров (от 5 до 7 мм в диаметре) - от 12 до 24 месяцев, а у пациентов с ПОЖП размерами более 10 мм - не превышали 12 месяцев. В целом, размеры ПОЖП у 88 больных представлены в таблице 5.
Таким образом, у большинства пациентов (52 человека) с ПОЖП новообразования превышали 5 мм, и в среднем составили - 6±1,3 мм в диаметре.
Клинические проявления заболевания у 88 больных с ПОЖП были самыми разнообразными и в основном обусловлены наличием или отсутствием желчнокаменной болезни, а также функциональными нарушениями печени и внепеченочных желчных протоков. Достоверной связи между размерами новообразований желчного пузыря и выраженностью симптомов заболевания нами не выявлено.
Морфологические методы исследования
Морфологические методы исследования включали в себя исследование структуры и функции клетки, применяемые в клеточной биологии. Подготовка исследуемого материала (среза) к исследованию начинается с фиксации, которая сохраняла структуру клеток, тканей и органов, предотвращала их бактериальное загрязнение и ферментативное переваривание, стабилизировала макромолекулы путем химического их сшивания. Лиофилизация - один из способов подготовки материала, как для световой микроскопии, так и для электронной микроскопии. Небольшие кусочки ткани подвергали быстрому замораживанию, прекращающему метаболические процессы. Последующее высушивание в вакууме вызывало возгонку льда. Метод позволял исключить обработку ткани в промежуточных средах (обезвоживание и заливка). Для приготовления срезов использовался аппарат «Микротом», с помощью которого готовились серийные и отдельные срезы различной толщины и площади для световой микроскопии. Стальной нож микротома позволял получить срезы толщиной 3-8мкм из залитых в парафин, целлоидин или полиэтиленгликоль кусочков ткани. Стеклянные или алмазные ножи позволяли получить срезы толщиной 1-5 мкм из материала залитого в смолу. Приготовленные срезы монтировали на предметное стекло.
Перед окрашиванием срезы депарафинировали и доводили до воды в спиртах нисходящей крепости, после чего стекло со срезами помещали в раствор красителя. Клеточные структуры не различимы даже при большом увеличении микроскопа, становились бесцветными и прозрачными. Для выявления тканевых компонентов, отдельных клеток и клеточных структур использовался стандартный краситель, в котором используют смеси кислых и щелочных красителей.
Для микроскопического исследования использовались как световой, так и электронный микроскопы Axioplan 2 imaging. ZEISS(Hitachi).
Предел разрешения светового микроскопа определяется длиной световой волны и аппаратурой линз. Возможный предел светового микроскопа — 0.2мкм.
Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартные отклонения 0 и ошибка репрезентативности т. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой диспресией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым производилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи — кеадрат(%), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р). Расчет производился с использованием компьютерной программы BIOSTAT.
Из проведенного нами анализа видно, что большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте, количество женщин с полипами желчного пузыря превышало почти в три раза.
Применение классификации М. Yamamoto и соавт., (1988г.), позволило исключить из нашего исследования пациентов с холестерозом и холестериновыми полипами желчного пузыря. В итоге анализу подверглись 88 пациентов с истинными полипами желчного пузыря. В ходе исследования исследуемые пациенты разделены на 2 группы: 1 - впервые выявленные ПОЖП, 2 - больные, находившиеся под наблюдением. Данное разделение по группам позволило определить закономерность между размерами впервые выявленных ПОЖП и сроками наблюдения за ними. При анализе результатов средний размер ПОЖП у большинства пациентов составил 6мм.
Использование методов исследования позволило нам определить размеры полипов ЖП, их локализацию, консистенцию, количество, более детально охарактеризовать желчный пузырь и близлежащие органы. Применение ультразвуковой доплерографии, в частности определение наличия кровотока у основания ПОЖП, явилось дифференциально диагностическим критерием при истинных полипах желчного пузыря.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с паренхиматозными полипами
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ПОЖП прослежены у всех 88 оперированных больных в сроки от 3 до 72 месяцев (в среднем - 18,4 месяца). В оценке результатов лечения нами использована классификация Visick (1942), модифицированная Galinger (1986) (Табл. 11), а также Гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI немецкая версия 1992г и унифицированная для вмешательств на печени и желчном пузыре Velanovich S., 1996). Согласно классификации Visick результаты лечения представлены, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями оценки состояния оперированных больных являются: отсутствие симптомов основного заболевания (хорошие результаты), изредка возникающий дискомфорт в области операции, не влияющий на трудоспособность пациента (результаты расцениваются, как хорошие), и, наконец, рецидив заболевания или выраженный дискомфорт, который приводит к стойкой нетрудоспособности больного, инвалидизации (неудовлетворительные результаты). Следует отметить, что вышеперечисленные критерии являются объективными составляющими оценки лечения, в большей степени основаны на данных инструментальных методах исследования (УЗИ, КТ, СКТ и т.д.). Таким образом, основываясь на общепринятой классификации Visick, хорошие результаты хирургического лечения отмечены у 59 (67,0%) оперированных больных, удовлетворительные - у 15 (17,0%) пациентов и неудовлетворительные - у 14 (16,0%) человек. Полученные данные основаны на результатах инструментальных методов исследования, в частности, УЗИ, которое мы рекомендовали выполнять в 3, 6. 12 и 24 месяца после операции в условиях поликлиники или в хирургическом стационаре, где оперированы пациенты. Помимо инструментальных методов исследования оценивали общее состояние пациентов, при необходимости выполняли эндоскопические (ЭГДС, колоноскопия) и рентгенологические (рентгенография органов грудной клетки, КТ, СКТ и МРТ) исследования. Проведя, всесторонний анализ инструментальных методов исследования нами отмечено, что хорошие результаты хирургического лечения выявлены у всех пациентов с ПОЖП, оперированных с использованием миниинвазивных (лапароскопических) методов вмешательств - (лапароскопические холецистэктомии у 51(91,1%) из 56 больных). Вместе с тем, не только использование малотравматичной техники операций повлияло на полученные хорошие результаты. Среди пациентов, оперированных традиционным (лапаротомным) способом, у 8 человек отмечены аналогичные хорошие результаты. Из особенностей следует отметить, что эти люди были молодого, трудоспособного возраста, а осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде у них не выявлено.
Анализируя удовлетворительные результаты хирургического лечения у 15(17,0%) пациентов с ПОЖП следует отметить, что рецидива заболевания среди этого контингента больных не отмечено. Все пациенты оперированы традиционным (лапаротомным) способом, причем, в эту группу вошли все 5 больных, перенесшие конверсию (переход лапароскопической операции в традиционную). Дискомфорт в области послеоперационной раны, периодически возникающую тошноту, горечь во рту, чувство быстрого насыщения расценены нами, как наличие умеренного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, а также возможными функциональными нарушениями моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, дискенезией желчных протоков. Необходимо подчеркнуть, что помимо вышеперечисленных симптомов в позднем послеоперационном периоде, при контрольной ЭГДС у 3 больных этой группы диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая потребовала проведения противоязвенной консервативной квадротерапии (от 2 до 5 госпитализаций). У пациентов достигнута стойкая ремиссия заболевания.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с ПОЖП отмечены у 14(16,0%) больных. Анализ причин приведших к таким результатам показал, что у большинства этих пациентов (10 человек) диагностированы послеоперационные вентральные грыжи в сроки 6-15 месяцев после перенесенного вмешательства. Причем, у 2 больных — отмечена рецидивная грыжа (им выполнена сочетанная операция -холецистэктомия и пластика передней брюшной стенки местными тканями). Во всех наблюдениях потребовалась повторная госпитализация в хирургический стационар, во время которой проведен комплекс инструментальных методов диагностики, включая УЗИ, а также выполнение грыжесечения с аллопластикой полипропиленовой сеткой. Из особенностей раннего послеоперационного течения в этой группе больных выявлена серома послеоперационной раны у 2 пациентов.
Лигатурные свищи в области послеоперационного рубца выявлены у 3 из 10 больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Во всех наблюдениях лечение проведено амбулаторно и заключалось в ревизии, санации свищевого хода и удаление лигатур.
Рецидив аденокарциномы желчного пузыря диагностирован у 3 из 7 оперированных больных в сроки от 2 до 6 месяцев (в среднем через 61 день) после операции. Следует отметить, что все больные с рецидивом рака оперированы лапароскопически (выполнена лапароскопическая холецистэктомия) с верифицированным интраоперационным диагнозом. В этих наблюдениях гистологически выявлена низкодифференцированная аденокарцинома (in situm) с инвазией слизистой и подслизистой оболочки желчного пузыря. Во всех наблюдениях новообразования не превышали 11 мм в диаметре и локализовались на задней стенке тела желчного пузыря. Пациентки повторно госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи (цифры билирубина от 143 до 590 ммоль\л) и признаками гнойного холангита (повышение температуры тела более 38 С, потрясающие ознобы, чувство распирания в правом подреберье). С момента госпитализации в стационар больным начато проведение консервативной симптоматической терапии. После дообследования, включающего инструментальные методы - УЗИ и УЗДГ, КТ, СКТ, онкомаркеры, установлено, что рецидив рака в ложе желчного пузыря диагностирован у 1 больной, а внутриорганные билобарные метастазы аденокарциномы с генерализацией опухолевого процесса (метастазы в легкие) и канцероматоз брюшины - у 2 пациенток. В связи с распространенностью опухолевого процесса у 1 больной выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия - наружное дренирование левого долевого протока (Рис. 27). В связи с выраженным опухолевым стенозом, проекционно расположенным в воротах печени (по всей видимости сдавление гепатодуоденальной связки не только рецидивной опухолью, но и метастатически увеличенными лимфатическими узлами) провести стент в кишку не представилось возможным. С целью наружного дренирования внепеченочных желчных протоков нами используются дренажи фирмы COOK диаметром 8-1 OF и стандартной длиной до 25 см.
